Мареев о сердечной недостаточности

Классификация хронической сердечной недостаточности

В настоящее время используется несколько классификаций ХСН. В клинической практике врачей стран бывшего СССР, в том числе и в Республике Беларусь, широкое распространение получила классификация хронической сердечной недостаточности, предложенная Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко.

Классификация хронической сердечной недостаточности (Н. Д. Стражеско, В. Х. Василенко):

• I стадия — сердечная недостаточность проявляется только при физической нагрузке, сопровождается одышкой, учащенным сердцебиением. В покое гемодинамика не нарушена;
• II стадия — выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в малом и большом круге кровообращения) не только при физической нагрузке, но и в покое:
  • А — нарушения гемодинамики выражены слабо;
  • Б — глубокие нарушения гемодинамики: резко выражены признаки застоя в большом и малом кругах кровообращения;
• III стадия — дистрофическая стадия недостаточности кровообращения: кроме тяжелых нарушений гемодинамики, возникают морфологические необратимые изменения в органах.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

В последние годы все большее признание получает классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца (табл. 1).

Таблица 1.Классификация сердечной недостаточности, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией сердца

Классификация принята на Х съезде терапевтов Республики Беларусь и рекомендована к использованию. Наибольшее распространение она получила в научно-исследовательской работе. Согласно этой классификации выделяется 4 функциональных класса (ФК). В основу классификации положена степень ограничения физической активности больного ХСН.

• 1 ФК ХСН — преодоление расстояния от 426 до 550 м;
• 2 ФК ХСН — преодоление расстояния от 301 до 425 м;
• 3 ФК ХСН — преодоление расстояния от 150 до 300 м;
• 4 ФК ХСН — преодоление расстояния менее 150 м.

Такая нагрузочная проба требует минимального технического обеспечения и может проводиться в условиях любых лечебно-диагностических учреждений. Такой метод нагрузочного исследования легче других выполняется у пожилых пациентов. К недостаткам теста 6-минутной ходьбы следует отнести плохую воспроизводимость, зависимость результатов от мотивации и тренированности, трудность трактовки результатов у больных со стенокардией. Невозможно выполнять тест у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, тяжелым ожирением и дыхательной недостаточностью.

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000):

1. Одышка:
   • 0 — нет,
   • 1 — при нагрузке,
   • 2 — в покое.
2. Изменилась ли за последнюю неделю масса тела:
3. Жалобы на перебои в работе сердца:
4. В каком положении находится в постели:
   • 0 — горизонтально,
   • 1 — с приподнятым головным концом ( 2 подушки),
   • 2 — плюс просыпается от удушья,
   • 3 — сидя.
5. Набухшие шейные вены:
   • 0 — нет,
   • 1 — лежа,
   • 2 — стоя.
6. Хрипы в легких:
   • 0 — нет,
   • 1 — нижние отделы (до 1/3),
   • 2 — до лопаток (до 2/3),
   • 3 — над всей поверхностью легких.
7. Ритм галопа:
8. Печень:
   • 0 — не увеличена,
   • 1 — до 5 см,
   • 2 — более 5 см.
9. Отеки:
   • 0 — нет,
   • 1 — пастозность,
   • 2 — отек,
   • 3 — анасарка.
10. Уровень систолического АД:
    • 0 — {amp}gt; 120,
    • 1 — 100-120,
    • 2 — 9 баллов — ФК IV;
    • 20 баллов — терминальная ХСН.

В таблице 2 представлена классификация, предложенная в Российской Федерации, предусматривающая выделение стадий и функциональных классов ХСН. Стадии ХСН не меняются на фоне лечения, а функциональные классы хронической сердечной недостаточности могут изменяться.

