Можно ли делать прививки от гриппа после инфаркта

Ежегодно гриппом болеют миллионы людей, однако для некоторых заболевание оканчивается летально. Кроме собственного патогенного действия вирус гриппа способен потенцировать заболеваемость инфарктом миокарда – по крайней мере, частота этих событий значительно возрастает во время эпидемий гриппа. Есть ли тут причинно-следственная связь или это простое совпадение?

Известные факты

Исследование этого вопроса началось более десяти лет назад.  В 2000 году учёные Хьюстонского университета (University of Texas-Houston Health Science Center) провели первое исследование, направленное на изучение влияния вакцины от гриппа на развитие инфаркта миокарда. Данные собирались в период с 1 октября 1997 года по 31 марта 1998 года. Были учтены все случаи инфаркта, возникшие в этот промежуток времени. После формирования основной группы (больные) была подобрана соответствующая группа контроля из здорового населения, посещавшего врача с целью профилактики. Всего в исследование были вовлечены 218 пациентов, по 109 человек в каждой группе. В контрольной группе было больше случаев вакцинации как в 1997 году (79% против 66%), так и в 1998 году (71% против 47%), что косвенно подтвердило предположение о том, что вакцинация против гриппа способна снизить риск инфаркта.

В 2002 году стартовал аргентинский проект на базе фонда Фавалоро в Буэнос-Айресе, целью которого была проверка гипотезы о связи между прививкой от гриппа и инфарктом. В отличие от американского это исследование поводилось только на больных. В нем приняли участие 200 пациентов с острым инфарктом миокарда и 101 пациент, направленный на плановую коронароангиографию. Они были разбиты на две равные подгруппы, участники одной прививались стандартной противогриппозной сывороткой, рекомендованной ВОЗ для южного полушария, остальные получили плацебо – двойное слепое исследование. Спустя шесть месяцев оценивалась частота объединённой группы последствий: смерть, повторный инфаркт, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии. Отдельно анализировалась сердечно-сосудистая смертность. Общие последствия распределились: 11% среди вакцинированных и 23% среди невакцинированных. Сердечно-сосудистая смертность: 2% вакцинированных и 8% невакцинированных больных. Спустя год после вакцинации, учёные снова оценили риск развития общих последствий (22% у вакцинированных и 37% у невакцинированных) и сердечно-сосудистую смертность. Она составила 6% у привитых и 17% в контрольной группе.

Таким образом, было доказано, что эффективность прививки снижается со временем. В первые полгода риск смерти у привитых был в 4 раза ниже, чем у непривитых (2% против 8%, соответственно), а через год – только в 3 раза (6% против 17%). То же самое происходит и с развитием основных осложнений: через полгода у вакцинированных их частота была меньше в два раза, а через год – только в полтора. Поможет ли ревакцинация продлить положительный эффект?

Чтобы оценить действие повторной вакцинации на сердечно-сосудистый риск у больных, к зиме 2002 года (с учетом рекомендаций лечащих врачей) было ревакцинированировано 116 человек, принимавших участие в предыдущем исследовании, а 114 остались непривиты. Через год показатели общей смертности+количество случаев инфаркта миокарда составили 3,4% среди привитых и 9,7% среди непривитых, то есть совокупное число последствий в группе привитых было в три раза меньше, чем у непривитых. Необходимость коронарной реваскуляризации возникла у 5% привитых и 9% непривитых пациентов.

Аргентинские учёные также проанализировали, влияют ли факторы риска инфаркта миокарда (возраст старше 65 лет, мужской пол, наличие сахарного диабета, стаж курения, пред­шествующая коронарная реваску­ля­ризация и инфаркт с/без подъёма сегмента ST) на анти-инфарктный эффект прививки. Выяснилось, что сильнее всего вакцинация снижает риск инфаркта миокарда у мужчин старше 65 лет, уже перенесших инфаркт без подъёма ST, некурящих и не проходивших коронарную реваскуляризацию.

В 2003 году кардиолог Дэвид Мэйерс из Канзасского университета (США) заметил, что инфаркты, как и грипп, преобладают по частоте в осенне-зимний период. Такие инфекции, как грипп, способны вызывать изменения в биохимических и клеточных процессах, а также в системе гемостаза. Это способствует отрыву бляшки при атеросклерозе и развитию тромбоза. Следовательно, пациент с сердечно-сосудистым заболеванием, защищаясь от гриппа, тем самым защищается и от инфаркта. Он проанализировал пять публикаций на тему «влияние противогриппозной вакцины на развитие инфаркта миокарда, инсульта и внезапной сердечной смерти». В его обзор вошли четыре исследования по результатам наблюдений и одно клиническое испытание. На основе этих данных, Мэйерс пришел к заключению, что вакцинация от гриппа на 50% снижает риск развития инсульта, инфаркта и внезапной сердечной смерти.

Впрочем, в 2005 году Европейское общество кардиологов проигнорировало существующие на тот момент публикации и не внесло вакцинацию от гриппа в Рекомендации по лечению хронической сердечной недостаточности. Главный аргумент: нет убедительных доказательств эффективности. При этом Американская Ассоциация Кардиологов в 2006 году порекомендовала прививать пациентов с ХСН от гриппа. https://www.anmco.it/download/pdf/aree/elenco/prevenzione/LGPrevenzioneSecondaria1.pdf Главный аргумент: системная воспалительная реакция вызовет тромботический процесс (уровень доказательности I B).

