Лицо больного с сердечной недостаточностью

Почти все болезни сердца, врождённые и приобретённые, проявляются сердечной недостаточностью (СН), если отсутствует адекватное лечение. Она — главный спутник и следствие пороков сердца, инфаркта, аритмий, атеросклероза сосудов.

Как правило, сердечная недостаточность – хроническое, медленно прогрессирующее заболевание. В некоторых случаях недостаточность сердца может проявляться в острой форме. Последней проблеме и посвящена настоящая статья.

Что такое острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОСН)?

Неспособность сердца нормально выполнять свои функции, свидетельствует о развитии синдрома СН. Острая его форма проявляется жизнеугрожающими состояниями и является одной из самых распространённых причин смерти.

При острой недостаточности (ОН) может быть нарушена функциональность одного или обоих желудочков, предсердий. По локализации дисфункции выделяют недостаточность левых и правых отделов миокарда.

ОСН протекает:

с симптомами застоя крови;
с резким ослаблением способности к сокращению миокарда (кардиогенный шок);
как усугубление хронической СН.

Кардиогенный шок может развиться:

как реакция на боль (рефлекторный);
как следствие аритмии (аритмический);
при больших поражениях при инфаркте (истинный).

Различные классификации разделяют недостаточность сердца и сосудов. Термин «острая сердечно-сосудистая недостаточность» употребляют для состояния с сочетанием обеих патологий, объединенных общностью условий, причин, механизмов их зарождения и развития.

Кардиогенный шок является такой патологией. По МКБ-10 его код R57.0: шок, не классифицируемый в других рубриках. Острая же сердечная недостаточность имеет в этом классификаторе код I50.

Патогенез и этиология ОСН застойного типа зависит от локализации.

Левожелудочковая

Характеризуется застоем крови в лёгочном круге кровообращения (как и левопредсердная). ОСН левого желудочка появляется при различных заболеваниях, особенно часто при болезнях сердца. Наиболее часто такое осложнение даёт инфаркт.

При ОСН левого желудочка часто развивается отек легких. Отёк лёгких — состояние, при котором ткани легких заполняются жидкостью. Нарушается газообмен и организм испытывает кислородное голодание. Различают интерстициальный (сердечная астма) и альвеолярный отёк лёгкого. Последний — опаснее и тяжелее.

Приступы сердечной астмы мучают больного по ночам: ощущается нехватка воздуха, удушье, появляется кашель. При альвеолярном отёке лёгкого симптомы тяжелее, а их развитие весьма стремительно. Уже через несколько минут от начала первых признаков альвеолярного отёка лёгких может наступить смерть.

Левопредсердная

Острая СН застойного типа левого предсердия также проявляется сердечной астмой и отеком легких. Самой распространённой причиной сердечной недостаточности левого предсердия является митральный стеноз.

Правожелудочковая

ОН правого желудочка связана с повреждением лёгочной артерии. Проявляется снижением сократительной функции правого желудочка, нарушением газообмена, резким расширением сердца и легочной артерии, застоем в большом круге кровообращения.

Чаще всего этот синдром развивается при острой закупорке тромбом лёгочной артерии.

Признаки

При острой СН левых отделов сердца наблюдаются:

кашель и хрипы в лёгких;
выделения в виде мокроты с пеной;
затруднённость дыхания в положении лёжа (ортопноэ);

Для острой недостаточности правого желудочка характерны:

вздутие вен на шее;
визуально заметное увеличение печени;
желтизна кожи;
отеки;
боль в правом подреберье;
цианоз пальцев, ушей, носа.

При прослушивании сердца заметно появление характерного тона, границы сердца расширены, сердечный ритм учащённый.

Особенности проявления у мужчин

У мужчин острая сердечная недостаточность часто встречается в молодом возрасте. До 50—60 лет частота развития инфаркта миокарда у мужчин в 5—6 раз выше, нежели у женщин. Именно инфаркт и ишемическая болезнь сердца, а также курение и алкоголь статистически являются ведущими причинами острой сердечной недостаточности у мужчин.