Таблица 2.Классификация хронической сердечной недостаточности (ОССН, 2002; редакция Ю. Н. Беленкова, В. Ю. Мареева, Ф. Т. Агеева)

Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью В. Ю. Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

Сокращения, принятые в тексте:

• АII — ангиотензин II
• АЛД — альдостерон
• АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
• АРАII — антагонисты рецепторов ангиотензина II
• БАБ — бета-адреноблокаторы
• ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
• ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
• ИБС — ишемическая болезнь сердца
• ИУФ — изолированная ультрафильтрация
• КДО — конечный диастолический объем
• ЛЖ — левый желудочек
• НА — норадреналин
• ОИМ — острый инфаркт миокарда
• ОСН — острая сердечная недостаточность
• РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система
• САС — симпатико-адреналовая система
• СВ — сердечный выброс
• ТЭ — тромбоэмболии
• ФВ — фракция выброса
• ФК — функциональный класс
• ХСН — хроническая сердечная недостаточность
• ЦВД — центральное венозное давление
• ЧСС — частота сердечных сокращений

Раздел 1. Введение

1) увеличением числа больных с ХСН;

2) плохим прогнозом заболевания;

3) увеличением числа госпитализаций из-за обострения ХСН;

4) неудовлетворительным качеством лечения;

5) ростом затрат на борьбу с ХСН. ^

1.1 Факты о ХСН

Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа случаев ХСН во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. Факты о распространенности сердечной недостаточности к середине 90-х годов:

• Распространенность клинически выраженной ХСН в популяции не менее 1,8-2,0%.
• Среди лиц старше 65 лет частота встречаемости ХСН возрастает до 6-10%, и декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации пожилых больных.
• Число больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) не менее чем в 4 раза превышает количество пациентов с клинически выраженной ХСН.
• За 15 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз.
• Пятилетняя выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50%.
• Риск внезапной смерти в 5 раз выше, чем в популяции.

В западном мире, где растет продолжительность жизни и соответственно количество пациентов с ХСН, бюджеты по здравоохранению и страховые компании несут колоссальные затраты на лечение именно ХСН. В начале 90-х годов на лечение больных с ХСН в США уходило 5,4 млрд долларов, это существенно больше, чем на организацию службы и лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (3,1 млрд долл.) или больных раком (2,4 млрд долларов). По данным 1999 г., все прямые и непрямые затраты на лечение ХСН в США превышают 20 млрд долларов в год.

Анализ структуры этих затрат показал (рис.1) одинаковую тенденцию в различных странах — стоимость современных лекарственных препаратов для лечения ХСН не превышает 11%, а затраты на лечение обострений ХСН составляют 60 — 70% (!) от общей стоимости лечения, т.е. в 6 — 7 раз выше.

Рис. 1 Затраты на лечение больных ХСН в разных странах (Gothenburgh, Eropean CHF meeting, 1999)

Исходя из этого, становится ясно, что требуется поиск эффективных путей ранней диагностики и успешного лечения декомпенсации сердечной деятельности. Было проведено множество крупнейших международных исследований и получено достаточное количество объективной информации, позволяющей надеяться на реальные положительные сдвиги.

А вот этих сдвигов и улучшения ситуации практически нет. Исследования последних лет показали, что 16% больных с ХСН имеют обострение декомпенсации уже в первый месяц после выписки из стационара, а 37% — в течение первых 3 месяцев для наблюдения. В чем же причина? Она заключается в очень большой дистанции между знаниями кардиологов, знакомых со всеми (или большинством) современными исследованиями и научными разработками, и реальным воплощением этих результатов практикующими терапевтами (в нашей действительности — участковыми врачами). ^

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Как же на этом фоне выглядит Россия? Следует признать, что весьма и весьма неважно.

