Может ли при инсульте наступить кома

Кровоизлияние в мозг, обусловленное разрывом внутримозговых сосудов в связи с заболеваниями сосудов мозга (геморрагический инсульт), либо нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани головного мозга, изменениями его функций вследствие затруднения или прекращения поступления крови к тому или иному отделу (ишемический инсульт) могут заканчиваться комой.

Такое состояние человека чаще всего имеет пессимистический прогноз. Кома при инсульте головного мозга может закончиться летальным исходом в течение нескольких дней или часов либо длительным реабилитационным периодом после выхода из нее. Сколько же дней при инсульте продолжается кома?

Что такое кома и признаки ее возможного наступления

Кома в переводе с древнегреческого языка означает «глубокий сон». Человек, который впадает в нее, и правда похож на того, кто спит. Кома развивается в результате глубокого торможения в коре головного мозга вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозге. Кома после инсульта – это угрожающее жизни человека состояние, когда он не реагирует на внешние раздражители, его зрачки сужены и никак не откликаются на свет. При этом рефлексы глотания и дыхания часто не нарушены, особенно при мозговой коме, в связи с чем человек, который впал в кому, может обойтись без зондового питания. При этом у него происходят самопроизвольные испражнения.

Кроме того, в отличие от обморока, клинической смерти и глубокого сна, кома при инсульте характеризуется длительным бессознательным состоянием, когда происходит нарушение температурной регуляции, уменьшение или учащение пульса, еле заметное биение сердца.

Иногда есть вероятность предугадать наступление комы по таким признакам:

1. Человек постоянно зевает, у него наблюдается повышенная сонливость.
2. Начинаются сильные приступы головокружения.
3. Человек, впадающий в кому после инсульта, теряет координацию движений, у него путается сознание, нарушается речь.
4. Происходит онемение конечностей и покалывание в некоторых частях тела.
5. Учащается дыхание.
6. Появляется слабость.

Вовремя обратив внимание на основные признаки приближающейся комы, можно увеличить свои шансы выжить, а также получить оптимистический прогноз протекания заболевания.

Стадии развития комы при инсульте

Прежде, чем ставить дальнейшие прогнозы относительно здоровья пациента, необходимо выявить степень тяжести коматозного состояния. В результате возникновения инсульта кома может развиться моментально быстро (от нескольких минут до нескольких часов) и медленно (от нескольких часов до нескольких дней). Существуют такие стадии пребывания в коме после инсульта:

1. Первая стадия характеризируется сравнительно небольшим повреждением клеток мозга, торможением реакций при сохранении рефлексов или полной потерей сознания. Человек может глотать, переворачиваться, производить несложные действия. Происходит подавление нервной системы, может наблюдаться расходящееся косоглазие. При этой степени медики дают положительные для выздоровления прогнозы.
2. При второй стадии больной погружен в глубокий сон с полным отсутствием реакций на болевые ощущения, возможны непроизвольные испражнения, кожные рефлексы отсутствуют. Могут происходить судороги, наблюдается шумное неравномерное дыхание. Шансы выжить очень малы.
3. Основными признаками третьей стадии являются: отсутствие реакции зрачков на свет, понижение температуры тела и артериального давления, аритмия. Такое состояние вызвано обширным кровоизлиянием в отделы головного мозга и, как правило, оно заканчивается летальным исходом.
4. На четвертой стадии происходит резкое снижение артериального давления, уменьшение температуры до критического уровня, дыхание становится нерегулярным. Такое состояние человека несопоставимо с жизнью, так как начались необратимые процессы и большая часть мозга не подлежит возобновлению. Выйти из комы после инсульта на этой стадии просто нереально. Как правило, четвертая стадия приводит к летальному исходу.

Шансы выхода больного из комы

Очень часто люди задают такие животрепещущие вопросы: сколько дней может продолжаться кома при инсульте? можно ли вывести человека из комы? Как правило, определить, как долго будет длиться коматозное состояние больного, нельзя. В большинстве случаев возможен летальный исход либо переход человеческого организма в вегетативное состояние. Однако бывают ситуации, когда человек не только вышел из коматозного состояния, но и смог частично восстановиться. Шанс на реабилитацию функций головного мозга во многом зависит от таких факторов, как:

• обширность поражения;
• стадия тяжести развития коматозного состояния и ее длительность;
• интервал периода от развития комы до момента оказания медицинской помощи;
• область мозга, которая была поражена.

