Логопедическое обследование после инсульта

Методическая разработка по теме «Особенности первичного логопедического обследования больных в остром периоде инсульта в условиях неврологического отделения скоропомощной больницы».

В материале даны конкретные рекомендации и алгоритм обследования тяжелых первичных пациентов с речевыми расстройствами в первые часы/дни инсульта.

Долгие годы работая в неврологическом отделении скоропомощной больницы, приходится сталкиваться с пациентами, доставляемыми в первые дни и часы инсульта. Состояние многих из них бывает тяжелым, и крайне тяжелым, что является препятствием для использования общепринятых схем обследования.

Также тяжесть речевых расстройств и их проявления в острой стадии инсульта могут меняться в течение первых нескольких суток.

Все это вынуждает использовать такую методику обследования, которая позволяет в течение 10-15 минут получить представление о состоянии всех сторон речи тяжелого пациента. А так же отследить динамику и скорректировать план восстановительного обучения.

Идея заключается в кратком повторном исследовании по одной и той же схеме всех сторон речи. Обращается внимание на степень понимания обращенной речи, возможности спонтанной речи, повторной речи, ответов на вопросы, называния предметов и действий, чтения письма и счета – если позволяет соматическое состояние пациента.

Считаю эту тему актуальной, надеюсь, что мои наработки будут полезны для коллег, работающих в стационаре с инсультными пациентами.

Проблема инсульта в последнее время приобретает все большую медико-социальную значимость. Это обусловлено увеличением среди населения численности лиц пожилого и старческого возраста, а также нарастающим негативным влиянием факторов урбанизации в экономически развитых странах, что, в свою очередь, ведет к увеличению заболеваемости инсультом лиц трудоспособного возраста – до 30 % по данным ВОЗ. Это мы очень хорошо видим на практике в клинике.

Одним из наиболее частых и тяжелых последствий инсульта является нарушение речевой функции, проявляющееся в форме афазий и дизартрий, которые сочетаются с патологией других высших психических функций, гемипарезами и психическими расстройствами.

По выходе из острого состояния, больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельных передвижений и неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессии, тяжелым невротическим расстройствам вплоть до суицидальных мыслей.

Наиболее распространенными и тяжелыми расстройствами речи, возникающими при локальных поражениях мозга, являются афазии.

При афазиях происходят системные нарушения речи, охватывающие все языковые уровни фонологии, включая фонетику, лексику, грамматику.

Клинические картины афазий неоднородны, различия между ними обусловлены, в первую очередь, локализацией очага поражения, распространенность инсульта, вид инсульта ( ишемический/геморрагический), преморбидный фон и сопутствующие заболевания.

Например считается, что ишемические инсульты приводят к развитию афазии в 2 раза чаще, чем геморрагические.

Для дифференциальной диагностики форм афазий основное значение имеет состояние экспрессивной речи, так как разные степени нарушения понимания встречаются не только при сенсорной, но и при моторных афазиях. В то же время, сохранность понимания речи является одним из ведущих симптомов, помогающих различать анартрии и афазии.

Кроме того, тяжесть речевых расстройств и их проявления в острой стадии инсульта могут меняться в течение первых нескольких суток.

Уважаемые коллеги, предлагаю Вам ознакомиться с методикой, которую я применяю в своей практике.

Схема обследования речевых функций при инсульте

1. Выяснение возможности контакта с пациентом.

Подойдя к кровати больного, прежде всего необходимо поздороваться, причем не формально, а искренне улыбнувшись, смотреть пациентам в глаза, говорить доброжелательно, негромко, но четко артикулируя. Это может оказать влияние на всю дальнейшую коррекционную работу, да и просто ободрит тяжело больного человека.

По ответной реакции ( смотрит ли в глаза, улыбается, протягивает непарализованную руку и тд) вы поймете и психологический настрой человека.

Например, пациента спрашивают: Вас зовут Иван Петрович? Ваша фамилия Николаев?

Очень часто больной может отреагировать лишь мимикой или жестом, однако, это дает возможность специалисту убедиться в том, что он знает (или не знает) свое имя, отчество, фамилию и что с ним возможен контакт.