• Россия, очевидно, единственная из стран мира, где диагноз ХСН не является самостоятельным, а раз такого заболевания не существует (оно может лишь быть осложнением чего-либо), значит и больные с ХСН не попадают в число тех пациентов, которых официально наблюдают кардиологи. Статистики по распространенности и лечению ХСН у нас нет. Иными словами, в России больных с ХСН еще чаще, чем на Западе, лечат участковые терапевты.
• Россия остается единственной страной в мире, где официально не используется общепризнанная функциональная классификация ХСН.
• К сожалению, информационная обеспеченность врачей первичного звена в нашей стране все еще низка.
• Из всех видов фармакоэкономического анализа единственным признаваемым в нашей стране по-прежнему является учет стоимости лекарств. Следовательно, традиция лечить по старинке — дешево и просто (гликозидами и мочегонными) — остается господствующей, и все новые веяния пробивают себе дорогу с трудом и большим опозданием.
• До сих пор считается легче неоднократно и длительно лечить больного в стационаре, чем назначить рациональную терапию. По данным, представленным на Европейском конгрессе по ХСН в 1999 г., Россия явно выделяется по длительности нахождения в стационаре больных с обострением декомпенсации (рис. 2), а ведь это основная причина роста затрат на лечение больных с декомпенсацией.

Рис. 2 Длительность госпитализаций (в днях) при обострении ХСН в разных странах (Gothenburgh, Eropean CHF meeting, 1999)

Для того, чтобы попытаться реально улучшить ситуацию, очевидным представляется необходимость опубликования рекомендаций (или регистров, формуляров) по лечению ХСН. Самым простым выглядит попытка перевести и адаптировать к условиям России какую-либо из изданных за 1995-1999 гг. Международных рекомендаций по лечению ХСН.

Наиболее известными являются рекомендации, изданные в США в 1994 и 1995 годах, рекомендации Гериатрического Консулата ВОЗ 1996 г., рекомендации Рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов 1997 г. В 1999 г. в США опубликована очередная версия рекомендаций по лечению ХСН под эгидой специально созданного Консультативного Консулата по Улучшению Прогноза ХСН в Национальном Масштабе (ACTION HF).

Практика показала, что большинство подобных рекомендаций остается невостребованным (или мало востребованным). Если подобные материалы изложены подробно, с учетом реальной клинической практики, что действительно полезно для практикующих врачей, то они занимают слишком большой объем и трудно усваиваются.

Если же они написаны конспективно, то порождают у врачей, которым адресованы, больше вопросов, чем предлагают ответов. И, наконец, рекомендации по лечению во всех случаях должны иметь ярко выраженную национальную окраску и учитывать национальные особенности. Так, рекомендации по лечению ХСН, опубликованные в приложении к февральскому номеру Американского журнала кардиологии 1999 г.

, о которых шла речь ранее, даже в названии подчеркивают национальный характер. В соответствующих разделах мы более подробно остановимся на тех случаях, когда слепое следование рекомендациям из США или Европы для наших больных невозможно и даже опасно. Это касается прежде всего расхождения в дозах применяемых препаратов или излишней приверженности к каким-то специальным препаратам или способам терапии.

Но более важно другое. Необходимо учитывать систему подготовки врачей в России, ориентирующую на использование традиций отечественной медицинской школы, предусматривающей индивидуальный клинический подход к каждому пациенту и гораздо более осмысленной, чем на Западе. С другой стороны, можно с горечью констатировать, что далеко не все результаты последних исследований, изменивших представления о ХСН, достаточно хорошо известны практикующим врачам в России.

Внимание. Мы сделали попытку создать некий симбиоз. В представленный текст вошли материалы формуляра по лечению сердечно-сосудистых заболеваний (естественно, лишь раздела по лечению ХСН), обсужденного и рекомендованного к опубликованию Национальным Конгрессом «Человек и лекарство». Эта краткая, официальная часть будет выделена полужирным шрифтом на сером фоне А каждый раздел формуляра будет объяснен и проиллюстрирован дополнительно, что позволит в зависимости от наличия времени и потребности воспользоваться либо кратким конспектом, либо полным текстом.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

В предложенном варианте рекомендаций мы учли, что для России это едва ли не первый подобный опыт, поэтому некоторые разделы сознательно рассмотрели более подробно, чем требует сухой официальный документ. В изложении мы максимально ориентировались на те вопросы, которые обычно возникали у практических врачей после лекций по ХСН, прочитанных во многих регионах России.