Можно ли магний после инсульта
Какова физиологическая роль магния в организме?
Каков механизм нейропротективного действия магния?
Почему клинические результаты использования магния у больных с инсультом хуже, чем лабораторные? Многолетний поиск нейропротективных агентов, т. е. препаратов, уменьшающих степень повреждения мозговых структур при острой ишемии, не привел к однозначным результатам. Более того, из-за разнообразия препаратов и рекомендаций по их применению смысл термина «нейропротекция» сделался расплывчатым. Да и сама связь действия ряда лекарственных веществ с заявленной нейропротекторной активностью представляется порой трансцендентальной — настолько нечетко бывает изложен механизм их действия.
Общие свойства магния
Среди препаратов-«долгожителей» можно упомянуть магний. Лечение солями магния практикуется давно, но вплоть до 70-х гг. прошлого века они рассматривались как слабительное, реже как гипотензивное или спазмолитическое средство.
Изучение распределения магния в организме показало, что основное его количество депонировано в костях. Внутри клеточных структур магний на 95—98% связан с АТФ.
Внутриклеточное содержание не связано напрямую с общим содержанием магния в организме и с его сывороточной концентрацией (в норме от 0,7 до 1,1 ммоль/л). Концентрация магния в спинно-мозговой жидкости, напротив, коррелирует с его сывороточной концентраций и на 15—20% превышает последнюю.
Открытие тонкой структуры внутриклеточных ионных токов и взаимодействий позволило несколько по-иному оценить роль, которую магний играет в организме. Была обнаружена его способность связываться с АТФ, участвовать в ряде цитохимических реакций, регулировать цикл сокращение/расслабление в мышце. Наконец, выяснилось, что магний способен конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий.
Описанные свойства определили новую область применения препаратов магния — речь идет о лечении заболеваний, сопровождающихся ишемическим повреждением тканей.
Теоретическим обоснованием применения магния при ишемии является его способность модулировать различные этапы каскада ишемического повреждения клеток.
В частности, развитие острой ишемии головного мозга приводит к быстрому формированию зоны некроза в тех участках, кровоток в которых падает до уровня менее 1 мл/10 г/мин. Естественно, спасти клетки в этой зоне может только вмешательство, направленное на неотложное восстановление кровотока (тромболитическая терапия).
В то же время по периферии некротического очага формируется так называемая зона ишемического риска (кровоток от 1 до 2 мл/10 г/мин), в отношении которой прогноз не может быть столь определенным. Клетки, находящиеся в этой зоне, подвергаясь воздействию ишемии, могут сами запускать процессы, результатом которых будет дальнейшее расширение зоны некроза.
В первую очередь речь идет о так называемой эксайтотоксичности (от английского to excite — возбуждать). Развивающийся в ишемизированной ткани лактоацидоз (следствие перехода на анаэробный путь утилизации глюкозы) приводит к массивному выбросу глутамата и аспартата, связывающихся с постсинаптическими N-метил-D-аспартат-рецепторами нервных клеток. Активация последних способствует повышению проницаемости мембраны и массивному вхождению внутрь клетки ионов кальция. Дальнейшие события обусловлены эффектом кальциевой перегрузки — запуск процессов образования свободных радикалов, повреждение последними липидов мембран. Все это приводит к развитию системного воспалительного ответа, в ходе которого ткани, находящиеся в состоянии критической ишемии, подвергаются дальнейшему повреждению.
Наконец, ионная перегрузка приводит к «пробуждению» генов, ответственных за развитие процесса апоптоза (т. е. процесса запрограммированного самоуничтожения клетки).
В эксперименте ионы магния демонстрируют антиэксайтотоксический эффект — они способны подавлять высвобождение глутамата, а также вступать с ним в неконкурентный антагонизм на уровне NMDA рецепторов.
Магний вступает в антагонизм с ионами кальция как на уровне мембранных каналов, так и внутри клетки. Повышенное содержание внутриклеточного магния приводит к повышенной буферизации кальция внутри митохондрий, а также препятствует истощению клеточных запасов АТФ.