Минимальный период пребывания пациента в коме составляет от 2 часов до 6 – 10 дней. В среднем коматозное состояние может продолжаться от 10 дней до двух недель, однако существует много случаев, когда пациент может впасть в глубокую кому, иногда до нескольких лет. Прийти в себя и возобновиться практически невозможно при наличии таких факторов:

1. Омертвление клеток головного мозга.
2. Состояние глубокого сна после повторного инсульта.
3. Пожилой возраст больного от 70 лет.
4. Полное отсутствие какой-либо реакции на внешние раздражители.
5. Спазмы конечностей, которые продолжаются в течение 2 – 3 дней.

При коме после геморрагического инсульта происходит отек мозга, в результате чего через несколько дней наступает смерть. При ишемическом инсульте у пациента намного больше шансов выжить и выйти из комы. Подробную информацию о состоянии пациента можно получить, сделав необходимый анализ крови, компьютерную диагностику и МРТ. Чем дольше человек пребывает в коматозном состоянии, тем меньше шансов на быстрейшее выздоровление и реабилитацию. Очень часто изменения в организме бывают необратимыми.

Уход за пациентом в коме

Никогда неизвестно наперед, как долго придется ухаживать за больным, впавшим в коматозное состояние. Поэтому очень важно наладить уход за ним. Особая роль отводится питанию, которое пациент получает через зонд. Отличным вариантом является детское питание в жидком виде или переработанные с помощью блендера продукты. Кроме того, во избежание появления ран, пролежней, больного каждый день необходимо обрабатывать специальным раствором либо мылом, расчесывать волосы, очищать ротовую полость влажными салфетками, важно также менять расположение пациента, переворачивать его. Все эти функции выполняет специально подготовленный медицинский персонал. При необходимости больного могут подключить к искусственной вентиляции легких, специальному монитору, который будет выводить основные показатели жизнедеятельности организма —пульс, давление. Больному в коматозном состоянии, как правило, прописывают антибиотики в целях защиты его от инфекций. Также очень важно, чтобы в организм пациента поступали все необходимые для жизнедеятельности организма витамины и микроэлементы.

Реабилитация больного после выходы из комы

Насколько легкой не была бы стадия коматозного состояния, возобновиться полностью могут лишь 10 % пациентов. Огромную роль при выходе больного из комы играет помощь родных и близких, которые должны вселить в него веру в скорейшее выздоровление, мотивировать, помогать во всем, делать массаж, создать дружеский, благоприятный для оздоровления микроклимат. Забота и внимание самых близких людей могут творить чудеса. Определить момент выхода из коматозного состояния можно по таким признакам:

• начинают открываться глаза. Пациент может на какое-то время их открыть и опять закрыть. На этой стадии он еще не может управлять взглядом. По своей сути, это еще вегетативное состояние пациента;
• пациент лежит с открытыми глазами и может фиксировать свой взгляд на определенных предметах;
• больной начинает различать людей, что заметно по эмоциональному восприятию родственников, близких, учащению пульса, мимике. Если поражено правое полушарие, то идентификация будет происходить намного хуже;
• человек понимает направленную к нему речь, может выполнять определенные команды;
• начинается восстановление речи. Если присутствует разрушительный процесс в левой части мозга, то эта функция будет возвращаться намного дольше;
• появляется функция глотания, реакция на внешние раздражители, пациент рефлекторно двигает конечностями и головой;
• могут возникать галлюцинации, пациент начинает бредить.

Выводить пациента из комы необходимо очень медленно и постепенно. Процесс восстановления происходит долго, и здесь нужно время и много усилий, как моральных, так и физических. Самое главное — приостановить возможный повтор инсульта и избежать необратимых последствий.

Чтобы не оказаться в глубоком сне, необходимо очень бережно относиться к своему организму, вести здоровый образ жизни, рационально питаться, много бывать на свежем воздухе, заниматься физическими упражнениями, проходить профилактические осмотры каждый год, запомнить основные признаки возникновения инсульта и вовремя обращаться к специалистам.

