Мексидол при инфаркте миокарда

Есть работы, свидетельствующие, что цитопротективная терапия при ОИМ улучшает метаболические процессы в ишемизированном миокарде, способствуя уменьшению зоны некроза, восстанавливает и улучшает электрическую активность и сократимость миокарда, уменьшает последствия реперфузионного синдрома.

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) представляют собой глобальную проблему для всего человечества. С ростом социально-экономического благосостояния в развитых странах с середины прошлого века заболевания сердца и сосудов стали основной причиной инвалидности и смертности населения.

В структуре летальных исходов россиян от болезней системы кровообращения ишемическая болезнь сердца (ИБС) лишь немного уступает сосудистой патологии головного мозга, в том числе инсульту.

Несомненно, разработки ученых, совершенствование технологий как медикаментозных, так и инструментальных вмешательств для лечения ССЗ дают свой положительный результат. Так, на открытии Национального конгресса терапевтов в Москве осенью 2016 года заместитель министра здравоохранения РФ Т.В. Яковлева представила данные о снижении показателя смертности от болезней системы кровообращения в Российской Федерации на 9,1% за этот год.

Создание сосудистых центров по оказанию высокотехнологичной помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС), инфарктом миокарда (ИМ) и инсультом, несомненно, вносит большой вклад в борьбу за жизни россиян. Но при этом высокоспециализированная и высокотехнологическая помощь в большей части доступна лишь в крупных центрах и медицинских учреждениях. Поэтому, в целом, можно констатировать, что до настоящего времени проблема лечения ССЗ остается далеко не решенной. Необходим поиск дополнительных возможностей защиты органов-мишеней при ССЗ – сердца, головного мозга, почек при развитии как острой, так и хронической сосудистой патологии.

В последние годы достаточно активно ведутся исследования в области использования цитопротективной терапии при ССЗ. Так, достаточно хорошо изучено применение препаратов со свойствами антиоксидантов или цитопротекторов (например, 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат) у больных, перенесших мозговой ишемический инсульт, а также у страдающих хронической ишемией головного мозга. Накапливается опыт применения подобных препаратов у лиц, имеющих ИБС и артериальную гипертензию (АГ).

Действия этих препаратов направлены на борьбу с оксидативным стрессом и накоплением свободных радикалов, которые являются неотъемлемой частью патологического процесса при ишемии тканей вследствие недостаточного кровоснабжения.

При хронической ИБС вследствие гипоксии (ишемии) нарушаются окислительные процессы в митохондриях кардиомиоцитов. Как следствие – происходит накопление промежуточных метаболитов с образованием свободных радикалов и перекисных соединений. Это ведет к снижению системы антиоксидантной защиты клетки. В результате с уменьшением кислорода при ишемии кардиомиоцитов в них увеличивается количество кислородных радикалов, приводя их к гибели (Н.А. Грацианский, 2005).

Основным механизмом действия у противоишемических препаратов для лечения ИБС (например, у триметазидина) является оптимизация клеточного энергетического обмена для уменьшения потребности ткани в кислороде в условиях ишемии и лишь немного с подавлением свободнорадикальных процессов в ишемизированном миокарде (А.П. Голиков, 2004). Напротив, антиоксиданты противостоят окислительному стрессу и могут защищать клетку (кардиомиоцит) от гибели.

Мексидол® – 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат кроме того, что является ингибитором свободнорадикальных процессов, еще обладает мембранопротекторным действием. Он повышает соотношение липид-белок, уменьшает вязкость мембраны клеток, увеличивает ее текучесть. Все это может служить защитой для кардиомиоцита в условиях ишемии и оправдывает его применение в кардиологической практике.

Мексидол® исследован как препарат, улучшающий качество жизни у больных с ИБС (Г.И. Нечаева, 2008). Также получены хорошие результаты его использования при аортокоронарном шунтировании и реваскуляризации в условиях искусственного кровообращения (А.А. Еременко, 2011). Мексидол® снижал признаки системного воспаления при этих вмешательствах, уменьшая показатели С-реактивного белка и цитокинов, а также ферментов сыворотки крови, отражающих повреждение миокарда (креатинфосфокиназу, лактатдегидрогеназу и другие). У больных с АГ 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат в добавление к антигипертензивной терапии усиливал гипотензивное действие используемых средств и уменьшал признаки хронической церебрально-сосудистой недостаточности с вегетативными и когнитивными нарушениями при кризовом течении.

В работах Г.И. Сидоренко с соавт. (2011) показано, что использование Мексидола® в комплексном лечении лиц с хронической сердечной недостаточностью приводило к быстрой клинической стабилизации, сокращению числа осложнений и госпитализаций у этих больных. При этом повышалась толерантность к физической нагрузке и улучшались клинико-функциональные, а также электрокардиографические показатели, увеличивался индекс адаптации по тесту с шестиминутной ходьбой. Все это сопровождалось снижением показателей окислительного стресса. Важным результатом лечения с включением Мексидола® к стандартной терапии при ХСН было улучшение качества жизни больных, снижение уровня тревоги и депрессии.

По-прежнему перспективным направлением представляется применение 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината (Мексидол®) в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ). Хотя он уже давно был включен в стандарты оказания помощи при ОИМ на этапе скорой медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития РФ № 582 от 02.08.2006 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда») и на амбулаторно-поликлиническом этапе (приказ № 230 от 22.11.2004), полностью его возможности еще не определены.