Также пациента спрашивают болит ли у него голова, хочет ли он спать.

Только после этого, убедившись в адекватности реакций больного, можно приступить к непосредственному исследованию речи.

На этом же первоначальном этапе я всегда предлагаю пациентам попить воды. Это помимо всего еще и дает представление о сохранности функции глотания.

2. Состояние импрессивной речи.

понимание элементарных инструкций (закройте глаза, откройте рот, покажите язык, поднимите руку и т.д.)
если простые инструкции выполнены, то переходим к проверке понимания более сложных инструкций (покажите левый глаз, покажите большой палец , покажите мизинец и т.д.)
понимание сложных инструкций (положите левую руку на живот, возьмите левой рукой правое ухо)
понимание смысла отдельных слов ( покажите где пол, окно, дверь, доктор и т.д.) При выполнении этого задания нужно иметь в виду возможное левостороннее игнорирование, а так же ограничение двигательных возможностей пациента – он может не показывать предметы пальцем, а лишь переводить взгляд.
возможности пространственной ориентировки ( покажите левую руку, правый глаз, что находится справа от двери, слева от кровати )

3. Состояние экспрессивной речи.

Повторение:

пациента просят повторить 2-3 коротких слова с простой слоговой структурой (каша, дом, собака)
2-3 длинных труднопроизносимых слова ( электричество, кораблекрушение, диспансеризация)
повторить 2-3 фразы ( Сегодня солнечный день. Я хочу пить. Я буду здоров)

Автоматизированная и дезавтоматизированная речь:

пациенту предлагают порядковый счет до 10, перечисление дней недели, месяцев года, в прямом и обратном порядке, воспроизведение популярных стихов и песен.

Называние:

Больного просят назвать показываемые предметы и действия, как реальные, так и картинные изображения.

Разговорная речь:

На этом этапе обследования обычно просят рассказать пациента как он заболел, назвать домашний адрес, рассказать о членах семьи, включая домашних питомцев. Из практики – при воспоминании о любимых кошках и собаках, пациенты, как правило, оживляются, реагируют очень эмоционально, а специалисту наглядно виден имеющийся дефект речи.

4. Состояние функции чтения.

При этом исследовании предъявляются высокочастотные слова, написанные печатными буквами на карточках или на листе бумаги ( Москва, Россия, рука, газета, молоко, нос, голова и т.д.)

Чтение коротких фраз ( Я хочу спать. Доктор лечит больных. На улице светит солнце. Дети идут в школу.)

5. Состояние письма.

Исследование проводится, если позволяет соматическое состояние пациента. Карандаш вкладывается в правую или левую (непарализованную) руку и предлагают пациенту написать свое имя, фамилию, имя жены/мужа/ребенка/кошки/собаки, а также простые слова типа дом, кот, рука, вода, мама, голова и пр.

6. Анализ звукового состава слова.

Пациента просят сказать сколько букв в слове мак, на каком месте стоят буквы М и К.

При исследовании функции письма удобно использовать лист бумаги формата А4, прикрепленный на планшет, в качестве пишущего предмета – карандаш или фломастер, которые дают линию при любом наклоне руки.

И помните про очки! Это очень важно! Поскольку контингент больных в большинстве – это люди старше 40 лет, для чтения и письма, как правило, им необходимы соответствующие очки. В противном случае, можно ошибочно интерпретировать результаты проведенных тестов.

Я представила обобщенную схему обследования тяжелого контингента больных на раннем этапе мозговой катастрофы. Она может меняться и дополняться более сложными заданиями в зависимости от конкретного пациента и в процессе восстановления.

Уважаемые коллеги, желаю Вам здоровья и успехов в тяжелой и кропотливой работе.

Шомова И.Б.,
логопед

Loading …

Источник

Речь играет одну из важнейших ролей в жизни человека. За речевой аппарат отвечают определенные зоны мозговой коры. Поражения структур головного мозга, к которым относится и острое нарушение кровообращения, приводят к серьёзным расстройствам. Одним из наиболее частых последствий инсультов различных форм является дисфункция речи. Именно ухудшение артикуляции часто становится первым признаком, позволяющим выявить сосудистый разрыв. Человек, у которого случился инсульт:

расставляет слова в неправильном порядке;
не может вспомнить названия предметов;
не понимает людей, которые к нему обратились;
не может выговорить некоторые звуки;
теряет способность ясно выражать свои мысли.