Симптоматическая картина у женщин

Факторы риска развития сердечной недостаточности у женщин отличаются от таковых у мужчин. Связано это с более поздним развитием патологии у женщин, особенностями женского организма, его перестройкой во время менопаузы. Признаки же синдрома у женщин в целом такие же, как у мужчин, но отличаются более выраженным характером.

Опасность появления острой (и хронической) сердечно-сосудистой недостаточности у женщин резко повышается, если они страдают сахарным диабетом или гипертонией. Мерцательная аритмия — один из факторов риска ОСН— в 1,5—2 раза чаще встречается у женщин.

Адаптационные возможности организма с возрастом уменьшаются. Здоровье женщины после наступления климакса подвергается двойной нагрузке: возрастной и связанной с гормональной перестройкой.

Симптомы перед смертью

За 1—2 недели до летального исхода у многих больных появлялись типичные симптомы:

боль в сердце;
одышка;
аритмия;
слабость;
страх смерти.

Немедленное обращение к кардиологу часто может предотвратить (и предотвращает) смерть.

Перед смертью во время приступа обычно наблюдаются симптомы:

обморок из-за фибрилляции желудочков;
судороги;
побледнение и похолодание кожи;
расширение зрачков;
судорожное дыхание;
при аускультации прослушивается маятникообразный ритм сердца.

От начала приступа до остановки сердца такие признаки могут наблюдаться до 2 часов.

Причины заболевания

СН левого желудочка миокарда развивается при:

дисфункциях клапанов сердца;
гипертонии;
кардиосклерозе;
левожелудочковом инфаркте;
аневризме сердца;
гипертрофии желудочка.

Эти и некоторые другие заболевания сопровождаются высокой нагрузкой на левый желудочек миокарда.

Наиболее часто недостаточность левого предсердия появляется при:

стенозе митрального клапана;
тромбе в предсердии;
опухоли предсердия.

Острая СН бывает обусловлена кардиогенными и некардиогенными причинами.

Для левых желудочка и предсердия частыми несердечными причинами ОСН являются

анемия;
тиреотоксикоз;
травмы и опухоли головного мозга.

Среди причин, приводящих к недостаточности правого желудочка:

острая пневмония, другие заболевания лёгких;
инфаркт правого желудочка миокарда, межжелудочковой перегородки;
разрыв аневризмы;
перикардит;
болезни почек, печени, опухоли.

Прогрессирование ОСН левого желудочка часто приводит к ОСН правого желудочка.

Помимо заболеваний сердца и несердечных факторов, сердечную недостаточность провоцируют и иные причины:

злоупотребление алкоголем;
курение;
несоблюдение диеты;
физические и психические перегрузки;
пренебрежение необходимыми требованиями лечения;
лекарственная передозировка;
хирургическое вмешательство.

Сочетание нескольких причин увеличивает риск развития синдрома острой сердечной недостаточности.

Особенности патогенеза у детей

У детей грудного возраста ОСН возникает вследствие врождённых пороков сердца. Позднее к этим причинам присоединяются приобретённые заболевания, не обязательно сердца: ревматизм, аритмии, болезни лёгких, токсикозы.

Часто острая недостаточность сердца у детей — следствие поражения миокарда при воспалении лёгких, вирусных респираторных и кишечных инфекциях, отравлениях, различных формах миокардита, анемии, недостатке витаминов группы B.

ОСН левого желудочка с отеком легкого у детей наиболее часто – следствие ревматических пороков сердца, острого миокардита, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, аритмий, опухолей миокарда, острого гломерулонефрита.

Правожелудочковая ОСН возникает при различных болезнях лёгких и пороках правого желудочка.

Левожелудочковая ОСН развивается с появлением признаков сердечной астмы и отека легких. Правожелудочковая острая сердечная недостаточность приводит к увеличению печени, а у маленьких детей и селезёнки. Набухание вен на шее характерно для детей старшего возраста, но редко встречается у детей раннего возраста. Отеки встречаются редко.

Ранними симптомами ОСН у грудных детей могут быть:

желудочно-кишечные расстройства;
выпирание большого родничка на голове;
слабая отёчность лица, крестца, половых желёз.

Педиатрическая практика показывает, что ОСН сопровождает многие критические состояния у детей.

