Местные анестетики инфаркт миокарда

Анальгетики при инфаркте

Снятие боли при развитии инфаркта или ее существенное уменьшение – это один из факторов благоприятного восстановления сердечной мышцы и предотвращения осложнений. Для обезболивания назначают сильнодействующие препараты из групп опиатов, нейролептиков, транквилизаторов. В качестве ингаляционного метода применяется закись азота, для введения в спинномозговой канал используют местные анестетики.

Зачем нужны анальгетики при инфаркте

Помимо непосредственного устранения болевого синдрома, введение анальгетиков снижает проявления стрессовой реакции в ответ на повреждение сердечной мышцы.

Доказано, что чем больше длится боль при инфаркте миокарда, тем интенсивнее образование и поступление в кровь таких соединений, как адреналин, норадреналин, дофамин, угнетающих коронарный кровоток. Болевой синдром высокой интенсивности приводит к частому развитию осложнений инфаркта.

Поэтому снятие боли является первоочередной задачей врачебной помощи. Введение обезболивающих начинается на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжается на протяжении всего курса интенсивной терапии.

Основные группы препаратов, которые применяются для аналгезии:

опиаты (Морфин, Промедол, Фентанил);
анальгетики центрального действия (Трамадол, Налбуфин);
нейролептики (Дроперидол);
транквилизаторы (Диазепам);
закись азота;
местные анестетики (Лидокаин, Тримекаин).

Рекомендуем прочитать статью о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Из нее вы узнаете об оказании неотложной помощи при инфаркте, лечении болевого синдрома в стационарных условиях.

А здесь подробнее о боли при инфаркте миокарда.

Наркотические анальгетики

Самыми мощными обезболивающими препаратами являются наркотические. Они быстро снимают боль, но ослабляют дыхание, снижают давление, силу сердечных сокращений, приводят к прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому применяют антагонисты опиатных рецепторов и специфические антидоты при развитии побочных реакций.

Опиоидные

Наиболее известный опиоидный анальгетик при инфаркте миокарда – это морфина гидрохлорид. Его вводят в вену, мышцу или под кожу. Начало действия наступает на протяжении 20 — 40 минут, полное обезболивание отмечается только у трети пациентов. Способен подавлять дыхательную функцию легких, работу пищеварительной системы, выделение мочи, вызывать рвотный рефлекс.

Промедол близок по клинической эффективности к Морфину, но имеет меньшее отрицательное влияние на дыхательный и рвотный центр, блуждающий нерв. Фентанил сильнее морфина почти в 100 раз, его действие наступает «на острие иглы», но продолжается не более получаса. Большие дозы нарушают дыхание, замедляют ритм сердечных сокращений.

Обезболивающие центрального действия

Фортрал – это блокатор опиатных рецепторов головного мозга. Он способен снизить угнетающий эффект Фентанила на дыхание, при этом не ослабив его обезболивающего действия. Длительность аналгезии примерно равна 3 часам.

Хорошие результаты получены при введении Трамадола и Налбуфина, они в достаточной степени снижают интенсивность болевого синдрома, но при этом не ослабляют деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, менее опасны для пожилых пациентов.

Показаны при наличии:

умеренной боли в сердце,
недостаточности кровообращения,
противопоказаний к наркотическим анальгетикам.

При значительном угнетении дыхания, спазме коронарных сосудов или снижении сократительной способности миокарда, вызванных наркотическими анальгетиками, вводится Налоксон. Он снимает эти побочные эффекты, но одновременно ослабляет и их обезболивающее действие.

Обезболивание нейролептиками при инфаркте

Совместное применение нейролептиков и анальгетиков помогает затормозить не только центральную нервную систему, но и восстановить нормальные гормональные реакции организма, устранить вегетативный дисбаланс.

Такая комбинация способствует:

понижению чувствительности к боли;
наступлению двигательного покоя;
снятию психического возбуждения;
предотвращению шокового состояния;
ликвидации тошноты и рвоты.

