Лфк при инсульте попов

При мозговых инсультах, вызванных тромбозом или спазмом сосудов, клинические симптомы нарушения мозгового кровообращения развиваются медленно, без потери сознания. При повреждении периферического двигательного нейрона развивается периферический вялый паралич, который характеризуется резким снижением мышечного тонуса (атонией), полным выпадением рефлексов (арефлексией) и атрофией парализованных мышц. При вялом параличе отсутствуют не только произвольные, но и рефлекторные движения. Вялый паралич без расстройств чувствительности свидетельствует о поражении клеток переднего рога спинного мозга, а с нарушением чувствительности — о повреждении периферического нерва. Поражение как периферического двигательного нейрона, так и пирамидного пути может быть неполным, и тогда у больного отмечается не паралич мышц, а их слабость или парез. Парез мышц одной конечности называется монопарезом, двух — па-рапарезом, четырех — тетрапарезом, при половинном поражении тела — гемипарезом.

При поражении спинного мозга по его поперечнику (воспаление, травма, опухоль) выше шейного утолщения у больного

389

отмечается спастический паралич всех 4 конечностей —спастическая тетраплегия. Если у больных отмечается спастическая параплегия нижних конечностей, то можно предполагать, что очаг поражения находится в грудных отделах спинного мозга. Если очаг на уровне шейного утолщения, чаще наблюдается вялый паралич, или парез, рук и спастический паралич, или парез, ног. Очаг поражения в поясничном отделе обусловливает вялый паралич нижних конечностей с расстройством функций тазовых органов. Различные поражения спинного мозга наряду с параличами мышц ведут к нарушениям и расстройствам чувствительности разной степени: полному отсутствию чувствительности — анестезия, пониженная — гипостезия, повышенная — гиперстезия. При повышенной чувствительности часто отмечаются боли: в иннервационной зоне нерва — невралгия, боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности — корешковая боль, каузалгия — жгучая боль.

Нарушение проприоцептивной (глубокой или мышечно-су-ставной) чувствительности ведет к тому, что произвольные движения теряют точность, наступают расстройства координации и порядка движений — атаксия.

У больного с нарушением мозжечковых связей наблюдается атактическая мозжечковая походка, при которой он широко расставляет ноги и его шатает из стороны в сторону. В тяжелых случаях больные не в состоянии не только ходить, но и стоять и сидеть. К мозжечковым симптомам относится и своеобразное изменение речи. Больной говорит как бы по слогам, его речь скандирована. При кровоизлиянии в мозг часто наблюдается тотальная афазия, когда больной не понимает разговорной речи, не может говорить, читать и писать.

Как при нарушениях мозгового кровообращения, так и особенно при повреждениях спинного мозга, когда у больного пара-, тетра-, или гемиплегия имеет характер вялых параличей с полным отсутствием всех рефлексов, быстро развивается «твердый отек». Кожа становится напряженной, глянцевой, имеет восковидный оттенок. Быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, нарушается функция тазовых органов, которая проявляется или недержанием естественных отправлений, или (реже) их задержкой.

390

7.2. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ПРИ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

Согласно международной классификации сосудистые поражения головного мозга делятся на начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения и инсульты. Причиной начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга являются атеросклероз, гипертензия, вазомоторные дистонии. В основе заболевания —церебральный атеросклероз. Поражение нервной системы не имеет четкой определенной симптоматики. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) являются предвестнихами инсульта. Заболевание протекает по типу общемозгового криза или очаговых нарушений в определенном сосудистом бассейне. Инсульты — самая тяжелая форма сосудистых нарушений мозга, при них наиболее выражены двигательные расстройства. Различают кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) и ишемический инсульт.

Причиной ишемического инсульта, как правило, бывает атеросклероз сосудов головного мозга. Закупорка сосудов происходит за счет облитерации их стенок отложениями холестерина или за счет тромба. При тромбозе ишемия мозга может развиваться остроинсультообразно, мало чем отличаясь от кровоизлияния в мозг. Кровоизлияние в мозг, в отличие от постепенной облитерации сосудов отложениями холестерина или растущим тромбом, происходит внезапно и сопровождается потерей сознания. Как правило, кровоизлияние в мозг является следствием артериальной гипертонии.

