Магния сульфат при инфаркте

Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.

Если ОСН (признаки застоя в малом круге кровообращения,-особенно ОЛЖН) не исчезает быстро после проведения стандартного лечения, то с первых суток (у больных без противопоказаний) назначают ИАПФ длительного действия коротким курсом 4—6 недель. Они показаны гемодинамически стабильным больным с подъемом ST или БЛНПГ, выраженной ХСН и дисфункцией ЛЖ (низкой ФВЛЖ менее 40%), обширным поражением миокарда (передний крупноочаговый или субэндокардиальный ИМ). ИАПФ вначале назначают в малой дозе, чтобы не вызвать гипотонию (первая доза ЛС может вызвать сильное снижение АД, особенно на фоне проведения ТЛТ и введения нитратов): эднит или энап (эналаприл), или диротон (лизиноприл) — по 2,5—5 мг/сут, аккупро (квинаприл) по 5— 10 мг/сут.

ИАПФ обладают антиишемическим действием, повышают коронарный кровоток и ФВЛЖ, вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда, улучшают дисфункцию эндотелия и диастолическую функцию сердца, снижают постинфарктное ремоделирование миокарда (ГЛЖ и расширение полости ЛЖ), разрывы сердца (на 40%), частоту повторного ИМ и летальность (на 20%). ИАПФ назначают неопределенно долго больным с ХСН, признаками выраженного снижения функции миокарда или с патологией движения стенки ЛЖ. Если такие признаки отсутствуют, то при выписке больных ИАПФ не назначают. Противопоказания к назначению ИАПФ: САД менее 100 мм рт. ст., гиповолемия и выраженная ХПН.

Метаболические кардиопротекторы применяют для улучшения рубцевания миокарда. Они нормализуют метаболизм жирных кислот и глюкозы, стабилизируют мембранные структуры ишемизированного миокарда, повышают его жизнеспособность в период «оглушения».

В остром периоде инфаркта миокарда количество калия внутри сердца уменьшается, поэтому больным показана терапия калием (если нет брадикардии и нет нарушений проводимости), так как на фоне гипокалиемии возникают аритмии (при ИМ без зубца Q они бывают с той же частотой, что и при Q-ИМ). Вводят внутривенно капельно калийполяризующую смесь: глюкозу (400 мл 20% раствора), инсулин (32 ЕД), хлорид калия (3 г), панангин (50 мл). Струйно вводить калий нельзя, ибо может произойти остановка сердца или начаться развитие флебитов. Терапия калием нужна больному только в остром и подостром периоде ИМ. Эта смесь может оказать необходимую метаболическую поддержку ишемизированному миокарду, что особенно важно для больных с обширным передним ИМ и КШ. Калийполяризующая смесь в комбинации с тромболизисом снижает внутрибольничную летальность от ИМ на 50% и общее число его смертельных исходов. В дальнейшем переходят на прием панангина или аспаркама.

Четких доказательств эффективности внутривенного введения солей магния в острый период инфаркта миокарда нет. Однако нередко в первые сутки ИМ с высоким риском аритмий на фоне дефицита электролитов (особенно с верифицированным дефицитом магния и удлиненным интервалом QT или эпизодами «пируэтной» ПЖТ) назначают магния сульфат (по 10 мл, а позднее — по 2 раза в сутки) или кормагнезин (лучше очищен и у него меньше побочных эффектов). Уровень магния должен превышать 2,0 мэкв/л. Кормагнезин уменьшает 30-дневную летальность и ремоделирование миокарда, обладает антиаритмическим и антиишемическим действием.

Применяют (как можно раньше) неотон (креатинфосфат) внутривенно капельно по 10—70 г/сут в 200 мл изотонического раствора Nad (скорость введения — 4 г/ч) в течение 5 дней. Неотон повышает энергетический потенциал клеток, снижает размеры ИМ, предупреждает появление аритмий и ОСН. Для повышения функционирования миокарда в условиях ишемии назначают орально предуктал (по 1 таблетке 3 раза в сут).

