Маркеры инфаркта миокарда курсовая

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

ÃÁÎÓ ÂÏÎ

ÒþìÃÌÀ Ðîñçäðàâà

Êàôåäðà áèîëîãè÷åñêîé õèìèè

Ðåôåðàò

Êëèíè÷åñêàÿ áèîõèìèÿ ìàðêåðîâ èíôàðêòà ìèîêàðäà

Òþìåíü, 2015

Èäåàëüíûé áèîõèìè÷åñêèé ìàðêåð äîëæåí îáëàäàòü íàèâûñøåé ñïåöèôè÷íîñòüþ è ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ â îòíîøåíèè íåêðîçà ìèîêàðäà, â òå÷åíèå êîðîòêîãî âðåìåíè ïîñëå íà÷àëà ñèìïòîìîâ ÈÌ äîñòèãàòü â êðîâè äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîãî óðîâíÿ, ýòîò óðîâåíü äîëæåí ñîõðàíÿòüñÿ â òå÷åíèå ìíîãèõ äíåé.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ìàðêåðà, ïîëíîñòüþ îòâå÷àþùåãî âñåì ýòèì òðåáîâàíèÿì, íå ñóùåñòâóåò, ïîýòîìó äëÿ äèàãíîñòèêè ÈÌ ðåêîìåíäóåòñÿ ïàðàëëåëüíî èñïîëüçîâàòü äâà ìàðêåðà — “ðàííèé” è “ïîçäíèé”. Ñîäåðæàíèå “ðàííåãî” ìàðêåðà ïðè ÈÌ äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìî ïîâûøàåòñÿ â êðîâè â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ, “ïîçäíèé” –äîñòèãàåò äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîãî óðîâíÿ òîëüêî ÷åðåç 6–9 ÷, íî îáëàäàåò âûñîêîé ñïåöèôè÷íîñòüþ â îòíîøåíèè íåêðîçà ìèîêàðäà. Êðèâûå, èëëþñòðèðóþùèå èçìåíåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè áîëüíûõ ÈÌ áîëüøèíñòâà ìàðêåðîâ íåêðîçà ìèîêàðäà, ïðåäñòàâëåíû íà ðèñóíêå.

À – ðàííåå âûñâîáîæäåíèå ìèîãëîáèíà

 – ñåðäå÷íûé òðîïîíèí ïîñëå “êëàññè÷åñêîãî” îñòðîãî ÈÌ;

Ñ – ÌÂ-ôðàêöèÿ ÊÔÊ ïîñëå îñòðîãî ÈÌ;

D – ñåðäå÷íûé òðîïîíèí ïîñëå ìèêðîèíôàðêòà.

Íåîáõîäèìî îáðàùàòü âíèìàíèå íà ðåçóëüòàòû, êîòîðûå íå âïèñûâàþòñÿ â îáùóþ êàðòèíó, íå êîððåëèðóþò äðóã ñ äðóãîì.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýòè ðåçóëüòàòû ñîâïàäàþò, áóäó÷è èñòèííî ïîëîæèòåëüíûìè (áîëåçíü åñòü, è òåñò åå ïîäòâåðæäàåò) èëè èñòèííî îòðèöàòåëüíûìè (áîëåçíè íåò, è òåñò åå èñêëþ÷àåò). Îäíàêî ðåçóëüòàòû ìîãóò áûòü è ëîæíîîòðèöàòåëüíûìè (áîëåçíü åñòü, íî òåñò åå èñêëþ÷àåò), è ëîæíîïîëîæèòåëüíûìè (áîëåçíè íåò, íî òåñò åå ïîäòâåðæäàåò). Âåðîÿòíîñòü ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà äèàãíîñòè÷åñêîãî òåñòà â ïðèñóòñòâèè áîëåçíè íàçûâàþò ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ìåòîäà, à âåðîÿòíîñòü îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà â îòñóòñòâèè áîëåçíè – åãî ñïåöèôè÷íîñòüþ.

Áèîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû íåêðîçà ìèîêàðäà

Íåêðîç ìèîêàðäà ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñâîáîæäåíèåì ñòðóêòóðíûõ áåëêîâ è äðóãèõ âíóòðèêëåòî÷íûõ ìàêðîìîëåêóë â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè êëåòî÷íûõ ìåìáðàí.  ÷èñëî ýòèõ áèîìàðêåðîâ ìèîêàðäèàëüíîãî íåêðîçà âõîäÿò ñåðäå÷íûé òðîïîíèí I è T (ñÒnI è ñÒnT), ÊÊ, ìèîãëîáèí, ëàêòàòäåãèäðîãåíàçà è äðóãèå (òàáë. 1.1). ìàðêåð èíôàðêò ìèîêàðä áåëîê

Èñõîäÿ èç áîëüøåé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è òêàíåâîé ñïåöèôè÷íîñòè â ñðàâíåíèè ñ äðóãèìè èçâåñòíûìè áèîìàðêåðàìè íåêðîçà, ïðåäïî÷òèòåëüíûì áèîìàðêåðîì äëÿ âûÿâëåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà ñ÷èòàåòñÿ ñåðäå÷íûé òðîïîíèí.