В качестве анальгетика можно использовать: Фентанил, Трамадол, Анальгин, Спазмалгон, Баралгин. Их действие возрастает при предварительном введении Гепарина. Нейролептиком чаще всего бывает Дроперидол.

Для больных после 60 лет рекомендуется увеличить процентное содержание ненаркотического компонента для профилактики дыхательной недостаточности.

Атаралгезия – комбинация анальгетика и транквилизатора

Это сочетание дает примерно такое же обезболивающее действие, как и нейролептаналгезия, но меньше нарушает дыхание, внутрисердечное и системное кровообращение. Атаралгезию назначают больным с серьезными заболеваниями внутренних органов, особенно она показана пациентам старческого возраста.

Метод помогает:

снизить периферическое сопротивление сосудов, а, следовательно, и нагрузку на сердце;
ускорить наступление анальгезирующего эффекта и продлить его действие;
замедлить распространение болевых импульсов, понизить к ним восприимчивость.

Анальгетики выбирают из наркотической или ненаркотической подгруппы (аналогично смесям для нейролептаналгезии), а транквилизатором обычно бывает Диазепам, Реланиум.

Смотрите на видео об инфаркте миокарда, оказании помощи и лечении:

Закись азота при инфаркте

Это средство имеет выраженное обезболивающее действие при содержании в воздушной смеси от 40%, при более высоких дозах возможна потеря сознания. Закись азота почти не раздражает бронхи, не приводит к мышечной слабости, через 10 минут выводится через дыхательные пути.

Традиционно ингаляции кислородно-азотной смеси используют для снятия болевого синдрома у больных с инфарктом сердечной мышцы. Имеются данные о сужении просвета артерий сердца, расположенных под внешней оболочкой, а также снижении сократительной функции миокарда в ходе лечения, поэтому рекомендуется только кратковременное использование закиси азота.

Эпидуральная блокада

Для лечения приступа сердечной боли, который не снимается анальгетиками, введенными в достаточно больших дозах, проводится блокада корешков спинного мозга. Для этого применяют местно анестезирующие средства и наркотические анальгетики.

Действие на сердце

Методика спинномозговой блокады называется фармакологической денервацией сердечной мышцы. После наступления обезболивания проявляются следующие эффекты:

расширяются артерии и более мелкие сосуды (артериолы, капилляры);
расслабляются стенки вен с депонированием в них крови;
снижается венозный возврат к сердцу и периферическое сопротивление сосудов, а значит, пред- и постнагрузка на сердце;
нормализуется ударный объем;
замедляется сердечный ритм;
понижается давление в артериях, правой и левой половине сердца, легочных сосудах;
проводимость миокарда не изменяется;
потребность в кислороде уменьшается;
восстанавливается оксигенация артериальной крови;
кровь становится более жидкой за счет активизации обменных процессов на уровне капилляров.

Препараты

Чаще всего для блокады используют 2% раствор Лидокаина или Тримекаина. Обезболивание наступает через 5 минут. У пациентов отмечается быстрое обратное развитие ишемии сердечной мышцы.

К недостаткам относится риск травмирования спинного мозга и развитие аллергических реакций.

Перспективным методом считается введение в полость спинномозгового канала минимальных доз Морфина или Фентанила. Они позволяют снять боль на протяжении суток без риска нежелательных эффектов. Отмечено даже положительное влияние на газообмен, кровообращение, восстановление вегетативного баланса, улучшение ЭКГ на фоне их применения.

Показания и противопоказания

Эпидуральная анестезия назначается в следующих ситуациях:

сильная боль в сердце, на которую не действуют наркотические анальгетики;
рецидивы инфаркта или затяжное течение;
угроза разрыва сердечной мышцы;
перикардит или аневризма сердца.

Запрещается проводить введение препаратов в спинномозговой канал при наличии:

активной воспалительной реакции в месте пункции;
сепсиса;
кардиогенного шока;
непереносимости препаратов для блокады;
заболеваний позвоночника, периферической или центральной нервной системы.