Избыток свободных радикалов при инфаркте миокарда в ишемизированной ткани может усиливать ее дальнейшее повреждение (особенно после реперфузии миокарда), поэтому дополнительно можно назначить антиоксиданты — виталшны ЕкС, а-токоферол (внутривенно капельно 2 мл 30% раствора 2 раза в сутки в первые 5 дней); цитохром С (внутривенно капельно по 40— 60 мг/сут в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения — 30 капель в минуту), эмоксипин и убихиноны.

Симптоматическая терапия проводится в зависимости от ситуации. Например, если у больного имеются признаки гиперкатехолинемии (появление лихорадки и лейкоцитоза в острейший период), то назначают В-АБ. Их широким использованием достигается снижение частоты ФЖ на фоне ИМ.

БМКК могут повышать летальность при инфаркте миокарда, поэтому для лечения больных в остром периоде ИМ не используются. Их назначают только в случае ИМ, осложнившегося суправентрикулярной тахикардией.

При возникновении реперфузионных аритмий после тромболизиса ААП не применяются. Эффективность лидокаина и других ААП в целях предотвращения ЖТ и ФЖ при ИМ не доказана.

Внутриаортальную балонную контрапульсацию (ВАБК), снижающую постнагрузку на миокард и П02, повышающую кровоток в диастолу, применяют у больных с КШ. Если ВАБК не эффективна, то вводят инотропные ЛС, хотя последние повышают П02 миокардом и риск появления тахиаритмий (по возможности, их следует избегать).

Каждый больной с уровнем ХСЛПНП более 2,6 ммоль/л должен получать также и статины—липримар (аторвастатин), симвахол или вазилип (симвастатин) по 10 мг/сут в начальной дозе. При содержании ХСЛПВП менее 1,0 ммоль/л и ТГ более 5,6 ммоль/л дополнительно назначают фибраты.

Таким образом, для лечения инфаркта миокарда применяют следующие ЛС с доказанной эффективностью: в острый период — тромболи-тики, аспирин, гепарин, нитраты (внутривенно), В-АБ (внутривенно или орально); для длительной терапии — аспирин, В-АБ (орально), ИАПФ (при ФВЛЖ до 40%) и статины.

Профилактика ВСС у больных инфарктом миокарда имеет целью исключить воздействие предрасполагающих факторов (рецидивирующая ишемия, появление СН), прежде всего вызывающих опасные аритмии (ЖТ, ФЖ).

– Также рекомендуем “Осложнения инфаркта миокарда. Классификация осложнений инфаркта миокарда.”

Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”:

1. Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.

2. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.

3. Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда.

4. Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.

5. Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.

6. Осложнения инфаркта миокарда. Классификация осложнений инфаркта миокарда.

7. Ишемические осложнения инфаркта миокарда. Клиника ишемических осложнений.

8. Повторный инфаркт миокарда. Ранняя постинфарктная рецидивирующая стенокардия.

9. Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.

10. Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.

Источник

Магний при инфаркте миокарда. Эффективность магния при ИБС

Поляризующую смесь нередко применяют по расширенной прописи, добавляя магний: 500 мл 5%-го раствора глюкозы; 40 мл 4%-го раствора КС1 (1,6 г, т. с около 20 ммоль, хлорида калия); 10 мл 25%-го раствора (2,5 г) магния сульфата; 6 ЕД инсулина (В. В. Руксин, 1997). Напомним также пропись “коктейля” с панангином: панангина 50—80 мл; инсулина 6—8 ЕД; 10%-го раствора глюкозн 150 мл (М. Я. Руда, А. П. Зыско, 1981).

Целесообразно проанализировать роль магния в лечении инфаркта миокарда. Клинические данные противоречивы.

Применение магния при лечении инфаркта миокарда представляется логичным с учётом того, что он расширяет сосуды (в том числе коронарные артерии); обладает дезагрегантной активностью; подавляет автоматизм частично деполяризированных кардиомиоцитов; защищает миокард от перегрузки кальцием в условиях ишемии и особенно в период реперфузии.

Проведенное в Англии исследование LIMIT-2 подтвердило эффективность использования MgS04 при лечении больных инфарктом миокарда, которым не проводился тромболизис (К. L. Woods et al., 1992). Однако в мегаисследовании ISIS-4, проведенном на 58 050 больных инфарктом миокарда, пользы от назначения MgS04 обнаружено не было. Так, среди получавших препарат 29 011 пациентов в течение 35 сут от начала развития инфаркта миокарда умерло 2216 больных (7,64 %), тогда как среди 29 039 пациентов контрольной группы — 2103 человека (7,24 %). Основными причинами расхождений результатов двух исследований считаются сравнительно позднее назначение раствора магния в исследовании ISIS-4 (когда защитное действие магния при развитии, скажем, реперфузионных аритмий не могло уже проявиться), а также относительно низкая смертность больных в контрольной группе (7,2 %), которую уже трудно было дополнительно снизить (Е. М. Antman, 1995).

инфаркт миокарда

Польза от введения магния при инфаркте миокарда в аспекте снижения смертности была показана М. Shechter и соавт. (1995) в сравнительно небольшом исследовании на 194 пациентах, которым тромболизис был противопоказан. Внутрибольничная смертность составила 4 % в группе больных, которым в течение 48 ч вводили MgS04, по сравнению с 17 % среди пациентов, получавших в качестве плацебо изотонический раствор глюкозы. Оценка эффективности раннего введения магния до проведения больным тромболизиса будет дана после завершения в США исследования MAGIC (Magnesium in Coronary Disease).

Американские эксперты (Т. J. Ryan et al., 1996) считают целесообразным назначение магния в таких трёх случаях:

– с целью коррекции гипомагнезиемии (особенно у больных, принимавших диуретики); – при лечении желудочковой тахикардии типа “пируэта” у больных с удлинённым интервалом QT: 1—2 г MgS04 (4—8 мл 25%-го раствора) вводят внутривенно в течение 5 мин;

– больным с высоким риском неблагоприятного течения инфаркта миокарда (например, пожилым людям и/или тем пациентам, которым не может быть проведен тромболизис либо неотложная ангиопластика).

– Также рекомендуем “Гиполипидемическая терапия. Средиземноморская диета при инфаркте миокарда”

Оглавление темы “Тромболитическая терапия инфаркта миокарда”:

1. Магний при инфаркте миокарда. Эффективность магния при ИБС

2. Гиполипидемическая терапия. Средиземноморская диета при инфаркте миокарда

3. Рыбий жир при инфаркте миокарда. Взаимодействие лекарственных препаратов кардиореанимации

4. Тромболизис при инфаркте миокарда. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда

5. История тромболизиса. Начало применения тромболизиса

6. Внутривенный тромболизис. Применение внутривенного тромболизиса при инфаркте миокарда

7. Влияние тромболизиса на летальность. Анализ эффективности тромболизиса при инфаркте миокарда

8. Оборотная сторона тромболизиса. Влияние тромболизиса на смертность

9. Лизис тромба при инфаркте миокарда. Время лизиса тромба при тромболитической терапие

10. Стрептокиназа и альтеплаза. Выбор эффективного тромболитика при инфаркте миокарда

Источник

Íîâîñòè

Ìàãíèé êàê ñðåäñòâî ëå÷åíèÿ îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà: îêîí÷àòåëüíîå ðàçî÷àðîâàíèå

(ïî ìàòåðèàëàì XXIV Êîíãðåññà Åâðîïåéñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà, Áåðëèí, ñåíòÿáðü 2002 ã.)

Õîòÿ âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ñîëåé ìàãíèÿ êàê ñðåäñòâî ëå÷åíèÿ îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (ÈÌ) èçó÷àåòñÿ â ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ óæå áîëåå 20 ëåò, åãî ðîëü â ëå÷åíèèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ äî ïîñëåäíåãî âðåìåíè îñòàâàëàñü íå ÿñíîé. Ðåçóëüòàòû 13-òè ðàíäîìèçèðîâàííûå êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé, â ñîâîêóïíîñòè âêëþ÷àâøèõ îêîëî 63000 áîëüíûõ, ïðîòèâîðå÷èâû [1-4]. Òàê, ïåðâîíà÷àëüíî ïðè îáúåäèíåííîì àíàëèçå 7 òàêèõ èññëåäîâàíèé, âûïîëíåííûõ â 1980-1990 ãã. è âêëþ÷àâøèõ â ñîâîêóïíîñòè 1266 áîëüíûõ, îêàçàëîñü, ÷òî èíôóçèÿ ìàãíèÿ â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ñóùåñòâåííûì ñíèæåíèåì ðèñêà ñìåðòè íà 56% [1]. Ïîõîæèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí è â áîëåå êðóïíîì èññëåäîâàíèè LIMIT-2 (2316 áîëüíûõ), âûïîëíåííîì â 1987-1992 ãã. âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ ñóëüôàòà ìàãíèÿ â òå÷åíèå 24 ÷ ïðè îñòðîì ÈÌ ïðèâîäèëà ê ñíèæåíèþ ñìåðòíîñòè, êîòîðîå, îäíàêî, áûëî íå ñòîëü âûðàæåííûì, êàê ïðåäñòàâëÿëîñü ðàíåå, è ñîñòàâëÿëî 24% â òå÷åíèå áëèæàéøåãî ìåñÿöà [5]. Ðåçóëüòàò íàèáîëåå êðóïíîãî èç ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ISIS-4 (58050 áîëüíûõ, 1991-1993 ãã.) îêàçàëñÿ ðàçî÷àðîâûâàþùèì ñóëüôàò ìàãíèÿ â äîçå, ïðàêòè÷åñêè àíàëîãè÷íîé èññëåäîâàíèþ LIMIT-2, íå âëèÿë íà ñìåðòíîñòü (íàîáîðîò, èìåëàñü òåíäåíöèÿ â íåáëàãîïðèÿòíîìó âîçäåéñòâèþ íà òå÷åíèå è èñõîä çàáîëåâàíèÿ) [6]. Îäíàêî îñòàâàëàñü íàäåæäà, ÷òî ìàãíèé âñå-òàêè ìîæåò áûòü ýôôåêòèâíûì â êàêîé-ëèáî èç ïîäãðóïï âûñîêîãî ðèñêà (íàïðèìåð, ó ïîæèëûõ, ïðèíèìàþùèõ ìî÷åãîííûå è äèãîêñèí, ó áîëüíûõ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé, ñàõàðíûì äèàáåòîì, çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîì ïîñòóïëåíèè ñîëåé ìàãíèÿ ñ ïèùåé) [7]. Íà òàêóþ âîçìîæíîñòü óêàçûâàëè è ðåçóëüòàòû ðåãðåññèîííîãî àíàëèçà, ïîêàçàâøåãî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü âìåøàòåëüñòâà óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè íàðàñòàíèè ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà [1]. Êðîìå òîãî, êàê ìèíèìóì â 8-ìè èññëåäîâàíèÿõ íà æèâîòíûõ îêàçàëîñü, ÷òî ìàãíèé ñïîñîáåí óìåíüøèòü ðàçìåð ÈÌ òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè åãî ââåäåíèå íà÷àòî äî ðåïåðôóçèè èëè îäíîâðåìåííî ñ íåé [8]. Âñå ýòî äàëî îñíîâàíèÿ ïðåäïîëàãàòü, ÷òî ðàííåå íà÷àëî âíóòðèâåííîé èíôóçèè ìàãíèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ñìåðòíîñòè áîëüíûõ ÈÌ ñ ïîäúåìàìè ñåãìåíòà ST, èìåþùèõ âûñîêèé ðèñê íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà. Äàííàÿ ãèïîòåçà ïðîâåðÿëàñü â ðàíäîìèçèðîâàííîì ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè MAGIC (Magnesium in Coronaries), ðåçóëüòàòû êîòîðîãî äîëîæèë íà XXIV Êîíãðåññà Åâðîïåéñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà ïðåäñåäàòåëü ðóêîâîäÿùåãî êîìèòåòà E.M. Antman.

Â èññëåäîâàíèå âêëþ÷àëèñü áîëüíûå ñ ÈÌ ñ ïîäúåìàìè ñåãìåíòà ST íà ÝÊÃ â ïåðâûå 6 ÷ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, íå èìåâøèå êàðäèîãåííîãî øîêà, àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé áëîêàäû âûñîêîé ñòåïåíè è òÿæåëîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Èç íèõ áûëî ñôîðìèðîâàíî 2 ãðóïïû áîëüíûõ âûñîêîãî ðèñêà: ïåðâàÿ èç ëèö â âîçðàñòå 65 ëåò è ñòàðøå, ïîäõîäÿùèõ äëÿ ðåïåðôóçèîííîé òåðàïèè (ïîä ýòèì ïîíèìàëè îòñóòñòâèå ïðîòèâîïîêàçàíèé è äîñòóïíîñòü òðîìáîëèòèêà èëè èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ ðåêàíàëèçàöèè êîðîíàðíîé àðòåðèè), è âòîðàÿ èç íå ïîäõîäÿùèõ äëÿ ðåïåðôóçèîííîé òåðàïèè. Îòîáðàííûå áîëüíûå ðàíäîìèçèðîâàëèñü ê 24-÷àñîâîé èíôóçèè ñóëüôàòà ìàãíèÿ (â/â 2 ã â òå÷åíèå 15 ìèí, çàòåì â/â èíôóçèÿ 17 ã â òå÷åíèå 24 ÷) èëè ïëàöåáî. Ïåðâè÷íîé êîíå÷íîé òî÷êîé áûëà ñìåðòíîñòü çà 30 ñóò.

Íàáîð áîëüíûõ ïðîõîäèë ñ àïðåëÿ 1999 ã. ïî ìàðò 2002 ã. Ó÷àñòâîâàëî 278 öåíòðîâ â 14 ñòðàíàõ. Áûëî ðàíäîìèçèðîâàíî 6213 ÷åëîâåê. Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî íàèáîëüøåå ÷èñëî áîëüíûõ áûëî âêëþ÷åíî â Ðîññèè (4423 ÷åëîâåêà èëè 71,1%), à äëÿ áîëüíûõ, âêëþ÷åííûõ â Ðîññèè, Ãðóçèè è Áîëãàðèè, ñîñòàâèëà 90,9%. Ïðè ýòîì êîëè÷åñòâî áîëüíûõ, ïî ðàçíûì ïðè÷èíàì íå ïîäõîäèâøèõ äëÿ ðåïåðôóçèîííîé òåðàïèè, ñîñòàâèëî 4289 èëè 69% îò âñåõ âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå. Î âûñîêîì ðèñêå áîëüíûõ, âîøåäøèõ â èññëåäîâàíèå, ñâèäåòåëüñòâóåò çíà÷åíèå èíäåêñà ðèñêà TIMI, êîòîðûé â öåëîì áûë äàæå íåñêîëüêî âûøå, ÷åì â èññëåäîâàíèè InTIME II (ìåäèàíû 4 è 3, ñîîòâåòñòâåííî). Ìåäèàíà âðåìåíè ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ ÈÌ äî íà÷àëà ââåäåíèÿ èññëåäóåìûõ ïðåïàðàòîâ ñîñòàâèëà 3,8 ÷. Ïåðâîíà÷àëüíî èññëåäóåìûé ïðåïàðàò ïîëó÷èëè ïðàêòè÷åñêè âñå áîëüíûå (99%), 24-÷àñîâàÿ èíôóçèÿ çàêîí÷åíà ó 91%. Ìàãíèé ââîäèëñÿ äî âìåøàòåëüñòâ ïî ðåïåðôóçèè ìèîêàðäà èëè îäíîâðåìåííî ñ íèìè â 96% ñëó÷àåâ. Â öåëîì ïåðåíîñèìîñòü âíóòðèâåííîé èíôóçèè ïðåïàðàòà îöåíåíà äîêëàä÷èêîì êàê õîðîøàÿ: ÷àñòîòà ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ â ñâÿçè ñ ãèïîòîíèåé ñîñòàâèëà 4%, â ñâÿçè ñ áðàäèêàðäèåé èëè áëîêàäîé 2%.

×àñòîòà âìåøàòåëüñòâ ñ äîêàçàííûì ïîëîæèòåëüíûì âëèÿíèåì íà ñìåðòíîñòü ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÈÌ â èññëåäîâàíèè MAGIC áûëà äîñòàòî÷íî âûñîêîé: àñïèðèí, áåòà-áëîêàòîðû è èíãèáèòîðû ÀÏÔ ïîëó÷àëè 93, 53 è 52% áîëüíûõ, ñîîòâåòñòâåííî.

Ñìåðòíîñòü â òå÷åíèå 30 ñóò ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ñóëüôàò ìàãíèÿ, ñîñòàâèëà 15%, â ãðóïïå ïëàöåáî 15% (îòíîñèòåëüíûé ðèñê 1,0; ð=0,97). Ìàãíèé áûë ôàêòè÷åñêè ýêâèâàëåíòåí ïëàöåáî â 8-ìè çàðàíåå âûäåëåííûõ ïîäãðóïïàõ (âêëþ÷àâùèõ áîëüíûõ â âîçðàñòå 65 ëåò è ñòàðøå, ïîäõîäÿùèõ äëÿ ðåïåðôóçèîííîé òåðàïèè, è òåõ, ó êîãî ðåïåðôóçèîííàÿ òåðàïèÿ íå ïðîâîäèëàñü; ââåäåíèå áîëþñà ïðåïàðàòà â ïåðâûå 3 ÷ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ è ïîçæå; íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ÈÌ â àíàìíåçå; íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå â àíàìíåçå ñàõàðíîãî äèàáåòà). Ìàãíèé ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëñÿ îò ïëàöåáî è ïðè àíàëèçå 15-òè ðåòðîñïåêòèâíî âûäåëåííûõ ïîäðóïï áîëüíûõ (âêëþ÷àâøèõ ëèö ìóæñêîãî èëè æåíñêîãî ïîëà; ÑØÀ è Êàíàäó, Ðîññèþ, Ãðóçèþ è Áîëãàðèþ èëè äðóãèå ñòðàíû; ñîâìåñòíîå èëè èçîëèðîâàííîå èñïîëüçîâàíèå àñïèðèíà, áåòà-áëîêàòîðîâ, èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ; íîðìàëüíóþ è ñíèæåííóþ ôðàêöèþ âûáðîñà, îöåíåííóþ â ïåðèîä ãîñïèòàëèçàöèè). Îòñóòñòâèå ýôôåêòà ïðè ëå÷åíèè ìàãíèåì áûëî ïîäòâåðæäåíî è ïðè ðåãðåññèîííîì àíàëèçå, ó÷èòûâàâøåì äðóãèå ôàêòîðû, ñïîñîáíûå ïîâëèÿòü íà ñìåðòíîñòü.

Âòîðè÷íûå êîíå÷íûå òî÷êè (íåèíâàçèâíîå è èíâàçèâíîå ëå÷åíèå ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íåîáõîäèìîñòü â äåôèáðàëëÿöèè èëè ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèè) â ãðóïïàõ ìàãíèÿ è ïëàöåáî îòìå÷åíû ñ ðàâíîé ÷àñòîòîé.

Îáñóæäàÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ MAGIC E.M. Antman ïðèâåë äâà âîçìîæíûõ îáúÿñíåíèÿ íåñîâïàäåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ðàííèõ è áîëåå ïîçäíèõ èññëåäîâàíèé ìàãíèÿ ïðè îñòðîì ÈÌ. Òàê, ÷èñëî áîëüíûõ, âêëþ÷åííûõ â ðàííèå èññëåäîâàíèÿ, áûëî íåäîñòàòî÷íûì. Ñ ó÷åòîì òåíäåíöèè ïóáëèêîâàòü â îñíîâíîì èññëåäîâàíèÿ ñ ïîëîæèòåëüíûì ðåçóëüòàòîì, ýòî ìîãëî ïðèâåñòè ê ïåðåîöåíêå ýôôåêòà ìàãíèÿ èç-çà îøèáêè I òèïà. Èññëåäîâàíèÿ ISIS-4 è MAGIC áûëè äîñòàòî÷íî êðóïíûìè, ÷òîáû èñêëþ÷èòü âëèÿíèå ñëó÷àéíîñòè è áîëåå òî÷íî îöåíèòü ðåàëüíóþ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Îäíàêî ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò èññëåäîâàíèÿ LIMIT II, âêëþ÷àâøåãî áîëåå 2000 áîëüíûõ, íàâîäèò íà ìûñëü îá èíîé, íå òîëüêî ñòàòèñòè÷åñêîé, ïðè÷èíå èìåþùèõñÿ ïðîòèâîðå÷èé. ×àñòîòà èñïîëüçîâàíèÿ âìåøàòåëüñòâ, ñïîñîáíûõ óëó÷øèòü ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ (â ÷àñòíîñòè, àñïèðèíà, èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ), â èññëåäîâàíèÿõ ISIS-4 è MAGIC, âûïîëíåííûõ ïîñëå 1990 ã., áûëà ñîïîñòàâèìîé è ñóùåñòâåííî áîëåå âûñîêîé, ÷åì ïðè áîëåå ðàííåì èçó÷åíèè. Ïîýòîìó íå èñêëþ÷åíî, ÷òî âîçìîæíîå êàðäèîïðîòåêòèâíîå äåéñòâèå ìàãíèÿ çàìåùàëî âîçäåéñòâèå äðóãîãî ëå÷åíèÿ, êîòîðîå â áîëåå ðàííèõ èññëåäîâàíèÿõ øèðîêî íå ïðèìåíÿëîñü. Ñîîòâåòñòâåííî, ïðè ñîâðåìåííîì ëå÷åíèè îñòðîãî ÈÌ, ìàãíèé, ïî-âèäèìîìó, íå ñïîñîáåí ÷òî-ëèáî äîáàâèòü ê ïîëîæèòåëüíîìó âëèÿíèþ øèðîêî èñïîëüçóåìûõ âìåøàòåëüñòâ.

Êîììåíòèðóÿ ïîëó÷åííûå äàííûå, R. Collins ïðèâëåê âíèìàíèå ê ñîâïàäåíèþ ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé MAGIC è ISIS-4. Õîòÿ ñìåòðíîñòü íà ïðîòÿæåíèè 35 ñóò â èññëåäîâàíèè ISIS-4 áûëà áîëåå íèçêîé, íè îäíîé èç âûäåëåííûõ ïîäãðóïï ñ âûñîêèì ðèñêîì íåáëàãîïðèÿòíîãî èñõîäà (îòñóòñòâèå òðîìáîëèòè÷åñêîé òåðàïèè, âîçðàñò, íàëè÷èå êðèòåðèåâ äëÿ êîðîíàðíîé ðåïåðôóçèè íà ÝÊÃ, ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, èñïîëüçîâàíèå ìî÷åãîííûõ è äðóãèå), òàêæå, êàê è ïðè ðàííåì íà÷àëå ëå÷åíèÿ, ìàãíèé íå èìåë ïðåèìóùåñòâà ïåðåä êîíòðîëåì. Ïîñëå îáúåäèíåíèÿ ðåçóëüòàòîâ ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé (10 íåáîëüøèõ, LIMIT-2, ISIS-4 è MAGIC), âêëþ÷àâøèõ â ñîâîêóïíîñòè áîëåå 68000 áîëüíûõ, ñìåðòíîñòü ó ïîëó÷àâøèõ ìàãíèé ñîñòàâèëà 8,3%, â ãðóïïàõ êîíòðîëÿ 8,2%, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íåäîñòîâåðíîìó óâåëè÷åíèþ ðèñêà íà 1,5%. Ïðè ýòîì ñïîñîá ââåäåíèÿ ìàãíèÿ â èññëåäîâàíèÿõ LIMIT-2, ISIS-4 è MAGIC ïðàêòè÷åñêè ñîâïàäàë (â/â 8 ììîëü çà 5 ìèí â LIMIT-2 èëè 15 ìèí â ISIS-4 è MAGIC ñ ïîñëåäóþùåé èíôóçèåé 69 ììîëü â LIMIT-2 è MAGIC èëè 72 ììîëü â ISIS-4).

Òàêèì îáðàçîì, âûâîäû, êîòîðûå áûëè ñäåëàíû íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ MAGIC ñ ó÷åòîì ïðåäøåñòâóþùèõ äàííûõ, î÷åâèäíû: ïîêàçàíèé ê ðóòèííîìó íàçíà÷åíèþ ìàãíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÈÌ ñ ïîäúåìàìè ñåãìåíòà ST (êàê è ó áîëüíûõ ñ ïîäîçðåíèåì íà îñòðûé ÈÌ) íåò ïðè ëþáîì óðîâíå ðèñêà. Îäíàêî ââåäåíèå ìàãíèÿ, âèäèìî, íå âðåäèò è îí ìîæåò ïðîäîëæàòü èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ âîçìåùåíèÿ äåôèöèòà ýëåêòðîëèòîâ è ëå÷åíèÿ îïðåäåëåííûõ âèäîâ àðèòìèé (â ÷àñòíîñòè, æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè òèïà ïèðóýò). Ïðè ýòîì ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ â èññëåäîâàíèè MAGIC áûëî âêëþ÷åíî â Ðîññèè, ïîëó÷åííûé â íåì ðåçóëüòàò èìååò íåïîñðåäñòâåííîå îòíîøåíèå ê ïðàêòèêå ëå÷åíèÿ áîëüíûõ â íàøåé ñòðàíå.

Ïîäãîòîâèë È.Ñ. ßâåëîâ

Ëèòåðàòóðà.

Antman E.M. Magnesium in Acute Myocardial Infarction. Overview of Available Evidence. Am Heart J 1996; 132: 487-495.
ßâåëîâ È.Ñ. Âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ ñîëåé ìàãíèÿ ïðè îñòðûõ êîðîíàðíûõ ñèíäðîìàõ: åñòü ëè îñíîâàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ? Êàðäèîëîãèÿ 1994; ¹ 12: 62-72.
ßâåëîâ È.Ñ. Âíóòðèâåííàÿ èíôóçèÿ ìàãíèÿ ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà. Êàðäèîëîãèÿ 1996; 36, ¹ 10: 79-82.
Woods K.L., Abrams K. The importance of effect mechanism in the design and interpretation of clinical trials: the role of magnesium in acute myocardial infarction.
Prog Cardiovasc Dis 2002; 44: 267-74.
Woods K.L., Fletcher S., Roffe C., Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction: results of the second Leicester Intravenous Megnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet 1992; 339: 1553-1558.
ISIS-4 Collaborative group. ISIS-4: A randomized factorial assessing of early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1995; 345: 669-685.
Casscells W. Magnesium and myocardial infarction. Lancet 1994; 343:807-809.
Antman E.M. Magnesium in Acute Myocardial Infarction. Timing is Critical. Circulation 1995; 92: 2367-2372.

Æóðíàë “Êàðäèîëîãèÿ”, ò.42, ¹11, ñòð. 51, 72, 91

Èçäàòåëüñòâî Ìåäèàñôåðà.

Источник