Монографии по инфаркту миокарда

Среди наиболее актуальных и сложных проблем практического здравоохранения следует особенно выделить проблему инфаркта миокарда. Это объясняется не только значительной заболеваемостью и смертностью в связи с инфарктом, но и объективными сложностями диагностики и лечения этих больных. Хотя со времени описания клинической картины инфаркта миокарда прошло почти 70 лет, многие аспекты клинической картины атипичных форм инфаркта миокарда, повторных инфарктов, промежуточных форм инфаркта миокарда на фоне сопутствующих заболеваний недостаточно изучены и Недостаточно известны практическим врачам.

Последнее десятилетие принесло известные успехи в решении ряда проблем инфаркта миокарда: внедрение мониторных систем, ферментативной диагностики, радиологических методов исследования кровообращения, использование фибринолитических средств, новых методов обезболивания, а также лечение аритмий и нарушений проводимости и т.д.

В разработке и внедрении ряда новых методов диагностики и лечения инфаркта миокарда и его осложнений активное участие принимали авторы монографии М. Я. Руда и А. П. Зыско. Их почти пятнадцатилетний опыт лечения больных инфарктом миокарда, успехи и огорчения позволили создать, по нашему мнению, очень полезную и нужную врачу книгу.

АНАТОМИЯ
И ФИЗИОЛОГИЯ 4

Сердечные
биомаркеры 7

Формулировка
диагноза 14

Ингибиторы
Ха-фактора 21

Другие методы
лечения 21

Длительность
стационарного лечения 22

Лечение осложнений 22

Реанимация при
остановке сердца 24

– Всероссийское
научное общество кардиологов

– ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента

– ишемическая болезнь
сердца

– инфаркт миокарда
без стойкого подъема сегмента ST на
ЭКГ

– инфаркт миокарда
с подъемом сегмента ST на ЭКГ

– холестерин
липопротеинов низкой плотности

– частота сердечных
сокращений

– American College of Cardiology

– American
Diabetic Association

– American Heart Association

– European Society of
Cardiology

– National Heart, Lung, and Blood Institute

– National Cholesterol Education Program

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является
ведущей причиной смерти населения. От
этого заболевания в 2005 году погибло 7.2
млн человек на Земле. Чаще всего летальные
исходы связаны с инфарктом миокарда
(ИМ) – некрозом сердечных миоцитов,
вызванным длительной ишемией миокарда
(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007).

По статистическим данным в Иркутске в
2007 году от ИМ умерло 226
человек. Основная часть пациентов
умирает на догоспитальном этапе – не
случайно, число умерших от ИБС было
почти в 8 раз больше (1765
человек). Больничная летальность
от ИМ по данным пяти крупных стационаров,
оказывающих неотложную помощь, составила
14.2%, а от ИМ с зубцомQ–
17.9%.

Миокард получает кровь из двух коронарных
артерий – правой и левой, устья которых
располагаются в корне аорты у створок
аортального клапана. Ветви левой
коронарных артерии снабжают кровью
левый желудочек, межжелудочковую
перегородку, левое и частично правое
предсердие, ветви правой – стенки
правой половины сердца.

Левая коронарная
артерия разделяется обычно на две или
три артерии, из которых наибольшее
значение для патологии имеют передняя
нисходящая и огибающая артерии. Крупные
стволы артерии, проходят по поверхности
сердца и отдают ветви, уходящие вглубь
под прямым углом с ветвлениями достигают
восьми порядков.

Рисунок
1. Расположение коронарных артерий
сердца.

Интенсивность коронарного кровотока
в норме зависит от потребности сердца
в кислороде, которая составляет 6–8 мл
кислорода в 1 мин на 100 г массы сердца в
покое. Повышение энергетического обмена
при усилении работы сердца обеспечивается
за счет увеличения скорости коронарного
кровотока, прирост которого происходит
за счет расширения коронарных сосудов,
открытия капилляров, а также вследствие
подъема артериального давления (АД).
Эти факторы позволяют увеличивать
кровоток в 5–7 раз при возрастании работы
сердца.

Вопреки распространенному мнению, ИМ
проявляется чаще дискомфортом, а не
интенсивными болями в грудной клетке.
Для типичной клиники ИМ характерен
длительный дискомфорт в области грудины
более 30 мин, отсутствие связи с положением
тела, кашлем и дыханием, а также
неэффективность нитроглицерина.