Схематическое представление феномена эксайтотоксичности, а также место ионов магния в его подавлении отображены на рисунке 1.
| Фуномен эксайтотоксичности и роль ионов магния в его предупреждении. |
 |
Кроме воздействия на клеточном уровне ионы магния проявляют и другие свойства. Магний улучшает мозговой кровоток путем непосредственного воздействия на тонус сосудов, а также в результате антагонизма к эндотелину-1. Кроме того, он обладает противосудорожной активностью и системным гипотензионным эффектом.
Антиагрегантная активность ионов магния, доказанная в ходе экспериментов, позволяет обсуждать возможные механизмы потенцирования эффектов аспирина и тромболитиков, что также немаловажно для лечебного вмешательства при ишемии.
Те же самые свойства делают возможным применение магния и при мозговых кровоизлияниях. Магний препятствует развитию ангиоспазма и срыву интракраниальной сосудистой ауторегуляции, нормализует повышенное артериальное давление, блокирует нейромышечную трансмиссию и предотвращает развитие судорог, препятствует развитию отека мозга и повышению внутричерепного давления.
Фармакокинетические исследования, проводимые при лечении пациентов с пре-эклампсией, показали, что лечебный эффект магния отмечается при превышении обычной сывороточной концентрации в полтора-два с половиной раза. Такая концентрация достаточно безопасна, так как нарушение нейромышечной передачи и даже угнетение дыхания наступают при концентрации от 3,5 мг и выше. Следует учитывать также тот факт, что период полувыведения магния при сохраненной функции почек равен 3,5—4 ч.
Таким образом, оптимальным режимом введения магния при острых ишемических событиях является внутривенное введение нагрузочной дозы с целью создания требуемой терапевтической концентрации с последующей пролонгированной инфузией.
Применение подобного режима введения в ряде экспериментальных работ на животных привело к снижению объема некроза при моделированном инфаркте мозга на 25—65%. В экспериментальных работах использовались как сульфат, так и хлорид магния, однако гипергликемия, развивающаяся при введении последнего, дает основание думать, что оптимальным соединением для внутривенного введения является сульфат магния.
В более поздних работах показано не только влияние на объем поражения, но и на исходы (смерть или развитие стойкого двигательного дефицита) у лабораторных животных.
Количество проведенных на людях исследований, посвященных возможности применения магния при инсульте, невелико, хотя бы по сравнению с исследованиями воздействия магния при инфаркте миокарда, в которых за последние 20 лет приняли участие более 70 тыс. пациентов. Те же исследования при инсульте включают немногим более 1000 пациентов. Негомогенность этих изысканий делает невозможным проведение метаанализа. Результаты же всех имеющихся экспериментов показывают, что применение сульфата магния определяет тенденцию к улучшению прогноза после перенесенного инфаркта мозга. Справедливости ради надо заметить, что практически во всех опубликованных работах статистически значимое снижение частоты исходов было не отмечено.
Отдельного обсуждения заслуживает проблема как можно более раннего назначения нейропротекторных агентов при инсульте.
Каскад эксайтотоксичности развивается сразу после наступления инсульта, и каждый час отсрочки существенно ухудшает прогноз. Практически все лабораторные эксперименты предусматривали раннее (в течение 1-2 ч) введение препаратов магния. В то же время в клинических исследованиях этот срок составлял от 4 до 48 ч. Этим во многом объясняются различия между многообещающими лабораторными и довольно скромными клиническими результатами.
Так как фактор времени является определяющим, правомерно поставить вопрос о возможности применения препаратов магния на догоспитальном этапе. В 2002 г. были опубликованы результаты пилотного исследования FAST-MAG, в ходе которого предварительная диагностика инсульта проводилась парамедиками. Они же начинали лечение сульфатом магния, которое затем продолжалось на стационарном этапе. Результаты оказались обнадеживающими — в группе пациентов, получавших сульфат магния, было выявлено снижение частоты наступления комбинированной точки (смерть или стойкий неврологический дефицит на 90-й день). Кроме того, отмечалась существенное ускорение начала введения сульфата магния — в среднем 23 мин против 2 ч от момента поступления в стационар (как это было в предшествующих исследованиях). В настоящее время планируется проведение дальнейших исследований в этой области.