Òðîïîíèí — ðåãóëÿòîðíûé ãëîáóëÿðíûé áåëîê, ñîñòîÿùèé èç òðåõ ñóáúåäèíèö, êîòîðûé ó÷àñòâóåò â ïðîöåññå ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ. Ñîäåðæèòñÿ â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ è ñåðäå÷íîé ìûøöå, íî íå ñîäåðæèòñÿ â ãëàäêîé ìóñêóëàòóðå.

Òðîïîíèí ïðèñîåäèíåí ê áåëêó òðîïîìèîçèíó è ðàñïîëîæåí â æåëîáêå ìåæäó àêòèíîâûìè íèòÿìè â ìûøå÷íîì âîëîêíå.  ðàññëàáëåííîé ìûøöå òðîïîìèîçèí áëîêèðóåò ìåñòî ïðèñîåäèíåíèÿ ìèîçèíîâîé ãîëîâêè ê àêòèíó, ïðåäîòâðàùàÿ òàêèì îáðàçîì ìûøå÷íîå ñîêðàùåíèå. Êîãäà íà ìûøå÷íóþ êëåòêó ïîäàåòñÿ ïîòåíöèàë äåéñòâèÿ, ñòèìóëèðóÿ å¸ ñîêðàùåíèå, êàëüöèåâûå êàíàëû îòêðûâàþòñÿ â ñàðêîïëàçìàòè÷åñêèé ðåòèêóëóì (sarcoplasmic reticulum) è âûïóñêàþò èîíû êàëüöèÿ â ñàðêîïëàçìó. ×àñòü ýòîãî êàëüöèÿ ïðèñîåäèíÿåòñÿ ê òðîïîíèíó, âûçûâàÿ åãî ñòðóêòóðíîå èçìåíåíèå, â ðåçóëüòàòå êîòîðîãî òðîïîìèîçèí ñäâèãàåòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òî ìèîçèíîâàÿ ãîëîâêà ìîæåò ïðèñîåäèíèòüñÿ ê àêòèíîâîé íèòè è âûçâàòü ìûøå÷íîå ñîêðàùåíèå.

Òðîïîíèí ñîäåðæèòñÿ â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ è ñåðäå÷íîé ìûøöå, íî íåêîòîðûå ýëåìåíòû òðîïîíèíà ìîãóò îòëè÷àòüñÿ â ðàçíûõ òèïàõ ìûøå÷íîé òêàíè. Ãëàâíîå èç ýòèõ îòëè÷èé â òîì, ÷òî òðîïîíèí C â ñîñòàâå òðîïîíèíà â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ èìååò ÷åòûðå ìåñòà ïðèñîåäèíåíèÿ èîíîâ êàëüöèÿ, òîãäà êàê ó òðîïîíèíà ñåðäå÷íîé ìûøöû òàêèõ ìåñò òðè.

Òðîïîíèíîâûé êîìïëåêñ, ðåãóëèðóþùèé ïðîöåññ ìûøå÷íîãî ñîêðàùåíèÿ ñîñòîèò èç òðåõ ñóáúåäèíèö: Ò, I è Ñ.

Òðîïîíèí C – ìîæåò ñâÿçûâàòü êàëüöèåâûå èîíû Ca2+, ïðîèçâîäÿ ñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â òðîïîíèíå I. Ýòîò áåëîê ïîõîæ íà êàëüìîäóëèí ïî ñòðîåíèþ.

Òðîïîíèí T – ñâÿçûâàåòñÿ ñ òðîïîìèîçèíîì, îáðàçóÿ ñ íèì òðîïîíèí-òðîïîìèîçèíîâûé êîìïëåêñ.

Òðîïîíèí I -ñâÿçûâàåòñÿ ñ àêòèíîì â òîíêèõ ôèëàìåíòàõ, óäåðæèâàÿ òàêèì îáðàçîì òðîïîíèí-òðîïîìèîçèíîâû é êîìïëåêñ íà ìåñòå, îí òàêæå ñëóæèò èíãèáèòîðîì àêòîìèîçèíîâîé Mg-ÀÒÔàçû, ïðåïÿòñòâóåò âçàèìîäåéñòâèþ àêòèíà è ìèîçèíà, êîãäà èîíû êàëüöèÿ íå ñâÿçàíû ñ òðîïîíèíîì C.