Адекватное обезболивание у пациентов с инфарктом сердечной мышцы помогает улучшить самочувствие и снизить вероятность развития осложнений. Для ликвидации болевого синдрома используют наркотические анальгетики как наиболее мощные средства. Из-за угнетающего влияния на дыхательный и сосудодвигательный центр их комбинируют с ненаркотическими средствами, заменяют антагонистами опиатных рецепторов.

Также могут быть назначены сочетания анальгетиков и транквилизаторов или нейролептиков. Ингаляционное введение закиси азота в смеси с кислородом показано для кратковременного применения. Спинномозговая блокада является методом выбора при неэффективности опиатов и других методов анальгезии.

Источник

В первой части нашей статьи, посвященной лечению зубов у пациентов с заболеваниями сердца, мы поговорили о том, с какими проблемами сталкиваются малыши и их родители и как их можно преодолеть.

Однако у взрослых, страдающих кардиологическими заболеваниями, тоже есть определенные сложности. Но спешим вас успокоить: выходы из многих сложных ситуаций найдены, и мы знаем, как вам помочь.

Все подробности – у врача-анестезиолога клиники «Рудента» Ивкина Александра Ивановича.

Как мы уже говорили, главной причиной отказа стоматологов браться за лечение пациентов с кардиологическими заболеваниями становятся, главным образом, опасения самого доктора: а вдруг во время лечения пациенту станет плохо! Или местные анестетики, в которых содержатся вещества, влияющие на работу сердца, повлекут какие-либо осложнения? Ну и, конечно же, необходимость отмены при проведении определенных манипуляций ряда серьезных препаратов, необходимых этим больным в связи с основным диагнозом, тоже, мягко говоря, настораживает. Чаще всего, в обычной стоматологической клинике нет возможностей контролировать текущее состояние сердца (провести кардиомониторинг, проконтролировать артериальное давление и т.п.). А оказать необходимую помощь в случае возникновения осложнений со стороны сердца могут только специалисты-анестезиологи.

Именно поэтому кардиологическим больным стоматологическая помощь оказывается чаще всего в стационаре. Не спорим, в тяжелых случаях – это единственный путь, и он абсолютно оправдан. Однако при ряде кардиологических заболеваний стоматологическое лечение вполне возможно провести и в амбулаторных условиях. Поговорим об основных из них…

Что вы можете рассказать про приобретенные пороки сердца?

Чаще всего приобретенные пороки сердца (ППС) возникают в молодом возрасте. Основной и самый известный из них – ревматизм. Это системное заболевание, которое имеет бактериальную природу. Кроме того, для его возникновения должна быть и генетическая предрасположенность. После поражения организма микробом, вызывающим ревматизм, могут пройти годы, прежде чем болезнь проявит себя на сердце. Именно поэтому чаще всего к стоматологам попадают уже взрослые, страдающие ревматизмом, и гораздо реже – дети.

Санация полости рта – то есть лечение и при необходимости удаление больных зубов – обязательное условие для больных ревматизмом любого возраста. А первым правилом стоматолога при лечении зубов у таких пациентов является обязательная консультация, а по сути, совместная работа с лечащим кардиологом: только он может решить, можно ли проводить санацию полости рта именно сейчас. Ведь от того, в какой стадии находится ревматический процесс, зависит, не станет ли удаленный (или даже пролеченный) зуб причиной для его обострения и усугубления ситуации. И конечно же, удаление зуба (как и любое хирургическое вмешательство) должно сопровождаться назначением двух препаратов – антибиотика и противовоспалительного, которые также должен назначить лечащий кардиолог. Анестезиолог же, со своей стороны, определяет, насколько возможно стоматологическое лечение в амбулаторных условиях с текущим состоянием сердца.

