Медикаментозное лечение стенокардии и сердечной недостаточности

Из статьи вы узнаете особенности применения лекарственных средств от стенокардии, основных представителях разных фармакологических групп, противопоказаниях и побочных действиях препаратов.

Принципы лечения стенокардии

Поскольку смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, несмотря на все достижения современной медицины, остается очень высокой, ученые не перестают заниматься разработкой инноваций для решения этой проблемы. Стенокардия – находится в центре внимания медицинской фармакологии, поскольку считается одной из основных причин внезапной остановки сердца. Своевременной обращение к врачу, подбор адекватной медикаментозной терапии – залог долголетия пациентов с «грудной жабой».

Существует несколько основных схем лечения этой формы ИБС лекарственными средствами, но все они подчиняются общим принципам терапии заболевания:

• постоянный контроль приступов ишемии миокарда;
• профилактика прогрессирования болезни;
• предупреждение негативных последствий;
• подбор необходимых методов лечения для регресса стенокардии любой формы.

Для этого фармакологи синтезируют новые препараты, эффективные при стенокардии. Практикующие врачи на их основе создают комплексные схемы лечения всех форм ИБС.

Группы лекарств для лечения стенокардии

Препараты от стенокардии назначаются лечащим врачом с учетом тяжести патологии, индивидуальных особенностей человека, коррелируются его возрастом, полом. Есть несколько основных групп лекарств, задействованных в терапии этого симптома ИБС:

1. Антиангинальные средства, цель которых купирование ишемии миокарда, снятие болевого синдрома, купирование гипоксии, восстановление нормального кровотока в коронарах:

• Нитраты (Нитроглицерин) – симптоматические препараты, которые предупреждают приступ стенокардии при действии провоцирующих факторов развития ишемии или купируют уже возникший за счет расширения просвета сосудов. Вызывают привыкание при чрезмерном употреблении, требуют перерыва в приеме;
• Антагонисты кальция (Верапамил) – блокируют поток кальция в клетки миокарда, снижая его активность, нормализуют ЧСС, уменьшают АД, купируют спазм коронарных артерий, нормализуют поступление крови к сердцу;
• Бета-блокаторы (Бисопролол) – уменьшают потребность миокарда в кислороде, вызывая нормализацию АД и ЧСС, обладают кумулятивной способностью, что заставляет регулировать дозы препарата, имеют множество побочных эффектов;
• Ингибиторы АПФ (Престариум) – назначаются только при сочетании стенокардии с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом, гипертрофией левого желудочка (ЭхоКГ).

2. Антиагреганты (Аспирин). Препараты при стенокардии этой группы призваны предупредить формирование тромбов на самых ранних этапах образования кровяных сгустков.
3. Гиполипидемические средства или статины (Крестор) – препараты для лечения стенокардии, цель которых – нормализация уровня холестерина в крови, чтобы минимизировать риск развития атеросклероза. Рассчитаны на длительный прием.
4. Цитопротекторы (Рибоксин). Медикаментозное лечение стенокардии с их помощью стимулирует защиту кардиоцитов за счет быстрой и полной утилизации глюкозы миокардом.
5. Другие средства (Молсидомин, Кораксан, Триметазидин) – группа лекарств от стенокардии, которые назначаются в качестве замены препаратов основных групп при их непереносимости пациентом.

Рекомендовать к использованию в лечении стенокардии тот или иной препарат может только врач после полного клинико-лабораторного обследования пациента. На практике разрабатывается схема приема выбранного лекарства с точной дозой, кратностью, учетом взаимодействия с другими уже назначенными пациенту средствами.

