Международные рекомендации по лечению инсульта

ФГБОУ ВО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА» МЗ РФ

Одной из ведущих причин смертности, инвалидизации и выраженной дезадаптации пациентов является ишемический инсульт, на долю которого приходится около 80% всех видов острого нарушения мозгового кровообращения. При этом примерно у 2/3 больных обнаруживаются остаточные явления нарушений мозгового кровообращения различной степени выраженности [1]. По данным Национального регистра инсульта, в России ежегодно регистрируются около 450 тыс. случаев заболевания, летальность достигает 35%, и только около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе [2]. В настоящее время проблеме ишемического инсульта уделяется огромное внимание, и одним из аспектов работы в этой области является разработка международных и отечественных рекомендаций по лечению и профилактике инсульта.

В январе 2018 года Американская ассоциация по проблемам сердца (American Heart Association, AHA) и Американская ассоциация по лечению инсульта (American Stroke Association, ASA) обновили рекомендации по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом, которые были опубликованы в журнале Stroke [3] и представлены на международной конференции по проблемам инсульта (International Stroke Conference 2018) 24–26 января в Лос-Анджелесе. Рекомендации AHA/ASA были основаны на анализе данных более 400 рецензируемых опубликованных исследований. Работы были изучены группой экспертов по управлению инсультом и являются наиболее полными рекомендациями по лечению ишемического инсульта, изданными с 2013 года. Неизменной, но крайне важной рекомендацией остается необходимость быстрого действия при появлении первых симптомов инсульта. Наиболее значимые обновления коснулись возможностей телемедицины, а также расширения возможностей тромболитической терапии. Так, в обновленной версии руководства расширены показания к введению альтеплазы в течение первых 4,5 часа после начала инсульта. Теперь препарат может применяться у некоторых пациентов с легким инсультом. Однако врачам рекомендуется взвешивать риски и преимущества перед началом терапии в этой группе пациентов. В обновленном руководстве также отмечается, что в больницах, в которых отсутствуют неврологи и реаниматологи, владеющие методикой проведения тромболитической терапии, рекомендуется установка программ Telestroke, позволяющих обеспечить связь больниц со специализированными центрами. Ряд работ демонстрируют высокую эффективность обслуживания с использованием системы Тelestroke, не отличающуюся от лечения в центре инсульта.

Согласно обзору последних исследований, расширены показания тромбэктомии: у некоторых пациентов с обширным инсультом механическая тромбэктомия может безопасно применяться до 16 часов после инсульта. При определенных условиях, основанных на данных расширенной визуализации головного мозга, у некоторых пациентов интервал может быть расширен до 24 часов. В предыдущих руководствах предел составлял шесть часов.

Расширены и показания в нейровизуализации в определенных аспектах, а также сокращены сроки ее проведения.

Раздел по рекомендациям назначения антиагрегантной терапии дополнился информацией о том, что у пациентов с малым инсультом двойная антитромбоцитарная терапия (аспирин и клопидогрель) в течение 21 дня, которая была начата в течение 24 часов от момента появления симптомов, может быть полезной для ранней вторичной профилактики инсульта в период вплоть до 90 дней с момента появления симптомов [4, 5, 6].

Раздел 3.12 обновленных рекомендаций ASA/AHA, касающийся использования различных нейропротективных препаратов, остается неизменным: в настоящее время нет фармакологического или нефармакологического лечения с предполагаемым нейропротекторным действием, продемонстрировавшим эффективность в улучшении исходов ишемического инсульта (класс III, уровень достоверности А). Согласно тексту рекомендаций, недавние работы по изучению эффективности как фармакологического, так и нефармакологического действия нейропротекторной терапии при остром ишемическом инсульте продемонстрировали отрицательные результаты. Так, исследование FAST-MAG, в котором изучалась нейропротекторная эффективность инфузионного введения гиперактивного магния при острых инсультах у пациентов во время транспортировки машиной скорой помощи, не выявило различий между основной и контрольной группой плацебо [7]. Как отмечено в руководстве, ранее проведенный Кокрановский обзор исследований по эффективности нейропротекторных препаратов при остром ишемическом инсульте также подтверждает отсутствие на сегодняшний день какой‑либо пользы этой группы препаратов.

