Лекции по инфаркту миокарда для фельдшеров

1. Этиология и патогенез Инфаркт миокарда характеризуется развитием ишемического очага некроза сердечной мышцы с возникновением клинического симптомокомплекса.
У 97-98 % больных в возникновении инфаркта миокарда основное значение имеет атеросклероз венечных артерий. Нарушение коронарного кровообращения обусловливается прогрессирующим стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. Тромбоз коронарных артерий приводит к возникновению острого инфаркта миокарда. Большое значение в патогенезе придается развитию спазма коронарных артерий. Чаще всего имеется сочетание нескольких патогенных факторов по типу “порочного круга”: спазм – агрегация тромбоцитов – тромбоз – освобождение вазоконстрикторных веществ из тромбоцитов – спазм. Болевой приступ сопровождается активацией мозгового слоя надпочечников с максимальным повышением уровня катехоламинов, которые воздействуют на миокард.

2. Патолого-анатомическая картина Можно выделить 3 основные зоны изменений миокарда при инфаркте:
– очаг некроза;
– пренекротическую зону;
– область сердечной мышцы, отдаленную от очага некроза.
Исходом некроза миокарда является образование соединительно-тканного рубца.

3. Клиническая картина Основным клиническим симптомом инфаркта является болевой приступ. Возникают боли обычно в загрудинной, прекардиальной областях.
Боли иррадиируют: в левую руку, плечо, лопатку.
Характерным для болевого приступа при инфаркте миокарда являются его интенсивность и длительность. Боли носят давящий, сжимающий или жгучий характер. Длительность болевого приступа может быть различной – от 1-2 ч до нескольких суток.
При объективном обследовании больного отмечаются:
– бледность кожных покровов;
– цианоз губ;
– повышенная потливость.
При пальпации области сердца отмечаются:
– увеличение зоны верхушечного толчка;
– парадоксальная пульсация слева от грудины.
При аускультации:
– приглушение тонов;
– появление IV тона;
– выслушивается систолический шум над верхушкой в пятой точки;
– шум трения перикарда.
Выделяют следующие клинические формы инфаркта миокарда:
– атипичную. Присутствуют “атипичные” симптомы;
– гастралгическую. Характеризуется появлением болей в эпигастральной области с распространением в загрудинное пространство. Возникает отрыжка воздухом, икота, тошнота;
– аритмическую. Характеризуется развитием острой левожелудочковой недостаточностью;
– астматическую;
– церебральную (развиваются очаговые симптомы со стороны головного мозга);
– бессимптомную.
О повторном инфаркте миокарда говорят в том случае, если он развивается через несколько месяцев или лет после перенесенного ранее инфаркта. Обычно повторный инфаркт протекает более тяжело.
Лабораторные показатели. К концу первых суток заболевания в крови отмечаются лейкоцитоз в пределах 8-12 * 10(9)/л, анэозинофилия. Длительность лейкоцитоза до 3-5 суток. Длительное сохранение лейкоцитоза на протяжении 2-3 недель свидетельствует о развитии осложнений в подостром периоде инфаркта миокарда. В период снижения количества лейкоцитов увеличивается скорость оседания эритроцитов.
ЭКГ при инфаркте миокарда показывает развитие трех зон:
– некроза;
– повреждения;
– ишемии.
На ЭКГ наблюдаются:
– изменение комплекса QRS;
– образование патологического зубца Q;
– над зоной некроза регистрируется комплекс QS;
– расщепление зубца R;
– изменение сегмента ST;
– глубокоотрицательный зубец Т;
– исчезновение или уменьшение R.
Реципрокные изменения при переднеперегородочном и боковом инфарктах отмечаются в отведениях II, III, aVF, при нижнем инфаркте – в отведениях V1-V3; I; aVL. Задний инфаркт в системе стандартных отведений ЭКГ распознается только по наличию реципрокных изменений в отведениях V1 и V2.
Диагноз устанавливают на основании сопоставления данных клинического, лабораторного и инструментального исследований.