Полное выздоровление после ишемического инсульта из-за наступающего распада лишенного питания мозгового вещества наблюдается редко, особенно если очаг размягчения обширен. При этом могут быть поражены не только нервные клетки, но и проводящие пути. В острый период нарушения мозгового кровообращения состояние больного обьлно тяжелое и сопровождается расстройством сознания, сердечной деятельности и дыхания. В зависимости от области мозга с нарушенным кровообращением могут возникать двигательные, чувствительные или речевые расстройства. В парализованных конечностях в первые дни отмечается снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Затем развивается стойкая гипер-

391

тония с порочной позой Вернике—Манна: рука обычно согнута в локтевом и лучезапястном суставах, пронирована, пальцы сжаты в кулак. На нижней конечности, наоборот, больше напряжены мышцы-разгибатели, за счет чего парализованная нога как бы становится несколько длиннее здоровой. Чтобы при ходьбе не задевать пол, больной, не имея силы приподнимать ногу кверху, как бы «косит» ею, т.е., отводя в сторону, описывает стопой по земле полукруг: это типичная гемиплегическая походка.

В парализованных конечностях отмечается ряд вазомотор-но-трофических расстройств: похолодание, цианоз, отечность, артропатия с резкой болезненностью в суставах, что ведет к развитию контрактур. Весьма тяжелы случаи заболевания с обширным очагом размягчения мозга. Часто такие больные не поднимаются с кровати, особенно если у них развивается ранняя сгибательная (флексорная) контрактура в парализованной ноге, к сожалению, слабо поддающаяся лечебному воздействию. При обширных размягчениях левого полушария стойко держится и тотальная афазия.

В период постинсультных состояний у больных могут отмечаться изменения со стороны психики. Прогностически наиболее опасны массивные кровоизлияния в мозг. Причиной кровоизлияния в мозг могут быть также различные травмы головы.

7.2.1. Система поэтапной реабилитации больных с церебро-васкулярной патологией

Реабилитация больных при инсульте осуществляется по 4 этапам.

Восстановительное лечение на I этапе Работа, направленная на восстановление пострадавших функций у больных с нарушением мозгового кровообращения, требует больших усилий как от специалистов по реабилитации, так и от самого больного. В комплексе восстановительной терапии важное место занимает лечебная физкультура, при ее назначении следует применять строго дозированные усилия, не допускать утомления больного, нагрузку увеличивать постепенно. Задачи лечебной физкультуры на этом этапе: повышение общего тонуса организма; выработка активных движений путем растормаживания и активной стимуляции временно бездействующих нервных

392

центров; предупреждение патологических состояний: стойких двигательных расстройств, контрактур и анкилозов; борьба с повышением мышечного тонуса и синкинезиями; профилактика осложнений в связи с вынужденной гиподинамией; выявление и стимуляция изолированного сокращения парализованных мышц конечностей; восстановление и компенсация двигательных навыков.

При построении программы восстановительного лечения необходимо учитывать характер и степень тяжести инсульта, состояние сердечно-сосудистой системы.

В процессе реабилитации применяют лечение положением, лечебный массаж и пассивные упражнения, активные упражнения на расслабление мышц, упражнения для уменьшения синкинезий — непроизвольных содружественных движений, упражнения по самообслуживанию.

Правильное положение парализованных конечностей при постельном режиме больного, а также проведение пассивных движений имеет важное значение для восстановления двигательных функций. Лечение положением обычно начинают проводить на 2—3-й день после мозгового инсульта. Длительность лечения положением в среднем 2,5 ч, но зависит от субъективных ощущений больного. Болевые ощущения и повышение спастичности служат сигналом к прекращению лечения положением. Варианты для руки в положении больного лежа: рука за голову, рука отведена в сторону под прямым углом, рука вдоль туловища. Во всех случаях предплечье супинировано, кисть выпрямлена, пальцы выпрямлены или слегка согнуты в среднем физиологическом положении, большой палец в положении оппозиции. При лечении положением для ноги: бедро выпрямлено, ротация его (кнаружи или внутрь) устранена, колено согнуто под углом 5—10° (небольшой валик под коленом), стопа обязательно в упоре под углом не более 90° (лучше — 80°), опора под пальцы. Используют также пляжную позу: здоровая нога согнута в колене и опирается на пятку, больная нога ротирована кнаружи, колено согнуто под прямым углом, стопа наружной частью лежит на колене здоровой ноги. Это положение приводит к постепенному понижению тонуса приводящих мышц бедра.

