Метастазы в мозг или инсульт
Дифференциальная диагностика должна проводиться со всеми очаговыми и объемными поражения головного мозга.
Глиобластома
При спектроскопических измерениях глиобластом, NAA присутствует в определенной степени, а в метастазах NAA снижен [2]. Коэффициент Cho/Cr соотношения увеличен в перитуморальной области глиом и снижен у метастазов, что объясняется микроскопической инфильтрацией этой зоны клетками опухоли [27, 105]. Эпицентр метастаза в белом веществе иногда распространяется на эпендимарные поверхности [98].
Метастазы, в отличии от глиальных опухолей, имеют более низкий сигнал на DWI в зоне перифокального отека. Значения ADC метастазов ниже, чем у глиальных опухолей. При оценке перфузии rCBF и rCBV – повышены даже за границами накапливающей контраст глиомы, но не повышены за пределами границ метастаза.
При наличии некроза, метастаз не отличаются от глиобластомы. При проведении трактографии отмечается, что метастазы смещают тракты, а глиомы разрушают их. ПЭТ позволило существенно улучшить определение первичного очага, распространенность процесса в теле человека, что позволяет на дооперационном этапе выявить источник [2].
Рис.1742-1744
Глиобластома и метастаз представлены массами с перифокальным отёком (звёздочки на рис.1742), а так же являются опухолями, число которых не предрасполагает к постановке диагноза, в связи с тем, что глиобластомы могут быть мультифокальными, а метастазы могут быть солитарными. Ограничение диффузии, оцениваемое по DWI при глиоме, не будет ограничиваться видимыми краями опухоли (головки стрелок на рис.1743), но не распространяется за пределы видимых метастазов (головки стрелок на рис.1744).
Геморрагический инсульт (внутримозговая гематома)
Геморрагический инсульт на фоне гипертонического криза типично приводит к формированию гематомы в базальных ядрах и сопровождается тяжёлой клинической картиной, однако, встречаются внутримозговые геморрагии, расположенные в атипичных местах, что происходит в силу разрыва аневризмы, или на фоне церебральной амилоидной ангиопатии.
Таким образом, наличие лобарного (долевого) кровоизлияния даёт основание подозревать в дифференциально диагностическом ряду метастаз, манифестирующий кровоизлиянием. Ответом может служить обнаружение одной из вышеперечисленной причины кровоизлияния.
Так, амилоидная ангиопатия мозговых артериол приводит к формированию множественных мелких петехиальных кровоизлияний, хорошо обнаруживающихся на Т2* в виде мелких точечных очагов пониженной интенсивности МР-сигнала. Аневризма определяется в виде мешковидного выпячивания сосудистой стенки, визуализируемой на Т2 или на МРА.
Кроме того, очень помогает динамическое наблюдение за кровяным сгустком, который со временем уменьшается и оставляет после себя кисту, в отличии от кровоизлияния в метастаз, при котором могут возникать новые геморрагии, и не происходит уменьшения объёма
поражения.
Рис.1745-1747
Внутримозговая гематома в субкортикальном белом веществе левой теменной доли, на фоне амилоидной ангиопатии, представленная
компактным сгустком повышенной плотности (звёздочка на рис.1745) и перифокальным отёком (головки стрелок на рис.1745). Гематома в левой височной доле, на фоне разрыва аневризмы левой средней мозговой артерии (звёздочки на рис.1746, 1747).
Рис.1748-1750
Метастаз с кровоизлиянием в строме опухоли обычно формирует неоднородную и неправильной формы гематому (звёздочка на рис.1748),
сопровождающуюся несопоставимым с её размерами перифокальным отёком (головки стрелки на рис.1748). На Т2* так же визуализируется отложение гемосидерина в стенках гематомы (звёздочка на рис.1749). Контрастное усиление приводит к усилению участков опухоли на фоне кровоизлияния, что не происходит с гематомой, а так же позволят выявить скрытые очаги (головки стрелок на рис.1750).
Кавернозная ангиома
Кавернозная ангиома (кавернома) – врожденная сосудистая мальформация, представляющая собой каверны, содержащие кровь, и имеющая периферическую зону отложения гемосидерина, продукта деградации гемоглобина. Для каверном не характерно увеличение размеров, однако они могут осложняться кровоизлиянием.