4. Осложнения – кардиогенный шок;
– отек легких;
– острая аневризма аорты и ее разрыв;
– нарушение ритма.
* Кардиогенный шок. В основе развития лежит нарушение сократительной функции левого предсердия с последующим снижением его минутного объема. К основным критериям кардиогенного шока можно отнести:
– периферические признаки шока (бледность, холодный пот, цианоз, спавшиеся вены);
– резкое падение артериального давления (ниже 80 мм рт. ст.);
– болевой синдром;
– почечная недостаточность.
* Отек легких. Развитие связано прежде всего с обширным поражением миокарда с вовлечением в процесс более 40 % объема стенки левого желудочка. Дыхание становится клокочущим. Вдох и выдох чередуются без заметных пауз. Во время выдоха выделяется пенистая мокрота белого, серого или розового цвета. Количество и окраска мокроты зависят от степени проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны.
* Нарушения ритма. Особенно часто аритмии возникают в первые часы после начала инфаркта. Развитию аритмий при инфаркте способствуют боль, гипоксия, ацидоз, электролитные нарушения. Основным методом выявления является ЭКГ. Одним из самых тяжелых нарушений ритма сердца является желудочковая тахикардия. Фибрилляция желудочков – самая частая причина смерти больных острым инфарктом миокрада.
* Аневризма сердца и тромбоэндокардит. Острая аневризма формируется в период развития миомаляции миокарда в остром периоде инфаркта миокарда. Полость аневризмы заполнена тромбами. Основными клиническими проявлениями аневризмы сердца являются прогрессирующая недостаточность кровообращения, протекающая по левожелудочковому типу с нарастающей одышкой, цианозом, развитием застольных явлений в малом круге кровообращения. Факторами, способствующими развитию тромбоэндокардита, являются:
– обширное повреждение миокарда;
– наличие периинфарктной зоны;
– нарушение процессов свертываемости крови.
* Постинфарктный синдром. Характеризуется клиническим симптомокоплексом в виде перикардита, плеврита, пневмонита. В основе синдрома лежат аутоиммунные процессы.
Клинические проявления характеризуются:
– лихорадкой;
– болями в области сердца.
Развитие болевого синдрома всегда заставляет дифференцировать это осложнение и повторный инфаркт миокарда на основании отсутствия гиперферментемии крови, динамических сдвигов на ЭКГ.
* Постинфарктная недостаточность кровообращения. Недостаточность кровообращения после перенесенного инфаркта протекает в основном по левожелудочковому типу. Клинические проявления могут быть различными – от упорной тахикардии и одышки до развернутых приступов сердечной астмы.

5. Лечение Обезболивающая терапия. Купирование болевого приступа начинается с внутривенного введения препаратов группы опиатов: морфина – 1 мл 1%-ного раствора; промедола – 1-2 мл 1-2%-ного раствора на 5%-ном растворе глюкозы. Эффективно потенцируют действия анальгетиков гепарин и фибринолитические препараты. Желательно, чтобы все больные в первые дни заболевания получали кислород со скоростью 2-6 л/мин.
* Профилактическая антиаритмическая терапия. Применяют лидокаин по 100 мг внутривенно с интервалом в 10 мин и одновременно начинают проводить длительную инфузию со скоростью 2-4 мг/мин.
* Лечение нарушений ритма сердца. Всем больным назначают кислород, определяют содержание калия в крови. При гипокалиемии внутривенно через катетер вводят раствор хлорида калия – 4-12 мг/мин; панангин. Наиболее опасными нарушениями ритма сердца при инфаркте являются желудочковая экстрасистолия и желудочковая пароксизмальная тахикардия. Поэтому при обнаружении подобных изменений немедленно вводят антиаритмические средства:
– лидокаин – 80-160 мг внутривенно;
– новокаинамид – 500-1000 мг внутривенно;
– верапамил – 10 мг внутривенно;
– пропранолол – 5-10 мг внутривенно медленно.
При синусовой брадикардии менее 50 сокращений в минуту необходимо ввести внутривенно 0,5 мг атропина.
При передних инфарктах показано введение электрода в полость правого желудочка.
* Реанимация при инфаркте миокарда. Реанимационные мероприятия проводятся по общим правилам. Необходимо проведение дефибрилляции еще до регистрации ЭКГ. Одновременно необходимо установить внутривенный катетер и начать внутривенное введение антиаритмических средств, а также инфузию 4%-ного раствора бикарбоната натрия.