Источник

Лечебная гимнастика при инсультах

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения различной локализации. Различают два вида инсультов: геморрагический (1—4 %) и ишемический (96-99 %).

Геморрагический инсульт обусловлен кровоизлиянием в мозг, возникает при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга. Кровоизлияние сопровождается быстро развивающимися общемозговыми явлениями и симптомами очагового поражения мозга. Геморрагический инсульт развивается, как правило, внезапно.

Ишемический инсульт обусловлен нарушением проходимости мозговых сосудов вследствие закупорки их атеросклеротической бляшкой, эмболом, тромбом или в результате спазма сосудов мозга различной локализации. Такой инсульт может возникнуть при атеросклерозе сосудов мозга, при ослаблении сердечной деятельности, понижении АД и другим причинам. Симптомы очагового поражения нарастают постепенно.

Нарушения мозгового кровообращения при геморрагическом или ишемическом инсульте вызывают парезы или параличи центральные (спастические) на стороне, противоположной очагу поражения (гемиплегия, гемипарез), нарушения чувствительности, рефлексов.

З а д а ч и гимнастики:

восстановить функцию движения;
противодействовать образованию контрактур;
содействовать-снижению повышенного тонуса мышц и уменьшению выраженности содружественных движений;
способствовать общему оздоровлению и укреплению организма.

Методика лечебной гимнастики строится с учетом клинических данных и сроков, прошедших после инсульта.

ЛФК назначают со 2-5-го дня с начала заболевания после изчезновения явлений коматозного состояния.

П р о т и в о п о к а з а н и е м служит тяжелое общее состояние с нарушением деятельности сердца и дыхания.

Методику применения гимнастики дифференцируют в соответствии с тремя периодами (этапами) восстановительного лечения (реабилитации).

I период — ранний восстановительный

Этот период длится до 2-3 мес. (острый период инсульта). В начале заболевания развивается полный вялый паралич, который через 1-2 нед. постепенно сменяется спастическим и начинают формироваться контрактуры в сгибателях руки и разгибателях ноги.

Процесс восстановления движений .начинается через несколько дней после инсульта и длится месяцы и годы. Движения в ноге восстанавливаются быстрее, чем в руке.

В первые дни после инсульта применяют лечение положением, пассивные движения.

Лечение положением необходимо для предупреждения развития спастических контрактур или устранения, уменьшения уже имеющихся.

Под лечением положением понимают укладку больного в постели так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были по возможности растянуты, а точки прикрепления их антагонистов — сближены. На руках спастическими мышцами, как правило, являются: мышцы, приводящие плечо при одновременной ротации его внутрь, сгибатели и пронаторы предплечья, сгибатели кисти и пальцев, мышцы, приводящие и сгибающие большой палец; на ногах — наружные ротаторы и приводящие мышцы бедра, разгибатели голени, икроножные мышцы (подошвенные сгибатели стопы), тыльные сгибатели основной фаланги большого пальца, а часто и других пальцев.

Фиксация или укладка конечностей с целью профилактики или коррекции не должна быть продолжительной. Это требование связано с тем, что, сближая на длительное время точки прикрепления мышц-антагонистов, можно вызвать чрезмерное повышение их тонуса. Поэтому положение конечности следует в течение дня менять. При укладке ноги изредка придают ноге согнутое в коленях положение; при разогнутой ноге под колени подкладывают валик. Необходимо, ставить ящик или прикреплять доску к ножному концу кровати для того, чтобы стопа опиралась под углом 90° к голени. Положение руки также меняют несколько раз в день, разогнутую руку отводят от туловища на 30-40° и постепенно до угла 90°, при этом плечо должно быть ротировано наружу, предплечье супинировано, пальцы почти выпрямлены. Достигают этого с помощью валика, мешочка с песком, которые помещают на ладонь, большой палец устанавливают в положении Отведения и оппозиции к остальным, т. е. так, как будто больной захватывает этот валик. В таком положении всю руку укладывают на стул (на подушку), стоящий рядом с кроватью.

