Локальный статус при ишемическом инсульте
Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
– парезы, плегия;
– нарушения
чувствительности;
– нарушения зрения;
– нарушения речи;
– когнитивные
нарушения;
– тошнота, рвота;
– головокружение.
Анамнез:
– с какого (в течение
какого) времени ухудшение;
– последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;
– источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);
– наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;
– неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;
– наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
– наблюдается ли в
поликлинике;
– постоянная
медикаментозная терапия;
– прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);
Аллергологический
анамнез.
При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.
Объективно
В объективных данныхуказать:
– тяжесть состояния;
– уровень сознания;
– положение больного и tоC;
– поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;
– контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.
– нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).
– чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);
– речь (внятная,
дизартрия, афазия);
– зрачки OD
OS (обратить внимание на анизокорию);
– фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);
– нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;
– асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;
– менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);
– очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация,тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).
– сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);
– координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)
– мочеполовая система,
стул: контролирует или нет
Status localis: описывается при наличии травм.
При наличии у пациента
сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:
– определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);
– координаторные пробы.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример №1:
«Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
Жалобы наслабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.
Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.
В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах
постели.
Кожные покровы: влажные,
обычной окраски. Сыпь отсутствует.
Пролежни: нет.
Отеки: нет. t°C 36,60.
ЧДД 18 в мин., одышки нет.
Патологическое
дыхание – нет.
Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.
АД 180/90
привычное 140/90
максимальное 190/100 мм рт.ст.
Тоны сердца звучные.
Акцент II тона на аорте.
Язык влажный,
не обложен, следов прикуса нет.
Живот форма правильная,
мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.
Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.
Зрачки OD= OS,
обычные. Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по
спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба – с
промахиванием правой ногой.
Мочеполовая система: мочеиспускание
контролирует.
Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапиивключая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Источник
Повод: “Без сознания, гипертония, парализовало,
температура”
Мужской, 77.
Диагноз: “Повторное
нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, сопор. Внебольничная двусторонняя пневмония, тяжелое течение, дыхательная недостаточность 3 ст.”
Жалобы:
На момент прибытия на кровати лежит мужчина, на обращенную речь не
реагирует, общая активность снижена, глаза закрыты, реакция на боль сохранена (отдергивание руки, открывание глаз).
Анамнез:
Со слов жены, больной лежачий с 2007 года, после перенесенного ОНМК,
но с посторонней помощью мог подняться в кровати. В 2010 году повторное ОНМК по ишемическому типу, самообслуживание отсутствует. В августе 2013 года перестал самостоятельно держать ложку,
разговаривать. Со слов жены, сегодня, примерно в 16.00, закатил глаза, стал хрипеть, усилилась одышка, повысилась температура тела до 38. Перестал реагировать на обращенную речь. Вызвана бригада
СМП.
В анамнезе: последствия ишемического инсульта от 2007 и 2010 гг.
Сенсорно-моторная афазия; гипертоническая болезнь 3 ст. ДЭП 3 ст., ХОБЛ, ДН 1 ст. Ожирение 2-3 степени. Хронический панкреатит. Дата последнего стационарного лечения 02.06.10 в ГКБ 81. Больной
наблюдается уч. терапевтом. Постоянно лекарственные средства не принимает. Варикозные изменения вен нижних конечностей. Аллерго-эпиданамнез спокойный.
Объективно:
Общее состояние тяжелое, сопор. По шкале Глазго 8 баллов. Положение
пассивное, в пределах кровати. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, розовый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Пастозность нижних конечностей.
Температура 38,2.
ЧДД 36. Одышка смешанная, патологического дыхания нет. Аусскультативно
жесткое, ослаблено в нижних отделах. Хрипы влажные, среднепузырчатые во всех отделах легких. Крепитация. Перкуторный звук легочный. Кашель, мокрота – нет данных.
Пульс 120. Ритмичный, наполнение слабое. ЧСС 120. Дефицита пульса нет.
АД=100/70. Привычное 140/90. Максимальное 200/110. Тоны сердца приглушены. Акцент первого тона на аорте.
Язык влажный, чистый. Живот округлой формы, мягкий, не напряжен,
безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, малоинформативные. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул в памперс оформленный 1 раз в
сутки.
Поведение спокойное, контакт невозможен. Чувствительность снижена.
Сенсорно-моторная афазия. Зрачки D=S, обычные. Фотореакция вялая. Нистагм – нет данных. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы – двигательные,
чувствительные. Координаторные пробы не выполняет. Со слов жены, диурез в норме. Симптом поколачивания – нет данных.
Очаговые симптомы: афазия, гемиплегия справа,
гемипарез слева, правосторонняя гемианестезия. По шкале Глазго Е=3; V=2; M=3.