В следующем году станут доступны результаты проводящегося в настоящее время исследования IMAGES. Исследование должно охватить более 5000 пациентов с инсультом (не более 12 ч от момента развития), половина из которых будут получать плацебо, а половина — сульфат магния по наиболее распространенной схеме: болюсное введение 1 г с последующей суточной инфузией 8 г. На 30-е и 90-е сутки будет оцениваться соотношение летальности и уровня стойкого двигательного дефицита в группах вмешательства. Планируется достижение абсолютной разницы в 5,5% за счет улучшения прогноза в группе пациентов, которым будет назначен сульфат магния.
Заключение
Таким образом магний является многообещающим нейропротекторным агентом. Результаты преклинического тестирования этого препарата отчасти превосходят результаты преклинического тестирования других нейропротекторов. В то же время проблема своевременного назначения препаратов магния может быть решена путем активного внедрения его в схемы догоспитальной помощи больным с инсультом.
Многочисленные исследования, проведенные в последние 20 лет, продемонстрировали отсутствие у магния значимых побочных эффектов. А безопасность препарата определяет возможность его применения не только врачебными, но и фельдшерскими бригадами.
Кроме того, у препаратов магния не выявлено каких-либо значимых взаимодействий с другими лекарственными веществами, применяющимися для лечения инсульта (необходимо лишь помнить о возможном потенцировании гипотензивного эффекта).
Одним из перспективных терапевтических подходов является применение препаратов магния не только в виде инфузионной нагрузки в период непосредственного развития сосудистой кататстрофы, но и применение таблетированных форм, таких как оротат магния (магнерот) как с целью профилактики (пополнение запасов магния в депо), так и с целью продолжения лечения магнием по окончании его внутривенной инфузии.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Талибов, кандидат медицинских наук
И. А. Измайлов
ННПОСМП МГМСУ, Москва
Источник
добавить медицинский объект
| популярные специалисты |
 лечение и профилактика заболеваний венозной системы диагностика и лечение заболеваний женских половых органов, ведение беременности, безоперационное прерывание беременности диагностика и лечение хронических тонзиллитов, неоперативное лечение аденоидов у детей, лечение острых и хронических гайморитов и др. диагностика и лечение заболеваний органов зрения, проверка и коррекция зрения диагностика любых заболеваний толстого и тонкого кишечника. Лечение, в том числе безоперационная геморроя, трещин, хронических запоров, малые операции |
| популярные услуги |
 помощь в оформлении личных медицинских книжек помощь в оформлении медицинских справок: ГАИ, для оформления на работу или учёбу по форме N086/у, о болезни для учащихся N095/у, справка в бассейн и т. п. приемное травматологическое отделение, где оказывается неотложная помощь любому человеку прекращение беременности, мини-аборты на ранних сроках беременности качественное наблюдение за беременной и ее ребенком, индивидуальный подход, беременность наблюдает один врач акушер-гинеколог |
| лабораторная диагностика |
 медицинские анализы, анализ крови, анализ мочи, анализ кала, биохимический анализ крови, анализ крови на гормоны, общий анализ крови профилактика и диагностика исследований органов грудной клетки магнитно-резонансная томография, томографический метод исследования внутренних органов и тканей рентген грудной клетки, суставов, рентген шейного отдела и различных отделов позвоночника ультразвуковые исследования |
21.10.2012
Сосудистые болезни головного мозга стоят на втором месте после кардиоваскулярных заболеваний среди всех причин смертности населения в России.
В настоящее время представители медицинского сообщества все больше внимания уделяют предупреждению заболеваний: создаются образовательные программы для населения, «школы здоровья», активно пропагандируется здоровый образ жизни. Со стороны врача основными направлениями по профилактике инсульта являются:
1. Активное выявление и адекватное лечение больных артериальной гипертензией.
2. Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца.
3. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
4. Предупреждение повторных инсультов у больных с транзиторными ишемическими атаками, включая хирургические методы.
Своевременная и адекватная коррекция перечисленных состояний позволяет существенно снизить риск развития инсульта. Немаловажную роль в этом играет регуляция обмена калия и магния.