В Европе последняя редакция рекомендаций по лечению и профилактике инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА), подготовленная совместно экспертами Европейской инсультной ассоциации (ESA) и Европейской инициативной группы против инсульта (EUSI), состоялась в 2008 году [27], впервые рекомендации по лечению инсульта EUSI были опубликованы в 2000 году [28]. В обновленном варианте большое внимания было уделено телемедицине: отмечено, что дистанционная передача телеметрической информации о состоянии пациента способна обеспечить более эффективное взаимодействие всех медицинских служб и существенно ускорить госпитализацию инсультных больных.

Особый акцент был сделан на проблеме транзиторных нарушений кровоснабжения мозга. Подчеркнуто, что экстренная госпитализация и оценка состояния пациентов с подозрением на ТИА позволяет впоследствии снизить риск развития инсульта.

Были внесены изменения по первичной профилактике инсульта. В главе о модификации образа жизни появились сведения об отсутствии профилактического эффекта от приема витаминов, антиоксидантов и гормональной заместительной терапии у женщин (те же сведения касаются и вторичной профилактики). Были также внесены изменения о возможностях антитромбоцитарной терапии в первичной профилактике инсульта. В раздел «Вторичная профилактика» были внесены рекомендации по лечению расстройств дыхания во время сна, таких как синдром сонных апноэ, с использованием аппаратуры для поддержания постоянного положительного давления в дыхательных путях. У больных с криптогенным инсультом рекомендовано эндоваскулярное закрытие открытого овального окна.

Раздел «Базисная терапия инсульта» практически не изменился и включал поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления, профилактику и лечение таких состояний, как эпилептические приступы, венозные тромбозы, дисфагия, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления.

В разделе «Специфическая терапия» большой акцент был сделан на тромболитической, антитромбоцитарной и ранней антикоагулянтной терапии. Нейропротективной программы, согласно тексту рекомендаций 2008 года, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода заболевания, не существует. Результаты исследований RCTs-эффективности ловушек свободных радикалов [29] и сульфата магнезии [30] оказались негативными.

Отдельное внимание уделялось ведению пациентов с отеком мозга и повышенным внутричерепным давлением.

До настоящего времени европейских обновлений рекомендаций по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками больше не проводилось. Однако в 2016 году рабочей группой Европейского общества кардиологов (ЕОК) и других обществ по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике был проведен шестой пересмотр Клинических рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в клинической практике.

В рекомендациях отдельное внимание уделяется факторам риска ССЗ и их оценке, стратегии вмешательства на индивидуальном уровне (коррекция факторов риска) и вопросам профилактики.

В соответствии с рекомендациями Европейской организации по борьбе с инсультом, Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации по лечению инсульта, Российскими национальными клиническими рекомендациями внутривенный тромболизис является наиболее эффективным медикаментозным методом терапии ишемического инсульта в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики (уровень доказательности 1, степень рекомендации А) [3, 8, 27, 31]. В настоящее время в связи с большей эффективностью тромболитической терапии по сравнению с другими методами лечения в острейшем периоде инсульта, а также исходя из фармакоэкономических данных, во всем мире прилагаются значительные усилия, чтобы как можно чаще использовать тот или иной метод реперфузии [32, 33].

В Российской Федерации впервые методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта РГМУ им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ № 31 в 2005–2006 годах. С 2008 года тромболизис является неотъемлемой частью оказания медицинской помощи больным с инсультом в условиях регионарных и первичных сосудистых отделений, созданных в рамках реализации комплекса мероприятий по снижению смертности от сосудистых заболеваний, и входит в действующие Клинические рекомендации по ведению пациентов с инфарктом мозга (ишемическим инсультом) и транзиторными ишемическими атаками (2015). Новые технологии реперфузионной терапии в первые часы ишемического инсульта активно внедряются в нашей стране, качественно изменяя подходы к ведению больных, достоверно улучшая исходы заболевания и обусловливая снижение летальности и высоко достоверное увеличение числа лиц с хорошим восстановлением нарушенных неврологических функций [35].

