Может ли быть инфаркт при нормальной кардиограмме

Что такое Острый коронарный синдром и чем он отличается от инфаркта?

Начав писать статью про ЭКГ, я понял, что невозможно говорить об электрокардиографии при ишемии, не объяснив, что такое острый коронарный синдром (ОКС или по-английски ACS).

Итак, это во многом искусственное обобщение трех состояний:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI)
Инфаркт миокарда без подъема ST (NSTEMI)
Нестабильная стенокардия (UAP)

Каждое из этих трех состояний примерно в равной степени занимает по трети из всех случаев ОКС. Объединяет их одно – ишемия, то есть недостаточность кровоснабжения из-за частичной или полной закупорки коронарных сосудов.

Диагностика ОКС держиться на “трех китах” кардиологии – боли в груди, ЭКГ и ферменты сердца.

Начинается все с болей в груди, из-за них человек обращается к врачу, в приемный покой или вызывает скорую. Умение правильно оценить боли в груди в соответствии с их характером, длительностью, локализацией – одно из основных умений, определяющее мастерство врача терапевта, кардиолога, врача неотложной помощи.

Следующим этапом обычно идет ЭКГ – метод простой, дешевый, доступный, аппараты ЭКГ есть в любой поликлиники, на скорой и, конечно, в приемном покое. Но электрокардиография обладает целым рядом ограничений и недостатков, о которых вы можете прочитать в соответствующей статье. Патологические изменения на ЭКГ обычно происходят только при полной или почти полной закупорки сосуда и такое состояние называется инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), то есть ЭКГ даст однозначный диагноз только в примерно трети случаев. Уникальной особенностью STEMI является, то что это состояние требует безотлагательного вмешательства в течении 2 часов с момента установки диагноза необходимо начать реваскуляризацию – то есть восстановление проходимости сосудов с помощью лекарств (тромболиз), стентов (ангиография) или операции (аорто-коронарное шунтирование).

Один из недавних случаев. Острый инфаркт нижне-боковой стенки, сверху до стентирования, снизу сразу после. Мне кажется, не надо быть врачом, чтобы увидеть разницу.

Нормальное ЭКГ не исключает проблем с сердцем, и последним доводом при спорных случаях могут стать сердечные ферменты – в современной медицине используется для этого тропонин. Это один из структурных белков сердечной мышцы, и в крови обнаруживаться не должен. Повышение его уровня в крови свидетельствует, что сердечная мышца страдает, клетки разрушаются и их компоненты начинают свободно циркулировать по кровотоку. Тропонин даст нам еще около трети определенных диагнозов, при его повышении, когда ЭКГ остается в пределах нормы пользуются термином Инфаркт миокарда без подъема ST (NSTEMI). Что интересно если больные со STEMI находятся в немедленной опасности жизни, и в повышенной опасности еще несколько месяцев, “счастливчики” с NSTEMI имеют лучшие показатели выживаемости поначалу, но после полугода их прогноз хуже.

Ну и последние состояние, самое коварное – нестабильная стенокардия, когда молчат и ЭКГ, и ферменты – тут все зависит от того насколько врач впечатлиться характером и типичностью болей.

В плане лечения, NSTEMI и нестабильная стенокардия лечатся теми же методами, что и STEMI – тромболиз, стентирование или шунтирование. Разница только в срочности, если нет подъема сегмента ST на ЭКГ, эти процедуры могут быть проведены в течении 48-72 часов.

Заранее прошу прощения, если получилось немного сложновато и перегружено терминами, но без этого никак.

Спрашивайте комментариях, если что-то осталось непонятно и подписывайтесь на мой канал.

Источник

Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.

Признаки патологии на пленке

Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.

К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:

Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
Отрицательный зубец T над областью инфаркта.

Может ли ЭКГ не показать инфаркт

Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.

Определение стадии

Раньше выделяли четыре стадии ИМ:

острейшая;
острая;
подострая;
рубцевания.

В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).

Стадия и ее длительность	ЭКГ-признаки
ОКС (2-4 часа)	Увеличение высоты зубца Т (высокий и заостренный). Смещение ST вверх (элевация) или вниз (депрессия) от изолинии. Слияние ST и T.
Острая (1-2 недели, максимум 3)	Патологический зубец Q или QS. Уменьшение зубца R. Смещение ST ближе к изолинии. Формируется T (в основном отрицательный, «коронарный Т»).
Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев)	Патологический зубец Q или QS. ST на изолинии. Уменьшение глубины T, который прежде был отрицательным.
Рубцевания	Патологический зубец Q или QS сохраняется. ST на изолинии. Т бывает: отрицательным, изоэлектрическим, слабоположительным.

