Лизин эсцинат при инсульте
Синдром внутричерепной гипертензии, как и отек головного мозга, являются частыми состояниями при многих заболеваниях, встречающихся в практике невролога, нейрохирурга, реаниматолога, врача экстренной медицинской службы. Известно, что наличие прогрессирующей внутричерепной гипертензии является неблагоприятным прогностическим признаком и требует оказания неотложной помощи [1-4]. Такие осложнения отека мозга и внутричерепной гипертензии, как вклинение полушарий мозга, мозжечка и мозгового ствола в вырезку мозжечкового намета и большое затылочное отверстие, а также нарастающее падение перфузии мозга лежат в основе танатогенеза при инсультах, черепно-мозговой травме, нейроонкологических заболеваниях.
В последнее время пристальное внимание в вопросах предупреждения и купирования отека мозга уделяется восстановлению целостности сосудисто-тканевых барьеров, поскольку нарушение сосудисто-тканевой проницаемости является одним из ведущих компонентов патогенеза отека головного мозга. Для его купирования в ряде случаев применяются кортикостероидные гормоны, которые, однако, обладают рядом побочных эффектов, что ограничивает их применение. В медицинскую практику активно внедряются новые фармакологические препараты, основное действие которых направлено на профилактику и лечение отека мозга как путем нормализации сосудисто-тканевой проницаемости, так и за счет уменьшения эффектов ишемии и гипоксии, восстановления микроциркуляции и нормализации сосудистого тонуса. Одним из таких лекарственных средств является L-лизина эсцинат.
L-лизина эсцинат представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты L-лизина. Препарат быстро диссоциирует в крови на ионы лизина и эсцина и хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Основным действующим веществом, определяющим фармакологические свойства препарата, является эсцин. Эффективность и переносимость L-лизина эсцината изучены в экспериментальных и клинических исследованиях у пациентов с травмами головного и спинного мозга, опорно-двигательного аппарата, при воспалительных заболеваниях, нарушениях венозного кровообращения, при которых препарат применялся для профилактики и лечения отечного синдрома [2, 5-15]. Препарат обладает эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным, противоболевым действием. Эсцин снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждая расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и окружающей их соединительной ткани, нормализует повышенную сосудисто-тканевую проницаемость, с чем и связано противоотечное, противовоспалительное и обезболивающее действие [12-15]. На уровне тканей, страдающих от гипоксии, L-лизина эсцинат нормализует содержание АТФ в эндотелиоцитах, предупреждает активацию фосфолипазы А2 и высвобождение арахидоновой кислоты, угнетает адгезию нейтрофилов, подавляет процессы перекисного окисления липидов [15].
Важной областью применения эсцина являются нейрохирургия и неврология. Ранее проведенные клинические исследования [14, 15] продемонстрировали терапевтическую эффективность эсцина при цереброваскулярной недостаточности, травматических повреждениях спинного и головного мозга, травматическом отеке мозга, для ликвидации явлений отека мозга у пациентов с опухолями в предоперационном периоде. В последние годы проведены углубленные исследования с применением современных методов, включая нейровизуализацию и мониторинг внутричерепного давления (ВЧД), эффективности L-лизина эсцината при отечных синдромах различной этиологии, в том числе при черепно-мозговой травме и инсультах [1-10]. Полученные результаты свидетельствуют о том, что L-лизина эсцинат обладает способностью не только снижать ВЧД, но и предупреждать отек мозга.
Цель настоящей работы – изучение эффективности L-лизина эсцината в составе комплексной терапии при лечении ишемического церебрального инсульта.
Наблюдали 49 пациентов с ишемическим полушарным инсультом, верифицированным по результатам компьютерной томографии.
Критериями включения в исследование были: возраст от 35 до 75 лет; время от развития заболевания не более 48 ч; при повторном инсульте давность первого сосудистого события более 6 мес. Из исследования исключались пациенты с тяжелой соматической патологией (инфаркт миокарда, пневмония, онкологические заболевания, декомпенсированный сахарный диабет), со злокачественной, неконтролируемой гипотензивными средствами артериальной гипертензией, получавшие сопутствующую терапию маннитом и/или салуретиками.
