Лекарства при асците при сердечной недостаточности
Что такое асцит?
Асцит (водянка) – это состояние, когда происходит накопление жидкости в брюшной полости.
Вероятные причины асцита:
- перитонит;
- алкогольный цирроз печени;
- рак печени;
- хронический панкреатит;
- гепатиты;
- рак поджелудочной железы;
- рак яичника, сердечная недостаточность;
- перикардит;
- неходжскинская лимфома;
- карциноматоз.
Причина образования асцита при хронической сердечной недостаточности
Органы живота находятся в оболочке, которая называется брюшиной. Брюшная полость в норме содержит небольшое количество жидкости (около 20 мл), объём которой может варьировать у женщин в зависимости от фазы менструального цикла. Аномальное увеличение ее количества возникает по разным причинам, одна из которых — хроническая сердечная недостаточность. При этом заболевании жидкость застаивается еще в грудной клетке и нижних конечностях.
Сердечная недостаточность возникает, когда сердце по каким-то причинам утрачивает способность адекватно снабжать организм насыщенной кислородом кровью, таким образом, обеспечивая метаболические потребности клеток. СН бывает острой и хронической; одним из признаков второй является асцит.
Симптомы асцита:
- увеличение живота
- быстрый набор веса
- боль в животе
- одышка
- метеоризм
- тошнота
- быстрая утомляемость
- ограничение привычной физической нагрузки
- кахексия
Помимо симптомов асцита, ХСН имеет следующие признаки:
- диспноэ (одышка) при нагрузке или в покое;
- слабость, вялость;
- отеки ступней, лодыжек и ног
- учащенное сердцебиение;
- неспособность выполнять привычные физические нагрузки;
- постоянный кашель со светлой или розоватой мокротой;
- необходимость помочиться ночью;
- потеря аппетита или тошнота;
- акроцианоз;
- неспособность сконцентрироваться, рассеянность;
- боль в груди;
- внезапные приступы удушья с кашлем и отделение пенистой розовой мокроты.
Осложнения хронической сердечной недостаточности:
- образование грыж вследствие повышенного внутрибрюшного давления;
- спонтанный бактериальный перитонит.
Динамическое наблюдение пациента с асцитом
Для диагностики характера, причины и степени тяжести водянки необходимы такие лабораторные и инструментальные исследования:
- общеклинические исследования (общий анализ крови, мочи, содержание глюкозы и белка в сыворотке, печеночные пробы, коагулограмма);
- тестирование на гепатиты В и С;
- рентген грудной и брюшной полостей (позволяет оценить количество жидкости, и проверить наличие гидроторакса);
- УЗИ ОБП позволяет обнаружить наличие выпота на ранних стадиях, вплоть до 5-10 мл;
- анализ асцитической жидкости, который проводится по таким критериям: эритроциты, лейкоциты, белок;
- микроскопия – позволяет определить наличие патологических клеток;
- бактериологические исследование – микроскопия и бакпосев.
Для анализа жидкости, которая находится в брюшной полости, необходимо провести абдоминальный парацентез (лапароцентез).
Этот наиболее информативный метод диагностики также может играть роль лечебной процедуры.
Ведение пациента с сердечной недостаточностью требует внимательного наблюдения. Для этого выполняются такие диагностические мероприятия:
- электрокардиография дает информацию об изменениях характера сердечного ритма (ускорение или нерегулярность), свидетельствует о патологической проводимости вследствие нарушения работы пейсмейкеров или утолщения стенок сердца. Также ЭКГ позволяет оценить последствия инфаркта миокарда;
- эхококардиография – это запись шумов, производимых сердцем с помощью УЗИ-аппарата. Благодаря этому методу кардиолог оценивает работу клапанов, сердечной мышцы и тока крови;
- сцинтиграфия миокарда с велоэргометрией (если нагрузка не противопоказана) – позволяет оценить кровоснабжение венечными сосудами и их реакцию на стресс.
Консервативная и хирургическая помощь больному
Пациент с СН, у которого развились отеки, требует немедленной госпитализации в кардиологический стационар.
Комплекс действий, направленных на помощь больному с асцитом, предусматривает:
- лечение основного заболевания;
- ограничение употребления соли;
- восполнение дефицита белка;
- терапия диуретиками;
- лапароцентез.