Источник

5. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда – заболевание сердца, вызванное острой недостаточностью кровообращения и возникновением очага некроза в сердечной мышце. Важнейшая клиническая форма ишемической болезни сердца.

Патогенез

Причиной инфаркта является:

1) коронаротромбоз – закупорка просвета артерии, которая приводит к формированию зоны ишемии, а в дальнейшем – к некрозу – крупноочаговому, чаще транануральному инфаркту;

2) коронаростеноз – острое сужение просвета артерий набухшей атеросклеротической бляшкой;

3) стенозирующий распространенный коронаросклероз – сужение просвета 2 – 3-х артерий сердца чаще приводит к мелкоочаговым инфарктам.

Клиника

Инфаркт миокарда характеризуется ярко выраженным болевым синдромом продолжительностью более 30 мин, часто многочасовым, не снимающимся приемом нитроглицерина. Часто больные жалуются на удушье или боль в области эпигастрия при астматической или гастрологической формах инфаркта миокарда.

В остром периоде появляется артериальная гипертензия (часто ярко выраженная), которая снижается после стихания боли; тахикардия, гипертермия на 2–3 сутки. В общем анализе крови – лейкоцитоз и повышение СОЭ; повышается уровень гликемии, фибриногена, АСТ, АЛТ, ЛДГ. Аускультативно – шум трения перикарда левого края грудины. На ЭКГ – уширение зубца Q, куполообразный подъем сегмента ST, возникает QS-форма желудочкового комплекса, снижение амплитуды R.

В 25 % случаев инфаркт миокарда не сопровождается применением ЭК. Осложнения острого периода – левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, отек легких, тахиаритмия с артериальной гипотензией, клиническая смерть вследствие асистолии.

Появление желудочковых эктопических аритмий говорит о лизисе тромба и проходимости венной артерии.

Осложнения госпитального периода инфаркта миокарда – возбуждение, неадекватное отношение к своему состоянию, нередко психические нарушения, возобновление болей за грудиной, появление фибринозного перикардита, колебания частоты ритма сердца, инфаркта легкого; пароксизмы тахикардии, ранние желудочковые экстрасистолы, атриовентрикулярная блокада II–III степени; аневризма левого желудочка; острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, тромбоэмболия в системе легочной артерии; эмболия артерий нижних конечностей (постинфарктный синдром).

Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерны те же симптомы, что и для обширного инфаркта миокарда, но в меньшей степени.

Дифференциальный диагноз проводится с перикардитом, эмболией легочной артерии, с массивным внутренним кровотечением, с острым панкреатитом, с аневризмой аорты.

Лечение:

1) непрерывное воздействие нитратами;

2) введение препаратов, лизирующих тромб;

3) введение ?-блокаторов;

4) введение хлорида калия в виде поляризующей смеси. Если введение нитроглицерина не дает обезболивающего эффекта, то целесообразно введение наркотических анальгетиков. Ингаляция закиси азота и кислорода (1: 1).

Гепарин вводят внутривенно, начиная с 1000 ЕД (эффективно в первые часы (2–3) после инфаркта), инфузионную терапию гепарином продолжают 5–7 дней. Стационарный режим больному, перенесшему инфаркт миокарда, – не менее 21 дня. Застойные явления купируются назначением диуретиков.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читайте также

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – заболевание, связанное с острой коронарной недостаточностью, которая приводит к возникновению участков некроза сердечной мышцы. В большинстве случаев он развивается в результате коронарного атеросклероза при сужении коронарных

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – образование одного или нескольких очагов омертвения ткани в сердечной мышце в результате нарушения кровообращения сердца. В основе инфаркта миокарда лежит поражение коронарных артерий сердца при атеросклерозе, приводящее к сужению

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — тяжелое заболевание, характеризующееся гибелью части сократительных клеток сердечной мышцы в результате недостаточного кровоснабжения с последующим замещением омертвевших клеток соединительной тканью. В подавляющем большинстве

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – это некроз участка сердечной ткани. Между стенокардией и инфарктом миокарда существует тесная связь; но если при стенокардии нарушение питания сердечной мышцы кровью является процессом кратковременным и обратимым, то при инфаркте