Калий – основной внутриклеточный катион. В норме концентрация калия в плазме равна 3,5–5 ммоль/л, а в клетках – 150 ммоль/л. Таким образом, содержание калия во внеклеточной жидкости составляет менее 2% от общего содержания в организме. Такое соотношение поддерживается благодаря действию Na+, K+–АТФ–азы, активно переносящей ионы калия в клетку, а ионы натрия – из нее. Так создается трансмембранный потенциал покоя, наличие которого чрезвычайно важно для нормального функционирования нервной и мышечной ткани. Поскольку потери калия из внеклеточной жидкости (при поносе, злоупотреблении слабительными и мочегонными средствами, а также вследствие ацидоза) быстро компенсируются за счет его притока из клеток, концентрация этого иона во внеклеточном пространстве на протяжении достаточно длительного времени варьирует очень слабо. В результате, критический дефицит калия, чреватый сердечно–сосудистыми и нервно–мышечными нарушениями, часто остается незамеченным при стандартных исследованиях.
На распределение калия в организме влияют гормоны, КЩР, осмоляльность, скорость обновления клеток. Опосредованно повышает активность Na+, K+–АТФ-азы инсулин – он способствует перемещению калия в мышечные клетки и клетки печени. Больные сахарным диабетом находятся в группе риска по развитию гипокалиемии. Основными причинами гипокалиемии являются: недостаточное поступление с пищей (голодание, диеты), интенсивная потеря жидкости (диарея, потоотделение, прием тиазидных диуретиков или слабительных), гипергликемия, гиперальдостеронизм, гипомагниемия и др.
Гипокалиемия может быть диагностирована, если уровень калия в сыворотке составляет менее 3,6 ммоль/л. Проявления гипокалиемии включают генерализованную слабость мышц, паралитическую непроходимость кишечника и сердечные аритмии (предсердная тахикардия/блокада, предсердно–желудочковая диссоциация, желудочковая тахикардия, желудочковая фибрилляция). Типичные электрокардиографические изменения включают плоские или инвертированные T-волны, депрессию сегмента ST, видимые U-зубцы.
Данные эпидемиологических и клинических исследований подтвердили роль дефицита калия в патогенезе эссенциальной артериальной гипертензии. Увеличение поступления калия имеет гипотензивный эффект, который обусловлен такими механизмами, как увеличенный натрийурез, усиленная барорефлекторная чувствительность, прямое сосудорасширение и понижение сердечно–сосудистой реактивности к норэпинефрину или ангиотензину II.
Крупные международные исследования показали, что поступление калия с пищей обратно пропорционально уровню артериального давления. На основании анализа исследований возможно предположение, что низкое потребление калия может играть важную роль в развитии высокого артериального давления. Таким образом, авторы рекомендовали увеличить потребление калия для профилактики и лечения артериальной гипертензии. Основываясь на полученных данных, препараты калия внесли в рекомендации по профилактике и лечению артериальной гипертензии.
Не менее важную роль в профилактике инсульта играет коррекция уровня калия в связи с возможностью развития аритмий, которые могут стать причиной кардиоэмболии.
Умеренная гипокалиемия может увеличить вероятность аритмий у больных ИБС, с сердечной недостаточностью или гипертрофией левого желудочка. Из всех элементов внеклеточной жидкости, влияющих на работу сердца, наибольший эффект оказывает концентрация ионов калия. Соотношение между вне– и внутриклеточным уровнем калия – первичный определяющий фактор остаточного мембранного потенциала. Изменения уровней калия меняют электрофизиологические свойства мембраны и могут влиять на генерацию импульса и проведение его по сердцу. Снижение концентрации калия приводит к повышению активности пейсмекера, активируются гетеротопные очаги возбуждения, что может сопровождаться нарушениями ритма. Дефицит калия, так же, как и блокада калиевых каналов, может привести к длительной реполяризации – патогенетическому фактору развития трепетаний и мерцаний. Влияние гипокалиемии на реполяризацию усиливается при многих заболеваниях, включая гипертрофию левого желудочка, застойную сердечную недостаточность, миокардиальную ишемию и инфаркт миокарда.