Терапия ХСН:
- ингибиторы АПФ: расширяют сосуды, понижают давление, улучшают кровоток и уменьшают нагрузку на сердце;
- Блокаторы рецепторов к ангиотензину: принцип действия сходен с предыдущим препаратом. Назначаются при непереносимости ингибиторов АПФ;
- Бета-блокаторы: замедляют частоту сердечных сокращений;
- Диуретики: выводят жидкость, формирующую отеки, благодаря чему понижают давление и улучшающие дыхание
- Дигоксин: усиливает сокращения сердца, урежая их;
- Нитроглицерин: улучшает кровоток в миокарде;
- Статины: применяются для лечения атеросклероза;
- Антикоагулянты: нормализируют свертывание крови;
С терапевтической целью пункцию брюшной полости производят в таких случаях:
- нарушение дыхательной деятельности;
- боль в брюшной полости вследствие давления жидкости (абдоминальный компартмент-синдром);
- неудача консервативной терапии;
Техника проведения парацентеза:
- Обработка операционного поля антисептиками.
- Инфильтрация кожи в месте будущей пункции анестетиком.
- Маленький надрез скальпелем для введения катетера (выполняется под пупком или по обе его стороны).
- Введение катетера в брюшную полость.
- Аспирация жидкости (выполняется очень медленно, в пределах 5 литров за раз).
- Удаление катетера.
- Обработка антисептиком и наложение стерильной повязки на место пункции.
- УЗИ-контроль.
Во время лечебного парацентеза обязательно проводится забор перитонеальной жидкости для цитологического и биохимического анализа для уточнения его генеза.
Лапароцентез может осложняться образованием спаечного процесса и инфицирования, поскольку является вмешательством в стерильную среду брюшной полости.
Аспирацию жидкости проводят по необходимости повторно. Однако потребность возобновлять пункции говорит о том, что патологический процесс прогрессирует и не поддается лечению. В таком случае важно оказать полноценную паллиативную помощь, облегчить страдания, сделать жизнь больного максимально комфортной и подготовить к достойному уходу.
Выводы
Прогноз относительно здоровья и жизни больного, у которого развился асцит при сердечной недостаточности, можно улучшить, приняв активные терапевтические действия. Однако, несмотря на достижения современной медицины, он остается неблагоприятным. Наличие сопутствующей патологии, возраст, сложные нарушения сердечного ритма, высокая артериальная гипертензия и наличие выпота в плевральной полости, говорят о том, что летальный исход неизбежен. В таком случае важно обеспечить достойное завершение жизненного пути и облегчить страдания больному.
Источник
Основные методы лечения неосложненного асцита — умеренное ограничение соли в пище и диуретики (Таблица 4). Соль не следует строго ограничивать, но следует избегать ее избытка. Ограничение соли важно, потому что 1 г избытка соли в пище удерживает около 200 мл жидкости. Чрезмерное ограничение соли также опасно, так как оно ухудшает пищевой статус и может привести к побочным эффектам, вызванным диуретиками — почечной недостаточности, гипонатриемии, мышечным спазмам.
Ограничение содержания соли
Ограничение соли в рационе помогает в 10% случаев скорректировать накопление асцита, особенно во время первого эпизода асцита. Профилактическое ограничение соли пациентам без асцита не рекомендуется.
Препарат первой линии для лечения асцита I-II степени — спиронолактон (50-100 мг/день). Его назначают с фуросемидом или без него.
- Монотерапия спиронолактоном рекомендуется при первом эпизоде асцита. Эффект спиронолактона наступает через 72 часа, поэтому дозу нельзя увеличивать до этого времени.
- Комбинация с фуросемидом показана при повторяющемся скоплении жидкости в брюшной полости, развитии гиперкалиемии с недостаточной потерей веса. В этом случае требуется частый контроль биохимических показателей (электролитов, функции почек) в течение первых недель терапии диуретиками.
Диуретики рекомендуется назначать в самых низких эффективных дозах. Диуретики не рекомендуются или должны применяться с осторожностью у пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией.
Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах
При тяжелой гипонатриемии (Na + <120-125 ммоль/л) диуретики отменяют хотя бы ненадолго. При тяжелой гипокалиемии (K + 6 ммоль/л) отменяют прием фуросемида.
Диуретики противопоказаны при развитии ИА (повышение сывороточного креатинина на 50% в течение 7 дней или абсолютное повышение креатинина >26,5 мкмоль/л за 48 часов), прогрессировании печеночной энцефалопатии и мышечных спазмах, ограничивающих движения.