Ниатраты

Медикаментозное лечение стенокардии препаратами антиангинальной группы подразумевает назначение лекарств для профилактики ишемии сердца, возможных осложнений (ОИМ). Суть действия – устранение дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его непосредственным поступлением. Есть общие противопоказания к приему антиангинальных средств:

• индивидуальная непереносимость;
• стеноз клапанов аорты или митральных створок;
• гипотония;
• замедление ЧСС;
• нарушение функции почек, печени;
• кардиомиопатия;
• глаукома;
• ОНМК, ОИМ, шок, коллапс, тампонада сердца, отек легких – все острые состояния;
• воспаление оболочек сердца;
• травма головного мозга с высоким ВЧД, церебральной ишемией;
• малокровие.

Самым известным представителем категории является Нитроглицерин.

Нитроглицерин

Формы выпуска: сублингвальные таблетки, капсулы с пролонгированным действием, спрей, капли, нащечные пленки, дермальные пластыри, мази, спиртовые растворы, ампулы для уколов.

Торговых названий препарата очень много: Нитрадиск, Депонит, Гилустенон, Нитрангин и другие.

Эффект от таблеток нитроглицерина наступает в течение пары минут, сохраняется – полчаса, спрей действует мгновенно.

Капсулы, пластинки на слизистую щеки – препараты пролонгированного действия, используются для профилактики возможного приступа стенокардии (физические нагрузки, стресс).

Мазь коррелируется дозировочной бумагой, наносится на гладко выбритую поверхность кожи. Дозу препарата всегда рекомендует врач. Максимальная суточная доза – 20 мкг на 1 кг массы человека. Стоимость отечественного Нитроглицерина не превышает 50 рублей, ценовые рамки: от 20 до 300 рублей.

Изосорбида динитрат

Выпускается в виде таблеток, капсул, аэрозоля, концентрата для приготовления раствора, готового раствора для инфузий. Торговые названия: Нитросорбид, Изокет, Изолонг, Кардикет.

Принимается внутрь по согласованию с врачом: 20мг трижды/день (за час до или спустя пару часов после еды). Дозу можно постепенно увеличивать, максимум в сутки – 100 мг. Для профилактики привыкания к препарату, через месяц необходим перерыв в приеме на сутки с заменой на аналог. Цены имеют большой разброс: Изокет – 400 рублей, а Нитросорбид – 25.

Изосорбида мононитрат

Форма выпуска: в таблетках, капсулах (приставка «ретард» означает пролонгированное действие). Торговые названия: Моночинкве, Изомонит, Пентакард, Плодин, Мононит. Прием таблеток – 2 раза/день, капсул ретард – одноразовый. Дозу можно увеличивать: Изосорбид и Изомонит – до 120 мг, остальные – до 80 мг.

Лекарство влияет на скорость реакции, поэтому управление автомобилем, работа с точными механизмами во время лечения исключаются. Ценовой разброс от 100 до 400 рублей за 30 штук.

Читайте также: статья о механизме действия нитратов

Антагонисты кальция

Для лечения стенокардии на фоне артериальной гипертензии используют препараты этой группы. Цель – торможение транспорта ионов кальция внутрь миокардиоцитов и ангиоцитов. Лекарства способны расширять сосуды сердца, увеличивая поступление крови к миокарду, за счет чего уменьшается частота, количество приступов стенокардии.

Лекарственные средства доказали эффективность для профилактики осложнений, опасных для жизни (инсульт, инфаркт), но на их фоне чаще развивается сердечная недостаточность. Перечень стандартных противопоказаний следующий:

• индивидуальная непереносимость;
• гипотония, брадикардия;
• аортальный стеноз;
• беременность с первого триместра;
• сердечные блокады;
• декомпенсированная СН, острая СН, ХСН;
• синдром Крона, другие патологии системы пищеварения;
• аритмии любого генеза;
• тахикардия;
• кардиогенный шок, постинфарктное состояние, нестабильная стенокардия;
• порфирия.

Наиболее широко применяется – Нифедипин.

