Мищенко т с инсультом

Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты развития церебрального инсульта. Ежегодно в Российской Федерации переносят инсульт более 450 тыс. человек, то есть каждые 1,5 минуты у кого–то из россиян впервые развивается это заболевание [1]. При этом на долю летальности от инсульта приходится 23,4% в структуре общей смертности населения. В России инсульт занимает 2–е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, из них 10% становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом острые нарушения мозгового кровообращения все чаще развиваются у лиц работоспособного возраста (до 64 лет) [1,2].
Среди всех видов инсульта преобладают ишемические поражения мозга. Таким образом, ишемический инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости. Изучение механизмов повреждающего действия церебральной ишемии развивалось на протяжении последних десятилетий. В конце 70–х – начале 80–х годов ХХ века появились первые свидетельства процессуальности церебральной ишемии. Это позволило сформулировать положение о том, что понятие «церебральная ишемия» подразумевает динамический процесс и потенциальную обратимость вызываемых изменений и не является тождественным понятию «инфаркт мозга», отражающему формирование стойкого морфологического дефекта [2,3].
В США расходы на медицинскую помощь и реабилитацию больных с инсультом достигают 15–20 млрд. долларов в год, причем две трети этой суммы уходит на стационарное лечение. Инсульт приводит к огромным социально–экономическим потерям, особенно учитывая наметившуюся в последние годы тенденцию к «омоложению» данного заболевания. По данным Националь­ного регистра инсульта, 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, что накладывает большие обязательства на общество и родственников пациента. Только 8% выживших после инсульта больных способны вернуться к прежней работе [2].
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (ХНМК) – самая распространенная цереброваскулярная патология, также является одной из наиболее частых болезней, приводящих к инвалидизации. Наиболее значимыми ее причинами принято считать атеросклероз, гипертоническую болезнь и их сочетания, сахарный диабет, различные заболевания, в том числе системные, сопровождающиеся поражением сосудов, болезни крови, приводящие к увеличению ее вязкости.
Стратегия лечения хронической цереброваскулярной недостаточности предполагает воздействие на основной патологический процесс, базовые звенья которого – гипертоническая болезнь и атеросклероз. Адекватное сочетание антигипертезивных препаратов с диуретиками, статинами, адренергическими блокаторами, транквилизаторами, антидепрессантами приводит в большинстве случаев к обнадеживающим результатам.
Терапевтические мероприятия при ХНМК должны быть направлены на улучшение церебральной гемодинамики и повышение функциональных возможностей мозга. В связи с этим важное место в лечении ДЭ занимают вазоактивные препараты, в частности, Трентал – широкоизвестное средство из группы вазодилататоров. В качестве активного действующего вещества трентал содержит пентоксифиллин, который обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру мозговых артерий за счет ингибирования фосфодиэстеразы и накопления цАМФ. Пентоксифиллин является производным ксантина и по химической структуре близок к теобромину и теофиллину. Впервые Трентал был применен в Германии в 1972 г. для лечения больных с перемежающейся хромотой. Он также обладает антиагрегантным и ангиопротекторным действием, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, также повышает концентрацию АТФ в головном мозге, благоприятно влияет на биоэлектрическую деятельность ЦНС. Снижает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов. Улучшает микроциркуляцию в зонах нарушенного кровоснабжения. Установлена также достоверная эффективность Трентала, оказывающего комплексное реологическое действие, направленное не только на уменьшение агрегационной способности тромбоцитов, но и на улучшение деформируемости мембран эритроцитов и нормализацию микроциркуляции в целом. Трентал широко используется при нарушениях кровообращения различного генеза. Доказано нормализующее действие Трентала на мозговой кровоток. Он улучшает мозговое, коронарное и периферическое кровообращение, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и повышает устойчивость тканей к гипоксии.
В последнее время выявлены новые свойства, присущие препарату. Оказалось, что в терапевтических дозировках Трентал ингибирует активность циркулирующих мононуклеаров, нейтрофилов и Т–лимфоцитов, а также снижает синтез провоспалительных цитокинов.