При назначении диуретиков сильно ухудшают качество жизни мышечные судороги. Исследования показали, что симптомы облегчают инфузии альбумина и баклофена (10 мг/день с шагом от 10 мг/день до 30 мг/день).
Таблица 4. Основные меры лечения неосложненного асцита в соответствии с рекомендациями EASL
| Общие меры | Медикаментозное лечение |
| Среднее ограничение содержания соли в пище до 4,6-6,9 г / сут. (80–12 ммоль / сутки). Адекватная белковая диета и витаминная терапия: общая суточная калорийность – 2000 ккал; белок – 40-50 г, достаточное количество витаминов. Электролитный баланс (правильная гипокалиемия, гипомагниемия). Достаточное потребление жидкости: неограниченно при отсутствии электролитного дисбаланса. Ежедневное взвешивание (или контроль потребления жидкости и диуреза). Максимальная потеря веса:
| Асцит от легкой до умеренной (степени (I-II) Антагонисты альдостерона: спиронолактон 50–100 мг/день. (максимальная доза до 400 мг) ± петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг (максимальная доза 160 мг). Тораземид (10-40 мг) при отсутствии ответа на фуросемид. Дистальные диуретики: амилорид 5-20 мг/сут.; триамтерен 100 мг 2 р./сут. (только при непереносимости антагонистов альдостерона). Диуретики комбинируют по следующему принципу: спиронолактон 50-100-200-3-3-4 мг/сут. (с шагом 100 мг) + фуросемид 20-40-80-120-160 мг/сут. (увеличение на 40 мг) (или адекватные дозы других диуретиков). Тяжелый асцит (степень III)
|
Лечение асцита высокой степени (III)
Лечение первой линии при асците высокой (3 степени) – терапевтический абдоминальный парацентез. Процедура проводится в стерильных условиях под контролем УЗИ при отсутствии выраженных нарушений коагуляции.
Парацентез — безопасная процедура, риск постоперационных осложнений невелик. Даже при плохих параметрах коагуляции (МНО >1,5; количество тромбоцитов ≤50 x 109/л) незначительное кровотечение из места пункции происходит только в 2 из 142 случаев.
Парацентез
Чтобы предотвратить постпарацентезный синдром дисфункции кровообращения (ГИСО, гипонатриемия, печеночная энцефалопатия), который приводит к снижению выживаемости, следует использовать внутривенное введение альбумина (8 г на 1 л асцита) в течение первых 6 часов после парацентеза.
При асците менее 5 л риск постпарацентеза низкий, но инфузия альбумина рекомендуется во всех случаях. Альбумин увеличивает объем плазмы и защищает от осложнений (гиповолемический шок, гипотензия, олигурия, уремия, печеночная энцефалопатия). При необходимости парацентез повторяют каждые 2–3 недели.
После парацентеза пациентам следует назначать минимально возможную дозу диуретиков, чтобы предотвратить рецидив асцита.
Противопоказания к парацентезу:
- Пациент, не сотрудничающий с врачом;
- Инфекция кожи брюшной полости в предполагаемом месте пункции;
- Беременность;
- Тяжелая коагулопатия (ускоренный фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
- Сильный отек кишечника.
Препараты противопоказанные при асците
Пациентам с асцитом не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они увеличивают риски задержки натрия, гипонатриемии и др.осложнений.
Также следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторов, поскольку эти препараты снижают артериальное кровяное давление и повышают риск почечной недостаточности.
Больным противопоказаны аминогликозиды, потому что они нефротоксичны. Они используются в качестве дополнительных антибиотиков, если развивается тяжелая бактериальная инфекция, которую нельзя лечить другими антибиотиками.
Введение контрастного вещества в рентгенологических исследованиях у пациентов с асцитом и почечной недостаточностью не связано с повышенным риском поражения почек, но при введении контрастного вещества после исследования рекомендуется инфузионная терапия.
Лечение рефрактерного асцита
Рефрактерный асцит встречается в 4–15% случаев. Годовая летальность от развития рефрактерного асцита составляет более 40%, поэтому рефрактерный асцит является показанием для включения пациента в список реципиентов трансплантата печени.
Наиболее частые причины рефрактерности:
- слишком много натрия в пище;
- прием некоторых лекарств (антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных средств) или нарушение выведения натрия;
- нарушение функции печени;
- почечная недостаточность;
- кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Лечение первой линии рефрактерного асцита — это парацентез большого объема. Он может быть полным (удаление ≥6 л асцита за один раз) или частичным (удаление 4-6 л асцита). Внутривенная заместительная альбуминовая терапия назначается после >5 л асцита.