Речевое нарушение носит долговременный характер, но поддается коррекции. Также бывают случаи, когда речь восстанавливается постепенно сама по себе. К сожалению, это происходит крайне редко, и пациенту не обойтись без реабилитации под присмотром врачей и близких.

Восстановление речи после инсульта

Почему нарушается речевая функция

Неспособность человека после инсульта чётко говорить называется афазией. Это состояние является результатом:

разрыва нейронных связей;
тяжелого нарушения питания нейронов;
давления гематомы на нервные ткани.

Исходя из сложности поражения, можно спрогнозировать, насколько быстро у пациента после инсульта восстановится речь. Обширность поражения также играет ключевую роль: чем она больше, тем сложнее афазия. Кроме того, к основным критериям, влияющим на восстановление артикуляции, относятся:

зона поражения;
своевременность лечения;
качество реабилитационных мер.

Пациенты, а также их близкие, задаются вопросом, как восстановить речь после инсульта, особенно в случае её полной утраты. Прежде всего, лечение должно быть комплексным и проходить под строгим контролем медиков. Стратегия терапии определяется реабилитологом, невропатологом и логопедом, назначения которых основываются на конкретном виде речевого нарушения.

Мнение эксперта
Автор: Наталия Юрьевна Буканова
логопед-дефектолог
Согласно статистическим данным, в России регистрируется один из самых высоких показателей по заболеваемости инсультом. Ежегодно болезнь поражает 3 человека на 100 тысяч населения. Кроме того, инсульт занимает третье место в структуре смертности, уступая инфарктам и опухолевым образованиям. В 20% случаев у пациентов развивается стойкая нетрудоспособность, 60% становятся инвалидами, а у 10% утрачивается способность к самообслуживанию. Речевая дисфункция на фоне инсульта приводит к социальной дезадаптации. По статистике афазия регистрируется у 30-35% больных, дизартрия — у 15%.
Опытные неврологи Юсуповской больницы проводят полный курс диагностических мероприятий, необходимых для выявления инсульта. Для этого используется современное медицинское оборудование: КТ, МРТ. Исследование проводятся как для первичного обследования, так и с целью динамического наблюдения за лечением. Терапия подбирается в зависимости от состояния. Индивидуальный подход к каждому пациенту позволяет сократить сроки пребывания в стационаре и ускорить восстановление. С больными Юсуповской больницы проводят занятия опытные инструкторы ЛФК и массажисты.

Разновидности речевых расстройств

Когда в головном мозге происходит разрыв сосуда, в первую очередь нарушаются речевые функции. При кровоизлиянии появляются различные нарушения артикуляции. Кроме афазии, существуют и другие виды дисфункции речи:

дизартрия;
диспраксия.

Афазия после инсульта

Исходя из глубины повреждения, выделяют следующие виды:

Тотальная. Наиболее сложная форма афазии. Характеризуется полным отсутствием речевых способностей. В таком состоянии пациент находится на грани потери сознания и не узнает близких людей.
Сенсорная. Центр Вернике отвечает за способность человека распознавать речь. Его поражение приводит к сенсорной афазии. После инсульта пациент воспринимает родной язык как абсолютно для него чужой, и не узнаёт ни одного слова.
Моторная. Больной с такой афазией всё понимает, но его дикция нечеткая, а речь после перенесённого инсульта представлена набором звуков.
Амнестическая. Нарушение памяти — основной симптом данной афазии. Человеку трудно назвать предметы вокруг себя, большинство слов он просто не помнит.
Семантическая. К пациенту с подобной афазией необходимо обращаться максимально коротко и незамысловато, так как он не воспринимает длинные предложения с различными оборотами.
Динамическая. Больной не просто не может произносить длинные предложения, но также испытывает трудности с построением фраз. Его мысли спутаны и всё сказанное им кажется бессмысленным.