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
МассажДля устранения последствий инфаркта миокарда необходимо проводить легкий массаж тела. Его необходимость обусловлена тем, что кровь, кроме сердца, разносится и капиллярной системой организма, поэтому массаж существенно разгружает сердце.
Сеанс

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Гибель (некроз) участка сердечной мышцы из-за недостаточного снабжения его артериальной кровью называется инфарктом миокарда, причиной которого могут быть сужение питающих сердце кровеносных сосудов, одавливание их окружающими тканями, например, при

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда (от лат. infarcire – «начинать», «набивать»; mio – «мышца»; card – «сердце») – это острая фаза ишемической болезни сердца, завершающаяся омертвением части сердечной мышцы вследствие прекращения притока крови по одной из ветвей коронарных

Инфаркт миокарда

Массаж
Для устранения последствий инфаркта миокарда необходимо проводить легкий массаж тела. Его необходимость обусловлена тем, что кровь, кроме сердца, разносится и капиллярной системой организма, поэтому массаж существенно разгружает сердце.Массаж.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Рецепт 1
Сок из моркови – 200 млМед – 30 гРазвести мед в морковном соке и принимать смесь в течение дня в 2–3 приема до или после еды.Рецепт 2
Сок из моркови – 200 млСок березы – 200 млМед – 250 гСмешать соки, развести в смеси мед. Принимать по 70–80 мл 3 раза в день за

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Если бросить на спокойную гладь воды камень, то мы обнаружим, что от места падения побегут концентрические волны, которые по мере удаления от центра будут уменьшаться по амплитуде и частоте (будет увеличиваться расстояние между волнами).Наоборот, если на

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Тем, кто перенес инфаркт миокарда, для общего укрепления организма очень полезно пить отвар из сухофруктов, смешанный с соком алоэ.Состав: сок алоэ – 2 ст. л., сухофрукты – 3 ст. л., вода – 1/2 стакана.Залейте сухофрукты горячей водой и оставьте в закрытой

Инфаркт миокарда

Если у вас приступ стенокардии не снимается нитроглицерином и длится более 20 минут, немедленно вызывайте «скорую помощь»! До приезда бригады откройте окно, лягте на кровать, положите под голову высокие подушки, избавьтесь от стесняющей одежды.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда — очаговый или множественный некроз мышцы сердца, обусловленный острой коронарной недостаточностью. Некротизированная ткань впоследствии заменяется рубцом. При инфаркте появляются сильные боли в области сердца, учащение пульса,

Источник

1. Этиология Ишемическая болезнь сердца – это острое или хроническое заболевание, возникающее вследствие уменьшения или прекращения кровоснабжения миокарда в связи с поражением в системе коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца, как правило, развивается при стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий. Этиологическими факторами ишемической болезни сердца могут служить:
– эмболия тромботическими массами;
– атеросклероз;
– факторы риска: гиперхолестеринемия, артериальная гипертония, курение, сахарный диабет, ожирение.

2. Патогенез Ишемия миокарда возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает возможности его доставки по коронарным артериям. Потребность миокарда в кислороде определяется:
– частотой сердечных сокращений;
– сократимостью миокарда;
– размерами сердца;
– величиной артериального давления.
У больных с выраженным поражением коронарных артерий основным механизмом ишемии является неспособность коронарных артерий увеличить кровоток при повышении потребности миокарда в кислороде.
В патогенезе ишемической болезни сердца важную роль играют нарушения микроциркуляции и изменения реологических свойств крови.

3. Клинические формы 1) внезапная смерть. Первичная остановка сердца – внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда;
2) стенокардия:
– стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинных болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами. Боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина;
– впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность – до 1 месяца с момента проявления;
– стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность боли – 1 месяц.
Функциональные классы стенокардии.
I класс. Больной хорошо переносит физические нагрузки. Приступы возникают только при больших физических нагрузках.
II класс. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м.
III класс. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 м, при подъеме на 1 этаж.
IV класс. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м.
Характерно возникновение приступов стенокардии в покое.
Классификация ишемической болезни сердца:
1) спонтанная стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий;
2) стенокардия покоя;
3) инфаркт миокарда. Диагноз инфаркта ставится на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови;
4) постинфарктный кардиосклероз;
5) нарушение сердечного ритма;
6) сердечная недостаточность.