Проведение внутривенной тромболитической терапии пациентам с верифицированным ишемическим инсультом показано в случае, если время от появления первых симптомов заболевания до момента начала лечения не превышает 4,5 часа и ограничено возрастными рамками от 18 до 80 лет.

Широкому применению тромболизиса в клинической практике препятствует значительное количество ограничений и противопоказаний, а также высокая стоимость. Например, в США тромболизис при инсульте применяется дольше, чем в Европе, и по абсолютному количеству проведенных процедур американские неврологи лидируют в мире. Тем не менее на долю пациентов, пролеченных этим методом, приходится немногим более 4% от общего числа больных инфарктом мозга. В настоящее время в РФ тромболизис проводится приблизительно 2,5% пациентам с подтвержденным диагнозом «ишемический инсульт». Территориальной особенностью России является большая протяженность страны и неравномерное распределение населения на значительной территории – низкая плотность населения и его сосредоточенность в крупных и мелких административных центрах, как, например, в Сибири и Дальнем Востоке, что не благоприятствует доставке пациентов с инсультом в сосудистый центр в пределах «терапевтического окна», позволяющего провести тромболитическую терапию.

В дополнение к вышеизложенному в обновленных Клинических рекомендациях по ведению пациентов с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, разработанных в 2015 году совместно Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом, Всероссийским обществом неврологов, Ассоциацией нейрохирургов России, межрегиональной общественной организацией «Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов», а также Союзом реабилитологов России, нейропротекции уделяется особое внимание [8]. В текущей редакции выделены два направления, один из механизмов нейропротекции направлен на прерывание быстрых процессов некротической смерти клеток, связанных с деятельностью глутамат-кальциевого каскада. Второе направление нейропротекции – уменьшение выраженности «отдаленных последствий» ишемии: окиcлительного стресса, избыточного синтеза NO, активации микроглии, дисбаланса цитокинов, иммунных сдвигов, локального воспаления, нарушений микроциркуляции, трофической дисфункции и апоптоза, лежащих в основе отсроченной смерти клеток нервной ткани.

В настоящее время общепризнанной программы нейропротекции, доказавшей эффективность в отношении улучшения исхода заболевания, не существует, однако в РФ имеется большой эмпирический опыт применения нейроцитопротекторов при ишемическом инсульте, для большинства препаратов этой группы успешно продемонстрирована безопасность их применения [9–25].

Основные направления фармакологической нейропротекции связаны с восстановлением клеток ишемической полутени и со стимуляцией репаративных процессов. Хотя ряд фармакологических средств продемонстрировал обнадеживающие результаты в пилотных исследованиях, результатов высокого класса и уровня доказательности в клинических испытаниях нейропротекторов до сих пор получено не было, что объясняет отсутствие фармакологических нейропротективных средств в обновленных зарубежных клинических рекомендациях. Тем не менее ведущие эксперты признают, что неудачи нейропротективных средств в больших клинических испытаниях имеют объективные причины (позднее начало применения нейропротекторов, включение в исследование большого количества легких или слишком тяжелых случаев ОНМК, использование выборок с неадекватной рандомизацией и неравномерным распределением признаков).

Некоторые препараты ноотропного действия не рекомендованы к применению в остром периоде инсульта; согласно тексту рекомендаций «не рекомендовано применять в остром периоде ишемического инсульта препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания». К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, аминофиллин, пентоксифиллин, ницерголин) [26, 10, 27]. Ряд экспертов полагают, что применение безопасных видов нейропротекции полезнее, чем отказ от нее. Это позволяет российским экспертам более смело рекомендовать ряд нейропротективных средств при ишемических нарушениях мозгового кровообращения.

Учитывая то обстоятельство, что в настоящих условиях нейропротективная терапия является в известном смысле эмпирической, важно соблюдать условия, при которых нейропротекция будет максимально безопасной и эффективной. Нейропротекция должна хорошо сочетаться с основной терапией, не влиять на эффективность применяемых средств базового и специфического лечения.