Определение того или иного вида афазии очень важно, так как каждая из форм требует специальной тактики и стратегии лечения. Но даже при правильной реабилитации, длительность восстановления речи после инсульта индивидуальна, и назвать точное время невозможно.

Дизартрия после инсульта

Также дисфункция речи после инсульта проявляется в виде дизартрии, обусловленной нарушением подвижности мышц речевого аппарата. Нередко данное расстройство сопровождается проблемами с глотанием и дыханием. Бывают также очень тяжелые случаи, при которых речедвигательные мышцы полностью парализованы. Такое состояние называется анартрией.

Для данного расстройства речи после инсульта характерны следующие симптомы:

затрудненная подвижность органов артикуляции;
неразборчивая и смазанная речь;
звуковые искажения;
неплавная речь с запинаниями;
замедленный или напротив ускоренный темп речи;
изменения тембра голоса;
бедные интонации, монотонность;
тенденция пациента гримасничать.

Существует несколько форм данной дисфункции речи. Каждая из них обусловлена конкретной локализацией мозгового повреждения, а также обширностью кровоизлияния или размером гематомы.

Если у пациента после инсульта наблюдается дизартрия, то восстановление речевой функции происходит с помощью логопеда. Специалист устанавливает форму нарушения и составляет программу упражнений, процедур и массажа.

Диспраксия после инсульта

Расстройство, при котором речевая дисфункция после инсульта вызвана нарушением движения и координации мышц, позволяющим воспроизводить звуки, называется диспраксией. В отличие от дизартрии, при которой наступает паралич, в случае диспраксии мышцы остаются подвижными. Нарушается только последовательность их работы, что и мешает пациенту правильно выговаривать звуки.

Как восстановить речевые способности после инсульта

После перенесенной болезни больной учится общаться заново. Возвращение утраченной после инсульта речи — трудоёмкий и длительный процесс, требующий разностороннего воздействия. Реабилитация должна представлять собой комплексное лечение, которое включает в себя разнообразные восстановительные мероприятия. Одну из главных ролей в процессе приобретения утраченных речевых способностей играет раннее обращение к врачу. Помощь пациенту должна быть оказана в первые часы после инсульта. Также важно установить, какие именно речевые аспекты были повреждены. Специалист должен провести диагностические тесты, на основе которых делает заключение.

Реабилитационные методы улучшения речи после кровоизлияния в мозг представлены:

приёмом определённых лекарств;
упражнениями, позволяющими восстановить произношение;
логопедической терапией;
дополнительными мерами: хирургическими операциями, физиотерапией, массажем.

Успех реабилитации зависит также от общей обстановки, в которой пребывает пациент. Ему необходима умиротворенная атмосфера, вдали от шума и резких звуков. Стрессы и беспокойства только замедлят ход выздоровления.

Способствовать реабилитационному процессу также должны родные пациента и близкие ему люди. С больным нужно постоянно общаться, даже если первое время он вообще не может ответить.
Решительный настрой и упорство также должны присутствовать у самого пациента. Однако, очень важно, чтобы реабилитация речи после инсульта была систематизированной. Работать нужно интенсивно, но при этом не перенапрягаясь. План процедур, занятий, их длительность и интенсивность определяются специалистами.

Полезные упражнения

Частично и даже полностью восстановить речь после инсульта можно с помощью ряда полезных упражнений. Они назначаются всем пациентам вне независимости от формы афазии. Занятия призваны улучшить функционирование мышечного аппарата, принимающего участие в произношении. В комплекс входят различные виды зарядки для губ, языка и челюстей:

Проведите по губам языком сначала в одну, затем в другую сторону.
Напряжение и расслабление языка. Попытайтесь прикоснуться его кончиком к верхнему нёбу, верните в исходное положение и расслабьте.
Сворачивайте губы трубочкой как будто хотите поцеловать кого-то и удерживайте их в таком состоянии в течение нескольких секунд.
Облизывайте губы языком, двигая им по кругу, поочередно меняя направление (снизу-вверх и сверху-вниз).
Вытягивайте голову и шею вперед, открыв при этом рот и выдвинув язык.
Щёлкайте языком о твёрдое небо, имитируя звук скачущей лошади.
Сомкните губы и попытайтесь растянуть их в улыбке, показав при этом зубы. Затем постарайтесь снова улыбнуться, но на сей раз не размыкая губ и не показывая зубов.
Чтобы улучшить произношение шипящих согласных звуков, произносите каждый из них, максимально выдвигая язык вперёд.
Растягивайте гласные звуки, пытаясь артикулировать как можно правильнее.

