Можно ли отказаться от госпитализации при инфаркте
20.02.2020, 12:30 | |||
| |||
Отказ от госпитализации при остром инфаркте миокард Здравствуйте. Уважаемые врачи-кардиологи, помогите разобраться в ситуации. У мамы ночью(31.01 в 3:00ночи) случился приступ (острая боль в области сердца, сильная боль в обеих руках, тошнота, бросало в жар). Незамедлительно была вызвана скорая. По приезду скорой, сделали кардиаграмму, померили давление. Врач сказал, что кардиаграмма в норме, а вот давление повышенное (150/90), рекомендовал купить капотен и утром вызвать на дом участкового врача. На мой вопрос ему -“Что же это такое было -инфаркт,инсульт?” мне поступил ответ :”Кардиаграмма в норме, у вашей мамы повышенное давление, вот вам кардиаграмма, что бы не сомневались в моей компетенции (оставил нам). Оставив кардиаграмму ,сделав маме какой-то укол, уехал! к слову, маме легче не стало. Легче стало около 9утра. Утром вызвала участкового терапевта, она приехала в 2часа дня. Спросив что беспокоит ,мама начала рассказывать про приступ ночью. Терапевт попросила кардиаграмму, посмотрела и прописала сидноформ и глицин.На 12,02 назначила повторную ЭКГ и к ней на прием. |
Источник
Natalya488
16.12.2009, 20:11
Уважаемые коллеги! Сегодня на участке (на дому) пациентка (67 лет) с инфарктом миокарда с категорическим отказом от госпитализации.
Жалобы на одышку в покое в течении недели, больше ничего. В анамнезе инфаркт в 2002 году, сахарный диабет инсулинпотребный 10 лет. Объективно состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. ЧД 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160 и 90 мм рт ст.,ЧСС 70 в минуту. Кожный покров обычной окраски. На ЭКГ трансмуральный инфаркт передней стенки.
Я в полнейшем замешательстве- как мне вести ее на дому. Уговорам категорически не поддается:(
А как развивались события? На что жаловалась? Есть динамика по ЭКГ? Есть письменные отказы от госпитализации с предупреждением о летальном исходе?
P.S. Состояние-то у нее всяко не удовлетворительное. Не простудой болеет 🙂
Natalya488
16.12.2009, 20:33
Сегодня первый вызов на дом, сразу отправила неотложку из поликлиники. ЭКГ соответственно одна. Неотложка взяла отказ, завтра еще один возьму, для себя лично.
Если точно инфаркт – опять же, попрессуйте ее, объясните, что вообще-то дома это не лечится и что она может помереть. По лечению на дому сказать затрудняюсь. Возьмите развернутую биохимию на дому, с ферментами и с липидным спектром, креатинином и пр.
ИАПФ, b-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), аспирин, статины. Насчет гепарина опять же затруднюсь, назначать ли на дом НМГ (можно было бы дать клексан, но это вопрос). Лучше всего организационный вопрос обсудить с заведующим вашим отделеним.
Annabella
16.12.2009, 20:47
Как заведующая отделением настоятельно советую оформить СОВМЕСТНЫЙ осмотр и консультацию зав. отделением, с его/ее подписью.
Не берите все на себя.
Natalya488
16.12.2009, 20:48
Помереть не боится совершенно, и вообще без болевого синдрома совершенно не критична к своему состоянию. Заведующая сказала лечить по полной программе, так и не уточнив что входит в программу:D
Annabella
16.12.2009, 20:53
Заведующая пусть сама запишет свой осмотр, или распишется под совместным осмотром. Я не знаю, как для поликлиники, но в стационаре это – обязанность заведующего в следующий после поступления рабочий день, а если в рабочее время и экстренная ситуация – принимать должен заведующий, хотя бы совместно с ординатором.
Наталья П.
16.12.2009, 20:54
Еще раз. Нужен совместный ОСМОТР с заведующей. Заведующая сказала “по полной программе” после осмотра или после Вашего рассказа?
Не всех можно вылечить, тем более если они этого не хотят. Прикройте себя документами насколько возможно. При плохом исходе на Вас повесят всех собак – не уговорила и тп..
Annabella
16.12.2009, 20:59
А то извините за такое выражение “слово к делу не пришьешь”. Историю пишем для прокурора, это всем известно.
И в случае если что…
Живой пример. В нашем городе умер пациент от осложненного течения высокопатогенного гриппа.
Заведено уголовное дело. В прессе появились обвинения в адрес участкового врача (“поставила ОРЗ, не назначила противовирусных препаратов”) и ССП (“дважды отказывали в приеме вызова”)…
Поверьте, это очень неприятно – общаться с прокуратурой, если даже ты ни в чем не виноват. В поликлинике есть начмед, есть зав. отеделением, есть главный врач, в конце концов.