Патогенетическим методом лечения ОИМ является восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии (при проведении тромболитической терапии или реваскуляризации миокарда) [ВНОК, 2007; ЕОК, 2013; ЕОК, 2015]. С созданием сосудистых центров и первичных сосудистых отделений госпитальная летальность от ОИМ имеет тенденцию к снижению. Тем не менее она остается высокой. Это побуждает к поиску дополнительных возможностей для снижения смертности от ОИМ, в том числе к более широкому применению цитопротекторов.

Опубликованы работы, свидетельствующие, что цитопротективная терапия при ОИМ улучшает метаболические процессы в ишемизированном миокарде, способствуя уменьшению зоны некроза, восстанавливает и улучшает электрическую активность и сократимость миокарда, уменьшает последствия реперфузионного синдрома (Т.Е. Морозова, 2008; А.А. Михайлов, 2016). К настоящему времени это направление находится в стадии дальнейшего изучения.

Нами была предпринята попытка исследовать действие 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцината (Мексидол®) при подключении его к стандартной терапии больных с ОИМ, имеющих острое почечное повреждение (ОПП) [Н.Ю. Боровкова, А.А. Спасский, А.И. Ильина, 2017].

Известно, что ОПП является одним из серьезных осложнений ОИМ. По разным источникам литературы оно регистрируется от 9 до 73% случаев (C.R. Parikh, 2008; А.М. Шутов, 2012; М.В. Мензоров, 2014). ОПП при ОИМ отягощает жизненный прогноз, обуславливает высокий риск смертности, увеличивает сроки госпитализации и повышает затраты на лечение (С.И. Рей, 2013). Можно предполагать, что при этом увеличение сердечного выброса будет положительно влиять на функциональное состояние почек при ОИМ. Вместе с тем ишемизированные структуры почки (вследствие резкого снижения сердечного выброса при ОИМ) могут быть защищены цитопротектором от окислительного стресса и повреждения. В данном случае патогенетически обоснованным может являться применение цитопротекторов с антиоксидантными свойствами.

Исследование было проведено на базе Нижегородского регионального сосудистого центра № 2 и отделения неотложной кардиологии ГБУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» (Нижний Новгород). В нем участвовал 91 пациент (61 мужчина и 30 женщин) с ОИМ с подъемом сегмента ST (ОИМпSТ) в возрасте 60,2±11,9 года.

Из них ОПП зарегистрировано в 54 случаях и 17 летальных исходов в первые сутки. Все выжившие пациенты с ОПП получали стандартную терапию и в том числе чрескожное коронарное вмешательство. Основной группе (n=34) к стандартной терапии добавляли 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат (Мексидол®, производство компании «Фарма-софт», Россия) парентерально внутривенно капельно в суточной дозе 750 мг на протяжении 10 дней (по 250 мг 3 раза в сутки на 100 мл физиологического раствора через 8 часов). Группу контроля (n=20) составили больные с ОИМпТ, леченные согласно принятым стандартам. Эффект оценивали в динамике по результатам лечения, по показателям функционального состояния почек: сывороточного креатинина, цистатина С в плазме крови и нейтрофильного желатинозного липокаина (NGAL) мочи.

Частота ОПП у больных с ОИМпSТ по базальному (расчетному) креатинину регистрировалась до 65%. У этих пациентов отмечено повышение маркеров почечного повреждения – показателей цистатина С в 23% и NGAL мочи в 42% случаев.

Проведенная терапия Мексидолом® в дополнение к стандартной схеме лечения ОИМпSТ улучшала показатели сывороточного креатинина и биомаркеров ОПП (цистатин С и NGAL мочи) уже через 48 часов от начала терапии, сохраняя положительное действие через 10 дней (табл. 1). Это свидетельствовало о положительном действии Мексидола® на функциональное состояние почек у больных с ОИМпSТ.

Таблица 1. Динамика маркеров ОПП у больных ОИМпST (n=54)

Примечание: р – достоверность различий в группах.

Важным результатом исследования явилось то, что было получено положительное влияние на состояние систолической функции левого желудочка сердца. Так, цитопротективная терапия 2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинатом (Мексидол®) улучшала показатели сократительной способности миокарда левого желудочка сердца у больных с ОИМпSТ при ОПП (табл. 2).

Таблица 2. Динамика показателей систолической функции левого желудочка сердца у больных с ОИМпST при КРС первого типа в результате цитопротективной терапии

Примечание: р – достоверность различий в группах.

Оценивая положительное влияние Мексидола® на функциональное состояние почек при ОПП у больных с ОИМпSТ, следует предположить двоякий механизм его действия. С одной стороны, возможно, положительное влияние препарата на показатели гемодинамики при инфаркте миокарда и улучшение перфузии почек. С другой стороны, возможно непосредственное действие Мексидола® на клубочковую перфузию или эпителий почечных канальцев. Таким образом, в целом можно констатировать, что антиоксидант Мексидол® может оказывать цитопротективное действие на почки у больных с ОИМпSТ при ОПП.

В заключение хотелось бы отметить, что возможности цитопротективной и антиоксидантной терапии в области кардиологии еще до конца не раскрыты. Имеющийся опыт демонстрирует хорошие результаты применения их в лечении больных с ССЗ. Поэтому данное направление, несомненно, следует развивать.