В одной трети случаев регистрируется
атипичная или даже бессимптомная клиника
ИМ. Особенно часто нетипичные проявления
ИМ встречаются у пожилых, больных
сахарным диабетом или другими тяжелыми
заболеваниями. Атипичная клиника может
проявляется по–разному:

дискомфорт в шее, челюсти, руках,
межлопаточной области, эпигастрии

острое нарушение мозгового кровообращения

Для точной постановки диагноза
существенное значение может иметь
априорная вероятность заболевания.
Если вероятность заболевания высокая,
то даже недостаточно характерные
признаки следует серьезно рассматривать
как проявления ИМ. При низкой вероятности
заболевания нередки ложно–положительные
результаты.

Дезагреганты. У пациентов с ИМБПSTвместе с аспирином назначают клопидогрел
(300 мг в первый день и 75 мг в последующие)
по крайней мере до 1 мес и далее желательно
до года (ACC/AHA,
2007). По данным исследованияCOMMITцелесообразно назначать клопидогрел
в дополнение к аспирину в течение хотя
бы 2 недель при ИМПST.

Бета–блокаторы. Бета–блокаторы
(метопролол, пропранолол) снижают
летальность при ИМ и особенно показаны
при стенокардии, тахиаритмиях или
гипертензии. Применение препаратов в
первые сутки при сердечной недостаточности,
риске кардиогенного шока, низком
сердечном выбросе, как и при других
потенциально опасных ситуациях (PR

АНАТОМИЯ
И ФИЗИОЛОГИЯ 4

Сердечные
биомаркеры 7

Критерии диагноза 13

Формулировка
диагноза 14

ЛЕЧЕНИЕ 14

Ингибиторы
Ха-фактора 21

Другие методы
лечения 21

Длительность
стационарного лечения 22

Лечение осложнений 22

Реанимация при
остановке сердца 24

ЛИТЕРАТУРА 27

– Всероссийское
научное общество кардиологов

– ингибиторы
ангиотензин-превращающего фермента

– ишемическая болезнь
сердца

– инфаркт миокарда
без стойкого подъема сегмента ST на
ЭКГ

– инфаркт миокарда
с подъемом сегмента ST на ЭКГ

– холестерин
липопротеинов низкой плотности

– частота сердечных
сокращений

– American College of Cardiology

– American
Diabetic Association

– American Heart Association

– European Society of
Cardiology

– National Heart, Lung, and Blood Institute

– National Cholesterol Education Program

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является
ведущей причиной смерти населения. От
этого заболевания в 2005 году погибло 7.2
млн человек на Земле. Чаще всего летальные
исходы связаны с инфарктом миокарда
(ИМ) – некрозом сердечных миоцитов,
вызванным длительной ишемией миокарда
(ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007).

По статистическим данным в Иркутске в
2007 году от ИМ умерло 226
человек. Основная часть пациентов
умирает на догоспитальном этапе – не
случайно, число умерших от ИБС было
почти в 8 раз больше (1765
человек). Больничная летальность
от ИМ по данным пяти крупных стационаров,
оказывающих неотложную помощь, составила
14.2%, а от ИМ с зубцомQ–
17.9%.

Миокард получает кровь из двух коронарных
артерий – правой и левой, устья которых
располагаются в корне аорты у створок
аортального клапана. Ветви левой
коронарных артерии снабжают кровью
левый желудочек, межжелудочковую
перегородку, левое и частично правое
предсердие, ветви правой – стенки
правой половины сердца.

Левая коронарная
артерия разделяется обычно на две или
три артерии, из которых наибольшее
значение для патологии имеют передняя
нисходящая и огибающая артерии. Крупные
стволы артерии, проходят по поверхности
сердца и отдают ветви, уходящие вглубь
под прямым углом с ветвлениями достигают
восьми порядков.

Рисунок
1. Расположение коронарных артерий
сердца.

Интенсивность коронарного кровотока
в норме зависит от потребности сердца
в кислороде, которая составляет 6–8 мл
кислорода в 1 мин на 100 г массы сердца в
покое. Повышение энергетического обмена
при усилении работы сердца обеспечивается
за счет увеличения скорости коронарного
кровотока, прирост которого происходит
за счет расширения коронарных сосудов,
открытия капилляров, а также вследствие
подъема артериального давления (АД).
Эти факторы позволяют увеличивать
кровоток в 5–7 раз при возрастании работы
сердца.