Больная имеет право делать то, что сама захочет, тут ничего не сделаешь, но в конце концов, подумайте о себе. Вы окажетесь стрелочником, если больная умрет, а родня напишет жалобу.
И давайте все же отсканируйте ее старые ЭКГ и ЭКГ новую, уточните, что ее беспокоило, откуда инфаркт вдруг взялся?
В поликлинике есть начмед, есть зав. отеделением, есть главный врач, в конце концов. Кроме того, если в поликлинике есть кардиолог, то он должен осмотреть такую пациентку на дому. И естественно надо поставить в известность главного врача.
Говорят, что А.С. Пучков уважал поговорку “Вдвойне помог, кто скоро помог”. 18-е число на дворе, а автор темы молчит.
Natalya488
20.12.2009, 15:47
Извините что молчала, у меня еще работа в стационаре:o
Кардиолога в поликлинике нет, но я подняла на уши консультирующего у нас КМН и заведующую. Совместными усилиями уговорили пациентку лечь в стационар, делегацией к ней ходили.
Спасибо всем большое за подсказанную тактику поведения в подобных случаях, теперь хоть не буду впадать в панику:ab:
Но мы все же успели набросать некий план лечения в подобных ситуациях, и в нем не нашлось места ни одной инъекции, исключительно таблетированные препараты ( иАПФ, б-блокаторы, антиагреганты, статины). Правильно ли это?
План лечения инфаркта миокарда набросали и до вас :ab: Место инъекциям там очень даже есть. Антиагреганты, кстати, не нечто эфемерное, а разжеванная как можно раньше таблетка аспирина (500 мг).
Natalya488
20.12.2009, 21:50
Понятно что до нас набросали:ab:
Я говорю про схему лечения конкретно на дому.
Вопрос философский. Наверное, так и надо. Обычно, наверное, такие отказники – полусоциальные и полоумные личности, поэтому “уколы” для них – дохлый номер. Как и таблетки по большей-то части :ab:
Источник
Какие процедуры в стационаре делают пациенту с ИМ?
| Вид процедуры | Суть манипуляции | Ожидаемый результат |
|---|---|---|
| Сердечно-легочная реанимация | Поддержка основных жизненных функций организма | Спасение пациента |
| Электрическая дефибрилляция | ||
| Запись электрокардиограммы | Регистрация показателей сердечной деятельности | Подтверждение диагноза |
| Внутривенные инъекции | Доставка в организм медикаментов | Коррекция патологических симптомов, уменьшение вероятности возникновения осложнений |
| Перкутанные (чрескожные) коронарные вмешательства | ||
| Шунтирование коронарных артерий | Накладывание соединения (шунта) между аортой и венечным сосудом ниже места закупорки тромбом | Восстановление кровоснабжения миокарда благодаря дополнительному пути для тока крови |
| Стентирование | Расширение патологически суженного венечного сосуда с помощью цилиндра из синтетических материалов | Реперфузия сердечной мышцы путем расширения просвета закупоренного сосуда стентом |
Из описанных процедур обязательные: запись ЭКГ и внутривенные инъекции, остальные проводят только при наличии показаний.
Согласно клиническим рекомендациям, лечить инфаркт миокарда в стационаре нужно с обязательным использованием таких препаратов:
-
тромболитиков (разрушают образовавшиеся в сосудах сгустки); - ацетилсалициловой кислоты (профилактика чрезмерной свертываемости крови);
- антитромбоцитарных средств (при постинфарктной стенокардии, непереносимости аспирина);
- гепарина (если не планируется перкутанная реваскуляризация миокарда);
- блокаторов β-адренорецепторов (обеспечивают «щадящий режим» для пораженной сердечной мышцы);
- нитратов (в случае появления признаков ишемии миокарда);
- статинов (для снижения уровня липидов крови, показаны всем пациентам).
(Больным с уровнем холестерина меньше 4,5 ммоль/л – предписывают по решению лечащего врача).
Дополнительно назначают препараты при инфаркте в больнице. Но только в том случае, если подобного требует состояние пациента.
Это такие медицинские средства:
- наркотические и ненаркотические анальгетики (при выраженном болевом синдроме);
- ингибиторы АПФ (лечение артериальной гипертензии);
- диуретики (при острой левожелудочковой недостаточности, отеке легких);
- антиаритмические средства (при блокадах и тахиаритмиях);
- пероральные антикоагулянты длительным курсом (при наличии тромбов в полости левого желудочка).