Первая неотложная помощь

При острой сердечной—сосудистой недостаточности всегда требуется неотложная помощь специалистов. До их приезда первую помощь должны оказать люди, оказавшиеся во время приступа рядом с больным:

Вызвать скорую помощь.
Открыть окна.
Посадить человека.
Дать больному нитроглицерин: перорально, сублингвально, валокордин, корвалол.
Ноги и руки больного опустить в тёплую воду, а лицо обрызгать холодной водой.
Дать понюхать нашатырный спирт, не допускать потери сознания.
Наложить жгут на бедро, менять его положение через каждые полчаса.
При отсутствии пульса начать массаж сердца и искусственное дыхание.

Сложить руки друг на друга вниз ладонями, расположить в нижней части груди.
Равномерно нажимать со скоростью 1 толчок в секунду на грудь больного, через каждые 15 толчков делать искусственное дыхание “рот в рот”: 2—3 вдоха, нос больного зажать.
После 2—3 повторений предыдущего пункта кровоснабжение больного может начать восстанавливаться. При отсутствии результата продолжать попытку реанимации до приезда бригады скорой помощи.

Медики скорой проводят мероприятия для стабилизации состояния больного:

Проводится кислородная терапия.
Вводятся обезболивающие, мочегонные, бронходилатирующие, сосудорасширяющие средства — внутривенно, мышечно, перорально.
Экстренно проводится ЭКГ, анализы крови, при технической возможности другие методы диагностики: рентген грудной клетки, ЭхоКГ, МРТ, КТ.
Больного доставляют в стационар.

Лечится или нет?

Синдром острой сердечной недостаточности — это всегда осложнение другого заболевания. Даже в том случае, когда до возникновения этого синдрома человек считал себя абсолютно здоровым, а последние обследования никаких отклонений в состоянии здоровья не выявляли. Причин появления острой сердечной недостаточности огромное множество. Это прежде всего заболевания сердца, сосудов, лёгких, почек. Многие из этих болезней протекают бессимптомно, но какой-то момент становится кризисным, возникает ОСН.

Лечение острой сердечной недостаточности — это, в первую очередь, спасение жизни больного и выведение его из критического состояния. Но установление причины, приведшей к ОСН также важно и не терпит отлагательств, поскольку такими причинами могут быть крайне тяжёлые заболевания: инфаркт, инсульт. Устранение синдрома сердечной недостаточности тесно связано с лечением основного заболевания и с тем, лечится или нет это заболевание.

Для улучшения прогноза не только ОСН, но и основного заболевания, её вызвавшего, нужно в короткие сроки осуществить диагностику и провести адекватные лечебные мероприятия, такие как:

УЗИ сердца;
коронарографию;
реваскуляризацию миокарда;
кардиостимуляцию;
зондирование лёгочной артерии.

Смерть от острой сердечной недостаточности может наступить через 5—10 минут.

2% населения развитых стран страдают от сердечной недостаточности. Поэтому любые диагностические меры, позволяющие определить вероятность возникновения сердечной недостаточности весьма ценны.

Так, недавно российские и немецкие исследователи предложили использовать томографию и капилляроскопию для определения нарушений кровообращения у больных СН. Такая оценка позволяет определить риск возникновения отеков, а значит, поможет в предотвращении возникновения острой и утяжеления течения хронической сердечной недостаточности.

Лечение

Цель неотложного лечения острой сердечной недостаточности, проводимого в стационаре, — стабилизация гемодинамики и спасение жизни.

Препараты

Вначале определяют вид острой сердечной недостаточности и диагноз основного заболевания, известного или параллельно диагностируемого, какие препараты и мероприятия будут проводиться при лечении:

оксигенотерапия — для компенсации дефицита кислорода;
внутривенное введение вазодилататоров, нитроглицерина или нитропруссида при отсутствии гипотонии;
для лучшего диуреза используются петлевые диуретики — фуросемид, торасемид – внутривенно, посредством инфузии;
при недостаточном давлением заполнения желудочков миокарда — внутривенное введение жидкости;
для снятия стресса и улучшения гемодинамики — морфин внутривенно;
дигитализация при мерцательной аритмии быстродействующими сердечными гликозидами(дигоксин, целанид);
амиодарон — для медикаментозной кардиоверсии;
при сильном приступе тахикардии внутривенное введение аденозина;
внутривенно вводят адреномиметик: допамин, добутамин, норадреналин – средство, улучшающее метаболизм в сердечной мышце;
эуфиллин (аминофиллин) внутривенно используют при лечении отёка лёгких, для снятия бронхоспазма;
назначаются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы для предотвращения повторного возникновения острой сердечной недостаточности.