К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).

Фото с расшифровкой

Расшифровка ЭКГ при инфаркте миокарда

Рис. 1. Острый коронарный синдром.

Расшифровка ЭКГ при ИМ

Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.

Острый инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис 3. Острый инфаркт миокарда.

Подострый инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.

Стадия рубцевания при инфаркте миокарда

Рис. 5. Стадия рубцевания.

Как определить очаг инфаркта по ЭКГ

Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:

І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
aVL – боковая стенка ЛЖ;
aVF – та же, что и ІІІ;
V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
V3 – передняя стенка;
V4 – верхушка;
V5, V6 – ЛЖ сбоку;
V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.

Отведение по Небу:

A – передняя стенка ЛЖ;
I – нижнебоковая стенка;
D – сбоку и сзади;
V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).

Локализация	Инфаркт на ЭКГ
Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный)	У V1 – V3: патологический Q, QS, QR; ST выше изолинии; T «коронарный»; R не увеличивается в правых грудных.
Верхушка сердца	У V4 и А по Небу: зубец R уменьшается; остальные признаки, как при ИМ МЖП.
ЛЖ, передняя стенка	аналогичны ИМ-верхушки, только есть еще и в V3, I и А по Небу; противоположные отклонения в ІІІ, aVF.
Переднебоковой	характерные для инфаркта изменения в І, ІІ, aVL, V3 – V6, A и I по Небу; реципрокные изменения в ІІІ, aVF и D по Небу.
Высокие отделы переднебоковой стенки	отклонения в І, aVL; реципрокные изменения в V1, V2, реже в ІІІ, aVF; прямые особенности ИМ в дополнительных грудных.
Боковая стенка ЛЖ	отклонения в V5 – V6, І, ІІ, aVL и І по Небу; противоположные изменения в V1 – V2.
Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева	отклонения только в aVL.
Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF и D по Небу; реципрокные изменения в І, aVL, V1 – V3.
Заднебоковой (нижнебоковой)	отклонения в ІІ, ІІІ, aVF, V5 – V6; противоположные изменения в V1 – V3.
ПЖ	только в V3R – V4R, иногда V5R – V6R.
Предсердия	PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1 – V2 (чаще при инфаркте правого); PQ снижен во II, III или поднят в I, aVL, V5 – V6 (при ИМ левого предсердия).

Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.

Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.

Переднеперегородочный инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.

Инфаркт миокарда с переходом на верхушку сердца на ЭКГ

Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.

Инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ на ЭКГ

Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.

Переднебоковой инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 9. Переднебоковой ИМ.

Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда на ЭКГ

Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.

Инфаркт ПЖ на ЭКГ

Рис. 11. Инфаркт ПЖ.

Выводы

Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.

Источник

Электрокардиография не выявляет коронарный артериосклероз как таковой. К сожалению, у больного ЭКГ может быть в норме в данный момент и свидетельствовать об инфаркте миокарда в следующий. ЭКГ видоизменяется только в том случае, когда болезнь приводит к ишемии определенной степени, повреждению или инфаркту миокардиальной мышцы. Следовательно, может иметь место инфаркт миокарда без аномального зубца q или изменения интервала ST на ЭКГ. Какое-то число миокардиальных клеток должно погибнуть для того, чтобы произошли изменения на ЭКГ, хотя трудно сказать, какое именно число, поскольку среди прочих причин оно зависит от локализации инфаркта.

Область инфаркта имеет большое значение, потому что имеются «немые» зоны в миокарде, которые не создают аномальные зубцы q в случае некроза. Этими зонами являются задняя стенка, субэндокард, средняя часть субэпикарда, папиллярные мышцы, верхняя заднебоковая область сердца, правый желудочек, предсердия и т.д.

В процессе обучения неоднократно подчеркивается обязательность классических изменений комплекса QRS, изменений сегмента ST и зубца Т для диагностики инфаркта миокарда, что мешает врачам предположить инфаркт при отсутствии таких изменений. С практической точки зрения инфаркт миокарда может проявляться только изменениями реполяризации и должно пройти определенное время, чтобы ЭКГ признаки могли возникнуть. Соответственно одной нормальной ЭКГ практически недостаточно для исключения острого инфаркта.

