Медико социальная проблема инсульта

— По данным ГНИЦ профилактической медицины в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает до 25% мужчин и 39% женщин. Чем обусловлена эта безрадостная статистика?

— Честно говоря, эти цифры я вижу первый раз. Но они вполне вызывают доверие, потому что драматизм статистики сердечно-сосудистых заболеваний – общепризнанный и давно установленный факт: ССЗ – самая частая причина смерти от неинфекционных болезней. Это связано с тем, что в процессе физиологического старения организма обязательно развиваются изменения в сосудах (практически в 100% случаев). Поскольку я лучше знаком с неврологической проблематикой, могу сказать: есть интересные данные по сосудистой лейкоэнцефалопатии головного мозга. Это поражение белого вещества, как предполагается, связано с артериальной гипертензией, другими сосудистыми заболеваниями. Начиная с сорокалетнего возраста, представленность изменений растет по экспоненте, а у людей старше 75 лет они отсутствуют лишь в 3% случаев. Вот такая, почти обязательная, «награда» за возраст – генетические поломки накапливаются. Биологическая дань прожитым годам. Безусловно, эти изменения развиваются у людей в разной степени: у кого-то меньше, у кого-то больше. Но, так или иначе, а ССЗ – бесспорный лидер по заболеваемости пожилых.

— Какими возможностями лечения инсульта обладаем мы сегодня?

— Лечение инсульта сегодня включает базисную и специфическую терапию. Базисная терапия – это поддержание жизненно-важных функций. Ее цель – улучшить выживаемость. Хорошая базисная терапия – это, в первую очередь хорошая реанимация: искусственная вентиляция легких (если это необходимо), поддержание оптимального уровня артериального давления, борьба с сердечной недостаточностью, инфекциями, осложнениями, связанными с бездвижностью больного и другие позиции. Все они уменьшают смертность, но никак не влияют на инвалидизацию. И, как это ни парадоксально, могут ее даже увеличивать, потому как позволяют выживать наиболее тяжелым пациентам.

Специфическая терапия на сегодняшний день существует только в отношении ишемического инсульта. Лечение геморрагического инсульта – не специфично и сводится лишь к базисной терапии.

При ведении пациента с ишемическим инсультом с конца 1990-х годов получила официальное признание и одобрение методика тромболизиса, не влияющая на смертность, зато уменьшающая показатели инвалидизации, поскольку вовремя проведенный тромболизис сокращает размеры ишемического очага. Главная проблема, которая существует вокруг этого лечения – очень узкое терапевтическое окно. Методика дает доказательный положительный эффект только в первые 4,5 часа, причем, желательно в первые 1,5 часа. Чем быстрее проведен тромболизис, тем меньше побочных эффектов и больше эффекта терапевтического – на исходе 4,5 часов этот эффект минимален, а по окончанию – он вообще отсутствует.

Эта методология в настоящее время имеет дальнейшее совершенствование. Есть опыт проведения уже не внутривенного, а внутриартериального тромболизиса, хирургической экстракции тромба, т. е. иных методов восстановления кровотока. Они, как считается многими, имеют большее терапевтическое окно. К примеру, сделали тромболизис – пациенту не помогло, далее проводится внутриартериальный тромболизис. Но новые методы реперфузии – высокотехнологические методики, которые требуют 24-хчасового дежурства неврологической бригады, сложной нейровизуализации, поэтому в широкую практику они пока вряд ли будут внедрены.

Вторая стратегия лечения острого инсульта – это нейропротекция. Концепция ее применения направлена на то, чтобы спасти клетки головного мозга или задержать распространение роста инфаркта на еще жизнеспособные клетки ишемической полутени (пенумбры), т. е. дать нейрометаболическую защиту нейронам, чтобы они меньше страдали от ишемии, гипоксии. Теоретически это возможно. В эксперименте достаточно много молекул демонстрируют нейропротективный эффект и благоприятный профиль безопасности как при ишемическом, так и при геморрагическом инсульте. Но это очень трудно доказать методологически в условиях клинических исследований. Здесь все точки над «и» пока не расставлены. Скажем: возможности нейропротективного лечения сейчас исследуются и обсуждаются, но общего признания еще нет. Среди обсуждаемых методик – препараты, имеющие солидную доказательную базу, хотя и здесь я не могу сказать, что все вопросы по доказательности закрыты. В остром периоде при их использовании, как считается, в некоторых подгруппах больных может оказывать нейропротективный эффект, без практически, побочных эффектов. Скажу осторожно: терапевтический эффект, вероятно, есть. Помимо этого, применение нейропротективной терапии рад специалистов рекомендует в постинсультном периоде для ускорения процессов нейрорепарации и улучшения не только двигательных и речевых, но и, в первую очередь, когнитивных функций.