Ñåðäå÷íûå òðîïîíèíû è òðîïîíèíû ñêåëåòíûõ ìûøö èìåþò ðàçëè÷íóþ àìèíîêèñëîòíóþ ïîñëåäîâàòåëüíîñòü, ÷òî ïîçâîëÿåò ñîçäàâàòü âûñîêîñïåöèôè÷íûå äèàãíîñòèêóìû äëÿ îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè ñåðäå÷íûõ òðîïîíèíîâ I è Ò (ñÒí 7) â ñûâîðîòêå êðîâè .

Ìîëåêóëÿðíàÿ ìàññà ñÒí Ò ñîñòàâëÿåò 37 êÄà, ñÒí I –23,8 êÄà. Ñåðäå÷íûå òðîïîíèíû ïðè ÈÌ îáû÷íî äîñòèãàþò â êðîâè áîëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîãî óðîâíÿ ÷åðåç á ÷ ïîñëå íà÷àëà ñèìïòîìîâ, ïîâûøåííûé èõ óðîâåíü ñîõðàíÿåòñÿ â äàëüíåéøåì â òå÷åíèå 7–14 ñóò, ÷òî äåëàåò èõ óäîáíûìè äëÿ ïîçäíåé äèàãíîñòèêè ÈÌ .

Äëÿ äèàãíîçà îñòðîãî, ðàçâèâàþùåãîñÿ èëè íåäàâíåãî ÈÌ òðåáóåòñÿ âûÿâëåíèå õàðàêòåðíîãî ïîäúåìà èëè ñíèæåíèÿ óðîâíÿ áèîìàðêåðà íåêðîçà â ñî÷åòàíèè ñ êëèíè÷åñêèìè ïðèçíàêàìè (ñèìïòîìû èëè ÝÊÃ) òîãî, ÷òî ïðè÷èíîé ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà ÿâëÿåòñÿ èøåìèÿ. Ïîñêîëüêó ðàñïîçíàâàíèå ÈÌ âàæíî äëÿ ïðîãíîçà è ëå÷åíèÿ, îïðåäåëåíèå áèîìàðêåðîâ íåêðîçà ïîêàçàíî äëÿ âñåõ áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÎÊÑ.  îòëè÷èå îò ÊÊ, ñÒnI è ñÒnT èìåþò èçîôîðìû, ÿâëÿþùèåñÿ óíèêàëüíûìè äëÿ êàðäèîìèîöèòîâ, è èõ ìîæíî îïðåäåëÿòü ïðè èñïîëüçîâàíèè ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë, ñïåöèôè÷íûõ ê ýïèòîïàì ñåðäå÷íîé ôîðìû. Ïðåèìóùåñòâà ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà ïåðåä äðóãèìè áèîìàðêåðàìè óñòàíîâëåíû â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Îïðåäåëåíèå ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà ñâÿçàíî ñ ìåíüøèì ÷èñëîì ëîæíîïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ â óñëîâèÿõ ñîïóòñòâóþùåãî ïîâðåæäåíèÿ ñêåëåòíûõ ìûøö, íàïðèìåð, ïîñëå òðàâìû èëè õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè, à òàêæå îáåñïå÷èâàåò íàèëó÷øåå âûÿâëåíèå ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà, êîãäà êîíöåíòðàöèÿ ÊÊ-Ì íîðìàëüíà èëè óâåëè÷åíà â ìèíèìàëüíîé ñòåïåíè. Áîëåå òîãî, ñâÿçü ìåæäó ïîâûøåííîé êîíöåíòðàöèåé ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà è óâåëè÷åíèåì ðèñêà ïîâòîðíûõ ýïèçîäîâ íàðóøåíèé ðàáîòû ñåðäöà ó áîëüíûõ ñ íîðìàëüíûì óðîâíåì ÊÊ-Ì â ñûâîðîòêå êðîâè è ïîäîçðåíèåì íà ÎÊÑ ïîäòâåðæäàåò êëèíè÷åñêóþ çíà÷èìîñòü îïðåäåëåíèÿ òðîïîíèíà â êðîâè ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ ðàíåå óñòàíîâèëè äèàãíîç íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè.

Òðîïîíèí I è Òðîïîíèí Ò – êîìïîíåíòû ñîêðàòèòåëüíîãî àïïàðàòà, ò.å. ñòðóêòóðíî ñâÿçàííûå áåëêè êàðäèîìèîöèòîâ. Òîãäà êàê ðàñòâîðåííûå â öèòîçîëå áåëêè (ìèîãëîáèí) îòíîñèòåëüíî áûñòðî âûìûâàþòñÿ èç çîíû íåêðîçà, äåñòðóêöèÿ ñîêðàòèòåëüíîãî àïïàðàòà áîëåå ïðîäîëæèòåëüíà âî âðåìåíè, òàê ÷òî óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ òðîïîíèíà îïðåäåëÿþò äî 8-10 äíåé ïîñëå îñòðîãî ïðèñòóïà.

