Медицинский вестник инфаркт миокарда

Ежегодно в России регистрируется более полумиллиона эпизодов острого коронарного синдрома1. Таким пациентам назначается поддерживающая терапия, важной составляющей которой является двойная антитромбоцитарная терапия: сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) и ингибитора P2Y12 рецепторов (прасугрела, тикагрелора или клопидогрела), длительностью 12 месяцев при отсутствии противопоказаний2,3.

Между тем, по данным клинических исследований, 46,2% пациентов прерывают прием блокатора P2Y12 рецепторов более чем на 5 дней, а 21,1% полностью прекращают прием препарата раньше времени4. В реальности ситуация еще хуже, чем в исследованиях: по данным регистра MINAP-GPRD спустя год после острого коронарного синдрома назначений врача придерживаются лишь 54% пациентов5. При этом двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) может быть назначена не только для профилактики тромбоза стента – одного из осложнений коронарного стентирования6 – но и для снижения риска повторного инфаркта миокарда7.

По мнению экспертов, на текущем этапе развития медицины ДАТ – один из основных способов, способствующий защите пациента от рецидива интракоронарного тромбообразования8. Доказано, что применение ДАТ более полугода может снизить на 25% частоту объединенных неблагоприятных событий (смерть от любой причины, инсульт или повторный инфаркт) по сравнению с ДАТ, продолжавшейся менее 6 месяцев9. У пациентов, которым были имплантированы коронарные стенты, прекращение приема клопидогрела увеличивало абсолютный риск летального исхода в 2.4 раза10, причем этот риск не зависел от того, использовались ли стенты с покрытием или без покрытия10.

Проблема в том, что большинству пациентов действительно трудно сохранять приверженность назначенному лечению. Ведь согласно рекомендациям европейских экспертов2,3, поддерживающая терапия включает в себя минимум четыре группы препаратов: сочетание АСК и ингибитора P2Y12 рецепторов, липидснижающую терапию (Например, статины, действие которых направлено на снижение риска сердечно-сосудистых событий)11, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)12, бета-блокаторы (направлены на снижение общей смертности и риска сердечно-сосудистых событий)2,3,13,14. Если добавить к этому необходимость коррекции артериальной гипертензии15, зачастую требующую несколько лекарственных средств, ингибиторы протонной помпы для пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений16, средства для лечения других заболеваний, которым страдают пожилые люди, получается, что пациенты вынуждены, образно говоря, принимать таблетки “горстями”.

Чтобы повысить приверженность пациента к терапии, кроме работы с мотивацией – объяснение врачом необходимости приема препаратов и неблагоприятных последствий прекращения лечения – рекомендуется выбирать средства, от приема которых пациенты отказываются реже и, по возможности, отдавать предпочтение фиксированным комбинациям препаратов.20

Ингибитор P2Y12 (клопидогрел) можно назначать в виде фиксированной комбинации с АСК. Это упрощает схему лечения и может повысить приверженность пациентов к ДАТ. Исследования показывают, что уже через месяц среди пациентов, получающих комбинированный препарат АСК и клопидогрела, отказавшихся от двойной антитромбоцитарной терапии намного меньше, чем в группе, которая получала эти препараты в виде отдельных лекарственных средств: 7% против 17% соответственно.18

Ольга Широкова, руководитель бизнес-подразделения основных рецептурных препаратов компании Санофи, отметила: «Сложно переоценить значение приверженности терапии в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Мы также понимаем, что помимо образовательной работы, направленной на разъяснение важности соблюдений рекомендаций врача, необходимо обеспечивать доступность качественных лекарственных средств. Заботясь о российских пациентах, в 2017 году мы запустили долгосрочную программу для пациентов, получающих терапию препаратами Санофи «Пульс Здоровья», позволяющую покупать наши препараты со скидкой и получать информацию о здоровом образе жизни. В 2018 году мы снизили цены на некоторые наши препараты. Так, снижение предельной отпускной цены на Плавикс достигло 60%, а также фиксированная комбинация клопидогрела и АСК Коплавикс стала доступнее более чем в 2 раза, открывая дополнительные возможности соблюдения рекомендованной длительности лечения пациентам, перенесшим острый коронарный синдром20».