Существует большое количество подобных упражнений, которые можно выполнять как самостоятельно, так и при участии педагога. Для эффективного восстановления речи после инсульта, такой зарядкой необходимо заниматься несколько раз в день, по 5–10 подходов за один сеанс. Для выполнения данных упражнений нет ограничений: они будут полезны для всех пациентов с речевыми расстройствами после инсульта.

Помощь логопеда после инсульта

На ранних стадиях реабилитации речи после инсульта логопед обязательно присутствует на каждом сеансе, помогая больному с упражнениями и контролируя правильность их выполнения. При успешном восстановительном процессе, в дальнейшем пациент может выполнять их самостоятельно. Хотя многим людям, перенёсшим инсульт, показана также групповая логопедическая терапия. Чтобы она дала эффект, необходимо точно придерживаться рекомендаций специалиста и ответственно подходить к занятиям.

Методика логопедической терапии выбирается, исходя из обследования пациента. Врач проверяет реакцию больного на громкость речи, а также способность оценивать и понимать её. Для восстановления артикуляции логопед вовлекает разные структуры мозга. Логопедические упражнения делятся на:

Фонетические — направлены на улучшение иннервации и подвижности мимических мышц.
Семантические — представляют собой ряд манипуляций, целью которых является активизация мышления больного. Например, ему необходимо продолжить фразу или вступить с логопедом в импровизированный диалог на определенную тематику.
Наглядные — метод иллюстраций. С помощью картинок пациент учится находить соответствующие связи и последовательности.
Творческие — пение, арт-терапия, обучение игре на музыкальных инструментах (особенно полезна игра на губной гармошке).

Впоследствии сеансы могут проводить и близкие пациенту люди. Для этого им понадобится много терпения и выдержки. Очень важно чтобы они грамотно организовали лечебный процесс и смогли вовлечь в него пациента с максимально дружественным и позитивным настроем, поддерживали его, подмечали успехи и хвалили больного за хорошие результаты.

Медикаментозное лечение

Одной из главных составляющих в реабилитации речи после инсульта является медикаментозная терапия. Врачи применяют различные группы препаратов, среди которых:

Антидепрессанты, призванные бороться со стрессом и грустным настроением.
Седативные препараты, которые снимают эмоциональное напряжение, облегчают процесс естественного засыпания.
Нейропротекторы, сохраняющие строение нейронов и восстанавливающие их функциональность.
Антикоагулянты для предупреждения образования тромбов и разжижения крови.
Ноотропы применяются для того, чтобы улучшить память пациента, а также мышление и восприятие информации.

Важную роль в реабилитации речи играет хорошее мозговое кровообращение. Инсульт ухудшает работу мозговых клеток, поэтому медикаментозная терапия включает препараты, стимулирующие их функционирование.

Через сколько восстанавливается речь

Реабилитация речевых функций обычно начинается через неделю после разрыва сосуда в мозге при условии, что состояние пациента стабильно. Однако бывают ситуации, когда больной не способен приступить к упражнениям даже спустя месяц. Так или иначе восстановительную терапию следует начать не позднее, чем через два месяца. В противном случае вернуть утраченные способности будет гораздо труднее.

Как правило, реабилитационный процесс протекает медленно и постепенно. В зависимости от афазии, на восстановление речи могут уйти дни, недели и месяцы. Иногда артикуляция возвращается рывками — человек в течение долгого промежутка времени не демонстрирует результатов, но внезапно речь резко улучшается.

Точный прогноз касательно времени восстановления речи после инсульта дать очень сложно. Реабилитация представляет собой поэтапный процесс с четкой последовательностью. Продолжительность каждого этапа варьируется и является индивидуальной для всех пациентов. В среднем максимальное улучшение речевых способностей наблюдается в первые полгода после болезни. Весь восстановительный период продолжается от трёх до пяти лет.

Источник