Как долго находится больной с инфарктом в условиях больницы?
Логическим окончанием стационарного этапа лечения должно стать восстановление физической активности пациента. Выделяют несколько ступеней расширения режима:
-
Первые 12-48 часов – в реанимации, движение запрещено. Этого времени врачам достаточно для исключения вероятности возникновения осложнений. - 3-4 сутки – разрешено садиться, самостоятельно принимать пищу. На этом этапе легкая измельченная пища – то, что можно при инфаркте передавать в больницу.
- 5-6 сутки – разрешено вставать, а по окончании первой недели – ходить по палате. Если возникали осложнения инфаркта миокарда (сердечная недостаточность, шок, тяжелые аритмии), то пациент должен следовать правилам постельного режима дольше и расширять его медленнее.
- С 12 дня больной начинает преодолевать лестницу (прибавляют 2 ступени каждый день).
Обязательное лечение в стационаре должно составлять минимум 10-14 дней.
От чего зависит длительность госпитализации?
Быстрее рекомендованного стандартами срока пациента выписать нельзя. Время лечения может продлиться при наличии одного из осложнений:
- сердечной недостаточности;
- тяжелых аритмий;
- стенокардии, которая развилась после инфаркта;
- нарушений проведения импульса в сердце.
Когда пациента можно готовить к выписке?
Условия выписки:
- способность пациента к самообслуживанию;
- свободный подъем по лестнице на высоту первого этажа;
- прогулки протяженностью 2 км в день (за два приема) без негативных последствий;
- благоприятный прогноз при оценке риска.
Выводы
Истории болезней пациентов, которые лежат в больнице с инфарктом миокарда, различны. Каждый случай индивидуален. У кого-то – обширное поражение сердечной мышцы, а кто-то отделался микроинфарктом. Однако принципы лечения этой патологии одинаковы.
В основе стационарного лечения инфаркта лежат такие задания: ограничить зону некроза, купировать симптомы, не допустить осложнений. Для скорейшего выздоровления больной должен соблюдать предписанный режим.
Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендовано находиться под наблюдением врача из поликлиники до конца жизни. Обязательны визиты в медицинское заведение раз в год.
Источник
У большинства больных с диагностированным острым инфарктом миокарда в амбулаторных условиях наблюдается адекватное реагирование на стрессовое событие, которым является остро возникшее заболевание. Они ведут себя в соответствии с полученной от врача информацией о тяжести и возможных последствиях патологического процесса, необходимых лечебных мероприятиях и условиях их проведения. Больной после этого дает согласие на проведение соответствующей терапии заболевания и на последующую госпитализацию в кардиологический стационар. Однако достаточно часто у врачей скорой медицинской помощи возникают ситуации, когда больной с диагностированным острым инфарктом миокарда категорически отказывается от госпитализации по медицинским показаниям с дальнейшим лечением в условиях кардиореанимации, даже при наличии в клинике заболевания угрожающих жизни и здоровью осложнений. В связи с этим нами проведено исследование данной категории больных по определению причины угрожающего жизни и здоровью больных поведения.
Исследование проведено при анализе результатов оказания медицинской помощи больным, обратившимся за помощью по поводу сердечного приступа на СМП. За период с 2002 по 2004 гг. бригадами 10-й подстанции СМП была оказана медицинская помощь 237 больным с острым инфарктом миокарда. Диагноз устанавливался в 183 случаях при вызове бригады скорой помощи на дом, в остальных — вне дома (улица, рабочее место и др.) или в поликлинических условиях врачами кардиологических кабинетов. По нашим наблюдениям, наиболее часто отказы от госпитализации встречаются у мужчин в возрастной группе до 45 лет и у пожилых людей старше 70 лет. Среди общего числа лиц, отказавшихся от госпитализации, на 40% больше больных с повторными инфарктами миокарда по сравнению с лицами, которые перенесли инфаркт миокарда впервые.
Из данного количества больных категорически отказалиось от госпитализации и продолжили терапию на дому 25 человек. Кроме этой категории больных, нами обнаружена группа пациентов, состоящая из 21 человека, которая вначале также категорически отказывалась от лечения в условиях стационара, но в процессе оказания помощи и купирования приступа больные давали согласие на лечение в стационаре.