Длительность лечения положением устанавливают индивидуально, руководствуясь ощущениями больного. При появлении жалоб на неприятные ощущения, боль, положение меняют.

На протяжении дня лечение положением назначают через каждые 1,5-2 ч. В этом периоде лечение положением проводят в ИП лежа на спине.

Если фиксация конечности снижает тонус, то непосредственно после нее проводят пассивные движения, доводя постоянно амплитуду до пределов физиологической подвижности в суставе: Начинают с дистальных отделов конечностей.

Перед пассивным проводят активное упражнение здоровой конечности, т.е. пассивное движение предварительно «разучивается» на здоровой конечности. Массаж для спастических мышц — легкий, применяют поверхностное поглаживание, для антагонистив — легкое растирание и разминание.

II период — поздний восстановительный

В течение этого периода больной находится на стационарном лечении. Продолжают лечение положением в ИП лежа на спине и на здоровом боку. Продолжают массаж и назначают лечебную гимнастику.

В лечебной гимнастике используют упражнения пассивные для паретичных конечностей, упражнения с помощью инструктора в облегченных ИП, удержание отдельных сегментов конечности в определенном положении, элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные, упражнения в изменении положения при постельном режиме (табл. 7).

Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при гемипарезах в раннем периоде для больных на постельном режиме (8—12 процедур)

Упражнение	Дозировка	Методические указания и варианты применения
Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, под счет пульса, снятие лонгет
Упражнение для здоровой руки	4 – 5 раз	С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов
Упражнение в сгибании и выпрямлении больной руки в локте	3 – 4 раза	Разгибание с помощью здоровой руки
Дыхательное упражнение	3 – 4 мин
Упражнение для здоровой ноги	4 – 5 раз	С вовлечением голеностопного сустава
Упражнение в приподнимании и опускании плеч	3 – 4 раза	Поочередно вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания
Пассивные движения в суставах кисти и стопы	3 – 5 раз	Ритмично, с возрастающей амплитудой. Сочетать с поглаживанием и растиранием
Активные пронация и супинация в локтевых суставах при согнутом положении рук	6 – 10 раз	Помогать при супинации
Ротация здоровой ноги	4 – 6 раз	Активно, с большой амплитудой
Ротация больной ноги	4 – 6 раз	При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию
Дыхательное упражнение	3 – 4 мин	Дыхание средней глубины
Возможные активные упражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья	3 – 4 раза	Поддерживать, помогать, усиливать разгибание
Пассивные движения для всех суставов парализованной’ конечности	3 – 4 раза	Ритмично, в возрастающем объеме в зависимости от состояния
Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра	5 – 6 раз	Помогать и облегчать выполнение упражнения. Вариант: разведение и сведение согнутых бедер
Дыхательное упражнение	3 – 4 мин
Активные круговые движения плеч	4 – 5 раз	С помощью и регулированием фаз дыхания
Прогибание спины без поднимания таза	3 – 4 раза	С ограничением напряжения
Дыхательное упражнение	3 – 4 мин
Пассивные движения для кисти и пальцев	2 – 3 раза	По возможности снизить ригидность
Всего:	25 – 30 ми

Примечания.

1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 мин.
2. По окончании процедуры обеспечить правильное положение паретичных конечностей.

Для подготовки к вставанию следует лежа применять имитацию ходьбы, перевод в вертикальное положение осуществлять постепенно. Все активные упражнения проводят на выдохе. В исходном положении сидя и стоя к облегченным упражнениям добавляют упражнения с гимнастической палкой, с помощью здоровой руки, упражнения для туловища — повороты, небольшие наклоны вперед, назад, в стороны(следующая таблица).