 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îïðåäåëåíèå ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà íåâîçìîæíî, íàèëó÷øåé àëüòåðíàòèâîé ñëóæèò îïðåäåëåíèå ÊÊ-ÌÂ.

Êðåàòèíêèíàçà — ýòî ôåðìåíò, êàòàëèçèðóþùèé èç ÀÒÔ è êðåàòèíà âûñîêîýíåðãåòè÷åñêîå ñîåäèíåíèå êðåàòèíôîñôàò, êîòîðûé ðàñõîäóåòñÿ îðãàíèçìîì ïðè óâåëè÷åííûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ. Ñîäåðæèòñÿ â êëåòêàõ ñåðäå÷íîé ìûøöû, ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðû, ãîëîâíîãî ìîçãà, ùèòîâèäíîé æåëåçû, ëåãêèõ. Íàèáîëüøåå êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò ñëåäóþùèå èçîôåðìåíòû (ôðàêöèè) êðåàòèíêèíàçû: ÊÊ-Ì (ñåðäå÷íûé èçîôåðìåíò, èçìåíÿþùèéñÿ ïðè ïîâðåæäåíèè êëåòîê ìèîêàðäà), ÊÊ- (ìîçãîâîé èçîôåðìåíò, îòðàæàþùèé ïàòîëîãèþ êëåòîê ãîëîâíîãî ìîçãà), ÊÊ-ÌÌ (ìûøå÷íûé èçîôåðìåíò, íàõîäÿùèéñÿ â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ).

Õîòÿ îáùàÿ ÊÊ ÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâèòåëüíûì ìàðêåðîì ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà, ó íåãî íåâûñîêàÿ ñïåöèôè÷íîñòü èç-çà âûñîêîé êîíöåíòðàöèè ÊÊ â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ ïðè ñðàâíåíèè ñ êàðäèîìèîöèòàìè. Áëàãîäàðÿ áîëåå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè â ñåðäå÷íûõ ìèîöèòàõ ïðè ñðàâíåíèè ñ ìèîöèòàìè ñêåëåòíûõ ìûøö èçîôåðìåíò Ì -êðåàòèíêèíàçû îáåñïå÷èâàåò ëó÷øóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü ïðè ñðàâíåíèè ñ îáùåé ÊÊ. Òåì íå ìåíåå ÊÊ-Ì ñîñòàâëÿåò 1- 3% êðåàòèíêèíàçû ñêåëåòíûõ ìûøö è ïðèñóòñòâóåò â ìèíèìàëüíûõ êîëè÷åñòâàõ â êèøå÷íèêå, äèàôðàãìå, ìàòêå è ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçå.  ñâÿçè ñ ýòèì ñïåöèôè÷íîñòü îïðåäåëåíèÿ ÊÊ-Ì ìîæåò áûòü ñíèæåíà ïðè çíà÷èòåëüíûõ ïîâðåæäåíèÿõ ýòèõ îðãàíîâ, îñîáåííî ñêåëåòíûõ ìûøö. Äëÿ áîëüøåé ñïåöèôè÷íîñòè âûÿâëåíèÿ îñòðîãî ÈÌ âàæíû ñåðèéíûå îïðåäåëåíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î õàðàêòåðíîì ïîâûøåíèè è/èëè ñíèæåíèè óðîâíÿ äàííîãî ìàðêåðà. Äîëÿ ÊÊ-Ì ñðåäè îáùåé ÊÊ, ïðåâûøàþùàÿ 5–6%, ÿâëÿåòñÿ ñïåöèôè÷íûì ïðèçíàêîì íåêðîçà ìèîêàðäà. Îäíàêî õðîíè÷åñêàÿ ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, òðàâìàòè÷íûå îïåðàöèè, ãèïîòèðåîç, íåêîòîðûå îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, èíñóëüòû, ìèàñòåíèè ìîãóò ïðèâåñòè ê ïîâûøåííîìó óðîâíþ ÊÊ-Ì â êðîâè è ãèïåðäèàãíîñòèêå ÈÌ. Àëüòåðíàòèâó ïîâðåæäåíèþ ñåðäå÷íîé ìûøöû ñëåäóåò èñêàòü, êîãäà ÊÊ-Ì ïîâûøåíà ïðè êîíöåíòðàöèè òðîïîíèíà íèæå 99 ïðîöåíòèëÿ. Îïðåäåëåíèå ìàññîâîé êîíöåíòðàöèè ÊÊ-Ì îáëàäàåò âûñîêèìè àíàëèòè÷åñêèìè è äèàãíîñòè÷åñêèìè ðàáî÷èìè õàðàêòåðèñòèêàìè, â ñâÿçè ñ ÷åì îíî ÿâíî ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïðè ñðàâíåíèè ñ îïðåäåëåíèåì àêòèâíîñòè ÊÊ-ÌÂ.