Есть еще один аспект, о котором необходимо знать и помнить, когда речь идет о пациентах с диагнозом ревматизм. Так как при этом заболевании первыми обычно страдают клапаны, то многие больные старше 20 лет попадают к стоматологам уже после перенесенной операции по поводу замены собственных пораженных клапанов искусственными. С одной стороны, таким пациентам санация полости рта жизненно необходима, так как наличие больных зубов является прямым источником инфекции и приводит к таким серьезным осложнениям, как инфекционный эндокардит (это заболевание как самой сердечной мышцы, так и клапана). С другой стороны, после операции по замене клапанов в большинстве случаев постоянными «спутниками» таких больных становятся препараты, разжижающие кровь, – антикоагулянты. В этой ситуации необходима совместная работа анестезиолога с лечащим кардиологом или кардиохирургом: это позволит разобраться, насколько возможна отмена этих препаратов и при каких условиях, чтобы не допустить тяжелых осложнений, приводящих иногда к угрозе жизни.

В нашей клинике стоматологическое лечение пациентов с диагнозом ревматизм начинается только после проведения необходимых обследований, анализов крови и ревматестов и с разрешения специалистов – ревматологов и кардиологов, а также только под контролем врача-анестезиолога!

А такие «возрастные» диагнозы, как гипертония и ишемическая болезнь сердца?

Процессы старения неуклонно наступают в жизни каждого человека, в той или иной степени рано или поздно сказываясь на состоянии его здоровья и качестве жизни, и на сегодняшний день являются одной из основных проблем человечества.

С точки зрения стоматологии, мы рассматриваем два основных «возрастных» диагноза, которые могут существенно повлиять на работу врача-стоматолога и состояние пациента во время стоматологического лечения. И оба они имеют один «источник» – атеросклероз.

Первая проблема – это гипертония, или повышенное артериальное давление. Основная проблема в данном случае – использование анестетиков. Современные препараты для местной анестезии содержат, помимо обезболивающих, еще и сосудосуживающие компоненты. Как правило, это адреналин. Он, с одной стороны, усиливает действие обезболивающих составляющих, с другой – снижает их проникновение в организм. Однако сам адреналин при попадании в кровяное русло повышает артериальное давление. А теперь прибавьте к этому возможную болезненность самого лечения и страх (особенно сильно выраженный при стоматофобии). Все это приводит к риску получить инфаркт или инсульт.

Вторая – ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение коронарных сосудов сердца, в результате которого нарушается его кровоснабжение. В зависимости от того, насколько сильно атеросклеротическая бляшка закрыла просвет сосуда, ИБС может иметь разные стадии: от возникновения боли и одышки только при физических нагрузках или эмоциональном стрессе (стенокардия) до болей и одышки в состоянии покоя. В тот момент, когда сосуд закрывается полностью, происходит инфаркт миокарда – одно из самых частых последствий атеросклероза.

КСТАТИ! После перенесенного инфаркта стоматологическое лечение стоит проводить не раньше чем через 3 месяца.

Пациенты, страдающие подобными заболеваниями, – это в основном люди старше 50 лет. В этом возрасте, к сожалению, вместе со старением всего организма в целом происходит и значительное ухудшение состояние зубов. И часто этим пациентам требуются большой объем лечения, имплантация, хирургические вмешательства и т.п. Именно по этой причине здесь широко и успешно используются внутривенная седация или ЗАКС.

Больным с ИБС и после перенесенных инфарктов в большинстве случаев назначаются препараты, снижающие свертываемость крови. В ряде случаев их можно отменить за несколько дней до стоматологического лечения, чтобы снизить риск возникновения кровотечений, например, при удалении зуба. Анестезиолог проведет кардиомониторинг, и под его контролем лечение пройдет успешно. А в ряде случаев (к примеру, после стентирования) отмена таких препаратов нежелательна. Тогда вопрос решается индивидуально после ряда проведенных исследований. И, конечно же, в ряде случаев для проведения стоматологического лечения таким больным показано наблюдение в стационаре.

Что нужно обследовать перед лечением зубов, если есть заболевание сердца?