Только медикаментозного лечения препаратами при острой сердечной недостаточности бывает недостаточно.

Фибрилляция желудочков требует немедленной электроимпульсной терапии, гемодинамическая нестабильность — экстренного выполнения коронароангиографии. Часто для оценки состояния сердца необходимо установить венозный катетер. Механические способы поддержки кровообращения используются при ожидании трансплантации сердца.

Симптомы ОСН могут уменьшиться и даже устраниться в результате успешно проведённого комплекса мероприятий, но в дальнейшем необходимо продолжение лечения и действия, направленные на более точное выявление основного заболевания.

Образ жизни и питание

Сердечная недостаточность чаще всего возникает как осложнение болезней сердца, поэтому основные рекомендации по диете и образу жизни такие же, как при многих хронических сердечно—сосудистых заболеваниях:

отказ от курения;
резкое ограничение алкоголя;
поддержание нормального веса;
физическая активность без перегрузок, но регулярная;
правильное питание с преобладанием свежих овощей, фруктов, нежирных сортов мяса, рыбы, морепродуктов; отказ от жареных, копчёных, консервированных продуктов, сдобы; ограничение калорийности рациона;
ограничение соли и жидкости;
исключение эмоциональных перегрузок, стрессов;
соблюдение всех врачебных предписаний;
регулярное посещение кардиолога и терапевта;
позитивный настрой.

Последнюю рекомендацию выполнить особенно трудно, но абсолютно необходимо: депрессивные мысли сами по себе укорачивают жизнь.

Вопросы профилактики

Помимо соблюдения определённых правил в питании и образе жизни необходимо учитывать и те факторы, которые модифицировать невозможно: пол, возраст, наследственность.

Риск возникновения большинства сердечных заболеваний у мужчин до 50 лет выше, чем у женщин, после 50 у женщин этот риск резко возрастает. С возрастом у представителей обоих полов всегда появляются те или иные проблемы со здоровьем.

Внимательное отношение к своему здоровью означает, что человек должен учитывать, когда повышается риск заболеваний, особенно опасных для жизни.

Чем глубже знание о наследственных заболеваниях по отцовской и материнской линии, тем лучше. Многие заболевания сердца наследуются из поколения в поколение. Людям с заболеваниями сердца в их роду следует быть вдвойне осторожными и внимательными к своему здоровью.

Профилактика сердечной недостаточности — дело не только больных, но и их врачей: это составная и неотъемлемая часть в лечении всех сердечных болезней.

Например, часто причиной смерти при операциях аорто-коронарного шунтирования становится острая сердечная недостаточность. Осложнение развивается из—за нарушений в работе миокарда в процессе операции и исходного состояния сердца. Выработка критериев операционного риска, возможность прогнозирования острой сердечной недостаточности при операциях на сердце — важная задача кардиохирургии.

Тромболизис, проводимый в начале развития инфаркта миокарда уменьшает частоту развития острой сердечной недостаточности.

Аналогично, узкие специалисты при лечении различных заболеваний должны учитывать риски для сердца, возникающие в связи с лечением несердечных болезней.

Хроническая форма болезни

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Если острая СН — синдром, связанный с развитием отека легких или кардиогенного шока, то хроническая форма сердечной недостаточности развивается длительно, иногда незаметно для больного на фоне имеющегося сердечно-сосудистого заболевания.

Симптомы ХСН:

одышка;
головокружение, слабость;
отеки ног;
скопление жидкости в области живота;
аритмии.

При хронической форме периодически возникает обострение с усилением симптомов вплоть до развития острой формы СН.

Этот синдром является прогрессирующим, и без лечения больной обречён. Лечение позволяет замедлить развитие СН и улучшить состояние сердца. Очень важно раннее выявление сердечной недостаточности.