В РФ в качестве нейропротекторной терапии наиболее часто назначаются препараты «Мексидол» (этилметилгидроксипиридина сукцинат, ООО «НПК Фармасофт», РФ), «Актовегин» (депротеинизированный гемодериват крови телят, РУ: ООО «Такеда Фармасьютикалс», Австрия), «Церебролизин» (МНН – нет, РУ: ЭВЕР Нейро Фарма ГмбХ, Австрия), и «Цитиколин» (МНН – цераксон, РУ: Феррер Интернасьональ С.А., Испания). Этилметилгидроксипиридина сукцинат, церебролизин и цераксон входят в действующие стандарты ведения пациентов с ишемическим инсультом (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1740н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга»). Все вышеперечисленные препараты входят в Клинические рекомендации по ведению пациентов с транзиторными ишемическими атаками и инфарктом мозга, действующие в РФ, с разной степенью доказательности, в том числе самым высоким в данной группе – уровнем убедительности В, уровнем достоверности 2А. Несмотря на то, что «исторической родиной» актовегина и церебролизина является Австрия, где в том числе в настоящее время находятся производственные площадки, а «родиной» цитиколина является Испания, данные препараты в силу различных причин широко не назначаются в Европе, не входят в Европейские и Американские клинические рекомендации по ведению пациентов с инсультом и не одобрены к применению FDA (США).

Таким образом, ведение пациентов с инфарктом мозга имеет территориальную специ­фику. Фармакологическая нейропротекция пациентов с инсультом не нашла широкого распространения в других странах и относится к так называемым RSD (Russian Specific Drugs), назначается в РФ на всех этапах оказания медицинской помощи больным с ишемическим инсультом: догоспитальном, госпитальном и реабилитационном, что закреплено – в нормативно-правовой базе – Стандартах и Клинических рекомендациях. К этой же группе RSD относятся препараты-нейропротекторы зарубежных производителей, для которых территория РФ и стран СНГ является основным рынком сбыта. Нейропротекция в РФ является локальной самобытной историей, сформированной эмпирическим опытом многими поколениями специалистов. В то же время это не исключает формирования доказательной базы препаратов с нейропротекторным действием с учетом требований доказательной медицины, особенностей механизма действия нейропротекторов и с учетом их роли в патогенезе развития ишемических поражений головного мозга.

В настоящее время в РФ много внимания уделяется стандартизации оказания помощи больным с наиболее распространенными и социально значимыми заболеваниями. В действующей редакции Клинических рекомендаций по ведению пациентов с транзиторными ишемическими атаками и инфарктом мозга (ишемическим инсультом) в РФ присутствуют как общепризнанные мировым медицинским сообществом методики (реперфузионная терапия, в том числе системный тромболизис), так и раздел «метаболическая поддержка», обосновывающий фармакологическую нейропротекцию. Нормативно-правовая база оказания помощи таким больным обновляется с позиций доказательной медицины. С другой стороны, нельзя переоценивать значение доказательной медицины, в основе которой лежат статистические методы, зачастую игнорирующие качественные показатели, и допущения, которые могут быть подвергнуты критике. В эпоху «больших данных» метаанализы по типу Кокрейновских более не представляют собой особо ценный подход к исследованию доказательности терапевтических вмешательств в том числе и потому, что используют устаревшие и зачастую ошибочные подходы к анализу данных [34, 35].

Таким образом, в основе принятия решения о ведении пациента должно быть именно клиническое мышление, которое является основой медицинского познания, часто требующего быстро и своевременно принимать решение о природе заболевания, исходя из единства осознаваемых и неосознаваемых, логических и интуитивных компонентов опыта, в том числе эмпирического. При формировании нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи пациентам с социально значимыми заболеваниями необходимо учитывать как признанные мировым сообществом методики, так и ориентироваться на клиническое мышление и эмпирический опыт специалистов. ■

За списком литературы обращайтесь в редакцию.