В зависимости от тактики лечения больные были разделены на 2 группы: 20 пациентов 1-й, контрольной, группы получали базисную терапию, включавшую следующие группы препаратов в терапевтических дозировках: антикоагулянты, антиагреганты, гипотензивные, ноотропы и вазоактивные (кавинтон) средства; 29 пациентов 2-й, основной, группы помимо базисной терапии в течение 12 дней получали L-лизина эсцинат внутривенно капельно в разведении на 100 мл физиологического раствора: по 10 мл 2 раза в день в первые 6 дней, затем до 12-го дня по 5 мл 2 раза в день. При этом 10 пациентам основной группы L-лизина эсцинат был назначен в первые 12 ч после развития инсульта, на догоспитальном этапе, тогда как остальным 19 больным лечение препаратом начинали уже при поступлении в стационар, к концу 1-х или на 2-е сутки.
Контроль эффективности проводимой терапии проводился с помощью клинических шкал оценки уровня сознания (шкала комы Глазго) и неврологического дефицита (оригинальная шкала Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой), а также на основании инструментальных данных. Электроэнцефалография (ЭЭГ) дополнялась параллельной регистрацией кожно-гальванического рефлекса (КГР) с ладоней рук. Исследования проводились в покое и на фоне воздействия повторных неспецифических звуковых стимулов, подаваемых в случайном порядке (фоностимуляция длительностью 5 с; звук 55 дБ, 1000 Гц). В покое вычислялись α-индекс и индекс медленно-волновой (θ- и δ-) активности в интактном и пораженном полушариях, а при звуковой стимуляции анализировалась скорость угасания электрофизиологических компонентов ориентировочной реакции (ОР) при повторных предъявлениях стимула. Подсчитывалось число повторений звуковых сигналов, поданных вплоть до угасания таких показателей ОР, как реакция десинхронизации (РД) на ЭЭГ интактного полушария, КГР и неспецифический ответ (НО; вертекс-потенциал) на ЭЭГ в момент подачи звука. По данным реоэнцефалографии (РЭГ) анализировались реографический индекс (РИ) и дикротический индекс (ДИ) с пораженной и «здоровой» стороны. Кроме нейрофизиологических исследований у всех больных изучалось состояние вегетативной нервной системы (вегетативный индекс Кердо – ВИК) и реактивности пульса при пробе Даньини-Ашнера. Все исследования проводились в динамике трижды – в 1-е, 6-е и 12-е сутки после инсульта.
Статистический анализ полученных данных проводился с использованием параметрических и непараметрических методов.
Выявлено, что наряду с ускоренным восстановлением сознания по данным шкалы Глазго у больных, получавших L-лизина эсцинат, к середине курса лечения достоверно регрессировала выраженность неврологического дефицита (табл. 1).
Эффект становился более выраженным к концу лечения. У 10 пациентов, получавших L-лизина эсцинат на догоспитальном этапе, в первые 3-8 ч после развития инсульта, уровень сознания и неврологический дефицит восстанавливались лучше, чем у пациентов, которым начинали вводить препарат в более поздние сроки. Достоверные различия выявлялись уже на 6-е сутки лечения.
Динамика ЭЭГ-показателей также свидетельствовала о преобладающем улучшении биоэлектрической активности мозга на фоне применения L-лизина эсцината. В основной группе наблюдались достоверно более быстрое восстановление α-активности и регресс патологической медленно-волновой активности как в интактном, так и в пораженном полушариях мозга (табл. 2).
Согласно полученным данным, на фоне применения L-лизина эсцината существенно возрастает уровень неспецифической мозговой активации, что может отражать более раннее восстановление уровня сознания. Начиная с середины курса лечения в основной группе по всем компонентам ОР имело место менее длительное затухание, достоверно отличающееся по показателям НО и РД, что свидетельствует об улучшении нейродинамических процессов на фоне проводимой терапии (табл. 3).
Результаты обследования состояния вегетативной нервной системы пациентов показали, что в обеих группах исходная выраженность симпатикотонии продемонстрировала тенденцию к нормализации, которая достоверно более выраженной оказалась в основной группе (табл. 4). Это свидетельствует об улучшении вегетативного баланса организма на фоне применения L-лизина эсцината.
Выявлена хорошая переносимость L-лизина эсцината. Под влиянием препарата наблюдались ускоренное восстановление уровня бодрствования и регресс неврологического дефицита, улучшение биоэлектрической активности мозга и параметров вегетативной регуляции. Положительный эффект L-лизина эсцината при инсульте может быть обусловлен его способностью предупреждать прогрессирование отека головного мозга.