Рис.1751-1753
Кавернозная ангиома может быть множественная (головки стрелок на рис.1751), имеет пониженный МР-сигнал по Т2 и Т2*, что часто наблюдается по периферии крупных каверном (чёрная стрелка на рис.1753) и целиком представляет мелкие каверномы. Центр каверномы имеет повышенный МР-сигнал по Т1 и Т2 (головки стрелок на рис.1753). На КТ кавернома представлена неоднородной массой, гетерогенной повышенной плотности (стрелки на рис.1752), без чётких границ и без перифокального отёка, который характерен для опухолей и метастазов (головки стрелок на рис.1752). Контрастирование повышает интенсивность МР-сигнала от каверномы по Т1 (белые стрелки на рис.1753). Обратите внимание на последствие ОНМК в левой лобной доле (стрелка на рис.1751).
Ишемический инсульт
Ишемический инсульт обычно не представляет сложности в диагностике с помощью МРТ, однако множественные очаги ишемии, возникшие на фоне ангиопатии, вызванной сахарным диабетом, а так же атипичная форма областей инфаркта могут симулировать метастатическое поражение.
Метастаз меланомы в правой гемисфере мозжечка имеет относительно чёткие контуры, небольшой размер метастаза не приводит к
возникновению перифокального вазогенного отёка (головка стрелки на рис.1754). Контрастирование вызывает интенсивную адсорбцию контраста и обозначает округлую структуру с чёткими контурами (головка стрелки на рис.1755). На DWI МР-сигнал от метастаза превышает интенсивность сигнала от мозговой ткани (головка стрелки на рис.1756), однако не значительно, что вариабельно, в зависимости от гистологической структуры опухоли, при этом интенсивность МР-сигнала на DWI от метастаза почти неизменна в динамическом наблюдении, но может понижаться из-за возникновения некротического распада центра метастаза.
Рис.1754-1756
Ишемический инсульт в правой гемисфере мозжечка в виде зоны, повышенного МР-сигнала по Т2 и Flair (стрелка на рис.1757), а так же не резко повышенный МР-сигнал по Т1 за счёт геморрагического пропитывания (головки стрелок на рис.1758, 1759). После внутривенного контрастного усиления определяется контрастирование, для которого характерен, так называемый, гиральный паттерн контрастирования [24] (стрелки на рис.1758, 1759). Кроме того, область острой ишемии имеет резко повышенный МР-сигнал по DWI (стрелка на рис.1756), постепенно ослабевающий при динамическом наблюдении. Так же, в ходе наблюдения за областью инфаркта, определяется эволюция ишемической зоны в участок энцефаломаляции и формирование зоны глиоза или кисты, в зависимости от размера.
Рис.1757-1759
Церебральный абсцесс
Абсцесс мозга имеет центральное ограничение диффузии, гладкий ободок интенсивности на SWI [8]. На ПЭТ неопластические поражения наблюдаются с повышенной концентрацией РФП, а инфекционные заболевания, как правило, фотопеничны. Абсцесс мозга сопровождается клиникой интоксикации и возникает на фоне гематогенного инфекционного заноса, например, при сепсисе и наличии очага гнойного воспаления в организме, может быть следствием контактного распространения гнойного воспаления из придаточных полостей носа, при расплавлении костных стенок, а так же может быть вызван оппортунистической инфекцией на фоне иммуносупрессии, например, ВИЧ-инфекции.
Рис.1760-1762
Мозговой абсцесс определяется в виде образования (стрелка на рис.1760) с выраженным перифокальным отёком (головки стрелок на рис.1760), интенсивно накапливающий контрастный агент по типу кольца с ровным внешним и внутренним краем (стрелка на рис.1761), а так же обладает особенность значительно ограничивать диффузию, вызывая яркий МР-сигнал по DWI (стрелки на рис.1762). Крупный абсцесс (звёздочки на рис.1763, 1764) имеет выраженный перифокальный отёк (головки стрелок на рис.1763, 1764). На КТ абсцесс имеет пониженную плотность в центре (стрелки на рис.1765) и может быть двух-, трехкамерным.
Рис.1763-1765
Паразитарное поражение
Паразитарное поражение часто носит очаговый характер и представляет сложности при дифференциальной диагностике с метастазами. Паразиты, как правило, имеют невыраженное контрастирование (эхинококк не накапливает контраст). Имеется визуализация сколекса [88].