— Как можно минимизировать последствия инсульта?

— Это очень важный вопрос для врача. Да, инсульт в настоящее время – одно из самых хорошо диагностируемых и курабельных заболеваний, связанных с головным мозгом. Но лишь около 20% переживших его пациентов возвращаются к работе, а 80% становятся инвалидами, причем, каждый пятый из них нуждается в постоянном постороннем уходе.

Как я уже сказал, доказано, что в острейшем периоде исход инсульта улучшается при своевременно проведенной реперфузионной терапии (внутривенном или внутриартериальном тромболизисе или экстракции тромба).

В восстановительном периоде требуется максимально ранняя и максимально активная нейрореабилитация. Дело в том, что после инсульта мозг начинает восстанавливаться, происходит функциональная перестройка, образование новых синапсов для компенсации того функционального эффекта, что развился в результате инсульта. Опять же в разной степени. Но процесс восстановления наблюдается абсолютно у всех больных, и задача врачей этот процесс поддержать. А поддержать, в первую очередь, с помощью когнитивной, речевой, двигательной реабилитации. Процессы функциональной перестройки в мозге активируются, когда мозг работает, следовательно, надо заставить его работать.

Надо отметить важный момент: при ведение пациента после инсульта перед лечащим врачом стоят три задачи (обычно говорят о двух, а я считаю, их три). Прежде всего, это профилактика повторного инсульта, потому что инсульт – это не болезнь, а осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. Инсульт – знак врачу о неблагополучии в ведении базисного сосудистого заболевания (гипертонии, атеросклероза и пр.) – что-то мы делаем неправильно и требуются коррективы. Следовательно, врач должен оптимизировать лечение имеющихся у больного ССЗ – назначить дезагрегантные или антикоагулянтные препараты (в зависимости от подтипа инсульта). Вторая задача – это максимально активная нейрореабилитация, которую надо начинать, как только миновала непосредственная угроза жизни пациента, как только мы его можем поставить вертикально. И третья задача, которую, на мой взгляд, можно поставить в рамки с первыми двумя – это улучшение когнитивной функции.

Есть данные международных исследований, свидетельствующие о том, что через полгода после инсульта от 44 до 74% пациентов имеют ту или иную степень когнитивных нарушений. А именно эта функция – залог успешности и вторичной профилактики, и нейрореабилитации. Пациент со сниженной когнитивной функцией недостаточно критичен. Он недооценивает серьезность своего состояния, у него нет достаточной мотивации, могут быть коммуникативные трудности, он может не понимать рекомендаций врача, забывать принимать лекарства. Поэтому при наличии когнитивных расстройств вся врачебная, реабилитационная работа по вторичной профилактике может свестись на «нет» отсутствием участия пациента. Очень важно: во-первых продиагностировать когнитивные функции и во-вторых, если они нарушены, постараться медикаментозно и немедикаментозно их улучшить. Есть достаточно наблюдений, исследований, показывающих, что их стимуляция способствует лучшему исходу инсульта.

Радует, что сейчас появляются работы, посвященные этой тематике, потому что раньше мы лечили по общим схемам, которые, в основном, относились к ведению пациентов с болезнью Альцгеймера. Как мы лечили БА, так и сосудистые когнитивные расстройства, т. к. научных исследований по этой нозологии было очень мало. Сейчас, к счастью, ситуация стала меняться. Международное научное сообщество осознает актуальность этой проблемы, ее значимость, в том числе для успехов реабилитации.

Адекватная медикаментозная терапия с применением нейропротекторов, без сомнения, должна сопровождать процесс реабилитации. Как известно, нейропротекторами считаются препараты, действующее вещество которых оказывает положительное влияние на функции мозга – умственную активность, сохранность памяти и внимания, стремление к познавательной деятельности. Среди их эффектов – нормализация обменных клеточных процессов, защита нейронов от повреждения, улучшение кровоснабжение мозга.