Таким образом, раннее применение L-лизина эсцината оказывает значимый клинический эффект, что позволяет рекомендовать его для профилактики и лечения отечного синдрома при
церебральном инсульте, начиная с догоспитального этапа.
Источник
Боль в нижней части спины – одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Эпидемиологические исследования показали высокую распространенность боли в нижней части спины, которая достигает 40–80%, а ежегодная заболеваемость составляет 5%. Затраты на лечение боли в спине в 3 раза превышают затраты на лечение онкологических заболеваний [1].
Компрессионно-ишемические радикулопатии в своей основе могут иметь самые разнообразные причины: это дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, протрузии и экструзии межпозвонковых дисков, воспалительные заболевания и объемные образования позвоночника [2, 3]. Результатом вышеназванных процессов является сужение межпозвонкового отверстия и сдавление корешковых вен с явлениями венозного застоя. Возникают местные расстройства микроциркуляции с отеком окружающих тканей, последующим развитием локального воспаления и ишемией сосудисто-нервного пучка [4, 5]. Вышеописанные процессы вызывают и поддерживают процесс демиелинизации, а в ряде случаев и более грубое аксональное повреждение корешков, что в клинике проявляется развитием выраженной, но потенциально обратимой неврологической симптоматики [3]. Клинически радикулопатии характеризуются стойким невропатическим болевым синдромом в сочетании с симптомами выпадения функции соответствующего корешка. Для подтверждения диагноза используются такие методы, как магнитно-резонансная томография, стимуляционная и игольчатая электромиография.
В неврологической практике в комплексной терапии больных с компрессионно-ишемическими радикулопатиями используется широкий спектр препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вазоактивные средства, миорелаксанты, антиконвульсанты, хондропротекторы, диуретики [6, 7]. Все перечисленные средства оказывают непрямое противоотечное действие, поскольку уменьшают отек без непосредственного воздействия на сосудистую стенку. Вместе с тем для эффективной коррекции вазогенного отека, воспаления и связанной с ними боли необходимы препараты с прямым противоотечным действием, которые уменьшают отек путем непосредственного воздействия на стенку капилляров.
Препаратом, который оказывает прямое противоотечное действие, является L-лизина эсцинат – единственный парентеральный ангиопротектор для лечения и профилактики отеков любой локализации, в т. ч. при дорсалгиях.
L-лизина эсцинат – это водорастворимая соль аминокислоты лизина и сапонина каштана конского эсцина. По фармакологическим свойствам препарат относится к капилляростабилизирующим средствам. Основным действующим веществом препарата является эсцин. L–лизина эсцинат снижает активность лизосомальных гидролаз, предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и соединительной ткани, нормализует повышенную проницаемость сосудистой стенки [8]. Эсцин ингибирует активность фосфолипазы А2, разрушающей фосфолипиды клеточных мембран и запускающей каскад образования медиаторов воспаления [9]. В результате улучшается артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, уменьшается венозный застой. Применение L-лизина эсцината не только купирует уже возникший отек, но и предупреждает возникновение нового [10]. Рядом авторов показана эффективность препарата при некоторых заболеваниях центральной и периферической нервной системы, черепно-мозговых травмах [10–15].
Таким образом, L-лизина эсцинат является средством с универсальным противоотечным, противовоспалительным и анальгетическим действием, что позволяет использовать его в комплексной терапии острых компрессионно-ишемических радикулопатий.
Цель исследования – изучить эффективность L–лизина эсцината в комплексной терапии острых компрессионно-ишемических радикулопатий, обусловленных дистрофическими изменениями межпозвонкового диска.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» (ГАУЗ РКНЦ) в период с 2012 по 2014 г. Критериями включения в исследование явились: наличие компрессионно-ишемической радикулопатии L5, S1 вследствие дистрофических изменений межпозвонковых дисков, невропатический болевой синдром с интенсивностью не менее 30 баллов из 100 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Критериями исключения пациентов из исследования были: возраст моложе 18 лет, беременность, лактация, тяжелая соматическая патология (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения реакции, нарушения системы гемостаза и заболевания системы кроветворения, сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность, неконтролируемая артериальная гипертензия, нарушения функции печени и почек, системные коллагенозы, онкологические заболевания), а также реакция гиперчувствительности к НПВП и L-лизина эсцинату.