Контрольные движения для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах

Поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
Отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
Сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища с одновременной, супинацией предплечья и кисти.
Разгибание рук в локтевых суставах с одновременной наружной ротацией и супинацией и удерживание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен).
Вращение кистей в лучезапястном суставе.
Противопоставление большого пальца остальным.
Овладение необходимыми навыками (причёсывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.).

Контрольные движения для оценки функции движения ног и мышц туловища

Сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине (равномерное скольжение по кушетке пяткой с постепенным опусканием стопы до полного прикосновения подошвы к кушетке в момент предельного сгибания ноги в коленном суставе).
Поднимание прямых ног на 45-50° от кушетки (положение на спине, ступни параллельны, не касаются друг друга) — удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний (при большой тяжести поражения проверяют возможность поднимания одной ноги, при нарушении кровообращения не проверяют).
Поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч (свободный и полный поворот выпрямленной прямой ноги внутрь без одновременного ее приведения и сгибания при правильном положении стопы и пальцев).
«Изолированное» сгибание ноги в коленном суставе; лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы.
«Изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы (полное тыльное сгибание стопы при разогнутой ноге в положениях лежа на спине и стоя; полное подошвенное сгибание стопы при согнутой ноге в положении лежа на животе и стоя).
Качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно).
Ходьба по лестнице.

Примерная схема процедуры лечебной гимнастики при гемипарезах в позднем периоде

Раздел и содержание процедуры	Продолж., мин	Методические указания	Цель проводимой процедуры
1	ИП-сидя, стоя. Элементарные активные упражнения для здоровых мышечных групп, выполняемые больными без затруднения	3 – 4	Можно включать упражнения при помощи здоровой руки	Вводная часть процедуры с умеренной общей стимуляцией нервно-мышечной системы
II	ИП — сидя, лежа. Пассивные движения в суставах паретичных конечностей; упражнения с помощью здоровой конечности на расслабление; прокатывание на валике	5 – 6	Теплыми руками, спокойно, плавно, с большой амплитудой, не допускать сопутствующих движению синкинезий	Увеличить объем движений в суставах, снизить проявление ригидности мышц, противодействовать проявлению патологических содружественных движений
III	ИП – стоя. Ходьба в различных вариантах	3 – 4	При необходимости страховать; использовать рисунок на полу, ковре. Следить за постановкой стопы и осанкой больного: корригировать сгибательные синкинезий СУКИ	Обучить ходьбе как по ровному месту, так и с преодолением элементарных препятствий, а также ходьбе по лестнице
IV	ИП-сидя, лежа, стоя. Активные упражнения для паретичных конечностей в облегченных исходных положениях в чередовании с упражнениями для корпуса и дыхательными, упражнения на совершенствование содружественных и противосодружественных движений в чередовании с упражнениями на расслабление мышц	7 – 8	При необходимости оказывать помощь больному, добиваться дифференцированных движений. Для расслабления мышц и снижения ригидности вводить пассивные потряхивания мышц, массаж, прокатывание на валике	Развитие точных координированных и дифференцированных движений в суставах паретичных конечностей
V	Упражнения в ходьбе, бросании и ловле мячей разных размеров	4 – 5	Включать маховые движения с мячом. Проводить коррекцию позы	Обучение процессу ходьбы. Повысить эмоциональное содержание процедуры
VI	ИП – сидя. Упражнения с шариками, кубиками, пластилином, лестницей, валиками, мячами, а также упражнения для развития практических навыков (застегивать пуговицы, пользоваться ложкой, ручкой и др.)	8	Особое внимание обратить на развитие функции кисти и пальцев	Развитие практических навыков, необходимых в повседневной жизни
Bсего:		30 – 35

III период реабилитации

В III периоде реабилитации — после выписки из стационара — ЛФК применяют постоянно для того, чтобы уменьшить спастическое состояние мышц, боли в суставах, контрактуры, содружественные движения; способствовать улучшению функции движения, приспособиться к самообслуживанию, труду.

Массаж продолжают, но после 20 процедур необходим перерыв не менее 2 нед., затем курсы массажа повторяют несколько раз в году.

Гимнастика сочетается со всеми видами бальнеофизиотерапии, медикаментами.

Оценить статью:

Источник