Îáùóþ ÊÊ, ëàêòàòäåãèäðîãåíàçó è àñïàðàòàòàìèíîòðàíñôåðàçó, ïðè âñåì èõ áîëüøîì èñòîðè÷åñêîì çíà÷åíèè, íå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü äëÿ äèàãíîñòèêè ÈÌ, ïîòîìó ÷òî îíè õàðàêòåðèçóþòñÿ íèçêîé ñïåöèôè÷íîñòüþ â îòíîøåíèè ïîâðåæäåíèÿ ñåðäå÷íîé ìûøöû, è â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ áîëåå ñïåöèôè÷íûå àëüòåðíàòèâíûå áèîìàðêåðû íåêðîçà.

Ó ìèîãëîáèíà èç-çà åãî âûñîêîé êîíöåíòðàöèè â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ èìåþòñÿ òàêèå æå îãðàíè÷åíèÿ, êàê è ó ýòèõ ìàðêåðîâ. Îäíàêî, áëàãîäàðÿ åãî íèçêîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññå è, ñëåäîâàòåëüíî, áûñòðîìó ïîâûøåíèþ ïðè íåêðîçå ìèîêàðäà, îí ñîõðàíèë ñâîþ öåííîñòü â êà÷åñòâå ìàðêåðà î÷åíü ðàííåãî ÈÌ. Ñîäåðæàíèå ìèîãëîáèíà ïðè ÈÌ ïîâûøàåòñÿ â ñûâîðîòêå êðîâè íàèáîëåå ðàíî — â ïðåäåëàõ 2 ÷ ïîñëå âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ. Îí â íåèçìåíåííîì âèäå âûâîäèòñÿ ìî÷îé è ê 24-ìó ÷àñó ñ ìîìåíòà íà÷àëà ñèìïòîìîâ èñ÷åçàåò èç êðîâîòîêà

Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå ìèîãëîáèíà è áîëåå ñïåöèôè÷íûõ ìàðêåðîâ íåêðîçà ìèîêàðäà (ñåðäå÷íûé òðîïîíèí èëè ÊÊ-ÌÂ) ìîæåò áûòü ïîëåçíûì äëÿ ðàííåãî èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíîñòè ÈÌ. Ïîêàçàíî, ÷òî ñòðàòåãèè èñïîëüçîâàíèÿ íåñêîëüêèõ ìàðêåðîâ, âêëþ÷àÿ ìèîãëîáèí, âûÿâëÿþò áîëüíûõ ñ ÈÌ áûñòðåå, ÷åì ëàáîðàòîðíîå îïðåäåëåíèå îäíîãî ìàðêåðà . Îäíàêî ýòî ïîòåíöèàëüíîå ïðåèìóùåñòâî ìèîãëîáèíà ìîæåò ñîéòè íà íåò èç-çà ïîÿâëåíèÿ ñîâðåìåííûõ ïîäõîäîâ ê îïðåäåëåíèþ ãðàíèö äëÿ ïðèíÿòèÿ ðåøåíèÿ è èç-çà ïîâûøåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè íîâûõ ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ òðîïîíèíà . Èçîôîðìû ÊÊ-Ì òàêæå ìîæíî èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå ðàííåãî èíäèêàòîðà ÈÌ, íî â íàñòîÿùåå èõ íå îïðåäåëÿþò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî íåîáõîäèìûå äëÿ èõ âûÿâëåíèÿ òåñò-ñèñòåìû íå ïðîèçâîäÿòñÿ.

Ñåðäå÷íàÿ ôîðìà áåëêà, ñâÿçûâàþùåãî æèðíûå êèñëîòû

 ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ âíèìàíèå èññëåäîâàòåëåé îáðàùåíî íà ñåðäå÷íóþ ôîðìó áåëêà, ñâÿçûâàþùåãî æèðíûå êèñëîòû (ñÁÑÆÊ). Âïåðâûå ïðåäëîæåíèå èñïîëüçîâàòü ñÁÑÆÊ â êà÷åñòâå ìàðêåðà ÈÌ áûëî âûñêàçàíî J. Glatz è ñîàâò. 10 ëåò íàçàä.