Рис.1766-1768
Множественные мелкие метастазы головного мозга (рис.1766), схожи по структуре с паразитарными очагами. В данном случае, представлены кисты цистицерков, имеющих минимальный перифокальный отёк, или без него (головки стрелок на рис.1767). Внутривенное контрастное усиление характерно, и выявляет сколексы (головки ленточного червя) в стенках кист (стрелки на рис.1768).
Рис.1769-1771
В завершении жизненного цикла цистицерк погибает, что сопровождается воспалительным отёком (головки стрелок на рис.1769) и
обызвествлением кист (стрелки на рис.1769). Погибшая и обызвествленная эхинококковая киста в правой доле печени (головки стрелок на рис.1770). Эхинококковая киста в белом веществе левой лобной доли (головка стрелки на рис.1771).
Лучевой некроз
Лучевой некроз представляет собой осложнение лучевой терапии, проведенной с линейного ускорителя. Область лучевого поражения может сопровождаться перифокальным отёком, увеличиваться при динамическом наблюдении и накапливать контрастный агент, то есть иметь все признаки продолженного опухолевого роста.
Точный ответ при оценке рецидива опухоли или осложнения лучевой терапии, важен для продолжения лучевой терапии, или её исключения. В дифференциации данных процессов важная роль принадлежит спектроскопии, оценивающей пик Lac и редукцию NAA
в области продолженного опухолевого ростка, а в области лучевого некроза измерения демонстрируют редукцию всего спектра метаболитов. Так же, перфузионные исследования показывают высокие цифры CBV и CBF в области опухоли и участки сниженной перфузии в области лучевого некроза.
Рис.1772-1774
Обширный перифокальный отёк (головки стрелок на рис.1772), окружающий область глиозных изменений и лучевого некроза (стрелки на рис. 1773). Контрастное усиление при лучевом некрозе демонстрирует участки неправильной формы интенсивного накопления контрастного агента(стрелки на рис.1774).
Эозинофильная гранулёма
Эозинофильная гранулёма – это грануломатозно-остеолитический процесс в кости, заболевание группы ретикуло-эндотелиальной системы. Процесс не обязан сопровождается эозинофилией периферической крови, клинические симптомы малоспецифичны. Поражение всех костных слоёв имеет округлую форму – “пробойники”, нет склероза и периостальной реакции.
Рис.1775-1777
Эозинофильная гранулёма может симулировать метастаз в кости черепа, однако она, чаще, солитарная, не сопровождается периостальной реакцией и поражает всю толщину плоскости кости свода черепа, как диплоэ, так и компактные пластинки (головки стрелок на рис.1775-1777).
Рассеянный склероз (демиелинизирующие заболевания)
Т2 сканы демонстрируют больше крупных бляшек, чем активных очагов Т1 с контрастным усилением. Большинство
очагов при РС расположено в перивентрикулярной зоне, а метастазы в субкортикальном белом веществе.
Рис.1778-1780
Очаги рассеянного склероза, преимущественно, поражают белое вещество, чаще паравентрикулярных и юкстакортикальных участков мозга(головки стрелок на рис.1778), однако так же, но реже, могут поражать и кору мозга. Очаги демиелинизации сопровождаются перифокальным отёком, отличным от вазогенного (стрелки на рис.1778, 1779), что характерно для очагов в острой фазе воспалительной демиелинизации. Данные очаги расположены вдоль волокон лучистого венца, при динамическом наблюдении, могут увеличиваться и уменьшаться в размерах, крупные очаги формируют лакунарные ликворные кисты (так называемые “чёрные дыры”). При контрастном усилении патогномоничной чертой очага демиелинизации является накопление контрастного агента по типу незамкнутого кольца (стрелки на рис.1779, 1780).
Токсоплазмоз
Токсоплазмоз часто осложняет течение ВИЧ-инфекции, проявляясь наличием очагов с перифокальным отёком, и хорошо поддаётся антибактериальной терапии.