Кроме медикаментозной терапии, пациентам рекомендуется изменить образ жизни: по возможности нормализовать вес, увеличить физическую активность, придерживаться здоровой диеты и отказаться от курения. Физические упражнения, подобранные с учетом физических возможностей, могут помочь снизить уровень смертности у пациентов с ИБС на 22%.19

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что поддерживающая терапия после перенесенного инфаркта миокарда может помочь снизить смертность, уменьшить вероятность сердечно-сосудистых событий и увеличить продолжительность жизни. При этом очень важно, чтобы пациент сохранил приверженность рекомендованному лечению в течение всего курса. Кроме того, применение препаратов в виде фиксированных комбинаций способствует упрощению схемы лечения и может повысить приверженность больных к назначенной терапии.2,3

Литература

Концевая А.В. и соавт. РФК 2011;7(2):158-166
Ibanez B et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018 Jan 7;39(2):119-177 (Неофициальный перевод: Ибанез Б. И др. 2017 ЕОБ (Европейское общество кардиологов) Указания для управления острым инфарктом миокарда у пациентов с повышением сегмента ST. Европейский кардиологический журнал 2018 Январь 7;39(2):119-177);
Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315; Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315 (Неофициальный перевод: Роффи М. и др. 2015 ЕОК (Европейское общество кардиологов) Указания для управления острым коронарным синдромом у пациентов без повышения сегмента ST. Европейский кардиологический журнал 2016 Январь 14;37(3):267-315);
Yusuf S et al. Effects of Clopidogrel in Addition to Aspirin in Patients with Acute Coronary Syndromes without ST-Segment Elevation. N Engl J Med 2001; 345:494-502 (Ясуф С. и др. «Эффект от клопидогрела в сочетании с АСК у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST» Медицинский журнал Новой Англии 2001; 345:494-502);
Boggon R et al. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors and associations with death and myocardial infarction–a hospital registry-primary care linked cohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J. 2011 Oct;32(19):2376-86. (Боггон Р. и др. «Прекращение применения клопидогрела после острого коронарного синдрома: частота, прогнозы и взаимосвязь смертей и инфаркта миокарда – клинические записи о первичной терапии фокус-группы (MINAP-GPRD)», Европейский кардиологический журнал 2011 Октябрь;32(19):2376-86);
Guerra E et al. Impact of inhospital stent thrombosis and cerebrovascular accidents on long-term prognosis after percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2014 Dec;168(6):862 – 8.e1. (Неофициальный перевод: Герра Э. и др. «Влияние тромбоза стента и инсульта на долгосрочные прогнозы после чрескожной коронарной ангиопластики», Американский кардиологический журнал 2014 Декабрь;168(6):862 – 8.e1.);
Valgimigli M et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2018 Jan 14;39(3):213-260. (Неофициальный перевод: Вальдимигли М. и др. 2017 ЕОБ (Европейское общество кардиологов) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии: обновление двойной антитромбоцитарной терапии для заболеваний коронарных артерий, Европейский кардиологический журнал 2018 Январь 14;39(3):213-260);
Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: необходимость приверженности лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз. 2014;(2):25-33
Varenhorst C et al. Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome. Eur Heart J. 2014 Apr;35(15):969-78. (Неофициальный перевод: Варенгорст С. И др. «Продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии при использовании клопидогрела и АСК у пациентов с острым коронарным синдромом», Европейский кардиологический журнал 2014 Апрель;35(15):969-78.);
Ho PM et al. Clopidogrel and long-term outcomes after stent implantation for acute coronary syndrome. Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51. (Неофициальный перевод: Хо П.М. и др. «Клопидогрел и долгосрочные последствия имплантации стента при остром коронарном синдроме», Американский кардиологический журнал 2007 Ноябрь;154(5):846-51.);
Baigent C et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81. (Неофициальный перевод: Байгент С. и др. «Эффективность и безопасность интенсивного снижения холестерина ЛПНП: мета-анализ данных 170 000 пациентов в 26 независимых исследованиях», Lancet. 2010 Ноябрь 13;376(9753):1670-81.);
Fox KM et al. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. (Неофициальный перевод: Фокс К.М. и др. «Эффективность периндоприла для снижения сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца: многоцентровое исследование методом произвольного выбора в условиях двойной анонимности с контролем по плацебо (Европейское исследование)», Lancet. 2003 Сентябрь 6;362(9386):782-8);
Goldberger JJ et al. Effect of Beta-Blocker Dose on Survival After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 29;66(13):1431-41. (Неофициальный перевод: Голдбергер Дж.Дж.. и др. «Влияние приема бета-блокатора на выживаемость после острого инфаркта миокарда», Журнал Американского колледжа кардиологов. 2015 Сентябрь. 29;66(13):1431-41.);
Bangalore S et al. β-Blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA. 2012 Oct 3;308(13):1340-9. (Неофициальный перевод: Бангалор С. и др. «Применение β-блокатора и клинические последствия у пациентов со стабильным состоянием с или без ишемической болезни сердца», Журнал Американской Ассоциации Медицины 2012 октябрь 3;308(13):1340-9.);
Wright JT Jr et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. (Неофициальный перевод: Райт Дж.Т.Юр. и др. «Исследование методом случайной выборки интенсивного контроля артериального давления в сравнении с обычным методом», Медицинский журнал Новой Англии 2015 Ноября 26;373(22):2103-16.);
Agewall S et al. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J. 2013 Jun;34(23):1708-13, 1713a-1713b. (Акеваль С. и др. «Меморандум экспертов об использовании ингибиторов протонной помпы для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и антитромботической терапией», Европейский кардиологический журнал 2013 Июнь;34(23):1708-13, 1713a-1713b.);
Deharo P et al. Fixed-dose aspirin-clopidogrel combination enhances compliance to aspirin after acute coronary syndrome. Int J Cardiol. 2014 Mar 1;172(1):e1-2. (Дехаро П. и др. «Фиксированная доза АСК и клопидогрела увеличивает приверженность АСК после острого коронарного синдрома», Международный журнал кардиологии. 2014 Март 1;172(1):e1-2);
Anderson L et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):1-12. *https://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx (Дата последнего обращения:12.12.2018) (Неофициальный перевод: Андерсон Л. и др. «Кардиологическая реабилитация после ишемической болезни сердца, основанная на практике: отчет и мета-анализ,» Журнал Американского колледжа кардиологов. 2016 Январь 5;67(1):1-12.);
Агеев Ф.Т и соавт. Журнал Сердечная недостаточность. Том 12, № 4 (66), 2011г. с. 238-234.
ООО «АЙКЬЮВИА Солюшнс», полученные из базы данных «Розничный аудит ГЛС и БАД в РФ», февраль 2019 года.