Нифедипин

Препарат Нифедипин в таблетках из группы дигидропиридина назначается вместе с бета-блокаторами, или вместо них (при непереносимости или противопоказаниях к последним) только в пролонгированных формах (ретард), поскольку таблетки короткого действия увеличивают ЧСС, что противопоказано при стенокардии.

Существуют специальные формы (Осмо-адалат, Коринфар-ретард, Нифекард), содержащие от 20 до 60 мг нифедипина. Максимальная суточная доза – 60 мг. Средняя стоимость – 50 рублей.

Верапамил

Выпускается таблетизированная, инъекционная форма Верапамила. Принимается не более пары раз/день. Препарат рекомендован для замены бета-блокаторов при тяжелых легочных патологиях, поражении артерий нижних конечностей.

Лекарство подходит для терапии стабильного варианта стенокардии, связанного с физическими или психологическими нагрузками. Средство урежает сердечный ритм, поэтому сочетание препарата с бета-блокаторами не рекомендовано из-за риска брадикардии. Предельно допустимая доза – 480 мг/сутки. Цена – 150 рублей.

Дилтиазем

Выпускается в виде таблеток. Препарат Дилтиазем считается самой эффективной помощью при особой форме стенокардии Принцметала. Не совместим с бета-блокаторами, но может заменить их при необходимости.

Лекарство создает условия для свободной циркуляции крови, что улучшает питание миокарда, сердце начинает работать менее напряженно, режим работы с интенсивной нагрузкой минимизируется, поэтому миокарду не требуется повышенное количество кислорода. Прием не более двух таблеток/день. В день возможен прием максимум – 480 мг. Цена препарата – 150 рублей.

Препараты третьего поколения этой группы: Амлодипин (максимум приема – 10 мг/сутки, средняя цена в аптечной сети – 300 рублей), Фелодипин (максимальная суточная доза – 10 мг, средняя стоимость – 600 рублей), Нитрендипин (максимум/день – 80 мг, цена – 500 рублей) – практически не увеличивают частоту пульса и принимаются разово. Амлодипин эффективен при стенокардии вазоспастического генеза.

Читайте также: обзор блокаторов кальциевых каналов последнего поколения

Бета-блокаторы

Лекарственные средства для лечения стенокардии группы призваны снижать АД, улучшать сократительную способность миокарда. Безусловным плюсом является отсутствие кумуляции и привыкания к лекарствам группы, но из-за множества побочных эффектов длительно средства не назначаются, принимаются во время еды.

Во время приема препаратов бета-блокаторов необходимо контролировать пульс, который обязан укладываться в рамки 50-60 ударов/минуту. Это связано с антиаритмическим действием лекарственных средств, вызывающих брадикардию. Пульсометрия с показателями выше рекомендованных значений предупредит о недостаточной дозировке лекарства.

Резко прерывать курс лечения этими средствами нельзя, поскольку после этого несколько дней пульс начинает частить, самочувствие ухудшается. Больные со стенокардией, которые проходят лечение бета-блокаторами, для стабилизации нормального ритма сердца, профилактики аритмии, должны снижать дозировку или отменять прием лекарств постепенно, иначе может вновь вернуться аритмия.

Противопоказания к назначению:

• индивидуальная непереносимость;
• гипотония, брадикардия;
• сердечные блокады;
• синдром Рейно;
• ОСН, кардиогенный шок;
• недостаточность функции печени, почек;
• бронхиальная астма;
• феохромоцитома;
• нарушение периферического кровотока.

Наиболее популярен при стенокардии препарат Бисопролол.

Бисопролол

Форма выпуска – таблетки. Назначаются с хорошим результатом в постинфарктном периоде. Принимаются разово по 5-20 мг/сутки в утренние часы. Максимальная суточная доза – 20 мг. Средняя стоимость– 50 рублей.

Такая же схема приема у Талинолола (100 – 200 мг за один прием), Атенолола (50 – 100 мг на прием). Бисопролол доказал свою способность предотвращать развитие сердечной недостаточности, но возможен такой эффект только при регулярном длительном приеме препарата.