Рис.1781-1783
Очаги поражения токсоплазмоза в правой лобной доле и базальных ядрах правого полушария большого мозга (головки стрелок на рис.1781, 1782), окруженные перифокальным вазогенным отёком, интенсивно накапливающие контрастный агент (стрелки на рис.1783). На контрольном исследовании, после лечения бисептолом, через 2,5 месяца, отмечается существенный регресс размеров перифокального отёка (головки стрелок на рис.1784, 1785) и уменьшение очагов поражения в размерах, что убедительно отмечается на МРТ, в режиме Т1, после внутривенного контрастного усиления (стрелки на рис.1786).
Рис.1784-1786
Морфология метастазов в головной мозг
подробнее >>>
Метастазы – очаги периферического распространения злокачественной опухоли с характерными чертами округлого образования, множественности поражения, перифокального отёка и масс-эффекта.
Локализация метастазов в мозге
подробнее >>>
Локализуются в любом отделе ЦНС: супра- (80%) и инфратенториально (20%),субкортикально, в глубинных отделах, в САП и субэпендимарно [88]. Наиболее часто поражается лобная и теменная доля [48].
Контрастное усиление метастазов
подробнее >>>
На сегодняшний день Т1 с контрастным усилением представляет собой лучший метод для обнаружения метастазов в головном мозге [4, 27, 151].
Источники метастазов в мозг
подробнее >>>
- карцинома легкого (50%),
- меланома кожи (30-40%),
- карцинома молочной железы (18-30%),
- рак почки,
- щитовидной железы,
- желудочно-кишечного тракта,
- мочевого пузыря.
Клиническая картина, лечение и прогноз при метастазах в мозг
подробнее >>>
На ранних стадиях заболевания, пациенты с метастатическими опухолями мозга, как правило, бессимптомны. Когда опухоли увеличиваются в размерах и развивается отёк – появляются симптомы [48].
Похожие статьи
Источник
Метастатический рак мозга (другое название — вторичный рак мозга) — распространение раковых клеток в головном мозге из злокачественной опухоли, расположенной в другой части тела. Некоторые факты и цифры:
- Вторичный раз могла встречается в 10 раз чаще, чем первичный, то есть тот, который изначально развивается в головном мозге;
- Метастазы в головной мозг возникают у 20-40% онкологических больных (в среднем у каждого четвертого);
- Ежегодно метастатический раз мозга диагностируют у 50 000 — 70 000 россиян;
Пару десятилетий назад при множественных метастазах в головной мозг на пациенте можно было ставить крест – нейрохирургические учреждения, делавшие успехи в терапии первичных опухолей головного мозга, таких больных не брали, потому как оперативное лечение в этом случае уже было почти невозможным. Даже в столице не более трёх специалистов готовы были попробовать лучевую терапию, между тем как по данной теме было защищено несколько диссертаций, демонстрирующих очень неплохой результат. Но практическая деятельность сталкивалась с клиническими трудностями, делающими спасение пациента весьма трудоёмким.
Метастазы злокачественных опухолей в головном мозге постигают каждого четвёртого больного, при посмертном исследовании их находят у шести из десяти. Метастазы выявляются на порядок чаще, чем первичные опухоли центральной нервной системы, которыми охотно занимаются нейрохирурги. Российская онкологическая статистика учитывает только первичные опухоли головного мозга и вообще первичные раки, но не знает, сколько больных имеют метастазы куда бы то ни было, а не только в головной мозг.
Любая опухоль метастазирует в мозг, но чаще всего рак лёгкого, особенно крайне агрессивный мелкоклеточный — до 80% больных, а также рак молочной железы, кишки, почки и меланома, но все они метастазируют много реже рака лёгкого. Сегодня метастазы в головном мозге находят чаще, чем в конце прошлого века, чему весьма способствуют методы нейровизуализации — КТ и МРТ и увеличение выживаемости онкологических больных в результате успехов онкологической науки. Заметно повысилась и активность онкологов, не только решающихся на лечение самых непростых больных, но и имеющих возможность выхаживать таких пациентов.
Как правило, большинство больных к моменту выявления внутричерепных метастазов имеют другие, подчас неизлечимые и распространённые, очаги опухоли, состояние их оставляет желать лучшего, а локальная терапия внутричерепных метастазов чревата ранним рецидивом. Внедрение высокотехнологичного лечения, как хирургического, так и лучевого, помогло избавиться от профессионального пессимизма и увеличило 5-летнюю выживаемость пациентов, придав их жизни вполне приемлемое качество.