ñÁÑÆÊ ïî ïîñëåäîâàòåëüíîñòè àìèíîêèñëîò èäåíòè÷åí ÁÑÆÊ, ñîäåðæàùåìóñÿ â ïîïåðå÷íîïîëîñàòîé ìûøå÷íîé òêàíè ñêåëåòíûõ ìûøö, îäíàêî ïðåäñòàâëåí â ñêåëåòíîé ìóñêóëàòóðå â ìèíèìàëüíîì êîëè÷åñòâå [19–26]. Ìàêñèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ñÁÑÆÊ íàõîäèòñÿ â òêàíè ìèîêàðäà — 0,5 ìã/ã [26]. Åäèíñòâåííàÿ ìûøöà, â êîòîðîé èìååòñÿ îòíîñèòåëüíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî ñÁÑÆÊ, — ýòî äèàôðàãìà (ïðèìåðíî 25% îò ñîäåðæàíèÿ â òêàíè ìèîêàðäà) [26]. Íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî ñÁÑÆÊ ñîäåðæèòñÿ â òêàíÿõ àîðòû [26], è ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ñîäåðæàíèå åãî ïîâûøàåòñÿ, â êðîâè ïðè ðàññëàèâàþùåé àíåâðèçìå àîðòû. Ñîãëàñíî äàííûì Ò. Borhers è ñîàâò. [27], â öèòîïëàçìå ñîäåðæèòñÿ 3,18 ìêã ñÁÑÆÊ íà 1 ìã áåëêà, â ìèòîõîíäðèÿõ — 0,18 ìêã, à â ÿäðå — 0,03 ìêã. Òàê êàê ñÁÑÆÊ â îñíîâíîì ñâîáîäíî ðàñïîëîæåí â öèòîïëàçìå êëåòîê, â ñëó÷àå ïîâðåæäåíèÿ êëåòî÷íîé ìåìáðàíû êàðäèîìèîöèòà îí áûñòðî ïîïàäàåò â êðîâîòîê [28, 29].  êðîâè çäîðîâûõ ëþäåé öèðêóëèðóåò íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî ñÁÑÆÊ. Áûëî âûÿâëåíî, ÷òî â êðîâè ó æåíùèí óðîâåíü ñÁÑÆÊ äîñòîâåðíî íèæå, ÷åì ó ìóæ÷èí (0,7 ìêã/ë ïðîòèâ 1,2 ìêã/ë; p<0,005). Ðàçëè÷èå â ñîäåðæàíèè â êðîâè ñÁÑÆÊ ìåæäó ìóæ÷èíàìè è æåíùèíàìè, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàíî ñ áîëüøåé ìûøå÷íîé ìàññîé ó ïåðâûõ [30]. Îïóáëèêîâàíû ðåçóëüòàòû íåñêîëüêèõ èññëåäîâàíèé, äåìîíñòðèðóþùèå ïðåèìóùåñòâà îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ ñÁÑÆÊ ïåðåä îïðåäåëåíèåì äðóãîãî ðàííåãî ìàðêåðà íåêðîçà ìèîêàðäà — ìèîãëîáèíà [31–37]. Êèíåòèêà ñîäåðæàíèÿ ÁÑÆÊ â êðîâè áîëüíûõ ÈÌ ñõîäíà ñ êèíåòèêîé ìèîãëîáèíà. Åãî ñîäåðæàíèå ïðè ÈÌ ïîâûøàåòñÿ â ïåðâûå 3 ÷ ïîñëå íà÷àëà ñèìïòîìîâ è âîçâðàùàåòñÿ ê íîðìàëüíîìó çíà÷åíèþ ÷åðåç 12–24 ÷ [33, 34]. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ñîäåðæàíèå ñÁÑÆÊ â ìèîêàðäå ìåíüøå, ÷åì ñîäåðæàíèå ìèîãëîáèíà (0,5 ìã/êã ïðîòèâ 2,5 ìã/êã), ìèíèìàëüíàÿ îïðåäåëÿåìàÿ êîíöåíòðàöèÿ ñÁÑÆÊ â 15 ðàç íèæå, ÷åì ìèíèìàëüíàÿ îïðåäåëÿåìàÿ êîíöåíòðàöèÿ ìèîãëîáèíà (2 ìêã/ë ïðîòèâ 32 ìêã/ë) [34]. Ýòèì îáóñëîâëåíî ïðåèìóùåñòâî â ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñÁÑÆÊ ïî ñðàâíåíèþ ñ ìèîãëîáèíîì ïðè âûÿâëåíèè íåêðîçà ìèîêàðäà [34].