Причины хронической сердечной недостаточности в основном те же, что и острой. По наиболее часто используемой классификации Василенко-Стражеско тяжесть ХНС зависит от стадии, которых в этой классификации 3. Третья стадия — самая тяжёлая. В результате стойкой недостаточности кровообращения в жизненно важных органах возникают необратимые изменения.

Полезное видео

Об опасности сердечной недостаточности расскажет следующее видео:

Заключение

Госпитальная летальность при ОСН составляет 4—11%, смертность в течение первого года после выписки 30—36%, и почти в половине случаев не удалось установить причины возникновения недостаточности. Эти результаты эпидемиологических исследований доказывают сложность проблемы: невозможно лечить неустановленное заболевание.

Вместе с тем 80% ОСН составляет острая декомпенсация ХСН. То есть, в конечном счёте именно уже установленная сердечная недостаточность чаще приводит к летальному исходу.

Очевидный вывод: необходимо самое пристальное внимание как к появлению первых признаков сердечной недостаточности, так и к состоянию сердца в целом. Это поможет понять истинные причины развития синдрома. И помочь в решении этой задачи сможет только такое отношение к проблеме и медиков, и их пациентов.

Источник

Расспрос
Основные жалобы сердечного больного сводятся к следующему: 1) понижение работоспособности умственной и физической, 2) одышка, 3) боли, 4) сердцебиение, перебои и другие неприятные ощущения в области сердца. Если даже больной сам и не предъявляет этих жалоб, необходимо о них расспросить самым тщательным образом. Реже больные жалуются на жажду в периоде нарастания отеков и на симптомы недостаточности кровообращения в головном мозгу (головокружения, обмороки и даже галлюцинации).

Определение степени понижения трудоспособности является для врача важнейшей задачей. Определяется она количеством и качеством производимой работы по сравнению с предшествующим периодом. Сердечный больной устает быстрее, чем здоровый, и медленнее восстанавливает свои силы. Поэтому при сравнении необходимо учесть идентичность работы за оба периода и привычность ее. Основными вопросами со стороны врача в условиях городской жизни являются: на сколько этажей больной может свободно, без неприятных ощущений, подняться, может ли немного пробежать, догоняя кого-либо, и т. п. Кроме того, необходимо выяснить тот максимум времени, в течение которого больной может производить работу безболезненно. Обычно усталость начинает проявляться одышкой, но бывают и своеобразные жалобы на изнеможение. Больные жалуются, что, пройдя короткое расстояние, они начинают чувствовать, как будто идут по воде или как бы вытаскивают ноги из липкой грязи. Другие больные жалуются, что у них тяжелые или «ватные», неживые ноги.

Из анамнеза жизни важно выяснить размеры тренировки и развитие всей мышечной системы; время начала физической работы, ее напряженность; привычные интоксикации (табак, алкоголь); перенесенные болезни. Особенно важны точные сведения о следующих перенесенных заболеваниях: ревматизме, поражающем все три оболочки сердца; сифилисе, поражающем чаще всего аорту и миокард; сыпном тифе, поражающем миокард и нервный аппарат сердца и сосудов; ангинах, поражающих эндо- и миокард; скарлатине, брюшном тифе, дизентерии и прочих инфекциях, поражающих главным образом миокард. Необходимо выяснить напряженность и правильность половой жизни, начало менструаций, число абортов и родов, время наступления климакса, нервно-психические условия жизни, обстановку на работе и в семье, характер отдыха, сон. Имеет значение и наследственность – наличие у членов семьи грудной жабы, гипертонии, мозговых кровоизлияний.

Осмотр
Осмотр сердечно-сосудистого больного начинается с оценки на глаз его конституций. Среди сердечно-сосудистых больных преобладают гиперстеники, часто заболевающие атеросклерозом; пороки клапанов относительно чаще встречаются у астеников.

У коечного больного обращают внимание на его положение. Легко больные свободно ходят, больные средней тяжести обычно лежат, предпочтительно на кровати с высоким изголовьем. Больные с резко выраженной сердечной недостаточностью сидят обязательно со спущенными ногами. При этом положении отеки скапливаются преимущественно в ногах, асцит спускается к малому тазу, диафрагма несколько опускается, и дыхание и кровообращение становятся свободнее. Больные обычно лежат на спине или на правом боку и почти никогда не ложатся на левый бок.