Конкор

Выпускается в таблетках. Иногда разрешается к приему даже у беременных (по показаниям), но имеет одну особенность – при длительном приеме дает псориазоподобные высыпания на коже. Принимают по 5-10 мг два-три раза/день. Максимальная суточная доза – 10 мг. Средняя стоимость – 400 рублей.

Такая же схема приема у Небилета (в сутки можно принять не более – 10 мг, цена препарата – 600 рублей). Пропранолол пьют раз в сутки (предельная доза/сутки – 640 мг, стоимость – 150 рублей). Пиндолол принимают четыре раза/сутки по 5-10 мг (максимум – 45 мг/день, цена – 300 рублей).

Читайте также: список препаратов бета адреноблокаторов

Ингибиторы АПФ

При стенокардии лекарства группы иАПФ назначаются для профилактики развития сердечной недостаточности, поэтому дозы ниже, чем при лечении гипертонии.

Добавление к терапии ИАПФ позволяет существенно снизить риск смерти, вероятность повторного инфаркта миокарда. При плохой переносимости возможна замена лекарств на антагонисты рецепторов ангиотензина (сартаны). Доказана эффективность препаратов в замедлении формирования атеросклеротических бляшек.

Противопоказания к приему:

• индивидуальная непереносимость;
• острые состояния;
• бронхоспазм;
• гипотония, брадикардия;
• мигрень;
• симптомы интоксикации – передозировки.

Наиболее широко используется Престариум.

Престариум

Назначается в случае сочетания приступов стенокардии с артериальной гипертензией, СН, сахарным диабетом обоих типов, в постинфарктном периоде, при первых признаках кардиосклероза, цереброваскулярных нарушениях.

Форма выпуска – таблетки в пленочной оболочке. Принимают по 5-10мг раз/сутки. В день принимают не более – 10 мг, стоит средство – 359 рублей.

Тритаце

Выпускается в таблетках, катализирует превращение ангиотензина I в ангиотензин II и распад брадикинина, расширяет сосуды, улучшает питание и кровоснабжение миокарда, трофику тканей.

Побочные эффекты: шум ушах, расплывчатое видение предметов, часто – резкое падение АД, нарушение ортостатики, синкопы. На прием рекомендованы 5-10 мг/сутки, разово. Максимальная доза – 10 мг, стоимость средства – 1029 рублей.

Читайте также: что такое АПФ ингибиторы

Антиагреганты

Препараты для лечения стенокардии категории антиагрегантов уменьшают риск тромбообразования на фоне атеросклеротических наслоений в сосудах. Противопоказания к назначению:

• индивидуальная непереносимость;
• беременность, лактация;
• бронхиальная астма;
• геморрагические проявления любого генеза;
• эрозивные процессы в кишечнике;
• почечная и печеночная недостаточность;
• возраст до 15 лет.

Наиболее известен агрегант – Аспирин на основе ацетилсалициловой кислоты. Стандартная дозировка – 75 мг ежедневно. Чтобы исключить раздражение слизистой ЖКТ лучше использовать оболочечные формы или сочетать с антацидами.

Торговые марки препаратов группы: Аспирин Кардио (предельная доза за день до 300 мг, цена – 250 рублей), Тромбо-АСС (максимум составляет до 100 мг/день, стоимость – 200 рублей), КардиАСК (в сутки можно назначить до 100 мг, цена препарата – 50 рублей) и Кардиомагнил (максимум – 450 мг, стоимость – 250 рублей).

Пациентам с индивидуально высокой чувствительностью к аспирину или с декомпенсированной стенокардией рекомендован Клопидогрел (предельно допустимая доза – 100 мг, цена лекарства – 500 рублей).

Читайте также: Антиагрегантное средство – что это такое?