 èññëåäîâàíèè J. Glatz è ñîàâò. [33] ó 83 ïàöèåíòîâ ñ ïîäòâåðæäåííûì â äàëüíåéøåì ÈÌ ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð (â ïðåäåëàõ 6 ÷ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ) îïðåäåëÿëîñü ñîäåðæàíèå ÁÑÆÊ è ìèîãëîáèíà â êðîâè. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñÁÑÆÊ ïðè âûÿâëåíèè íåêðîçà ìèîêàðäà îêàçàëàñü âûøå, ÷åì ìèîãëîáèíà (78 è 53% ñîîòâåòñòâåííî; p=0,05). Ñàìûì áîëüøèì íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ÿâëÿåòñÿ ìíîãîöåíòðîâîå èññëåäîâàíèå ñÁÑÆÊ ó áîëüíûõ ñ ÎÊÑ, ïðîâåäåííîå A. Wu è ñîàâò. [35]. Ñ öåëüþ ñðàâíåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ îïðåäåëåíèÿ ñÁÑÆÊ, ìèîãëîáèíà, ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà I (ñÒí 7) è ÌÂ-ÊÔÊ â ðàííèå ñðîêè ÈÌ Ó 460 áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÎÊÑ ïðè ïîñòóïëåíèè è äàëåå ÷åðåç 4 ÷ â òå÷åíèå 16÷ ïðîèçâîäèëîñü ñåðèéíî âçÿòèå êðîâè äëÿ îïðåäåëåíèÿ óðîâíåé ñÁÑÆÊ, ñÒí I è ÌÂ-ÊÔÊ. Çíà÷åíèÿ ñîäåðæàíèÿ â êðîâè ìàðêåðû ðàññìàòðèâàëèñü êàê äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå, åñëè ïðåâûøàëè 12 ìêã/ë äëÿ ñÁÑÆÊ, 84 ìêã/ë äëÿ ìèîãëîáèíà, 4 ìêã/ë äëÿ ÌÂ-ÊÔÊ è 0,9 ìêã/ë äëÿ ñÒí I- äàëüíåéøåì ó 95 áîëüíûõ áûë äèàãíîñòèðîâàí ÈÌ” ñîãëàñíî êðèòåðèÿì ÂÎÇ. Ïðè ïåðâîì âçÿòèè êðîâè ïîñëå ïîñòóïëåíèÿ áîëüíûõ â ñòàöèîíàð ÷óâñòâèòåëüíîñòü â îòíîøåíèè âûÿâëåíèÿ ÈÌ äëÿ ÁÑÆÊ ñîñòàâèëà 39%, ñïåöèôè÷íîñòü — 95%.  ýòè æå ñðîêè ÷óâñòâèòåëüíîñòü ìèîãëîáèíà íå ïðåâûøàëà 28% [35]. Ê ñîæàëåíèþ, íå áûëî îïóáëèêîâàíî äàííûõ ñðàâíåíèÿ óðîâíåé ñÁÆÊ è ñÒíI â ïåðâûå ÷àñû ÈÌ. Íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ñðåäè áîëüíûõ, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå, îñíîâíóþ ÷àñòü ñîñòàâëÿëè áîëüíûå ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé, íå îïóáëèêîâàíû äàííûå î ñîäåðæàíèè ó íèõ â êðîâè ñÁÑÆÊ. Ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ïîâûøåííûõ óðîâíåé áèîìàðêåðîâ òàêæå íå îöåíèâàëîñü [35]  2000 ã. íà åæåãîäíîì êîíãðåññå Åâðîïåéñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà áûë ïðåäñòàâëåí äîêëàä, ïîñâÿùåííûé ìåòîäèêå áûñòðîãî îïðåäåëåíèÿ ñåðäå÷íîãî ÁÑÆÊ â êðîâè áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà ÎÊÑ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ òåñòà íåîáõîäèìî 80 ìêë ïëàçìû. Îïòè÷åñêèé ñ÷èòûâàòåëü îáåñïå÷èâàåò òî÷íûé êîëè÷åñòâåííûé ðåçóëüòàò â òå÷åíèå 5 ìèí. Ïðè ïðèìåíåíèè ýòîé ìåòîäèêè ìîæíî áóäåò â ïåðâûå ìèíóòû êîíòàêòà ñ ïàöèåíòîì âûÿâèòü íåêðîç ìèîêàðäà [38].

Òàêèì îáðàçîì, îïðåäåëåíèå ñîäåðæàíèÿ ñÁÑÆÊ â êðîâè áîëüíûõ ñ ÎÊÑ ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ íåêðîçà ìèîêàðäà ïðåäñòàâëÿåòñÿ ïåðñïåêòèâíûì. Îäíàêî èç-çà íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà èññëåäîâàíèé íåò åäèíîãî ìíåíèÿ ýêñïåðòîâ â îòíîøåíèè öåëåñîîáðàçíîñòè îïðåäåëåíèÿ ñÁÑÆÊ ïðè ÎÊÑ è îí ïîêà íå ðåêîìåíäîâàí äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ â øèðîêîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå.