Очень важен осмотр кожных покровов. Очень часто при сердечной недостаточности наблюдается синюха. Желтушная окраска у декомпенсированных сердечных больных наблюдается нередко. Она зависит от сильного застоя в печени при слабости правого сердца с последующим поражением ее паренхимы. Своеобразная желтуха развивается иногда при endocarditis lenta: кожа имеет при этом оттенок «кофе с молоком». При местном затруднении кровообращения иногда расширяются отдельные кожные капилляры и венулы, образуя видимые простым глазом группки извитых, коротких (до 2 см) сосудиков. Это отмечается: 1) во II правом межреберье в случае давления нарастающей аневризмы аорты на кожу и 2) по границам области сердца при слипчивом перикардите. Признак этот не бесспорный и требует проверки другими методами. Мельчайшие эмболы в капилляры кожи и особенно в капилляры конъюнктивы при эндокардите дают точечные геморагии. Если в эмболе окажутся жизнеспособные бактерии, могут развиться кожные пустулки и абсцессы.

Важно отметить при осмотре степень развития жировой клетчатки. Ожирение является обычно не следствием поражения сердечно-сосудистой системы, а одной из причин нарушения кровообращения, так как

1) жир, отлагаясь вокруг сердца, механически затрудняет его работу;

2) жир увеличивает массу снабжаемых кровью тканей и, следовательно, количество перебрасываемой крови;

3) жир поднимает диафрагму;

4) кроме того, ожирение, являясь показателем замедленного обмена, косвенно указывает на возможность перегрузки крови продуктами обмена, благодаря чему легче развивается атеросклероз.

Затем исследуется мускулатура. Между поперечнополосатыми мышцами скелета и сердцем существуют определенные взаимоотношения, и по состоянию мышечной системы – до некоторой степени можно судить о состоянии сердца: хорошие мышцы часто указывают на крепкое сердце, а слабые заставляют предполагать вялую работу миокарда.

Осмотр лица дает тоже некоторые диагностические указания. У больных с митральными пороками лицо часто синюшно-румяное, у больных с пороками правого сердца – темно-синюшное, у аортальных больных – бледное.

Осмотр полости рта у сердечного больного обязателен. Состояние зубов и миндалин может дать указания на источник хрониосепсиса, поддерживающий эндокардит. По окраске слизистой твердого нёба можно рано судить о развитии синюхи и желтухи. При недостаточности клапанов аорты иногда наблюдаются ритмичные побледнения и покраснения слизистой мягкого нёба.

При осмотре шеи увеличение щитовидной железы может объяснить некоторые случаи тахикардии базедовизмом. Кроме того можно найти признак Куршмана – косое положение трахеи благодаря оттеснению ее в сторону аневризмой аорты. Признак Мюссе (по имени французского поэта Musset, имевшего его) состоит в том, что с каждой систолой голова непроизвольно дергается вниз. Наблюдается он при аневризме дуги; аорты, давящей на бронх, и недостаточности аортальных клапанов.

При осмотре грудной клетки больных, у которых развилась гипертрофия сердца с детства, при еще податливых ребрах, можно заметить выпячивание грудной клетки в области сердца – «сердечный горб». Несколько кнутри от сосковой линии, в V межреберье (у здоровых) определяется верхушечный толчок. Справа от грудины во II межреберье аневризма аорты может вызвать разрушение ребер и грудины и выпячивание аневризмы в виде эластичной опухоли величиной до яблока.

При осмотре живота прежде всего следует обратить внимание на пульсацию надчревной области. Она может зависеть от движений сердца или брюшной аорты.

Сердце может вызвать ясно определимую пульсацию 1) будучи само совершенно нормальным, но при низко расположенной диафрагме (эмфизема, энтероптоз); 2) при гипертрофии правого желудочка (эмфизема и другие заболевания легких, затрудняющие кровообращение в малом кругу, пороки левого сердца, заболевания легочной артерии). Пульсация брюшной аорты определяется ниже надчревной области слева от средней линии живота. Она определяется 1) при здоровой нормальной аорте, но при очень вялой мускулатуре брюшной стенки, лишенной к тому же жировой подкладки; 2) при аневризмах брюшной аорты; 3) при наличии опухоли перед аортой, которая передает биение здоровой аорты.

