Медицинская карта больного с инсультом
Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
– парезы, плегия;
– нарушения
чувствительности;
– нарушения зрения;
– нарушения речи;
– когнитивные
нарушения;
– тошнота, рвота;
– головокружение.
Анамнез:
– с какого (в течение
какого) времени ухудшение;
– последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;
– источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);
– наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;
– неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;
– наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
– наблюдается ли в
поликлинике;
– постоянная
медикаментозная терапия;
– прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);
Аллергологический
анамнез.
При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.
Объективно
В объективных данныхуказать:
– тяжесть состояния;
– уровень сознания;
– положение больного и tоC;
– поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;
– контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.
– нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).
– чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);
– речь (внятная,
дизартрия, афазия);
– зрачки OD
OS (обратить внимание на анизокорию);
– фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);
– нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;
– асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;
– менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);
– очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).
– сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);
– координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)
– мочеполовая система,
стул: контролирует или нет
Status localis: описывается при наличии травм.
При наличии у пациента
сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:
– определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);
– координаторные пробы.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример №1:
«Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.
Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.
В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах
постели.
Кожные покровы: влажные,
обычной окраски. Сыпь отсутствует.
Пролежни: нет.
Отеки: нет. t°C 36,60.
ЧДД 18 в мин., одышки нет.
Патологическое
дыхание – нет.
Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.
АД 180/90
привычное 140/90
максимальное 190/100 мм рт.ст.
Тоны сердца звучные.
Акцент II тона на аорте.
Язык влажный,
не обложен, следов прикуса нет.
Живот форма правильная,
мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.
Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.
Зрачки OD= OS,
обычные. Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по
спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – с
промахиванием правой ногой.
Мочеполовая система: мочеиспускание
контролирует.
Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Общие сведения
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве
Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной средней тяжести
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложениенормостеническое
Общий осмотр
Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют
Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания
Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы
Селезенка
Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Неврологический статус
Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке
Менингеальный синдром
Общемозговых симптомов нет
Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются
Высшие корковые функции
Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно
Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена
Внимание – устойчиво
Мышление – замедлено
Черепные нервы
I пара – обонятельный нерв
Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет
II пара – зрительный нерв
Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена
V пара – тройничный нерв
Чувствительная функция
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет
Двигательная функция
Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет
Рефлексы тройничного нерва
Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены
VII пара – лицевой нерв
Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается
VIII пара – преддверно-улитковый нерв
Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение
IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы
Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены
XI пара – добавочный нерв
При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений
XII пара – подъязычный нерв
Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу
Проба Баре
Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня
Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении
Походка не проверялась из-за гемипареза
Координаторная сфера
В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет
Сухожильные рефлексы
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные
Чувствительная сфера
Поверхностная чувствительность
Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный
Глубокая чувствительность
Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены
Сложные виды чувствительности
Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены
Вегетативная нервная система
Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет
Топический диагноз и его обоснование
У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии
Клинический диагноз
Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия
Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Дифференциальный диагноз
Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
Начало постепенное | Начало внезапное |
Возникает ночью или под утро | Возникает днем |
Сознание сохранено | Сознание утрачено |
Гемипарез | Гемиплегия |
Кожные покровы бледные | Кожные покровы гиперемированы |
Пульс слабый, частый | Пульс напряженный, замедленный |
АД в норме | АД значительно повышено |
Зрачки без изменений | Зрачки сужены |
Менингиальные симптомы отрицательные | Менингиальные симптомы положительные |
В крови лейкоцитоз | Кровь без изменений |
Лечение
1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения
2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью
3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день
4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день
5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное
6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью
7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день
8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное
9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью
Прогноз
Для жизни – благоприятный
Для здоровья – относительно благоприятный
Для трудоспособности – неблагоприятный
Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.
Источник