Пациентам, страдающим заболеваниями сердца, мы в обязательном порядке назначаем пройти ряд необходимых исследований независимо от того, будет ли проходить лечение под зубов наркозом, седацией или в обычных условиях. Это поможет нам оценить текущее состояние сердца и максимально обезопасить пациента. Если имеется порок сердца, то чаще всего назначают следующие обследования:

анализ свертывающей системы крови;
ЭКГ;
УЗИ сердца;
общий анализ крови.

На усмотрение анестезиолога могут быть назначены и дополнительные исследования. Например, биохимическое исследование крови, отражающее функцию печени и почек. Ведь при ревматизме нарушенное кровообращение приводит к нарушению функции почек. А в ряде случаев идет застой в большом круге кровообращения, тогда печень принимает на себя роль буфера. Это становится причиной нарушения свертывающей системы крови. Чтобы избежать осложнений, врачу необходимо понимать, как те или иные лекарственные препараты будут выводиться из организма.

На сегодняшний день наша клиника сориентирована на лечение пациентов с заболеваниями сердца в амбулаторных условиях, как взрослых, так и малышей.

Источник

Здравствуйте! Я зубной врач. В связи с ростом различных сердечно-сосудистых заболеваний хочу у Вас спросить, какие анестетики Вы порекомендуете применять у пациентов группы риска, так как все препараты имеют ограничение применения у этих пациентов; необходима ли премедикация перед проведением анестезии и какие препараты должны быть в аптечке неотложной помощи? Огромное спасибо!

Здравствуйте. Уважаемая Юлия!

Основную опасность для сердечно-сосудистых пациентов в кабинете зубного врача представляют не анестетики, а контрафактные или низкокачественные препараты, на которые может развиться непредсказуемая реакция у любого пациента.

В анестезии применяется смесь местного анестетика (лидокаина или артикаина) и адреналина (последний – для усиления действия анестетика и уменьшения его всасывания из места введения). Исследования показали, что у больных в стабильном состоянии сочетание анестетика с адреналином не вызывает значимого повышения ЧСС или АД. Более того, боль от манипуляции при неадекватном обезболивании может привести к выраженному выбросу катехоламинов и в этом случае кардиологическому пациенту будет значительно хуже. Поэтому хорошее обезболивание очень важно. При введении препарата нужно стараться не попасть в сосуд (потянуть поршень шприца немного на себя, чтобы убедиться, что этого не произошло). Не нужно также внутрисвязочно вводить препарат.

Согласно рекомендациям американских врачей, лучше воздержаться от проведения манипуляций под местной анестезией у пациентов со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь с АД >180/100, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт, перенесённый 6 и менее месяцев назад, АКШ менее 3 месяцев назад, тяжёлые и плохо контролируемые аритмии с клиническими проявлениями (головокружение, сердцебиение, обмороки), плохо контролируемая сердечная недостаточность с одышкой в покое. В этих случаях даже то небольшое количество адреналина, которое содержится в ампуле анестетика, способно нанести вред. В остальных случаях больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями разрешено применение 1-2 ампул с анестетиком (0,018-0,036 мг адреналина 1:100000). Суммарная доза адреналина, которая вызывает развитие неблагоприятных реакций, составляет 40 мкг (4 ампулы 1:200000 или 2 ампулы 1:100000).

Приём больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше назначать на утро, поскольку у врача будет больше времени для того, чтобы принять меры в случае неблагоприятного развития событий. Больных нужно просить принести с собой средства, которые они обычно используют при возникновении у них симптомов (болей в грудной клетке, повышения АД). В аптечке, помимо противошоковых средств (адреналин, преднизолон) должны быть нитраты (желательно в виде спрея), антигипертензивные средства быстрого действия (капотен, анаприлин).

Что касается премедикации, то она обычно проводится по общим показаниям. Если пациент очень тревожный, то премедикация необходима. Успехов!

Другие вопросы по теме

Отвечает Doktor.ru

Источник