При сопоставлении клинико-патологических данных острого инфаркта миокарда и лечебных мероприятий, проводимых при оказании медицинской помощи, у выделенных групп пациентов обнаружены определенные сходные черты, а также различия. Общим для обеих групп является наличие психоэмоциональных нарушений во время развития клиники острого инфаркта миокарда. На момент осмотра эти нарушения проявлялись эмоциональным возбуждением в молодом возрасте или подавленностью у пожилых. У пациентов в возрасте до 45 лет достаточно часто наблюдались признаки анозогнозии с явлениями психомоторного возбуждения. Параллельно с этими нарушениями отмечено выраженное снижение критики больных к своему состоянию, последствиям возникшего инфаркта миокарда, отрицание существующей угрозы жизни и здоровью, отрицательное отношение к лечебным мероприятиям.
Отличительной чертой выделенных групп больных является применение препаратов с психотропным, седативным действием в комплексе медикаментозной терапии в процессе купирования ангинального приступа и сопутствующей симптоматики.
В тех случаях, когда медицинская помощь больным оказывалась с применением нейролептиков, наркотических анальгетиков, транквилизаторов, антигистаминных и других препаратов с седативным действием, количество больных, отказавшихся от стационарного лечения, составило только 4. Остальные после проведенной терапии с применением седативных средств изменили свое решение и дали согласие на госпитализацию. В тех же ситуациях, когда седативная терапия не проводилась по тем или иным причинам, больные не меняли своего решения и подтверждали свой отказ от госпитализации, невзирая на всю предоставленную им информацию о возможных тяжелых последствиях этого решения для здоровья и жизни.
Таким образом, в процессе оказания медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда обнаружены психоэмоциональные нарушения — снижение критической оценки собственного состояния, нарушение реалистического восприятия действий, рекомендаций, прогнозов врача, нарушение адекватности реагирования на происходящие события и др. Эти нарушения носят достаточно глубокий и важный характер и остаются устойчивыми даже перед угрозой здоровью и жизни пациента, что требует их пристального анализа и медикаментозной коррекции.
Анализируя возрастные особенности проявления психоэмоциональных нарушений, мы предполагаем, что у больных в возрастной группе до 45 лет обнаруженные психоэмоциональные нарушения являются проявлением стрессорной реакции личности на остро возникшее серьезное заболевание. Тем более что в подавляющем большинстве случаев острый инфаркт миокарда в этом возрасте возникал на фоне уже существующего острого или хронического стресса. В клинике психоэмоциональной симптоматики практически всегда имели место обязательства перед семьей или семейные неурядицы, чрезвычайные события, проблемные ситуации на работе и др., мотивирующие дальнейшее пребывание в них личности больного с отрицанием факта заболевания.
Психоэмоциональные нарушения у больных старше 70 лет носили менее бурный характер и напоминали таковые при органических или сосудистых процессах головного мозга. Практически у всех больных сопутствующей патологией были энцефалопатия, различного характера недостаточность мозгового кровообращения, церебральный атеросклероз и другая сосудистая или возрастная патология головного мозга. Это позволяет предположить, что психоэмоциональные симптомы являются результатом мозговых расстройств, наблюдаемых при нарушении сердечной деятельности, вызываемом острым инфарктом миокарда, что можно трактовать как частное проявление кардиоцеребрального синдрома. Основная причина кардиоцеребрального синдрома — ухудшение церебральной гемодинамики вследствие острой недостаточности кровообращения на фоне развившегося острого инфаркта миокарда.
Общеизвестно, что лечение больного с острой коронарной патологией на дому менее эффективно, нежели в стационаре, и довольно часто приводит к развитию большого количества осложнений с последующей инвалидизацией больного, а порой и к летальному исходу. Поэтому получение согласия больного на госпитализацию и срочная последующая доставка его в стационар являются мероприятиями, проводимыми исключительно в интересах больного. Учитывая, что отказ от госпитализации является проявлением острой стрессорной реакции или кардиоцеребрального синдрома, нами проводились специальные мероприятия по коррекции данного состояния. Больным проводилась седативная терапия сибазоном 0,5% — 2,0, нейролепанальгезия с применением дроперидола 0,25% — 2,0, наркотических анальгетиков, димедрола на фоне адекватной анальгезии и инфузионной терапии. Нормализация коронарного и мозгового кровообращения, состояние психического покоя способствовали восстановлению адекватной оценки больным своего состояния и согласию на госпитализацию в специализированную клинику.
Таким образом, отказ от госпитализации больных с острым инфарктом миокарда в возрасте до 45 лет является проявлением острой стрессорной реакции, а старше 70 лет —кардиоцеребрального синдрома. Проведенная адекватная терапия острой стрессорной реакции и психических проявлений кардиоцеребрального синдрома на догоспитальном этапе с применением нейролептиков и седативных препаратов способствует стабилизации состояния больных острым инфарктом миокарда и уменьшает количество отказов от госпитализации у данного контингента больных.
Источник