Почему возникают метастазы в головном мозге?
Метастазирование — довольно сложный процесс. Он состоит из нескольких этапов. Опухоль должна прорасти в соседние ткани, затем ее клетки отрываются и проникают в кровеносные или лимфатические сосуды. Мигрируя с током крови, раковые клетки оседают в разных органах. Какое-то время они «дремлют», затем начинается бурный рост.
Чаще всего — в 48% случаев — метастазы в мозг связаны с раком легких. Наиболее агрессивен немелкоклеточный рак легкого — он метастазирует в мозг в 80% случаев. Реже встречаются метастазы при раке молочной железы (15%), мочеполовой системы (11%), остеогенной саркоме (10%), меланоме (9%), раке головы и шеи (6%).
Клинические проявления метастазов
Симптоматика зависима от размеров внутричерепных опухолевых очагов, их количества и расположения. Принципиально клинические симптомы можно разделить на две группы:
- локальные, обусловленные расположением опухоли в конкретном отделе мозга, отвечающем за определённые функции определённого органа;
- общемозговые симптомы, связанные с размером дополнительной опухолевой ткани, мешающей функционированию самого мозга.
К примеру, опухоль рядом со структурами, обеспечивающими иннервацию глаза, проявится выпадением полей зрения, когда глазом не воспринимаются отдельные участки сектора обзора. Множество мелких узлов даст картину отёка головного мозга, поскольку лишние граммы опухоли в замкнутой черепной коробке мешают нормальной циркуляции жидкостей и сдавливают нормальные ткани.
У половины больных вторичные новообразования головного мозга откликаются головной болью, очень часто интенсивность боли меняется вместе с положением головы, когда при наклоне под определённым углом частичное восстановление циркуляции ликвора временно приводит к уменьшению боли. К сожалению, со временем рост метастазов сделает боль постоянной, а замкнутость пространства приведёт к невыносимой интенсивности. Нередки головокружения и двоение, если смотреть обоими глазами.
У каждого пятого пациента развиваются двигательные нарушения вплоть до пареза половины тела. У каждого шестого страдают интеллектуальные способности, столько же мучается от изменений поведения, нарушений движений и походки, чуть реже отмечаются судороги, но и совершенно бессимптомное течение, когда метастатические образования выявляют лишь при обследовании, тоже не редкость. Тем не менее, при увеличении размеров опухоли даже в такой относительно благоприятной ситуации довольно быстро нарушаются функции организма.
Отёк ткани вокруг опухоли — перифокальный отёк вкупе с повышением внутричерепного давления (ВЧД) вызывают общемозговые симптомы с головной болью, головокружением, двоением, рвотой при малейшем движении или даже при открывании глаз, постоянной икотой, приводят к угнетению сознания вплоть до мозговой комы. Снижение частоты сердцебиений и дыханий при очень высоком «верхнем» систолическом давлении свидетельствуют о крайне высоком и чреватом гибелью внутричерепном давлении.
В практике выделяют варианты развития первичной симптоматики при метастазах рака в центральную нервную систему по превалирующему комплексу клинических признаков.
- Похожий на инсульт апоплексический вариант, развивается остро и проявляется очаговыми нарушениями — свидетельством поражения определённого участка мозга. Такой вариант, как правило, связан либо с закупоркой сосуда, либо его разрывом опухолью с последующим кровоизлиянием в головной мозг.
- Ремиттирующий вариант характеризуется волнообразным течением, когда симптомы то уменьшаются, то прогрессируют, напоминая атеросклеротическое поражение сосудов.
У некоторых больных метастазы головного мозга протекают бессимптомно. Обнаруживают их только во время обследования.
Как диагностируют метастазы в головном мозге?
«Золотой стандарт» в диагностике метастатического рака головного мозга — магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время этого исследования получают изображения внутренних структур тела, используя сильное магнитное поле. По снимкам врач может судить о количестве, размерах, расположении метастатических очагов.
Биопсия — исследование, во время которого получают фрагмент ткани и исследуют его на предмет раковых клеток. Если у человека уже диагностирован рак в другом органе и обнаружены очаги в головном мозге, потребности в данном методе диагностики обычно нет. Биопсия нужна, если есть очаги в мозге, но не найдена первичная опухоль.