Дополнительные методы обследования:
Глюкометрия 15.8
Сатурация О2=82%
ЭКП – ритм синусовый, ЧСС 110, ЭОС горизонтальная. Одиночные
предсердные экстрасистолы. Изменения ST.
Терапия:
Катетеризация кубитальной вены.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в струйно.
Sol. Mexidoli 5 ml. в/в
Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0.
Sol. Semax по 2 капли в каждый носовой ход.
Ингаляция О2 100% V=10 л/мин. в течении 5 минут, далее непрерывная
ингаляция О2 50% V=10 л/мин.
На фоне проведенной терапии АД=115/70, пульс 110, ЧД=35, сатурация
О2=88-89%, сахар крови 15,2.
Кардиомониторирование больного.
Вызвана врачебная бригада.
Продолжение ингаляции О2 50% V=10 л/мин.
У больного отмечается ритмичное, стабильное, самостоятельное дыхание,
сатурация О2=89%.
Больной передан врачебной бригаде 333 п/ст. бр. 123 в 19.06.
Гемодинамика стабильная, состояние тяжелое. Уровень сознания по шкале Глазго 8-9 баллов. АД=120/80, пульс 110, ЧД=35, сахар крови 15,1. Сатурация О2=90%.
Источник
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû. Ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò. Îáúåì äâèæåíèé, âûïîëíÿåìûõ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðîé. Ïîäîøâåííûå è ïîâåðõíîñòíûå áðþøíûå ðåôëåêñû. Ëîêàëüíûé èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â áàññåéíå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â çîíå Âåðíèêå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ô.È.Î.:
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 73 ãîäà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 05.02.2012
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð (ðàíåå Âû÷èñëèòåëüíûé Öåíòð);
Ìåñòî ïðîæèâàíèÿ: ã. Íîâîñèáèðñê
Âåñ: 88 êã, Ðîñò: 175 ñì, ÈÌÒ 28,7 êã/ì2
Æàëîáû:
Ïàöèåíò ñ òðóäîì ïîíèìàåò îáðàùåííóþ ðå÷ü, ìîæåò ïðî÷èòàòü òåêñò, íî íå îñîçíàåò ñìûñëà. Î÷åíü îáùèòåëåí, ðå÷ü â âèäå «ñëîâåñíîãî ñàëàòà».
Èñòîðèÿ áîëåçíè:
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà, ðàíåå çà íåâðîëîãè÷åñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëñÿ.
5 ôåâðàëÿ îêîëî 16.00 îêðóæàþùèå îáðàòèëè âíèìàíèå ïàöèåíòà íà ñïóòàííóþ ðå÷ü, ñ òðóäîì ïîíèìàë óñòíóþ è ïèñüìåííóþ ðå÷ü. Ñî ñëîâ ïàöèåíòà: çàïëåòàëñÿ ÿçûê, ðå÷ü áûëà íåñâÿçíîé è áåññìûñëåííîé. Áðèãàäîé ñêîðîé ïîìîùè äîñòàâëåí â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÖÊÁ.
Ðàíåå îòìå÷àë ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 140/90 ïðè ðàáî÷åì 120/80, ñóáúåêòèâíî èçìåíåíèé íå îùóùàë.
Çà ïîñëåäíèå 3 ìåñÿöà ñíèæåíèå ìàññû òåëà îò 110 êã äî 88 êã.
Àíàìíåç æèçíè:
Ïàöèåíò ðîäèëñÿ è ïðîæèâàåò íà òåððèòîðèè Íîâîñèáèðñêà. Íåâðîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó ðîäèòåëåé îòðèöàåò.
Ñî ñëîâ áîëüíîãî àëêîãîëü íå ïðèíèìàåò, íå êóðèò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ñïîêîåí.
Âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÑÏÈÄ, ãåïàòèò, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, ñïîíòàííàÿ ðå÷ü ñîõðàíåíà, îáðàùåííóþ ðå÷ü ïîíèìàåò ÷àñòè÷íî, èíñòðóêöèè âûïîëíÿåò íå âñåãäà, çàòðóäíåíèé â âûïîëíåíèè ïðîñòûõ ìàíèïóëÿöèé ïàöèåíò íå èñïûòûâàåò, êðèòèêà ê ñâîåìó ñîñòîÿíèþ ñîõðàíåíà. Ïèñüìåííàÿ ðå÷ü, êàê è óñòíàÿ, ïîíÿòíà íå ïîëíîñòüþ, èñïîëüçóþòñÿ íåñóùåñòâóþùèå ñëîâà. ïðåäëîæåíèÿ ïîñòðîåíû ãðàììàòè÷åñêè âåðíî (îáðàçåö ïðèëàãàåòñÿ). Áîëüíîé êîíòàêòåí, î÷åíü îáùèòåëåí, íàñòðîåí ïîëîæèòåëüíî.
×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû:
I, n. olfactorius: çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî.
II, n. opticus: visus=+1,5; D=S, öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî, ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû, ñèììåòðè÷íû, áåç èçìåíåíèé.
III, n. oculomotorius, IV, n. trochlearis, VI, n. abducens:
Çðà÷êè: S=D=3,5 ìì, ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèè çðà÷êîâ íà ñâåò.
Ïðè äâèæåíèè ãëàçíûõ ÿáëîê ââåðõ, âíèç, âïðàâî, âëåâî îáúåì äâèæåíèé ïîëíûé, äâîåíèÿ íåò. Êîíâåðãåíöèÿ è àêêîìîäàöèÿ ñîõðàíåíû.
V, n. trigeminus: Òî÷êè âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà áåçáîëåçíåííû ñ îáåèõ ñòîðîí.
Âñå âèäû ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ìåñòàõ èííåðâàöèè òðîéíè÷íîãî íåðâà ñîõðàíåíû.
Îáúåì äâèæåíèé, âûïîëíÿåìûõ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðîé (âûäâèãàíèå ÷åëþñòè âïåðåä, íàçàä, äâèæåíèÿ â ñòîðîíû, îòêðûâàíèå è çàêðûâàíèå ðòà) ïîëíûé, ñèëà äîñòàòî÷íà (5 áàëëîâ), äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, òðîôèêà äàííîé ãðóïïû ìûøö íå íàðóøåíà.
VII, n. facialis: â ïîêîå íîñîãóáíûå ñêëàäêè è ãëàçíûå ùåëè ñèììåòðè÷íû, óãëû ðòà, áðîâè íà îäíîì óðîâíå. Ñâåäåíèå áðîâåé, èõ ïîäíÿòèå, íàìîðùèâàíèå ëáà, çàæìóðèâàíèå ãëàç, íàäóâàíèå ùåê (ñèëà 5 áàëëîâ), îñêàëèâàíèå, âûòÿãèâàíèå ãóá ñèììåòðè÷íî. Ñëåçîòå÷åíèÿ, ñóõîñòè â ïîëîñòè ðòà, ãèïåðàêóçèè íåò, âêóñ ñîõðàíåí, D=S.
VIII, n.vestibulocochlearis: øåïîòíóþ ðå÷ü ïàöèåíò ðàçëè÷àåò ñ ðàññòîÿíèÿ 5 ì, D=S. Æàëîá íà ãîëîâîêðóæåíèå íåò.
IX, n. glossopharyngeus, X, n.vagus: ÿçû÷îê ðàñïîëîæåí ïî ñðåäíåé ëèíèè, íåáíûå äóæêè ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå ôîíàöèè, ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû æèâûå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ðàññòðîéñòâ ãëîòàíèÿ, íàðóøåíèé ôîíàöèè íåò. Ãîðòàíü ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå ñìåùàåòñÿ ïðè ïðîãëàòûâàíèè. Âêóñ ñîõðàíåí.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ×ÑÑ=88 óä/ìèí, äûõàíèå ñïîêîéíîå, ðèòì ïðàâèëüíûé, ×ÄÄ=18.
XI, n. accessorius: Ïðè ïîâîðîòàõ ãîëîâû, ïîæèìàíèè ïëå÷àìè, ñâåäåíèè ëîïàòîê, ïîäíèìàíèè ïëå÷à âûøå ãîðèçîíòàëè îáúåì äâèæåíèé ïîëíûé, òåìï äîñòàòî÷íûé, äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû, ñèëà 5 áàëëîâ. Íàðóøåíèé òðîôèêè äàííîé ãðóïïû ìûøö íå âûÿâëåíî.
XII, n. hypoglossus: ÿçûê ïî ñðåäíåé ëèíèè, çàòðóäíåíèé â àðòèêóëÿöèè íåò, îáúåì äâèæåíèé ÿçûêà ïîëíûé, òðîôèêà íå íàðóøåíà.
Äâèãàòåëüíûé ñòàòóñ
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå, ïðè õîäüáå çàòðóäíåíèé íåò. Ïîõîäêà íå èçìåíåíà.
Îáúåì äâèæåíèé â ðóêàõ (îòâåäåíèå â ñòîðîíû, ïîäíÿòèå ðóê ââåðõ, ñãèáàíèå, ðàçãèáàíèå ïðåäïëå÷üÿ, äâèæåíèÿ êèñòè) ïîëíûé, òåìï äîñòàòî÷íûé.
Ñèëà ìûøö ðóê 5 áàëëà âî âñåõ ãðóïïàõ, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñèëà ìûøö íîã 5 áàëëîâ.
Òîíóñ íåñêîëüêî ñíèæåí âî âñåõ ãðóïïàõ ìûøö, è â ðóêàõ, è â íîãàõ.
Èçìåíåíèé òðîôèêè íåò.
Ðåôëåêñû ñ ñóõîæèëèé m.bicipitis, m.tricipitis, êàðïîðàäèëüíûé, êîëåííûé è àõèëëîâ ðåôëåêñû ñíèæåíû.
Ïîäîøâåííûå ðåôëåêñû è ïîâåðõíîñòíûå áðþøíûå ðåôëåêñû ñíèæåíû.
Ôóíêöèÿ òàçîâûõ îðãàíîâ íå íàðóøåíà.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ñòîïíûå çíàêè, ïàòîëîãè÷åñêèå çíàêè íà êèñòè, ñèìïòîìû îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòñóòñòâóþò.
Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû
Ïîõîäêà ïàöèåíòà íå èçìåíåíà. Çàòðóäíåíèé ïðè õîäüáå ïî ïðÿìîé ëèíèè íå èñïûòûâàåò.
Ïàöèåíò óñòîé÷èâ â ïîçå Ðîìáåðãà, ïàëüöå-íîñîâóþ è êîëåííî-ïÿòî÷íóþ ïðîáó âûïîëíÿåò ÷åòêî, óâåðåííî è ñ îòêðûòûìè, è ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè.
×óâñòâèòåëüíîñòü
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå, òàêòèëüíîå, âèáðàöèîííûå ÷óâñòâà è ñòåðåîãíîç ñîõðàíåíû.
Ñèìïòîìû Ëàñåãà, Âàññåðìàíà, Íåðè, ìåíèíãåàëüíûå çíàêè (ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñèìïòîìû Áðóäçèíñêîãî, Êåðíèãà) îòñóòñòâóþò.
Âåäóùèé ñèíäðîì
Íà îñíîâàíèè æàëîá (òðóäíîñòè â ïîíèìàíèè ïèñüìåííîé è óñòíîé ðå÷è), äàííûõ îñìîòðà (÷ðåçìåðíàÿ ðàçãîâîð÷èâîñòü ïàöèåíòà, íåñâÿçíàÿ, íåïðàâèëüíàÿ ðå÷ü êàê ïèñüìåííàÿ, òàê è óñòíàÿ) âåäóùèé ñèíäðîì – ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ.
Òîïè÷åñêèé î÷àã
Î÷àã ïîðàæåíèÿ íàõîäèòñÿ â êîðå ãîëîâíîãî ìîçãà, çàäíèé îòäåë âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ – çîíà Âåðíèêå.
Ïîñòàíîâêà îñíîâíîãî çàêëþ÷èòåëüíîãî äèàãíîçà
Íà îñíîâàíèè æàëîá (òðóäíîñòè â ïîíèìàíèè ïèñüìåííîé è óñòíîé ðå÷è), äàííûõ îñìîòðà (÷ðåçìåðíàÿ ðàçãîâîð÷èâîñòü ïàöèåíòà, íåñâÿçíàÿ, íåïðàâèëüíàÿ ðå÷ü êàê ïèñüìåííàÿ, òàê è óñòíàÿ), äàííûõ àíàìíåçà (ñèñòåìàòè÷åñêîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ðåçêîå èçìåíåíèå âåñà) ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç – ëîêàëüíûé èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â áàññåéíå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè â çîíå Âåðíèêå, ìèêðîýìáîëè÷åñêîãî ãåíåçà, âåäóùèé ñèíäðîì ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ.
 êà÷åñòâå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ðåêîìåíäîâàíû ÝÊÃ, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Ìèêðîýìáîëè÷åñêèé èíñóëüò â äàííîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ àòåðîòðîìáîòè÷åñêèì. Îäíàêî â ïîëüçó äàííîãî äèàãíîçà ñâèäåòåëüñòâóåò ëîêàëèçàöèÿ ïîðàæåíèÿ (îòäàëåííîñòü îò çîíû âîäîðàçäåëà), à òàêæå âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ, îòñóòñòâèå ïðåäøåñòâóþùèõ òðàíçèòîðíûõ èøåìè÷åñêèõ àòàê.
Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè ðåçóëüòàòîâ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, 88 óäàðîâ â ìèíóòó, åñòü ïðèçíàêè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè, óìåðåííûå äèôôóçíûå íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ ìèîêàðäà, ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Èçìåíåíèé ëèïèäíîãî ñîñòàâà íåò.
Ìèêðîýìáîëè÷åñêèé èíñóëüò, ñ ïîðàæåíèåì çàäíåãî îòäåëà âåðõíåé âèñî÷íîé èçâèëèíû ëåâîãî ïîëóøàðèÿ, ðàçâèòèåì ñåíñîðíîé àôàçèè.
Ëå÷åíèå:
Àíòèêîàãóëÿíòû
ïðÿìûå (ãåïàðèí, ôðàêñèïàðèí)
íåïðÿìûå (âàðôàðèí, íåîäèêóìàðèí)
Àíòèàãðåãàíòû (àñïèðèí, êàðäèîìàãíèë, êàðäèàñ, íèêîøïàí)
Îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè (ìîíèòîë, ìîíèò, ãëèöåðîë, ñóëüôàò ìàãíèÿ, ïëàâèêñ)
Íåéðîïðîòåêòîðû (öåðåáðîëèçèí, ïèðàöåòàì, ýíöåôàáîë, ôåíîòðîïèë, àìèíîëîí)
Àíòèîêñèäàíòû (êîêîðáîêñèëàçà, âèòàìèíû À è Å, öèòîôëàâèí, ñåìàêñ, ìåêñèäîë)
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ëîêàëüíûé èøåìè÷åñêèé èíñóëüò â áàññåéíå ñðåäíåé ìîçãîâîé àðòåðèè, â çîíå Âåðíèêå, ìèêðîýìáîëè÷åñêîãî ãåíåçà, âåäóùèé ñèíäðîì ñåíñîðíàÿ àôàçèÿ.
èíñóëüò âåðíèêå èøåìè÷åñêèé
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Скачать бесплатно историю болезни по неврологии и нейрохирургии:
«Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемичекому типу в системе левой внутренней сонной артерии.»
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: __________
Пол: Мужской
Возраст: 77
Национальность: Русский
Образование: Среднее техническое
Профессия: Пенсионер, инвалид II группы
Семейное положение: Женат
Место жительства: г. Москва
Дата поступления 08.03.2000 16ч. 15мин.
Кем направлен: СМП
II. ЖАЛОБЫ
Больной предъявляет жалобы на слабость в правых конечностях, на ограничение движения в правой руке и ноге.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
Со слов жены в течении 3-х недель появилась слабость в нижних конечностях, перестал вставать с кровати. 08.03.2000 около 14.00 ослабели правые конечности, перестал говорить, рвоты не было, сознание не терял. Длительное время страдает гипертонической болезнью. В 16ч. 15мин. Был доставлен бригадой СМП в I ГКБ с диагнозом: ОНМК.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Год рождения — 1923 г.
Место рождения — Черниговская область г. Ичня
Образование — среднее-специальное.
Семейное положение — женат, двое детей.
Трудовой анамнез: Работает с 15 лет железнодорожным диспетчером. Наличие производственных вредностей отрицает. С 1941 по 1945 участник ВОВ. Последнее место работы – контролер в метро.
Жилищные условия – хорошие.
Питание: Режим питания не соблюдается.
Вредные привычки: Курение отрицает. Алкоголь употребляет редко.
Перенесенные заболевания: Гепатит, туберкулез отрицает.
Проведенные операции:
1977 г. – Аппендоэктомия.
1978 г. – Резекция желудка по поводу язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки.
1990 г. – Варикозная болезнь.
Переливания крови отрицает.
Аллергологический анамнез: Наличие аллергических реакций отрицает.
Венерических заболеваний нет.
Злокачественных опухолей нет.
Наследственность: Наличия сердечно-сосудистых, легочных, эндокринных и психических заболеваний, геморрагического диатеза, алкоголизма, туберкулеза, сифилиса у ближайших родственников отрицает.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)
Общее состояние больного: Средней тяжести.
Сознание: ясное
Положение больного: Положение вынужденное.
Телосложение: нормостеническое.
Температура тела: 36.8°С
Выражение лица: спокойное
Кожные покровы: бледно-розовые. Пигментации и депигментации, высыпаний, геморрагий, сосудистых изменений не выявлено.
Видимых опухолей не выявлено.
Цианоза нет. Кожа сухая. Тургор сохранен.
Оволосение: по мужскому типу.
Ногти: форма нормальная. Цвет розовый.
Видимые слизистые: несколько бледные, влажные, высыпаний нет.
Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Периферических отеков не выявлено. Имеется небольшая пастозность голеней.
Лимфатические узлы: определяются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева в виде эластичных, безболезненных округлых образований, размером 0,8*0,9 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые не пальпируются.
Полость рта: Зев чистый, розовый, миндалины не выступают из под передних дужек. Язык нормального цвета, влажный, чистый.
Костно – мышечная система: деформации суставов, костей, атрофических, гипетрофических изменений со стороны мышечной системы нет.
Система органов дыхания
Жалоб на боль в грудной клетке, кашель, кровохаркание, одышку, приступы удушья нет.
Дыхание: через нос, свободное, ритмичное, одышки нет. Деформаций и припухлостей в области гортани не выявлено.
Грудная клетка: нормостенической формы. Над- и подключичные ямки ровные, слегка сглажены. Ход реберных дуг – косонисходящий. Соотношение передне-заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Эпигастральный угол равен примерно 90. Лопатки прилегают плотно к задней поверхности грудной клетки. Грудная клетка симметрична, в дыхании обе половины участвуют равномерно. Тип дыхания смешанный. ЧД=20 в минуту.
Пальпация: Голосовое дрожание симметричное. Грудная клетка безболезненная, ригидная.
Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки звук одинаковый, перкуторный звук над лёгочными полями – легочный. Перкуторные границы легких в пределах нормы.
Аускультация: Дыхание – визикулярное. Присутствуют хрипы – единичные и застойные. Бронхофония на симметричных участках одинаковая.
Система органов кровообращения
Жалоб на боли в области сердца нет.
Осмотр: выпячивания в области сердца нет. Видимой пульсации в области верхушки, эпигастральной пульсации не определяется.
При пальпации: верхушечный толчок не определяется.
Болезненности при пальпации не выявлено.
Тоны сердца: приглушены, ЧСС = 104 в минуту. Ритм правильный. Пульс 104 в минуту. Пульс на периферических артериях удовлетворительных характеристик. АД 190/100 мм рт.ст.
Система органов пищеварения
Жалоб на боли в животе, диспептические явления нет. Аппетит сохранен. Стул 1 раз в сутки, умеренный. Кал оформленный, цвет коричневый. Признаков кровотечения нет.
Полость рта: Зев чистый, розовый. Язык нормального цвета, влажный, чистый. Десны без признаков кровоточивости. Глотание свободное.
Зубы: с желтым налетом , кариеса нет.
Живот: нормальной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания всеми отделами. Перистальтика выслушивается. Венозные коллатерали отсутствуют.
Перкуссия: Определяется тимпанический перкуторный звук. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Поверхностная ориентированная пальпация: Болезненных областей, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота и наличия грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальных симптомов не выявлено. Поверхностно расположенных опухолевых новообразований нет.
При методической глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: патологических изменений со стороны органов брюшной полости не выявлено, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Аускультация: Выслушивается периодическая перестальтика кишечника.
Печень, желчный пузырь, селезенка
Жалоб нет.
Желчный пузырь: не пальпируется.
В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная.
Печень: не пальпируется.
Селезенка: не пальпируется.
Моче-половая система
Жалоб на диуретические расстройства нет. Диурез адекватный.
Почки и мочевой пузырь: не пальпируются.
Перкуторно: мочевой пузырь не выходит за край лонного сочленения. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное.
Половая система: развита по мужскому типу.
Эндокринная система
Щитовидная железа: визуально не определяется. Эндокринных нарушений не выявлено.
Нервная система и органы чувств
Неврологический статус
Сознание ясное, выражение лица спокойное, контакт затруднён из-за сенсорно-моторной афазии.
Общемозговые симптомы : головной боли, головокружения, рвоты нет.
Менингеальные симптомы:
Регидность мышц затылка: (определяется если врач кладет руку под затылок больного и проводит пассивное сгибание головы. При этом ощущается сопротивление мышц шеи) не определяется.
Симптом Кернига: ( больному лежащему на спине сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, попытка произвести разгибание не удается из-за напряжения задних мышц бедра) не определяется.
Скуловой симптом Бехтерева: (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге, зажмуривание глаза) не определяется.
Черепно – мозговые нервы:
I пара – обонятельный нерв:
Обоняние сохранено. Дизосмии, обонятельных галлюцинаций нет.
II пара – зрительный нерв:
Острота зрения – правосторонняя гемианапсия.
Светоощущение и цветоощущение – норма.
Глазное дно – диски зрительного нерва бледно-розовые,
границы четкие, артерии сужены, вены полиокровные.
III пара –глазодвигательный, IV пара – блоковидный, VI пара- отводящий нервы:
Глазные щели равномерны D = S, птоза нет. Зрачки средней величины D = S. Установка глазных яблок влево. Парез взора вправо.
Реакция на свет в пределах нормы.
V пара –тройничный нерв: боли, парастезии (ползания мурашек, онемения) на лице нет. Чувствительность кожи лица в переферических и сегментарных зонах сохранена. Болезненности в точках выхода ветвей тройничного нерва нет. Движение нижней челюсти: уклонения в сторону при открывании рта нет. Напряжение и трофика жевательных мышц сохранены. Конъюктивальный и корнеальный рефлексы не определяются.
VII пара – лицевой нерв: Мимика сохранена. Выявлена легкая сглаженность носогубной складки справа. Лобные складки равномерны. Ассиметрии при наморщивании бровей, зажмуривании глаз нет. Логофтальма, сухости глаза нет.
VIII пара – преддверно – улитковый нерв: Звона, шума в ушах нет. Острота слуха: шепотная речь с расстояния 6 метров. Нистагма горизонтального, вертикального, ротарного нет, головокружения нет.
IX пара – языкоглоточный, X пара – блуждающий нервы: Голос без патологии. Мягкое небо в покое не опущено, его подвижность при произнесении звука «а» нормальная, симметричная. Дисфагии нет. Глоточный рефлекс в норме.
XI пара – добавочный нерв: Поднимание надплечий, повороты головы, подъем рук выше горизонтали, сближение лопаток сохранены. Трофика и напряжение грудинно – ключично – сосцевидной мышцы сохранены.
XII пара – подъязычный нерв: Выявлена девиляция языка вправо. Атрофии, фибриллярных подергиваний мышц языка нет.
Двигательная сфера
Атрофии мышц, фибриллярных, фасцикулярных подергиваний нет. Объем активных движений в суставах левых руки и ноги сохранен; правой руки и ноги – ограничен (правосторонний гемипарез ).
Оценка мышечной силы:
правая нога – 4 балла правая рука – 1 балл
левая рука – 5 баллов левая нога – 5 баллов
Мышечный тонус диффузно повышен по спастическому типу D S.
В пробе Барре опускает правую руку.
Каталепсии, акинеза, амимии, скованности, гиперкинезов (тремора, хореи, атетоза, хореоатетоза, гемибаллизма, тиков,локализованных спазмов) нет. Припадки, судорожные подергивания отсутствуют.
Координация движений
Проба Ромберга (простая и усложненная) не проводилась в связи с лежачем положением больного. Пальценосовая проба справа затруднена, слева в норме.
Пяточноколенная проба слева в норме, справа – затруднена.
Интенционного тремора, скандированной речи нет.
Рефлекторная сфера
Глубокие рефлексы:
Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, коленные, ахилловы) D S.
Паталогические рефлексы:
Симптом Бабинского – с двух сторон.
Псевдобульбарные симптомы, насильственный смех ,плач отсутствуют.
Чувствительность
Парестезии, болей нет.
Поверхностная (болевая, тактильная температурная), глубокая (мышечно-суставное чувство) и сложная (двумерно-пространственная, стереогноз) сохранены. Болезненности в болевых точках затылочного нерва, плечевого сплетения, по ходу межреберных нервов, седалищного нерва, нервных стволов, симптомов натяжения нервных стволов нет.
Противоболевой установки туловища нет.
Вегетативная нервная система
Синдром Бернара-Горнера отсутствует.
Кожные покровы бледно-розовые. Пигментации и депигментации, высыпаний, геморрагий, сосудистых, трофических изменений не выявлено.
Видимых опухолей не выявлено.
Цианоза нет. Кожа сухая. Тургор сохранен. Дермографизм розовый.
Оволосение по мужскому типу.
Ногти: форма нормальная. Цвет розовый.
Видимые слизистые: нормальные, влажные, высыпаний нет.
Периферических отеков не выявлено.
Болезненности солнечного сплетения, симпаталгии нет.
Тазовые органы
Задержки, недержания мочи, императивных позывов на мочеиспускание нет.
ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ
Исследования речи: Сенсо-моторная афазия. Больной контактен, доброжелателен. В общем понимает ситуацию, но понимание сложных видов речи затруднено, имеются ошибки в осмыслении. Спонтанная речь характеризуется наличием парафазии, речевых штампов. Состав высказываний представлен разнообразными частями речи.
Исследование письма: обследовать не удалось.
Исследование чтения, счета: в состоянии распада.
Узнавание собственного тела и определение частей тела: норма
ПСИХИКА
Ориентировка во времени, месте: не затруднена.
Контакт с окружающими: с трудом общается с окружающими.
Отношение к своему заболеванию: критическое.
Бреда, галлюцинаций, иллюзий, навязчивых явлений: нет.
Память, интеллект: снижены.
VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭКГ:
Ритм неправильный. Горизонтальное положение. Мерцание предсердий, тахисистолическая форма. Блокада правой ножки Гисса.
Анализ крови
Гемоглобин: 138
Лейкоциты: 5,4
СОЭ: 6
Лимфоциты: 1,3
Mоноциты : 8
Нейтрофилы
П/я: 2
С/я: 76
Эозинофилы: 1
БХ
Общ белок: 76
Общ. Билирубин: 24
Глюкоза: 6,3
Ал АТ: 0,3
Ас АТ: 0,15
Мочевина: 5,3
АНАЛИЗ МОЧИ
Цвет – желтый
Прозрачность – прозр.
Отн. плт. – 1020
Реакция – нейтральная
Белок – нет
Глюкоза – нет
VII. КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ОКУЛИСТ
Глазное дно – ДЗН бледно-розовые, границы четкие, артерии сужены, вены полнокровные. Начальное помутнение в задних кортикальных слоях хрусталика.
ЛОГОПЕД
Больной контактен, доброжелателен. В общем понимает ситуацию, но понимание сложных видов речи затруднено, имеются ошибки в осмыслении. Спонтанная речь характеризуется наличием парафазии, речевых штампов. Состав высказываний представлен разнообразными частями речи. Чтение в состоянии распада. Письмо обследовать не удалось.
Заключение: Сенсо-моторная афазия.
Больной взят под логопедический контроль.
VIII. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больного правостороннего гемипареза, центрального пазеза VII и XII пар черепно – мозговых нервов, сенсо-моторной афазии указывает на то, что очаг расположен в левом полушарии головного мозга, в левой внутренней сонной артерии.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на слабость в правых конечностей, отсутсвие движения в правой руке и ноге;
Данных анамнеза: Со слов жены в течении 3-х недель появилась слабость в нижних конечностях, перестал вставать с кровати. 08.03.2000 около 14.00 ослабели правые конечности, перестал говорить, рвоты не было, сознание не терял. Длительное время страдает гипертонической болезнью.
клиники:
-правосторонний гемипарез
-центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов
-сенсо-моторная афазия
-отсутствие общемозговых, менингиальных симптомов;
Можно поставить диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемичекому типу в системе левой внутренней сонной артерии.
На основании данных анамнеза, наличия у больного цифр давления, превышающих норму 190/100 мм рт.ст., и выявленной на ЭКГ мерцательной аритмии тахисистолической формы, блокады правой ножки Гисса – ИБС мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь III стадия.
X. ДНЕВНИК
17.03.2000 г.
Жалобы на слабость и невозможность движения в правой руке и ноге.
Состояние средней тяжести.
Неврологический статус без динамики.
АД 160/90 ЧСС 90 в мин. ЧДД 90 в мин. t 36,6 °С
Назначения:
Стол 10
Режим постельный
1) Sol. Mrilafi 5,0
Sol NaCl 0,9%-400,0
В/в капельно
2) Sol.Mannifi-200,0 В/в капельно
3) Sol.Lazixi 40 mg. В/в струйно после капельницы
4) Sol.Glucosae 5%-300,0
Sol.KCl – 2% – 30,0
S.Disoxini-1,0 Вв капельно
5) S. NaCl – 0,9 – 400,0
Sol. Aplegini – 10,0 В/в капельно
XI. ПРОГНОЗ
В отношении жизни прогноз благоприятный. Возможно восстановление неврологических функций. Нуждается в помощи близких.
XII. ЭПИКРИЗ
Больной Дорошенко Василий Фадеевич 77 лет поступил в ГКБ1 по скорой помощи с жалобами на слабость в правых конечностях, ограничение двиения в правой руке и ноге, невозможность говорить.
В ходе обследования был выявлен правосторонний гемипарез, центральный парез VII и XII пар черепно-мозговых нервов, сенсо-моторная афазия. Был поставлен диагноз: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемичекому типу в системе левой внутренней сонной артерии. В ходе проводимого лечения уменьшилась слабость в правой руке и ноге, появилась способность говорить. Больной находится в стационаре на долечивании.
XIII. ГРАФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА.
Этиология
Атеросклероз
Артериальная гипертензия
Заболевания крови
Васкулиты
Врожденные аномалии сосудов
Септические состояния
Сахарный диабет
Опухоли
Пороки сердца
Мерцательная аритмия
Инфаркт миокарда
Аневризмы соседов головного мозга
Паталогия шейного отдела позвоночника.
Классификация нарушений мозгового кровообращения
ОНМК: – преходящие нарушения мозгового кровообращения
-инсульт
1)ишемический (эмболический, тромботический, нетромботический)
2)геморрагический (паренхиматозный, под оболочки мозга, смешанный)
Хроническое НМК: дисциркуляторная энцефалопатия.
Патогенез ишемического инсульта
Ишемический инсульт возникает при внезапном нарушении прохождения крови по сосудам головного мозга. Нарушается кровоснажение и в результате возникает ишемия головного мозга.
Эмболический механизм (20-40%)
Из левых отделов сердца, магистральных сосудов, пародоксальная эмболия-из правых отделов сердца при дефекте межжелудочковой перегородки, воздушная, газовая, жировая и др. эмболии.
Тромбоз магистральных или мелких сосудов.
Гемодинамический механизм. Нарушение системнойг гемодинамики или локальные изменения.
Патоморфология ишемического инсульта
При ишемическом инсульте возможно развитие белого, красного или смешанного инфаркта.
Белый инфаркт возникает в любых отделах – бледная, дряблая ткань.
Красный инфаркт локализуется обычно в коре и имеют вид очагов красного цвета.
При всех видах инфарктов выявляется ишемия нервных клеток,некробиотические изменения глии, дистроф