Источник

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь — патология сердца, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением в связи с атеросклерозом и возникающими обычно на его фоне тромбозом или спазмом коронарных артерий сердца. ИБС — одно из самых распространенных заболеваний и одна из основных причин смертности, а также временной утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI в. В США в эти годы смертность мужчин в возрасте 35—44 года составляла около 60 на 100 тыс. населения, причем соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65—74 года общая смертность от ИБС лиц обоего пола достигла более 1600 на 100 тыс. населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снижалось до 2:1. В нашей стране ишемия миокарда занимает одно из лидирующих мест среди причин смертности людей старшего возраста.

Понятие «ИБС»

Под понятием «ишемическая болезнь сердца» скрывается группа заболеваний, которые характеризуются нарушением кровообращения в артериях, призванных обеспечивать миокард необходимым запасом крови. Различают две формы протекания ИБС: острую и хроническую. Проявлениями острой формы ишемии являются острый инфаркт миокарда или даже внезапная смерть, которую иногда называют коронарной. Хроническая форма ишемии характеризуется такими симптомами, как сердечная недостаточность, аритмия и ее виды, а также стенокардия. Иногда заболевание сопровождает один или сразу все указанные симптомы. Если же артерии закупориваются тромбом или это происходит вследствие воздействия таких биологических раздражителей, как бактерии или токсины, то ишемия сердца может повлечь за собой серьезную патологию. Также причиной серьезного заболевания при ишемии сердца могут стать атеросклероз, пережим артерии опухолью или инородным телом в полости организма. В этом случае существует два варианта развития событий: орган сможет вновь начать нормальную работу в случае самовосстановления проводящей способности артерии или же, если артерия не сможет возобновить свою деятельность, произойдет его омертвение или частичный некроз тканей. На практике ишемия грозит не только сердцу. Иногда диагностируется церебральная ишемия, т.е. недостаток кровообращения в мозгу, а также ишемия конечностей. Наиболее подвержены этому явлению нервная и сердечно-сосудистая системы. Другое название ишемии миокарда — атеросклероз. Его причина — это накопление в сосудах атеросклеротических бляшек из-за повышенного уровня холестерина, в результате чего просвет сосуда сужается и кровь не может поступать в тот или иной орган в полном объеме.

Классификация ИБС

внезапная коронарная смерть;
стенокардия;
инфаркт миокарда.

Признаки ИБС

Первыми признаками ИБС, как правило, становятся тягостные ощущения, то есть признаки чисто субъективные. Подозрение на ИБС должно возникнуть у больного и в том случае, если боли в загрудинной области возникают при физической или эмоциональной нагрузке и проходят в покое, имеют характер приступа.