Статины

Препараты назначают пациентам со стенокардией и высоким риском возникновения ОИМ, независимо от концентрации холестерина в крови, не более пары раз/сутки. Средства хорошо переносятся, не дают нежелательных осложнений. Норма низкоплотных липопротеинов при этом составляет 2,5 ммоль/л.

Лекарственные средства коррелируются анализами на печеночные ферменты, увеличение которых втрое – повод для пересмотра терапии. Используют статины и в профилактических целях. Наиболее популярен – Крестор (максимум приема в сутки – 40 мг, стоимость – 1 200 рублей).

Другие препараты группы: Зокор (максимальная дозировка не превышает 80 мг/сутки, стоимость – 500 рублей), Липримар (на день – не более 80 мг, цена – 194 рубля).

Читайте также: какие препараты относятся к статинам?

Цитопротекторы

В случае стенокардии эти средства выступают защитниками миокардиоцитов, облегчая усвоение глюкозы сердечной мышцей. Показаниями для использования цитопротекторов являются:

• непереносимость антиангинальных средств;
• сахарный диабет;
• ХСН.

Противопоказаны препараты при:

• индивидуальной непереносимости;
• подагре;
• недостаточности функции печени, почек.

Наиболее популярен Рибоксин: таблетки, инъекции (допустима доза – 400 мг, стоит средство – 50 рублей).

Другие средства группы:

• Триметазидин (максимум – 70 мг/день, цена – 300 рублей);
• Предуктал (предельная суточная доза – 60 мг, стоимость – 450 рублей);
• Римекор (принимают по 60 мг/сутки, цена – 500 рублей);
• Милдронат (суточная доза – 500 мг, цена средства – 1 000 рублей);
• Тримектал (максимальная суточная доза – 60 мг, стоимость – 500 рублей).

Другие средства

Сюда включены новые препараты разных групп (нитратоподобные, ингибиторы Ir каналов, ОМЕГА-3 кислот), которые используют кардиологи в своей практике для купирования проявлений стенокардии:

• Молсидомин – нитратоподобное средство, предупреждающее ишемический спазм при стенокардии. Назначают до трех раз/сутки, отсутствуют негативные побочные эффекты: головная боль. Есть форма для однократного приема (приставка ретард).
• Блокаторы Ir каналов – инновационный класс средств для лечения стенокардии, напоминающих бета-блокаторы. Основной представитель – Кораксан, которым можно заменить антиаритмики этой группы.
• Триметазидин можно назначать дополнительно или заменять им группу бета-блокаторов, нитроглицерина и других болеутоляющих ангиоспастиков, блокаторов кальция при повышенной чувствительности к ним.
• Омакор – лекарственное средство на основе омега-3-жирных кислот, который дает хорошие результаты при лечении ИБС и стенокардии, как одной из основных ее форм. Доза – 1 грамм в сутки.

При неэффективности медикаментозной терапии врачебный консилиум принимает решение о необходимости операции на коронарах. Вмешательство осуществляется и по настоянию пациента, когда его не устраивает пожизненный прием лекарств, пациент выбирает радикальную тактику терапии.

Литература

1. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону, М., 2005
2. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (2–й пересмотр). // Кардиоваск. терапия и профилактика. – 2008
3. Карпов Ю.А. Лечение стабильной стенокардии – приоритет медикаментозной терапии // РМЖ. Кардиология.– 2011.– № 26.
4. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation // Europace. – 2006.
5. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. – Europace. – 2006.
6. Cesar L., Gowdak L., Mansur A. The metabolic treatment of patients with coronary artery disease: effects on quality of life and effort angina // Curr. Des. –2009.
7. Стрюк Р. И. Внутренние болезни: учеб. / Р. И. Стрюк, И. В. Маев. — 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
8. Косарев В.В., Бабанов С.А. Фармакотерапия ишемической болезни сердца: в фокусе цитопротекторы // РМЖ. Кардиология. – 2011, № 4.

Последнее обновление: 24 января, 2020