Хотя связь между сложной желудочковой аритмией и гипокалиемией остается сомнительной, существуют данные, что гипокалиемия может вызвать стойкую желудочковую тахикардию или желудочковую фибрилляцию, особенно при остром инфаркте миокарда. Однако точный механизм, вследствие которого гипокалиемия вызывает желудочковую фибрилляцию или внезапную кардиальную смерть при отсутствии острого инфаркта миокарда, неясен.
У больных с тяжелыми аритмиями в анамнезе, получающих антиаритмические препараты, гипокалиемия может полностью нивелировать эффективность этих средств и способствовать развитию рецидива аритмии. Поэтому важно определить более строгий стандарт показаний назначения лечения у больных с заболеваниями сердца и риском тяжелых желудочковых тахиаритмий.
Исследования показали, что относительный риск связанной с инсультом летальности был значительно ниже при высоком потреблении калия. Многофакторный анализ продемонстрировал, что получение дополнительных 10 ммоль калия ежедневно было связано с 40% снижением относительного риска летальности в результате инсульта.
Исследователи также определили, что использование калиевых добавок было обратно пропорционально связано с риском инсульта, особенно у мужчин с гипертензией. Они предположили, что это могло быть связано с уменьшением риска гипокалиемии. Авторы рекомендовали увеличение потребления калия, заменяя обработанные пищевые продукты и напитки с низким содержанием калия на фрукты, овощи и соки, а также предлагали применять калиевые добавки у людей с артериальной гипертензией.
Магний является жизненно важным элементом, который находится во всех тканях организма и необходим для нормального функционирования клеток, участвует в более чем 300 ферментных реакциях, включая энергетический метаболизм и синтез протеинов и нуклеиновых кислот. В частности, он принимает участие в регуляции передачи нервных импульсов и сокращении мышц, а также снижает напряжение сокращения и частоту сердечного ритма, приводя к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Снижение сократимости миоцитов гладких мышц артериол приводит к вазодилатации, в т.ч. и коронарных сосудов, и к усилению коронарного кровотока. Магний оказывает антиишемическое действие на ткани миокарда.
Организм получает магний вместе с пищей. Недостаток магния в организме может наблюдаться при нарушении режима питания (диета) или при увеличении потребности в магнии (при повышенной физической и умственной нагрузке, стрессе, беременности, применении диуретиков). Магний – важный кофактор поступления калия в организм и поддержания уровня внутриклеточного калия.
Рекомендуется применять комбинированные препараты магния и калия у пациентов с гипокалиемией. Пищевые источники магния включают цельнозерновые хлебные злаки, горох, бобы, орехи, какао, морепродукты и темные зеленые овощи.
Одним из комбинированных препаратов, содержащих калий и магний в активной, легкодоступной для усвоения форме, является препарат Панангин компании «Гедеон Рихтер». Препарат показан к профилактическому применению при занятиях спортом, диетах, у людей старше 45 лет в целях профилактики сердечно–сосудистых заболеваний, при приеме гормональных контрацептивов, больным с артериальной гипертензией (кроме тех, кто принимает ингибиторы АПФ), ОРВИ, сахарным диабетом, пациентам, находящимся на терапии глюкокортикоидами, диуретиками (кроме калийсберегающих), седативными препаратами.
Основными ограничениями к применению являются: острая и хроническая почечная недостаточность, болезнь Аддисона, AV-блокада II и III степени, кардиогенный шок, гиперкалиемия, гипермагниемия.
Итак, основное значение в профилактике инсульта имеют следующие свойства Панангина:
– снижение уровня артериального давления у больных с артериальной гипертензией;
– поддержание эластичности стенок сосудов;
– снижение риска развития аритмий;
– улучшение сократительной функции миокарда и профилактика развития сердечной недостаточности;
– улучшение функции эндотелия сосудов, снижение риска и темпов развития атеросклероза;
– уменьшение вязкости крови и тромбообразования.
Панангин применяют курсами по 2–3 мес. или длительно в дозе 1-2 таблетки 3 раза в сутки.
источник: Ляшенко Е.А.
в продолжение темы статьи:
тематические метки: инсульт, профилактика
найдено статей: 628
Статьи, размещенные на интернет-портале, не должны восприниматься как руководство или рекомендации к самостоятельному лечению. НЕ занимайтесь самолечением! Диагностировать болезни и назначать лечение должен специалист.
Источник