На пальцах рук при endocarditis lenta наблюдается изменение формы их в виде так называемых «барабанных палочек».

Осмотр периферических артерий может указать на извилистость височной артерии при склерозе ее или гипертрофии мышечной стенки при гипертонии; при извилистости и уплотнении стенки плечевой артерии каждая систола вызывает своеобразное смещение видимого отрезка артерии, как будто ползущей вперед, – «симптом червячка». Резкая пульсация периферических артерий, особенно хорошо видимая на сонных артериях (танец каротид), наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Осмотр вен дает указания 1) на местное изменение их проходимости, обусловленное их собственным заболеванием (флебит), заболеванием соседних органов (опухоли) или органов, через которые они проходят (печень); 2) на ослабление работы центрального мотора, сказывающееся на всей венозной сети. Следствием понижения оттока по венозным путям являются цианоз и отек области, из которой вена собирает кровь. При хорошем состоянии силы сердца и относительно медленном развитии местного препятствия успевает развиться компенсаторное приспособление для обеспечения оттока крови – анастомозы. Причиной затруднения оттока из всей венозной сети и развития общего цианоза и общих отеков является слабость правого сердца при клапанных пороках, при поражениях сердечной мышцы и при затруднениях для тока крови по малому кругу (эмфизема, пневмосклероз, пневмоторакс и т. п.).

Наиболее важны следующие конкретные случаи: 1) двустороннее расширение вен шеи, рук и верхней части грудной клетки при сжатии верхней полой вены опухолями или аневризмой (этот симптом при одновременном наличии отека указанных областей дает картину так называемого воротника Стокса (Stokes)); одностороннее расширение наблюдается при сжатии безымянной вены; 2) расширение боковых вен живота при нарушении проходимости нижней полой вены (тромбоз ее или сдавление опухолью или значительным асцитом) обычно с анастомозом между v. epigastrica superficialls и vv. thoracoepigastricae; 3) образование анастомозов вокруг пупка («голова медузы») между венами системы воротной вены и ветвями нижней и верхней полых вен при затруднении тока крови по воротной вене.

Так как при анастомозах ток крови может идти в различных направлениях, необходимо это направление выяснить. Для этого из отрезка вены, не имеющего боковых притоков, выжимают кровь и прижимают его пальцами с обеих сторон; отнимая тот или другой палец, следят за направлением тока, При затруднении тока крови в нижней полой вене кровь в анастомозах течет снизу вверх; при затруднении тока крови в портальной системе кровь в анастомозах течет от пупка во все стороны (радиально), в том числе и вниз.

На шее можно наблюдать пульсацию яремных вен – венный пульс. Деятельность сердца вызывает ритмическое замедление тока крови в яремной вене во время систолы предсердия и ускорение его во время диастолы предсердия, resp. систолы желудочков. Замедление тока ведет к некоторому набуханию вен шеи, а ускорение – к их спадению. Таким образом во время систолического расширения артерий яремные вены спадаются. Это нормальный так называемый отрицательный венный пульс. В обычных условиях он мало заметен на глаз и становится более отчетливо заметным при набухании вен вследствие застоя крови в них. При недостаточности трехстворчатого клапана обратная волна из правого желудочка в предсердие во время систолы желудочка задерживает отток крови из вен в предсердие, и вены набухают одновременно с появлением артериальной пульсовой волны – это патологический, так называемый положительный венный пульс. Последний, таким образом, является признаком недостаточности трехстворчатого клапана.

За венный пульс могут быть ошибочно приняты передаточные колебания яремных вен, производимые пульсацией сонных артерий. Здесь нужно иметь в виду, что такие передаточные колебания вен происходят заметно быстрее и живее, особенно в начальной их части, чем сравнительно медленные и вялые их движения при венном пульсе. В неясных случаях прижатие вены на ее протяжении пальцем позволяет видеть, что передаточные колебания набухающего периферического отрезка вены становятся более отчетливыми. При истинном же венном пульсе, наоборот, пульсация этого отрезка вены прекращается.

Источник