Для клинической патологии мозга особенно большое значение имеют данные о том, что пероральное и внутривенное использование пентоксифиллина достоверно увеличивает регионарное и общее церебральное кровообращение у пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Среднее увеличение кровотока достигает в соответствующих случаях примерно 20% от исходного уровня (колебания от 7 до 22%), причем эффект максимален в наименее кровоснабжаемых областях. «Феномен обкрадывания» при использовании Трентала не отмечен. Более того, в одном из исследований церебральной ишемии комбинация перорального и парентерального введения пентоксифиллина привела к перераспределению крови из здоровых областей в зону инфаркта. Широкое применение Трентал получил в лечении пациентов с различными формами хронических прогрессирующих расстройств мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия, сосудистая деменция). По данным С.А. Дроз­дова (2002), при применении пролонгированных форм пентоксифиллина у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения (церебральный артериосклероз, ТИА, церебральные инфаркты и другие цереброваскулярные заболевания) наблюдались позитивные результаты по таким параметрам: общая клиническая эффективность — 86%, улучшение субъективной оценки динамики симптомов пациентами – 87%, снижение средней продолжительности стационарного лечения в 1,5 раза. По данным 3–летнего наблюдения в динамике по критериям открытого сравнительного рандомизированного анализа [Е.И. Чуканова, М.Ю. Татаринова, Н.А. Со­колова, 2002], при применении Трентала по 400 мг/сут. на фоне базовой терапии с проведением трех курсов лечения в год у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией ІІІ ст. происходила стабилизация течения хронической церебральной сосудистой недостаточности, снижался риск возникновения инсульта по сравнению с контрольной группой, получавшей базовую терапию (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол, бетаксолол, глицин), приблизительно в 2 раза. В Японии было проведено большое открытое многоцентровое исследование 10 423 пациентов с разными цереброваскулярными нарушениями. Лечение тренталом проводилось в дозе от 300 до 600 мг в сутки в течение 8 нед. Оценивались в процентах как субъективные, так и объек­тивные сдвиги в проявлениях болезни. Общая клиническая эффективность составила 86%. По субъективной оценке больными имевшейся у них симптоматики (шум в ушах, головная боль, головокружение), улучшение оценивалось от 76 до 87%, по нарушениям памяти, снижению настроения и наличию бессонницы – от 64 до 78% и по речевым нарушениям – около 65%. Пентоксифиллин использовался при транзиторных ишемических атаках. В двух исследованиях оценивалась профилактическая эффективность Трентала и комбинированной антиагрегантной терапии при транзиторных ишемических атаках. В обоих исследованиях использовались пентоксифиллин для приема внутрь (1200 мг в сутки) или антиагрегантная терапия – ацетилсалициловая кислота (1050 мг в сутки) в сочетании с дипиридамолом (150 мг в сутки). Обнаружено, что новые ишемические эпизоды в течение 12–месячного наблюдения в первом и втором исследованиях соответственно отмечены у 10 и 13% пациентов, леченных пентоксифиллином и у 28 и 31% больных в группе, получавшей комбинированную антиагрегантную терапию. В дальнейшем при использовании специального статистического анализа было обнаружено, что смертность была достоверно ниже при использовании пентоксифиллина (14,2 против 32,5%). Показатель эпизодов нарушений мозгового кровообращения за 12–месячный период в обеих группах был менее 5%, что достоверно ниже, чем у пациентов до лечения.
Имеются также исследования, в которых показано, что пентоксифиллин оказывает выраженный эффект на память и другие симптомы транзиторных ишемических атак.
В одном из проспективных исследований наблюдались пациенты с локальным транзиторным неврологическим дефицитом вследствие цереброваскулярных заболеваний. В этом случае пентоксифиллин использовался в дозе 1200 мг в сутки. В контрольной группе проводились только антигипертензивная или антидиабетическая терапия. После 38 мес. лечения ишемические эпизоды возникли в 7 и 38% случаев соответственно.
При терапии Тренталом с его назначением внутрь в большом количестве открытых исследований было отмечено улучшение общего состояния у 60–90% пациентов с хроническими цереброваскулярными нарушениями. Хотя положительные сдвиги имелись со стороны всех симптомов, у большинства пациентов они были более выраженными при головокружениях, головных болях и нарушениях памяти, и менее выраженным ответ на лечение отмечался в отношении нарушений зрения. Другие исследования показали, что внутривенное введение пентоксифиллина в дозе 600 мг в сутки увеличивает мозговой кровоток у пациентов с церебральными инфарктами на 31% и деменцией несосудистого генеза на 11%, но такие изменения отсутствовали при атеросклеротической деменции. В аналогичном исследовании регионарного мозгового кровотока пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки внутрь в течение 4 нед. увеличивал его у пациентов с деменцией (15,9 против 1,7% в контрольной группе). Особенно выраженные положительные сдвиги имели место в регионах сниженного кровоснабжения – на 20,1%, в зонах нормального кровоснабжения – на 15,9%, а в зонах увеличенного кровоснабжения – на 8,6%.
A. Hartmann исследовал влияние пентоксифиллина на церебральный кровоток, сравнивая его с показателями у нелеченных пациентов при атеросклеротической деменции. После 4–недельного периода без лечения пациентам назначался пентоксифиллин 1200 мг в сутки в течение 4 нед. или терапии не проводилось (контрольная группа). Активная терапия приводила к достоверному увеличению кровотока в правом и левом полушариях (наибольшее увеличение наблюдалось в зонах сниженного кровотока). Наряду с приведенными открытыми исследованиями в литературе имеются и ис­следования, осуществленные с использованием плацебо.
Пентоксифиллин может назначаться как внутрь, так и внутривенно с достаточно широким диапазоном доз. Тем не менее рекомендуется назначать пентоксифиллин в таблетках по 600 мг (пролонгированная форма) 2 раза в сутки с едой.
Эффект пентоксифиллина может наступать в промежутке от 2–й до 4–й недели, но лечение должно продолжаться, как минимум, 8 нед. При внутривенном назначении пентоксифиллина используются однократные вли­вания от 200 до 300 мг (но не более 1200 мг в сутки).
Обширные международные литературные данные свидетельству­ют об эффективности применения Трен­тала как при острых, так и хронических нарушениях мозгового кровообращения. Таким об­ра­зом, Трентал обладает несомненным терапевтическим эффектом при цереброваскулярных расстройствах, та­ких как транзиторные ишемические атаки, последствия церебрального тромбоза и геморрагий, хронической церебрососудистой недостаточности. Он достоверно более эффективен при лечении этих заболеваний.

Литература
1. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь головного мозга. Актовая речь. РГМУ. М., 1992; 35.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М., 2001.
3. Дроздов С.А. Пентоксифиллин в лечении нарушений мозгового кровообращения.
4. Мищенко Т.С. Трентал в лечении больных с острым ишемическим инсультом. Здоровье Украины, 7/1, 2008, стр. 30–31.
5.Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журн. неврологии и психиатрии м. С.С. Корсакова, приложение «Инсульт», спецвыпуск, материалы II Российского международного конгресса «Цереброваскулярная патология и инсульт», 2007, 7–27.
6. Чуканова Е.И. Фармакоэкономический анализ эффективности применения кавинтона, трентала и актовегина у больных с дисциркуляторной энцефалопатией. Психиатрия и психофармакотерапия, Т3/№4/2001.