острая фаза инфаркта миокарда

Иногда, несмотря на наличие явной клинической картины инфаркта, ЭКГ остается практически неизмененной даже через 24 ч после наступления болей. Часто изменения отдельных зубцов Т наблюдаются в виде узких, более или менее симметричных и заостренных зубцов Т в тех областях, где позже развивается инфаркт, видимо, как результат ишемии субэндокарда. Их трудно интерпретировать, если нет ранее зарегистрированных ЭКГ, и эта проблема здесь детально не рассматривается. Важно помнить об этом, потому что исключение инфаркта миокарда на основании нормальной ЭКГ может иметь фатальные последствия.

Быстрое изменение электрокардиографических признаков инфаркта. Снижение или даже явное исчезновение картины повреждения субэпикарда в течение нескольких часов возникает относительно редко. Удивительным является то, что зубец q, указывающий на инфаркт, исчезает в течение нескольких дней. Однако исчезновение его в более поздние сроки наблюдается чаще и оценивается некоторыми авторами от 2 до 26%. По мнению Lenegre, исчезновение зубца q, указывающего на инфаркт, встречается гораздо чаще при инфаркте нижней стенки (20%), чем при. инфаркте передней стенки (10%). Большинство авторов пришли к согласию, что число случаев исчезновения зубца q невелико в первые месяцы после инфаркта и возрасстает спустя 2—3 года.

Следует иметь в виду, что исчезновение зубца q, если оно нарастает, вероятно, указывает на улучшение состояния больного, но исчезновение зубца q в течение короткого промежутка времени после последней регистрации может быть вызвано другими причинами, такими как возникновение нового инфаркта или исчезновение нарушения проводимости и т. д.

– Читать далее “Расхождение между клиникой инфаркта и ЭКГ. ЭКГ при осложнениях инфаркта миокарда”

Оглавление темы “ЭКГ при стенокардии и инфаркте миокарда”:

1. Векторкардиография на ЭКГ. ЭКГ в покое зарегистрированная вне приступов

2. ЭКГ при приступе стенокардии. Диагностика нестабильной стенокардии по ЭКГ

3. Корреляции ЭКГ при инфаркте миокарда. Динамика ЭКГ при остром инфаркте миокарда

4. Блокада ножек пучка Гиса при инфаркте миокарда. Дифференциация блокад ножек пучка Гиса

5. Аритмии при остром инфаркте миокарда. Желудочковая тахикардия при остром инфаркте

6. Фибрилляция желудочков при остром инфаркте миокарда. Гипоактивные аритмии при остром инфаркте

7. Нормальная ЭКГ в острой фазе инфаркта. Быстрое изменение ЭКГ признаков инфаркта

8. Расхождение между клиникой инфаркта и ЭКГ. ЭКГ при осложнениях инфаркта миокарда

9. Недостаточность и аневризма левого желудочка. Векторкардиография при инфаркте

10. Значение электрокардиографии. ЭКГ оценка локализации ишемии

Источник

Ишемическая болезнь сердца возникает при закупорке сосудов, вызванных атеросклерозом. В результате в сердечную мышцу перестает поступать кровь, и она начинает испытывать нехватку кислорода и питательных веществ (ишемию). Прогрессирование этого процесса приводит к инфаркту, при котором участок в сердечной мышце перестает снабжаться кровью, кислородом и отмирает.

Граница между тяжёлой формой ишемической болезни и инфарктом очень тонкая, поэтому столь серьезный диагноз обязательно нужно подтвердить лабораторными показателями. Но даже малейшее подозрение на инфаркт требует срочной медицинской помощи, поскольку может вызвать кардиогенный шок и остановку сердца.

Типы ИБС, определяемые на ЭКГ

Существует несколько типов ИБС, которым соответствуют определенные изменения на ЭКГ:

Субэндокардиальная ишемия, возникающая со стороны эндокарда – внутренней оболочки сердца. Характеризуется изменениями зубца Т, который может превышать свой максимальный размер в 0,5 мм. Иногда он может практически сравниваться по величине с зубцом R – самым высоким на кардиограмме, хотя в норме должен составлять примерно 1/4 – 1/8 его высоты.

Субэпикардиальная ишемия возникает с наружной стороны сердца, ближе к его внешней оболочке – эпикарду. Характерный признак такого нарушения – отрицательный зубец Т в основных отведениях, который в норме должен быть положительным.