Под наблюдением находились 180 (72 (40%) женщины и 108 (60%) мужчин) пациентов в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 46,6±3,3 года). Методом рандомизации были выделены 2 группы по 90 человек, сопоставимых по возрасту, полу, выраженности болевого синдрома, степени нарушения неврологических функций.
Пациентам были проведены неврологическое и нейроортопедическое обследование, контроль общеклинических анализов, биохимических показателей крови. Неврологический статус оценивали при поступлении, на 3-й и 10-й день лечения. У всех обследованных диагноз соответствовал МКБ-10 и был верифицирован данными нейровизуализации, стимуляционной и игольчатой электронейромиографии.
Пациенты обеих групп получали базисную терапию согласно стандартам лечения, принятым и утвержденным МЗ РФ, которые включают в себя НПВП, анальгетики, миорелаксанты, витамины группы В, инфильтрацию триггерных зон местными анестетиками, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапию, курс лечебной гимнастики. Пациенты 1-й группы наряду с базисной терапией получали терапию L-лизина эсцинатом: 5 мл L-лизина эсцината разводили в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводили внутривенно капельно 1 р./сут, курс составил 10 дней. Курс терапии был завершен в обеих группах. Случаев отказа от терапии, прекращения лечения в связи с побочными эффектами, плохой переносимостью препарата зарегистрировано не было.
Для оценки эффективности терапии использовались следующие критерии:
1. Количественная оценка болевого синдрома проводилась с использованием ВАШ с измерением результата от 0 до 10, болевого опросника Мак-Гилла, который также позволяет оценить психическое состояние больных.
2. Оценка подвижности грудного и поясничного отделов позвоночника: изучалась динамика симптомов Отта и Шобера.
3. Оценка выраженности симптома Ласега (выраженный значительно – до 30°, умеренно – от 30 до 45°, слабо – более 45°).
4. Оценка амплитуды М-ответа короткого разгибателя пальцев и мышцы, отводящей большой палец стопы, минимальная латентность и частота регистрации F–волн при стимуляции малоберцового и большеберцового нервов.
Анализ выраженности болевого синдрома с помощью ВАШ производился следующим образом. Пациент выполнял движение, которое вызывает наиболее выраженную боль в исследуемом отделе позвоночника (например, наклон туловища вперед), и оценивал интенсивность боли по ВАШ, перечеркивая одной линией шкалу в месте, которое соответствует его ощущению боли. Интенсивность болевого синдрома измерялась во всех случаях одной и той же линейкой слева направо с точностью до 1 мм (0 мм соответствует отсутствию боли, 100 мм – максимальной когда-либо испытываемой пациентом боли). Градация выраженности болевого синдрома по ВАШ: отсутствие боли – 0,0–10,0 мм, минимальная боль – 10–30 мм, умеренная боль – 30–50 мм, сильная боль – 50–70 мм, очень сильная боль – 70–90 мм, максимальная боль – 90–100 мм.
Опросник боли Мак-Гилла позволяет выяснить субъективное восприятие пациентом характера боли, оценить ее интенсивность, а также сенсорный и аффективный компоненты. После заполнения пациентом соответствующего бланка рассчитывались три балла: «сенсорный» балл (сумма по пунктам 1–11), «аффективный» балл (сумма по пунктам 12–15) и общий балл (сумма по всем 15 пунктам).
Статистический анализ данных проводился в программе StatSoft Statistica 7.0 Excel из пакета MS Offiсe 2003; использовались параметрические и непараметрические методы в зависимости от типа анализируемого признака в выборке.
Полученные результаты и их обсуждение
В исследовании приняли участие 180 человек, из них 72 (40%) женщины и 108 (60%) мужчин в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 46,6±3,3 лет). В 1-ю группу вошли 90 пациентов: 37 (41,1%) женщин и 53 (58,9%) мужчины; во 2-ю группу – 35 (38,9%) женщин и 55 (61,1%) мужчин. В целом обе группы были полностью сопоставимы друг с другом по основным характеристикам (статистически значимые различия отсутствовали). В обеих группах доминировали пациенты мужского пола, что, вероятно, связано с большими физическими нагрузками. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
В клинической картине в обеих группах преобладало сочетанное поражение корешков L5 и S1, на втором месте по частоте встречаемости была монорадикулопатия корешка S1. Парезы, гипотрофия миотомов, а также гипестезия дерматомов встречались у большинства пациентов. Симптом Ласега выявлен в 100% случаев, чаще отмечался резко выраженный вариант (56,6% и 53,3% соответственно).