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Кома при инсульте (мозговая кома) — это состояние полного угнетения работы головного мозга по причине острого нарушения кровообращения в мозге с формированием гематомы, очага некроза и нарастанием отека нервной ткани. При коме отсутствует сознание, пациент не реагирует на внешние раздражители, отсутствуют рефлексы и чувствительность.

Кома — одно из самых загадочных состояний человека, точные механизмы которого до сих пор не разгаданы. Неизвестно, что именно чувствует человек в коме, слышит ли окружающих, воспринимает ли какую-либо информацию, но совершенно бесспорно, что чем дольше организм пребывает в таком состоянии, тем меньше шансов на благополучный исход. Описаны единичные случаи выхода из комы людей, находившихся в ней годами, однако это — скорее исключение из правил.

Кома, возникшая при инсульте характеризует очень глубокую степень повреждения нервных структур. Она более вероятна при кровоизлияниях (геморрагический инсульт), но может развиться не сразу, а спустя некоторое время, на протяжении которого нарастет отек головного мозга, который станет непосредственной причиной мозговой дисфункции.

Как правило, пациенты в состоянии комы при инсульте сохраняют способность к самостоятельному дыханию, сердце их бьется, обеспечивая адекватный кровоток в органах. Однако в случаях, когда очаг повреждения расположен в стволе мозга или близ жизненно важных нервных центров, дыхание и сердцебиение могут нарушаться, угрожая жизни больного.

Причины мозговой комы при инсульте — кровоизлияние (гематома) при геморрагическом инсульте или инфаркт (очаг некроза) при ишемическом инсульте в головном мозге, на фоне которых не просто выключается из работы пораженный участок мозга, но еще и нарастают дисциркуляторные, гипоксические и метаболические расстройства в мозге в целом. Крупная гематома, массивный отек мозга могут сопровождаться судорожным синдромом, который усугубляет состояние пациента и может способствовать быстрейшему наступлению комы.

Проявления комы при инсульте

В зависимости от выраженности угнетения функции центральной нервной системы различают несколько степеней мозговой комы:

• Кома I степени — пациент заторможен, находится в состоянии ступора, контакт с ним затруднен, ответ на болевые и другие сильные стимулы замедлен, но все еще прослеживается, возможно выполнение простых действий (питье, например), реакция зрачков на свет есть, отмечается склонность к мышечному гипертонусу, возможно появление косоглазия, нистагма;
• Кома II степени — пациент впадает в состояние сопора, контакт наладить уже невозможно, движения становятся хаотичными и спонтанными, реакция на болевые раздражители угнетена, зрачки практически не реагируют на свет, могут быть сужены, дыхание — патологическое со склонностью к гипервентиляции, мышечный тонус нарушен, возможны судороги, самопроизвольное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря;
• Кома III — полное отсутствие сознания и ответа на болевые стимулы, потеря роговичных, глоточных рефлексов, зрачки сужены и не реагируют на свет, мышечная гипотония и гипорефлексия сухожилий, артериальная гипотензия, аритмичное дыхание, склонность к гипотермии;
• Запредельная кома — отсутствие рефлексов, мышечная атония, зрачки расширены, температура тела снижена, артериальная гипотензия, невозможность самостоятельного дыхания.

Иногда перед наступлением собственно комы удается последить развитие прекоматозного состояния, когда сознание становится спутанным, пациент как бы оглушен, заторможен, сонлив либо наоборот возбужден, возможны бред и галлюцинации, но рефлексы не изменены.

Подозрения на мозговую кому после инсульта чаще возникают в случаях, когда ее признаки обнаруживаются у пожилых людей, страдающих артериальной гипертензией и/или атеросклерозом сосудов мозга. Внезапное ухудшение состояния на фоне подъема давления или без оного с потерей сознания, нарушением рефлекторной активности и т. д. могут говорить о произошедшем инсульте.

Внешними признаками мозговой комы при инсульте могут быть:

1. Отсутствие сознания и реакции на происходящее;
2. Гиперемия кожи лица либо бледность;
3. Рот слегка открыт, один из углов может свисать книзу, из ротовой полости стекает слюна;
4. Сглаженность носогубной складки справа или слева в зависимости от локализации очага повреждения в мозге;
5. Отсутствие реакции зрачков на световой раздражитель;
6. Неконтролируемая дефекация и опорожнение мочевого пузыря.

При осмотре специалист обращает внимание на характер пульса и дыхания, выраженность рефлексов, тонус мышц, температуру тела. При мозговой коме пульс может быть нитевидным частым либо напряженным и замедленным, характерны параличи мышц с одной из сторон тела, тогда как на лице они наблюдаются с противоположной стороны, парализованные конечности отличает еще и мышечная гипотония.

Лицо пациента в состоянии комы при инсульте асимметрично из-за сглаженности носогубной складки на стороне поражения мозга, при этом уголок рта опускается книзу. Дыхание становится шумным, похожим на храп. Возможно повышение температуры тела, которое особенно заметно при повреждении стволовых структур, нарастании отека мозга.

Сердечные тоны при мозговой коме становятся глухими, у гипертоников отмечается акцент второго тона над аортой. Если очаг некроза в мозге связан с тромбоэмболией по причине пороков сердечных клапанов, воспалительных процессов на эндокарде, то аускультативная картина в сердце будет более разнообразна, а выслушиваемые шумы и акценты будут зависеть от изменений в сердце.

Кома при инсульте — крайне опасное осложнение, несущее непосредственную угрозу жизни пострадавшего, а шансы выжить и прогноз определяются объемом очага повреждения, калибром тромбированного или разорванного сосуда, локализацией инсульта, возрастом пациента, наличием сопутствующей патологии.

Гематома в продолговатом мозге может привести к почти мгновенной смерти, тогда как очаги инфарктов в полушариях даже в случае комы оставляют надежду на восстановление сознания и приемлемого уровня жизнедеятельности. Продолжительность комы после инсульта, как правило, не более месяца. За этот период либо удается вернуть пациента в сознание, либо он погибает.

Прогноз выживания при мозговой коме серьезен: смертность достигает 75%, но шансы на относительно благоприятный исход выше при ишемическом инсульте, нежели при кровоизлиянии. Чем моложе пациент, тем больше вероятность выхода из комы.

Постинсультная кома чревата и другими опасными осложнениями, в числе которых — отек мозга, застойная пневмония, фатальные виды аритмии. Наиболее часто причиной смерти больных в коме после инсульта становится отек мозга в раннем периоде и несколько позже — гипостатическая пневмония из-за вынужденного обездвиживания, ослабления иммунитета, присоединения вторичной инфекции. Аспирационные пневмонии могут возникнуть довольно быстро и рано из-за попадания содержимого желудка или полости рта в дыхательные пути.

Особенности лечения мозговой комы при инсульте

Лечение комы после инсульта проводится только квалифицированными специалистами и в отделениях интенсивной терапии, имеющих необходимое оборудование и медикаменты для устранения отека мозга, нарушений ритма сердца, дыхательных расстройств. В стационаре налаживается постоянное наблюдение и контроль жизненно важных функций, при необходимости проводится интубация трахеи для искусственной вентиляции легких, обеспечивается парентеральное питание.

Инсульт может наступить внезапно, при нахождении человека дома или в общественном месте, и хорошо, если в этот момент рядом окажутся люди, способные вызвать бригаду скорой помощи. Транспортировка больного в коматозном состоянии должна быть максимально аккуратной, на носилках с несколько приподнятой головой. Зубные протезы и другое содержимое полости рта должно быть извлечено во избежание блокады дыхательных путей.

При неустановленном диагнозе, а также в случае, если первую помощь оказывают родственники или случайные прохожие без специального образования, стоит избегать различных манипуляций с грелками, пузырями со льдом, лекарствами и т. д., поскольку неправильно оказанная первая помощь может значительно ухудшить состояние пострадавшего.

Медикаментозная терапия комы при инсульте включает применение диуретиков, противовоспалительных средств, антибиотиков, антигипоксантов, препаратов, улучшающих мозговой кровоток, антигипертензивных и других средств, помогающих нормализовать работу сердца, сосудов, органов дыхания и мозга.

При обширном инсульте, будь то кровоизлияние или инфаркт, очень быстро наступает не только глубокая кома, но и нарастает отек мозга, который представляет непосредственную угрозу для жизни. От того, будет ли он купирован, зависит дальнейшая судьба пациента. Лечение отека головного мозга включает:

• немедленную госпитализацию в реанимационное отделение;
• экстренную патогенетическую терапию диуретиками, антигипоксантами и т. д.;
• этиотропное лечение, направленное на уменьшение очага некроза или гематомы в мозге;
• симптоматическую терапию судорожного синдрома, инфекционных осложнений.

Пациент доставляется в стационар, где ему катетеризируют подключичную вену, в мочевой пузырь устанавливают катетер для отвода мочи и контроля суточного диуреза, через носовой ход вводят катетер в желудок для питания. Регулярно проводится анализ крови для определения уровня сахара, показателей электролитного обмена, контроля функции печени и почек.

Интенсивная терапия комы при инсульте подразумевает:

1. Внутривенное введение глюкозы в виде 10-20%-ного раствора;
2. Вдыхание увлажненного кислорода;
3. Перевод на искусственную легочную вентиляцию при появлении патологического дыхания, судорогах;
4. Введение гепарина, пентоксифиллина, актовегина для восстановления реологических параметров крови и улучшения микроциркуляции;
5. Применение блокаторов кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), пирацетама в качестве антигипоксических средств;
6. Нормализацию кислотно-щелочного равновесия введением гидрокарбоната натрия, трисамина;
7. При судорожном синдроме вводятся натрия оксибутират, диазепам, тиопентал-натрий;
8. Применение ацетилсалициловой кислоты, парацетамола при гипертермии.

Повышение температуры тела может быть признаком не только повреждения мозга, но и развития инфекционно-воспалительных осложнений (пневмония — наиболее часто). По этой причине назначается профилактическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия.

Борьба с отеком головного мозга также включает применение осмотических диуретиков, глюкокортикостероидов. Пациенту вводятся внутривенно маннитол, реоглюман, сорбитол, фуросемид, дексаметазон под контролем диуреза и внутричерепного давления.

В некоторых случаях при инсульте пациента в сознании погружают в так называемую искусственную кому, смысл которой — в глубокой седации для защиты мозга от гипоксии, проведения искусственной легочной вентиляции, купирования судорог. По сути искусственная кома — это медикаментозный сон, при котором сознание угнетается, пропадает чувство боли.

Вводят в искусственную кому в условиях отделения интенсивной терапии путем применения седативных препаратов — натрия оксибутират, тиопентал-натрий и др. Некоторое замедление кровотока и обмена веществ в пораженном органе способствует уменьшению объема мозга и внутричерепного давления, за счет чего ликвидируются признаки отека и набухания вещества мозга.

Помимо медикаментозной терапии, немаловажное значение имеет и уход за пациентом, который вынужден постоянно находиться в постели без возможности активных движений. Пролежни — одно из наиболее частых последствий обездвиженности. Они появляются от нарушения микроциркуляции и сдавления мягких тканей между твердой поверхностью кровати и костями на крестце, в области лопаток, на пятках.

Профилактика и лечение пролежней включают:

• тщательную гигиену кожных покровов, обработку кожи антисептиками, камфорным спиртом в местах возможных пролежней;
• частую смену нательного и постельного белья, при этом важно избегать складок и наличия швов;
• периодическую смену положения тела пациента в постели, поворачивания на бок, применение специальных матрацев, воздушных баллонов;
• использование мазей, кремов, улучшающих заживление ран, применение физиотерапевтических методов лечения.

Уход за полостью рта включает обработку слизистой раствором борной кислоты, соды или обычной водой, очищение языка от налета и смазывание его глицерином для предупреждения сухости и трофических нарушений.

Учитывая, кто пациенты в состоянии мозговой комы при инсульте не способны контролировать процесс дефекации и мочеиспускания, персонал клиники должен следить, чтобы кожные покровы и постель при этом оставались чистыми. Регулярную смену белья и обработку кожи осуществляет младший медперсонал, а родственники могут позаботиться о наличии одноразовых подгузников для взрослых, которые облегчают процесс ухода.

Для профилактики запоров пациентам в состоянии комы проводятся очистительные клизмы с масляным или солевым гипертоническим растворами. Питание при коме возможно только путем парентерального введения питательных смесей через зонд.

Прогноз при мозговой коме зависит и от особенностей инсульта, и от того, как быстро и насколько качественно будет проведено лечение и профилактика осложнений, в частности — отека мозга. Чем продолжительнее пациент находится в состоянии комы, тем хуже его перспективы на будущее.

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.