Субэндокардиальная ишемия

Субэпикардиальная ишемия

При трансмуральной ишемии, захватывающей всю толщу миокарда также обнаруживается отрицательный зубец Т. Однако он более глубокий, чем при субэпикардиальном повреждении.

При более глубоких повреждениях миокарда наблюдаются другие изменения на ЭКГ:

При выраженном ишемическом повреждении тканей в области эндокарда – внутреннего слоя сердца наблюдается депрессия сегмента ST, который опускается на всех основных отведениях.
При повреждении тканей в области наружной части сердца – перикарда — сегмент ST будет приподнят.
Для глубокого трансмурального повреждения, захватывающего всю толщину сердечной ткани, характерен следующий за зубцом R полукруглый сегмент ST, имеющий характерный вид “кошачьей спинки”.
При повреждениях, захватывающих большую зону миокарда, может обнаруживаться сразу несколько признаков ишемии. Например, наблюдается отрицательный зубец Т в сочетании с изменениями на участке ST.

Инфаркт на ЭКГ – признаки инфаркта на кардиограмме

Инфаркты практически всегда сопровождаются изменениями на ЭКГ. Они настолько характерны, что по изменениям кардиограммы можно узнать тип инфаркта. А по отведению, каждое из которых отвечает за определенный участок миокарда, можно выяснить, где именно произошло омертвение тканей:

При трансмуральном инфаркте, охватывающем всю толщу миокарда, от полного комплекса зубцов остается отрицательный зубец QS. Если гибель тканей произошла ближе к наружной стороне сердца, часть импульсов будет проходить, поэтому кардиограмма сохранит зубцы. Однако они будут изменены – зубец Q станет очень глубоким, практически равным по величине зубцу R. А зубец R в этом случае может быть уменьшен.
При интрамуральном инфаркте, возникшем в глубине тканей, но не охватывающем всю их толщу, на кардиограмме пропадает зубец Q. Такая же картина может наблюдаться, если очаг вплотную прилегает к эндокарду.

Обычно инфаркт не бывает изолированным . Он, как правило, сочетается с признаками поражения тканей и их ишемии Поэтому на кардиограмме могут наблюдаться изменения и в других зубцах. Их локализацию можно увидеть на отведениях, отвечающих за определенный участок миокарда.

ЭКГ при крупноочаговом нижне-боковом инфаркте миокарда

Изменения на ЭКГ также зависят от стадии инфаркта:

На первой острейшей стадии, длящейся несколько часов, вначале регистрируются изменения сегмента ST, который становится выгнутым, приобретая характерный вид «кошачьей спинки». Зубец Q на такой кардиограмме отсутствует. В этот момент некроза в миокарде еще нет, а имеется только зона поражения. Позже на ЭКГ виден отрицательный зубец Q, который также переходит в “кошачью спинку”.
На следующий острой стадии инфаркта некроз миокарда сочетается с поражением тканей, поэтому кардиограмма имеет вид, характерный для обоих нарушений. Виден глубокий отрицательный рубец Q, за ним следует сниженный зубец R, поднятый фрагмент ST и отрицательный зубец T. Эта стадия длится до 3 недель.
Подострая стадия характеризуется исчезновением зоны ишемии и наличием только зоны некроза. Это также отражается на кардиограмме. На ней виден глубокий отрицательный зубец Q, затем сниженный зубец R, потом после этого наблюдается линия ST, которая может быть выше или ниже нормы, а затем – нормальный положительный зубец Т. Глубокий отрицательный зубец Q может сохраняться много лет после инфаркта.

Некоторые случаи инфаркте миокарда не сопровождаются типичными изменениями на ЭКГ. Поэтому при любых болях в области сердца, особенно не снимаемых нитратами и другими препаратами, расширяющими сосуды миокарда, назначается кровь на биохимию (сердечные показатели) и общий анализ для определения количества лейкоцитов и СОЭ.

Продолжение статьи

Текст 1. Расшифровка ЭКГ: как правильно расшифровать кардиограмму. Датчики, отведения ЭКГ.
Текст 2. Основные элементы ЭКГ: что содержит график кардиограммы
Текст 3. Расшифровка ЭКГ: наиболее важные показатели кардиограммы с примерами нарушений
Текст 4. Изменения на кардиограмме при гипертрофических процессах в миокарде
Текст 5. Изменения в кардиограмме при ишемической болезни сердца (ИБС) и инфаркте миокарда
Текст 6. Изменения на ЭКГ при сердечных блокадах

Поделиться ссылкой:

Источник