Îïòèìàëüíîå âðåìÿ ïîëó÷åíèÿ ìàòåðèàëà

Îïòèìàëüíîå âðåìÿ ïîëó÷åíèÿ ìàòåðèàëà äëÿ îïðåäåëåíèÿ áèîìàðêåðîâ ÈÌ çàâèñèò îò ñâîéñòâ äîñòóïíûõ äëÿ ëàáîðàòîðèè áèîìàðêåðîâ è îò ôàêòîðîâ, îòíîñÿùèõñÿ ê ñàìèì áîëüíûì (âðåìÿ è äëèòåëüíîñòü ñèìïòîìîâ äî îáñëåäîâàíèÿ è îáùàÿ âåðîÿòíîñòü ÎÊÑ). ÊÊ-Ì íà÷èíàåò âîçðàñòàòü â ïðåäåëàõ 3-4 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà ïîâðåæäåíèÿ ìèîêàðäà è ñíèæàòüñÿ äî íîðìàëüíûõ çíà÷åíèé ê 48-72 ÷àñàì . Óðîâåíü ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà ïîâûøàåòñÿ òàê æå, êàê è ÊÊ-ÌÂ, íî îñòàåòñÿ ïîâûøåííûì äî 4-7 äíåé â ñëó÷àå ñÒnI è äî 10-14 äíåé â ñëó÷àå cÒnT. Ïðè÷èíà ðàçëè÷èé ñîñòîèò â òîì, ÷òî çà ïåðâîíà÷àëüíûì âûñâîáîæäåíèåì ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà èç öèòîïëàçìû êëåòîê (3-8%) ñëåäóåò áîëåå ìåäëåííîå âûäåëåíèå òðîïîíèíà èç ðàñïàäàþùèõñÿ ñåðäå÷íûõ ìèîôèëàìåíòîâ . Íàïðîòèâ, êîíöåíòðàöèÿ ìèîãëîáèíà íà÷èíàåò ðàñòè óæå ÷åðåç ÷àñ ïîñëå íà÷àëà ïîâðåæäåíèÿ ìèîöèòîâ è âîçâðàùàåòñÿ ê íîðìå â ïðåäåëàõ 12-24 ÷àñîâ. Ïîäîáíàÿ êèíåòèêà ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ ÊÊ=Ì è ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà â ñûâîðîòêå êðîâè îáû÷íî íå ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü íåêðîç ìèîêàðäèîöèòîâ î÷åíü ðàíî (1-3 ÷) è çàäåðæèâàåò äîñòèæåíèå ìàêñèìàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ýòèìè ìàðêåðàìè äî 6 è áîëåå ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà ÈÌ. Òî÷íî îïðåäåëèòü âðåìÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà ÷àñòî áûâàåò âåñüìà ïðîáëåìàòè÷íî. Ïîýòîìó ÷òîáû îáåñïå÷èòü äîñòàòî÷íóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü âûÿâëåíèÿ ÈÌ, ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ êðîâü ñëåäóåò áðàòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïðè ïåðâè÷íîì îáñëåäîâàíèè â áîëüíèöå è ÷åðåç 6-9 ÷àñîâ ïîñëå íåãî (åñëè òîëüêî òî÷íîå âðåìÿ ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ íåèçâåñòíî). Ñ ó÷åòîì ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåòîäîâ îïðåäåëåíèÿ òðîïîíèíà ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî òåñòèðîâàíèå â ñðîêè äî 6-9 ÷àñîâ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ. Îäíàêî, åñëè ïåðâûå àíàëèçû äàëè îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû, íî ïðè ýòîì èìåþòñÿ âåñêèå èëè óìåðåííûå êëèíè÷åñêèå îñíîâàíèÿ ïîäîçðåâàòü ÈÌ, èëè åñëè ïðåäïîëàãàåìûå èøåìè÷åñêèå ýïèçîäû ïîâòîðÿþòñÿ, ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü âîçìîæíîñòü ïîâòîðíûõ àíàëèçîâ â ïåðèîä îò 12 äî 24 ÷àñîâ. Ñðåäè áîëüíûõ ñ ïîâûøåíèåì ñåãìåíòà ST òàêîå ñåðèéíîå îïðåäåëåíèå óâåëè÷èâàåò äîëþ ñëó÷àåâ ñ âûÿâëåííûì ïîâðåæäåíèåì ìèîêàðäà îò 49 äî 68% íà ñðîêå 8 ÷àñîâ è ïîâûøàåò òî÷íîñòü îöåíêè ðèñêà. Áîëåå ÷àñòîå ðàííåå îïðåäåëåíèå ñåðäå÷íîãî òðîïîíèíà è/èëè ÊÊ-ÌÂ, îñîáåííî â ñî÷åòàíèè ñ ìèîãëîáèíîì, ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê ïîäõîä ê ðàííåìó âûÿâëåíèþ ÈÌ è åãî ëå÷åíèþ. Öåííîñòü ýòîé ñòðàòåãèè, êàê è èñïîëüçîâàíèå èçìåíåíèÿ óðîâíÿ ìàðêåðîâ íåêðîçà ïðè ïîâòîðíîì îïðåäåëåíèè ÷åðåç êàæäûå äâà ÷àñà, òàêæå ïîêàçàíà â íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ, ïîñâÿùåííûõ âîçìîæíîñòè óñêîðåííîãî èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíîñòè ÈÌ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru