Локальные протоколы при инсульте

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

 Название протокола: Ишемический инсульт.

 Определение: Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга.

 Клиническая классификация

 Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000: (Патогенетические варианты TOAST)

• Атеротромботический инсульт;

• Кардиоэмболичесrий инсульт;

• Гемодинамический инсульт;

• Лакунарный инсульт;

• Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии;

• Неизвестной этиологии.

По локализации инфаркта мозга

В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:

• внутренняя сонная артерия;

• позвоночные артерии и их ветви,

• основная артерия и ветви;

• средняя мозговая артерия;

• передняя мозговая артерия;

• задняя мозговая артерия.

По тяжести состояния больных

• лѐгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;

• средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;

• тяжѐлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Показания для госпитализации

При подозрении на инсульт показана экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр), блок нейрореанимации и нейрохирургическое отделение, клиническую лабораторию, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния экстра и интракраниальных артерий. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания (терапевтическое окно). Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Диагностические критерии:

Клиническая картина ишемического инсульта у больных людей складывается из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

Для ишемического инсульта характерны:

• предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота. -выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей -патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);

• развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери;

• постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание;

• возраст старше 50 лет;

• превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой.

Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20 % больных людей с ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40 % больных с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне. Оно чаще вызвано увеличением размера внутриартериального тромба, повторными эмболиями, нарастанием отѐка мозга, геморрагической трансформацией инфаркта или увеличением его размеров вследствие снижения системного артериального давления. Повышение артериального давления наблюдается у 70—80 % больных людей в первые дни инсульта. В дальнейшем у большинства из них отмечается спонтанное снижение давления. Транзиторное повышение артериального давления может быть вызвано отѐком головного мозга и повышением внутричерепного давления, а также стрессом, обусловленным развитием заболевания. Общемозговые симптомы Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту. Очаговая неврологическая симптоматика На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина у каждого конкретного больного человека определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.

Инструментальные методы диагностики ишемического инсульта:

• Ультразвуковые методы;

• КТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия);

• МРТ (ДВИ, Т2 , FLAIR, МРТ-перфузия, МРА).

При остром периоде ишемического инсульта объем обследования определяется неврологом/нейрохирургом, а также смежными специалистами, к которым направлен пациент на дообследование.

Показания для консультации специалистов

При обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур консультация нейрохирурга;

• Консультация кардиолога с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и ТЭЛА, а также для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики;

• Консультация сосудистого хирурга при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;

• Консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом;

• Консультация гематолога при наличии коагулопатий;

• Консультация терапевта, пульмонолога при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;

• Консультация уролога при развитии осложнений- задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;

• Консультация хирурга при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению; Консультация гастроэнтеролога при развитии осложнений: острых стресс- язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК. Систематичность предполагает ежедневные занятия не менее 1 часа в день, частотой не реже 5 раз в неделю. Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее идеальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта: 1 этап (4-72 часа)- реабилитация начинается в условиях БИТ в инсультном центре (или обычном неврологическом) отделении клинической больницы, куда доставляется больной бригадой скорой помощи; 2 этап (16-18 дней)–отделение ранней нейрореабилитации инсультного центра; 3 этап (18-20 дней)-отделения любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория для продолженной реабилитации; 4 этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому.

Первичная профилактика ишемического инсульта

Профилактика инсульта направлена на устранение факторов риска.

Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.

Факторы риска:

Корригируемые:

• артериальная гипертония;

• курение, патология сердца;

• патология магистральных артерий головы;

• нарушения липидного обмена;

• сахарный диабет;

• гемостатические нарушения;

• злоупотребление алкоголем и наркотиками;

• прием оральных контрацептивов;

• мигрень.

К группе высокого риска развития инсульта относятся больные любого возраста, перенесшие инсульт или ТИА, больные страдающие ревматическим поражением сердечно-сосудистой системы, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, больные со сниженной сократительной функцией левого желудочка по данным УЗИ сердца, а также больные в возрасте 75 лет и старше, страдающие артериальной гипертензией или сахарным диабетом. К группе с умеренным риском развития инсульта относятся больные старше 65 лет, не относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, а также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, ИБС .

Вторичная профилактика инсульта

Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.