В 2017 году в журнале «Stroke» были опубликованы результаты очень важного исследования ARTEMIDA (12-месячное международное многоцентровое, рандомизированного, плацебоконтролируемого, одного из самых крупных – 33 лечебных учреждений в 3-х странах, а том числе, в России), где оценивалась эффективность и безопасность препарата Актовегин® для лечения постинсультных когнитивных нарушений. Этот препарат российские врачи используют в своей практике более 35 лет. И их положительный клинический опыт подтвердили данные ARTEMIDA, продемонстрировавшие преимущество нейропротектора перед плацебо после 6 месяцев терапии когнитивных расстройств у пациентов с ишемическим инсультом, при этом стойкий терапевтический эффект сохранялся еще на протяжении полугода после отмены терапии. Примечательно, что по завершении исследования количество пациентов с деменцией в группе Актовегина было на 33% меньше, чем в группе плацебо. В ходе исследования препарат также продемонстрировал хорошую безопасность и переносимость. Таким образом, назначение этого ЛС (сначала внутривенно – раствор для инъекций, потом перорально – таблетки) на достаточно длительный срок (несколько месяцев) достоверно улучшает когнитивную функцию, поэтому опосредованно улучшает и эффективность реабилитационных мероприятий.

— А когда начинается процесс реабилитации?

— Как можно раньше. Как только стабилизированы жизненно важные функции, как только миновала угроза жизни, нужно ставить пациента вертикально и начинать реабилитацию. Чем активнее этот процесс будет происходить, особенно в первые 6 месяцев, тем больше шансов на регресс тех неврологических симптомов, которые возникают после инсульта.

Реабилитацию можно начинать даже в первые часы, хотя это мало реально. Главные условия начала – это стабильная гемодинамика, отсутствие признаков отека мозга и ясное сознание. Если пациент в ясном сознании, у него нормальное давление и ЧСС, нет признаков отека мозга, соответственно нет непосредственной угрозы жизни, значит, надо начинать реабилитационные мероприятия. Обычно, это в конце первой недели. При тяжелом инсульте, возможно, на 10-й день. Жестких рекомендаций здесь нет, если мы можем раньше начать, даже в первые сутки – отлично. Чем раньше – тем лучше.

— Что может негативно влиять на эффективность реабилитационных мероприятий?

— В, первую очередь, пожалуй, низкая приверженность реабилитации со стороны пациента, которая является следствием либо эмоциональных, либо когнитивных расстройств.

— На когнитивных расстройствах, Вы остановились достаточно подробно. Расскажите, пожалуйста, как часто у пациентов после инсульта наблюдаются депрессивные расстройства.

— Постинсультная депрессия, равно как постинсультная деменция наблюдается у 30% больных, перенесших это острое состояние. Я бы их рассматривал вместе, учитывая важность их роли в инвалидизации. Треть больных – это огромное число, поэтому надо обязательно оценивать психо-эмоциональное состояние больного. А как это делается – давно и хорошо известно, имеется масса наработанных методик. В отношении оценки когнитивных функций лучше всего использовать Монреальскую шкалу (MoCA). В большинстве своем неврологи ее хорошо знают и умеют с ней работать. А в отношении депрессивных расстройств для врачей, непсихиатров можно рекомендовать Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS). Она проста – всего 14 вопросов. Опрос проводится за 5 минут – сам пациент ее заполняет и врач получает, может и не углубленное исследование, но некий скрининг эмоционального состояния больного.

В заключение нашей небольшой беседы хочется еще раз подчеркнуть: инсульт сегодня – предупреждаемое и потенциально излечимое состояние. Важной составляющей в борьбе с мозговой катастрофой и ее последствиями должна стать особая настороженность врачей, особенно к пациентам групп высокого риска (факторы риска инсульта хорошо известны). Это особенно актуально, потому что современная медицина располагает эффективными методами первичной и вторичной профилактики, алгоритмами адекватного лечения и реабилитации, мерами по уходу, позволяющими ожидать более благоприятных показателей исхода острых нарушений мозгового кровообращения. И, конечно же, важно знать: хорошо организованная этапная реабилитация позволяет снизить частоту тяжелой инвалидности, практически, в два раза увеличивая число больных, возвращающихся к качественной жизни и работе.