Пациенты обеих групп на фоне проводимой терапии показали одинаковую достоверную положительную динамику болевого синдрома как внутри, так и между группами (р<0,05). Среди пациентов, получавших L-лизина эсцинат, минимальная выраженность болевого синдрома или его исчезновение, согласно ВАШ, на 10-й день на фоне проводимой терапии отмечались у 83 (92,2%) пациентов, в то время как среди не получавших данный препарат – только у 58 (64,4%) больных (р<0,05). Оценка болевого синдрома по опроснику Мак-Гилла также показала достоверную положительную динамику. Необходимо отметить, что у больных 1-й группы отмечался более быстрый и стойкий регресс болевого синдрома, особенно это касается болей в состоянии покоя и ночных болей. Полученные данные представлены в таблице 2.
Одним из критериев оценки динамики клинических проявлений у больных с острыми компрессионно-ишемическими радикулопатиями является подвижность пораженного отдела позвоночника. С этой целью проводилась оценка динамики симптомов Отта и Шобера до и после лечения (табл. 3).
Как видно из таблицы 3, пациенты, получавшие наряду со стандартной терапией L-лизина эсцинат, имели статистически достоверное увеличение объема движений в поясничном отделе позвоночника по сравнению с показателями до лечения, однако межгрупповых различий выявлено не было.
Сравнительная оценка выраженности корешкового болевого синдрома у пациентов 1-й и 2-й групп показала, что уже на 3-й день от начала лечения в группе, получавшей L-лизина эсцинат, отмечается более быстрый регресс симптомов натяжения. Такая же тенденция прослеживается и к 10-му дню лечения: в группе пациентов, в терапии которых использовался L-лизина эсцинат, симптомы натяжения купировались у 79 (87,8%) человек, в 11 (12,2%) случаях выявлялась умеренная или слабая выраженность симптомов натяжения (р<0,05). В группе больных, не получавших лечения L-лизина эсцинатом, аналогичные показатели составили 53 (58,9 %) и 37 (41,1%) соответственно. При анализе выявлены статистически значимые внутригрупповые и межгрупповые различия (р<0,05). Данные представлены в таблице 4.
Кроме того, в обеих группах прослеживался некоторый регресс выраженности гипестезии, гипотонии и слабости пораженных миотомов, но статистически значимых различий выявлено не было.
Электромиографическое исследование (исследование проводимости моторных и сенсорных волокон малоберцового и большеберцового нервов) проводилось для дифференциальной диагностики с нейропатиями данных нервов (для исключения их поражения). Также была оценена динамика параметров М-ответа и F-волн для контрольной и исследуемой групп к 60-му дню после начала лечения. Результаты представлены в таблице 5. В группе пациентов, получавших лечение с включением L-лизина эсцината, имелось большее нарастание амплитуды М-ответа по сравнению с группой пациентов, получавших стандартное лечение. Также отмечалось уменьшение значений минимальной латентности F-волны при стимуляции как малоберцового, так и большеберцового нервов. При этом процент регистрации F-волн не отличался между группами. Данные различия свидетельствуют о лучшем восстановлении функции аксонов и миелина корешков L5 и S1 на фоне терапии L-лизина эсцинатом (табл. 5).
Выводы
Препарат L-лизина эсцинат предназначен для использования в комплексной терапии заболеваний, сопровождающихся расстройствами микроциркуляции и отечно-воспалительным синдромом, в частности при такой тяжелой неврологической патологии, как компрессионно-ишемические радикулопатии. Проведенное исследование подтверждает патогенетическое обоснование использования L-лизина эсцината в терапии больных с компрессионно-ишемическими радикулопатиями. Полученные данные показали, что L-лизина эсцинат может обеспечивать более быструю положительную динамику не только субъективных ощущений, но и объективных показателей пациентов (симптомы натяжения корешков, нарастание объема движений в пораженном отделе позвоночника, данных электромиографии), что, несомненно, улучшает качество их жизни. Таким образом, положительное влияние L-лизина эсцината на эффективность лечения и хорошая переносимость препарата позволяют рекомендовать его для широкого применения в амбулаторной и стационарной практике.
Источник