Лечение метастазов
Без лечения продолжительность жизни больного от момента выявления метастатического поражения головного мозга едва ли превышает месяц, но это в среднем. Только добавление высоких доз гормонов способно двукратно увеличить продолжительность жизни и несколько улучшить её качество, но опять только на время, тогда как химиолучевое лечение может дать до полугода жизни.
Тактика лечения зависит от некоторых факторов:
- Количество, размер и расположение метастазов;
- Возможность удалить очаги хирургическим путем;
- Чувствительность первичной опухоли к химиопрепаратам и лучевой терапии;
- Общее состояние больного;
- Наличие других метастазов, возможность бороться с ними.
Прогностически неблагоприятна локализация опухоли в недоступной для манипуляций задней черепной ямке, нарушение циркуляции ликвора и вероятность вклинения опухоли в естественные черепные отверстия.
Несомненно, что только хирургическое пособие вкупе с дополнительным лекарственным и лучевым лечением даёт большие надежды. Но нейрохирургическое вмешательство возможно при одном или единичных опухолевых узлах, и, конечно, технически доступных. Паллиативную операцию выполняют при угрожающем нарастании давления и кровотечении, когда удаление даже одного из множества узлов способно радикально улучшить клиническую картину, чтобы присовокупить в дальнейшем консервативное лечение. Возможны разные варианты удаления опухолевых узлов.
При технически не удаляемых и чувствительных к противоопухолевым лекарствам видах рака, таких как молочная железа, мелкоклеточный рак лёгкого и герминогенные опухоли яичка, на первом этапе прибегают к химиотерапии, к которой в дальнейшем присоединяют облучение всего массива головного мозга. При радиочувствительных опухолях лечение можно начать с тотального облучения мозга. При опухолях не более 3,5 см и менее четырёх узлов как единственный метод эффективна стереотаксическая радиохирургия. К опухоли подводят с разных сторон несколько пучков радиоволн, они пересекаются в одном месте – там, где находится метастаз. В итоге раковые клетки уничтожаются, а окружающие здоровые ткани получают минимальную безопасную дозу. В комплексе с облучением мозга и химиотерапией результат лучше.
Лучевая терапия всегда сопровождается нарастанием отёчности ткани мозга, поэтому облучение всегда проводится на фоне дегидратации — симптоматической терапии, разгружающей от излишней жидкости. Поэтому радиолог может отказать в лечении пациенту, устойчивому к мочегонным препаратам, а также при уже смещённом головном мозге, поскольку дальнейшее смещение может стать для больного фатальным. Не возьмут на облучение тяжёлого пациента с выраженными клиническими проявлениями, тем более с судорогами или мутным сознанием. Уже после одного-двух сеансов облучения к имеющемуся высокому внутричерепному давлению присоединится лучевой отёк ткани, и без того очень неважное состояние пациента ухудшиться.
Возможны варианты последовательностей и сочетания методов, как при впервые выявленных метастазах в головной мозг, так и при рецидиве после лечения. Во всяком случае, при невозможности активной тактики и прогрессировании процесса клинические руководства рекомендуют прибегнуть к химиотерапии на фоне наилучшей поддерживающей симптоматической терапии (стероиды, обезболивающие, противосудорожные препараты и др.). Схема определяется первичной опухолью, то есть при раке лёгкого помогают одни препараты, при раке почки — другие. Химиотерапию проводят до выявления признаков прогрессии опухоли.
Терапия метастазов злокачественных опухолей в головной мозг не дело энтузиастов-одиночек, это работа команды онкологов, нейрохирургов, радиологов, химиотерапевтов и реаниматологов, вооружённых знаниями и отличным оборудованием для диагностики и лечения, как в Европейской клинике.
Каковы прогнозы при метастазах в головной мозг?
Прогноз зависит от типа первичной опухоли, количества метастазов, возраста и состояния пациента. В среднем пациенты живут 2-3 месяца. Но если метастазы единичные, пациенту меньше 65 лет, и в организме нет других метастазов, средняя продолжительность жизни может составить 13,5 месяцев.
Врачи онкологи и реаниматологи Европейской онкологической клиники знают, как помочь пациенту с метастатическим раком. Грамотное лечение избавит от тяжелых симптомов, подарит драгоценное время.
Источник