В 2008 году польские учёные из Института кардиологии (Варшава) провели рандомизированное двойное-слепое плацебо-контролируемое исследовани.  В него были включены 658 пациентов с ИБС, подтверждённой с помощью коронароангиографии: 325 были привиты от гриппа, а 333 получили плацебо. Основной интерес для учёных представляла сердечно-сосудистая смертность в течение 12 месяцев – она составила 0,63% у привитых и 0,76% у непривитых. Частота основных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, сердечная смерть, коронарная реваскуляризация) в вакцинированной группе была ниже, чем в контрольной – 3% против 5,78%.

Исследователи с медицинского факультета университета Чианг Май в Тайланде в 2011 году оценили снижает ли прививка от гриппа у пациентов, госпитализированных с острым коронарным синдромом, риск таких событий, как смерть, повторная госпитализация с ИБС, госпитализация с сердечной недостаточностью и инсультом.  В исследовании участвовали 439 пациентов. Оказалось, что общий сердечно-сосудистый риск составил 9,5% у привитых и 19,5% у не привитых. Однако учёные отмечают, что отдельно по статистике сердечной смерти никакой разницы в группах не было.

В 2010 году группа британских ученых, используя сведения Общей исследовательско-практической базы данных Соединенного Королевства, отобрали 16.012 пациентов, перенесших инфаркт миокарда между 2001 и 2007 годами и 62.694 здоровых. Привиты были 52,9% больных и 51,2% здоровых. Выяснилось, что частота развития инфаркта у привитых была ниже на 19%. При этом учёные подчеркнули, что более эффективна ранняя вакцинация, проведённая до середины ноября: ранняя снижает риск инфаркта на 21%, в то время как поздняя – только на 12%

В 2011 году те же исследователи оценили анти-инфарктную эффективность прививки от гриппа в течение первых 60 дней после вакцинации. Наибольшая эффективность (32%) наблюдалась с 1 по 14 дни, а затем эффект уменьшился до 18% в 29-59 дни.

В том же 2011 году пункт «Сезонная вакцинация от гриппа» был внесен в российские Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике (ВНОК): «Заболевание гриппом сопровождается выраженной системной воспалительной реакцией, которая может провоцировать развитие кардиоваскулярных катастроф, и этот риск может быть снижен при проведении специфической профилактики. Все пациенты с ССЗ должны при отсутствии противопоказаний ежегодно вакцинироваться от гриппа с использованием инактивированных противогриппозных вакцин (Класс показаний I. Уровень доказательности В).

Новое исследование показало

Учёные из Университета Нового Южного Уэльса в Сиднее (Австралия) задались вопросом: действительно ли анти-инфарктные действие вакцины от гриппа связаны только с предотвращением гриппа? А вдруг тут действуют и другие защитные механизмы? В исследование были включены 559 человек: 275 пациентов старше 40 лет, перенесших инфаркт, в основной группе, и 284 здоровых – в контрольной. 12,4% пациентов из основной группы и 6,7% из контрольной переболели гриппом, причём половина каждой группы была вакцинирована.

После учета разных факторов риска инфаркта миокарда, таких как возраст, повышенный уровень холестерина, курение, выяснилось, что зависимость риска развития инфаркта от гриппа перестала быть статистически значимой. Однако зависимость между инфарктом и вакцинацией против гриппа – осталась. Ученые предположили, что грипп не способствует развитию инфаркта, как считалось раньше, но вакцинация от гриппа значительно снижает частоту возникновения острых ишемических расстройств (на 45%). Исследователи посетовали, что это важное свойство противогриппозной вакцины не используется в полной мере. Основные экономические потери возникают из-за того, что инфарктами страдает работоспособное население в возрасте 50-64 лет, которое не попадает в обязательную программу вакцинации.

Достоверность исследования

К сожалению, данное исследование не обладает должным уровнем достоверности. Во-первых, оно не рандомизированное. Во-вторых, в нем не продемонстрирована явная причинно-следственная связь. В-третьих, для статистической достоверности в исследовании участвовало недостаточно испытуемых. В-четвёртых, вирус гриппа обладает выраженной изменчивостью, поэтому нельзя точно сказать, что с другими штаммами результаты будут теми же.

Таким образом, чтобы полностью доказать или опровергнуть гипотезу о том, что вакцинация защищает от инфаркта вне зависимости от заболевания гриппом, необходимы дополнительные исследования.

Что это дает практическому врачу

Механизмы анти-инфарктного действия прививки от гриппа пока до конца неизвестны (сомнения внесли австралийские ученые). Однако в соответствии с рекомендациями ВНОК все пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны (при отсутствии противопоказаний) ежегодно вакцинироваться от гриппа с использованием инактивированных противогриппозных вакцин. А для поддержания положительного эффекта необходима ежегодная ревакцинация. Также важно учесть, что максимальный эффект дает вакцинация, проведённая до середины ноября.

Ссылки по теме:

Фото: shutterstock.com