Кроме того, любая загрудинная боль монотонного характера тоже требует немедленного обращения к кардиологу. Обычно ИБС протекает волнообразно: периоды спокойствия без проявления выраженных симптомов сменяются эпизодами обострения заболевания. Развитие ИБС длится десятилетиями, за время прогрессирования заболевания могут меняться его формы и, соответственно, клинические проявления и симптомы. Получается, что симптомы и признаки ИБС — это симптомы и признаки одной из его форм, каждая из которых имеет свои особенности и течение. Около одной трети пациентов с ИБС могут вообще не испытывать никаких симптомов заболевания и даже не знать о его существовании, особенно это касается больных с безболевой ишемией миокарда. Остальных могут беспокоить такие симптомы ИБС, как боль в грудной клетке, боль в руке, боль в нижней челюсти, боль в спине, одышка, тошнота, чрезмерное потоотделение, сердцебиение или нарушения сердечного ритма. Что касается симптомов такой формы ИБС, как внезапная сердечная смерть, то о них можно сказать очень немного: за несколько дней до приступа у человека появляются приступообразные неприятные ощущения в загрудинной области, часто наблюдаются психоэмоциональные расстройства, страх близкой смерти.

Симптомы

Симптомы внезапной сердечной смерти: потеря сознания, остановка дыхания, отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); отсутствие тонов сердца; расширение зрачков; появление бледно-серого оттенка кожи. Наиболее типичным и распространенным проявлением ИБС является стенокардия (или грудная жаба). Основным симптомом этой формы ишемической болезни сердца является боль, которая во время приступа стенокардии чаще всего локализуется в загрудинной области, обычно с левой стороны, в области сердца. Боль может распространяться в плечо, руку, шею, иногда в спину. При приступе стенокардии возможна не только боль, но и чувство сдавливания, тяжести, жжения за грудиной. Интенсивность боли тоже может быть различна — от легкой до непереносимо сильной. Она нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой, учащением серцебиения.

Причина ИБС

Причиной ишемии миокарда может быть закупорка сосуда атеросклеротической бляшкой, процесс образования тромба или спазм сосудов. Постепенно увеличивающаяся закупорка сосуда обычно приводит к хронической недостаточности кровоснабжения миокарда, которая проявляется как стабильная стенокардия напряжения. Образование тромба или спазм сосуда ведут к острой недостаточности кровоснабжения миокарда, то есть к инфаркту миокарда. В 95—97% случаев причиной развития ишемической болезни сердца становится атеросклероз. Процесс закупорки просвета сосуда атеросклеротическими бляшками, если он развивается в коронарных артериях, вызывает недостаточность питания сердца, то есть ишемию. Однако стоит отметить, что атеросклероз не является единственной причиной ИБС. Недостаточность питания сердца может быть вызвана, например, увеличением массы (гипертрофией) сердца при гипертонии, у людей физически тяжелого труда или спортсменов. Отмечаются и некоторые другие причины развития ИБС. Иногда ИБС наблюдается при аномальном развитии коронарных артерий, воспалительных болезнях сосудов, инфекционных процессах и т.д. Однако процент случаев развития ИБС по причинам, не связанным с атеросклеротическими процессами, довольно незначителен. В любом случае ишемия миокарда связана с уменьшением диаметра сосуда, независимо от вызвавших это уменьшение причин.

Большое значение в развитии ИБС имеют так называемые факторы риска этой болезни, которые способствуют возникновению ИБС и создают угрозу ее дальнейшего развития. Условно их можно разделить на две большие группы: изменяемые и неизменяемые факторы риска ИБС.

К изменяемым факторам риска ИБС относятся:

артериальная гипертензия,
курение,
избыточная масса тела,
нарушения углеводного обмена (в частности, сахарный диабет),
малоподвижный образ жизни (гиподинамия),
нерациональное питание,
повышенное содержание в крови холестерина и т.д.,
нервно-психические перенапряжения,
курение,
алкоголизм.

Наиболее опасными с точки зрения возможного развития ИБС являются артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и ожирение.

К неизменяемым факторам риска ИБС, как понятно из названия, относятся те, от которых уже, как говорится, никуда не денешься. Это такие факторы, как:

возраст (старше 50—60 лет),
мужской пол,
отягощенная наследственность, то есть случаи заболевания ИБС у ближайших родственников.

Лечение ИБС

Лечение ИБС, как и ее диагностика, предполагает совместную работу кардиолога и пациента сразу по нескольким направлениям. Диагностика включает в себя лабораторные исследования (уровень холестерина и сахара в крови, а также ферменты, которые появляются в крови при инфаркте и нестабильной стенокардии) и кардиометоды (электрокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, ультразвуковое исследование сердца и?др.). Лечение делится на немедикаментозное (диета, физические нагрузки и др.), медикаментозное (антиагреганты, ?-адреноблокаторы, гипохолестеринемические препараты, нитраты, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, регуляторы клеточного метаболизма), хирургическое (коронарное шунтирование, эндоваскулярная хирургия и др.).

Цели лечения ишемической болезни сердца: улучшение качества жизни больного, то есть уменьшение выраженности симптомов, предотвращение развития таких форм ИБС, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, а также увеличение продолжительности жизни пациента.

Источник