Вопреки распространенному мнению, ИМ
проявляется чаще дискомфортом, а не
интенсивными болями в грудной клетке.
Для типичной клиники ИМ характерен
длительный дискомфорт в области грудины
более 30 мин, отсутствие связи с положением
тела, кашлем и дыханием, а также
неэффективность нитроглицерина.

В одной трети случаев регистрируется
атипичная или даже бессимптомная клиника
ИМ. Особенно часто нетипичные проявления
ИМ встречаются у пожилых, больных
сахарным диабетом или другими тяжелыми
заболеваниями. Атипичная клиника может
проявляется по–разному:

дискомфорт в шее, челюсти, руках,
межлопаточной области, эпигастрии

острое нарушение мозгового кровообращения

Для точной постановки диагноза
существенное значение может иметь
априорная вероятность заболевания.
Если вероятность заболевания высокая,
то даже недостаточно характерные
признаки следует серьезно рассматривать
как проявления ИМ. При низкой вероятности
заболевания нередки ложно–положительные
результаты.

Дезагреганты. У пациентов с ИМБПSTвместе с аспирином назначают клопидогрел
(300 мг в первый день и 75 мг в последующие)
по крайней мере до 1 мес и далее желательно
до года (ACC/AHA,
2007). По данным исследованияCOMMITцелесообразно назначать клопидогрел
в дополнение к аспирину в течение хотя
бы 2 недель при ИМПST.

Бета–блокаторы. Бета–блокаторы
(метопролол, пропранолол) снижают
летальность при ИМ и особенно показаны
при стенокардии, тахиаритмиях или
гипертензии. Применение препаратов в
первые сутки при сердечной недостаточности,
риске кардиогенного шока, низком
сердечном выбросе, как и при других
потенциально опасных ситуациях (PR gt;0.

Относительными противопоказаниями к
бета–блокаторам являются:, умеренная
или тяжелая недостаточность левого
желудочка, признаки периферической
гипоперфузии, шок, интервал PRgt;0.24
сек, атриовентрикулярная блокадаII-IIIстепени, обострение бронхиальной астмы
или ХОБЛ.

Ингибиторы ангиотензин–превращающих
ферментов (ИАПФ). Всем пациентам с
первых суток при отсутствии гипотензии
(АДсgt;100 мм рт.ст.) рекомендуют назначать
ИАПФ. Наиболее эффективны ИАПФ при
переднем ИМ, застое в легких и систолической
дисфункции левого желудочка (фракция
выброса lt;40% по эхокардиограмме).

Нитраты. В случае рецидивирующего
ангинозного дискомфорта, сердечной
недостаточности или высокого АД показана
инфузия нитроглицерина обычно в течение
24-48 ч со скоростью 10 мкг/мин с повышением
дозы через 3-5 мин на 10 мкг/мин до 50-200
мкг/мин. Пероральные нитраты не влияют
на летальность и прогноз и назначаются
после 48 ч при сохраняющейся стенокардии.

Статины. Интенсивная гиполипидемическая
терапия статинами (аторвастатин 20–80
мг/сут) в острый период острого коронарного
синдрома повышает приверженность
лечению и может улучшить отдаленный
прогноз (Hulten E. et al, 2006).

Инсулин. Нередко
при ИМ выявляют гипергликемию. Чаще
всего это не сахарный диабет, а госпитальная
гипергликемия, вызванная стрессом,
лекарствами или самим заболеванием.
Наличие гипергликемии ассоциируется
с существенным повышением летальности
пациентов в критическом состоянии,
включая пациентов с ИМ.

Поэтому
рекомендуется тщательный мониторинг
гликемии, а при уровне gt;10 ммоль/л
необходимо интенсивное лечение,
независимо от наличия диабета. (AHA,
2008) В палате интенсивной терапии
проводится инфузия инсулина, а в отделении
– подкожные инъекции. Инфузию проводят
со скоростью ≥1.5–2 ед/ч (1 ед инсулина
на 10 мл физиологического раствора). Цель
лечения – достижение гликемии 5.0–7.8
ммоль/л.

Глюкозо–инсулино–калиевый раствор.
Эффективность глюкозо–инсулино–калиевого
раствора при ИМ не установлена. В
последнем исследовании CREATE-ECLA введение
высококонцентрированного раствора не
повлияло на летальность, частоту
остановки сердца и кардиогенного шока.

Кроме того, назначают лаксативы
(лактулоза) для уменьшения натуживания
при дефекации, при выраженной тревоге
и нарушении сна – транквилизаторы.