4. Клиническая картина Одним из важнейших и часто встречающихся клинических проявлений ишемической болезни сердца является стенокардия. “Классический” приступ стенокардии напряжении характеризуется сжимающей или давящей болью за грудиной с иррадиацией в левую руку, в левое плечо, лопатку. Боль возникает при физическом напряжении и прекращается в покое или после приема нитроглицерина. Продолжительность приступа стенокардии почти всегда больше 1 мин и обычно меньше 15 мин. Характерным признаком стенокардии является также то, что приступ купируется, когда больной сидит или стоит. В положении лежа увеличивается венозный возврат к сердцу, что приводит к увеличению объема левого желудочка и повышению потребности миокарда в кислороде. Стенокардия типа Принцметала – вариантная форма, для которой характерны приступы боли в покое, часто ночью, и отсутствие признаков в ответ на нагрузку. Приступы обусловлены тяжелым спазмом венечных артерий и часто сопровождаются признаками субэпикардиального повреждения миокарда по данным ЭКГ: подъем сегмента ST в момент болевого приступа.
Клиническое течение стенокардии волнообразно. Периоды относительно стабильного состояния могут меняться с переходом в более тяжелую форму – нестабильную стенокардию.
Диагностическими критериями нестабильной стенокардии являются:
– резкое обострение привычной стенокардии;
– возникновение приступов длительностью 15-20 мин;
– слабо выраженный эффект при приеме нитроглицерина;
– нормальный или слегка повышенный уровень ферментов в крови;
– отсутствие лейкоцитоза;
– увеличение скорости оседания эритроциитов.

5. Диагноз Диагноз ставится на основании:
– анамнеза;
– жалоб больного;
– инструментальных методов исследования.
Одним из ведущих неинвазивных методов обследования больных является проба с дозированной физической нагрузкой. Цель пробы – вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии. Критериями положительной пробы считают:
– возникновение приступа стенокардии;
– появление тяжелой одышки, удушья;
– снижение артериального давления более чем на 10 мин;
– ЭКГ-критерии ишемии миокарда.
Применяют также в настоящее время радионуклидный метод.
Используют для диагностики ишемической болезни сердца тест предсердной стимуляции.
Одним из наиболее совершенных методов в диагностике является кронароангиграфия, позволяющая дать визуальную оценку состоянию коронарных артерий.

6. Лечение Лечение направлено прежде всего на приведение в соответствие потребности миокарда в кислороде и его доставки к миокарду. Одно из основных мест в лечении ишемической болезни сердца занимают нитраты:
– нитроглицерин. Выпускается в виде таблеток, а также раствора 1%-ного спиртового и масляного. Пик действия нитроглицерина – 3-5 мин. Если одна таблетка не купирует приступ, необходим повторный прием через 5 мин. Наиболее частый побочный эффект нитроглицерина – головная боль. Длительность действия – 20 мин;
– нитросорбид. Выпускается в таблетках по 0,01 г. назначают внутрь по 2-4 таблетки через 3-4 ч. Суточная доза – 60-120 мг;
– эринит. Выпускается в таблетках по 0,01-0,02 г. Применяют по 0,02-0,04 г 6 раз в сутки. Суточная доза составляет 80-160 мг.
Основным методом хирургического лечения является прямая реваскуляризация миокарда: маммарокоронарный анастомоз и аутовенозное аортокоронарное шунтирование. Противопоказания к операции общие:
– тяжелое заболевание легких, печени, почек, головного мозга;
– постоянное артериальное давление выше 180/100 мм рт. ст.;
– возраст старше 80 лет.
Местные противопоказания:
– поражения дистальных отделов коронарных артерий;
– диаметр венечных артерий менее 1,5 мм;
– снижение фракции выброса левого желудочка менее 0,30.
Прогноз. Исчезновение стенокардии после операции наступает у 70 % и у 20-25 % наблюдается улучшение.

Источник