При развитии рефрактерного асцита прием диуретиков следует прекратить. Возобновление рассматривается, если экскреция натрия превышает 30 ммоль/сут и препарат хорошо переносится.
Методы лечения рефрактерного асцита согласно рекомендациям EASL
- Частичный парацентез и парацентез большого объема + внутривенная заместительная терапия альбумином. Прекращение приема диуретиков.
- Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
- Лекарства (мало доказательств):
- агонисты α1-адренорецепторов – мидодрин 7,5 мг 3 м.т./день;
- аналог вазопрессина терлипрессин 1-2 мг в/в;
- агонисты α2-адренорецепторов – система клонидина Alfapump® (насос для асцитной жидкости).
- Трансплантация печени.
Трансплантация печени
Данные об использовании неселективных бета-адреноблокаторов (NBAB) противоречивы. Следует избегать высоких доз NBAB (> 80 мг пропранолола). Карведилол не рекомендуется.
Перспективные препараты помимо диуретиков: клонидин и мидодрин, но они пока не могут быть рекомендованы из-за отсутствия исследований.
Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)
Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.
Внутрипеченочный портосистемный шунт
TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель. TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.
Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.
Критерии исключения для TIPS:
- Возраст старше 70 лет, печеночная энцефалопатия II-III степени.
- Гипербилирубинемия >51,3-85,5 микромоль/литр (3-5 мг/дл).
- Тяжелое внепеченочное заболевание.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.
- Тромбоцитопения.
- Кровотечение из варикозно расширенных вен в течение последних 15 дней.
- Легочная гипертензия.
- Бактериальная инфекция.
- Тяжелая алкогольная инфекция гепатит.
- Тромбоз воротной или печеночной вены.
- ADR (креатинин> 150,8 мкмоль / л).
- Обструкция желчных путей.
- Асцит, сохраняющийся после парацентеза в большом объеме, необходимость в парацентезе> 1 мт / нед.
- Тяжелая печеночная недостаточность.
- Сердечная недостаточность (тяжелая систолическая или диастолическая дисфункция).
- Тяжелые сопутствующие заболевания, неизлечимая онкология, выживаемость менее 1 года.
Насос для асцитной жидкости
Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев.
Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.
Продолжение статьи
- Асцит: первопричины, классификация — часть 1.
- Асцит: лечение асцита от легкой, умеренной (I-II) степени. Лечение асцита высокой степени (III) – часть 2.
- Асцит: бактериальная асцитная жидкостная инфекция, злокачественный, хилиотический, нефрогенный, геморрагический, поджелудочный — часть 3.
Поделиться ссылкой:
Источник
3154 просмотра
29 ноября 2019
Два месяца назад появился асцит, врачи не одобряют выкачивание воды, мне 73 года,после мочегонных лекарств ничего не меняется,спать,есть не могу, задыхаюсь, кардиолог убеждает, что все потихоньку уйдет, может все таки принять опретивные меры?
Возраст: 73
Хронические болезни: Диабет, сердечная недостаточность,варикоз
На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Педиатр
Здравствуйте! Что с белком крови?
Невролог, Терапевт
Здравствуйте. С чем связан асцит, установлено? Какие именно мочегонные принимали и как долго?
Валентина, 29 ноября 2019
Клиент
Виктория, асцит связан с плохой работой сердца,больше года пью верошпирон, фурасемит
Педиатр
Есть выписка , обследования?
Гинеколог, Инфекционист, Педиатр
Здравствуйте. С чем связан асцит?
Валентина, 29 ноября 2019
Клиент
Татьяна, здравствуйте, асцит на фоне сердечной недостаточности
Гастроэнтеролог, Диетолог, Мануальный
Обычная терапия на начальном этапе заключается в ежедневном утреннем приеме 100 мг спиронолактона или сочетания 100 мг спиронолактона и 40 мг фуросемида. Монотерапия спиронолактоном более эффективна, чем фуросемидом и применяется при минимальной задержке жидкости в организме. Действие спиронолактона в полном объеме может начаться не сразу после первого его приема, а через несколько дней, максимальный эффект наблюдается через 2 недели. Монотерапия спиронолактоном может осложниться гиперкалиемией и развитием гинекомастии.
Гастроэнтеролог, Диетолог, Мануальный
Кардиальный цирроз печени — вторичное хроническое заболевание, возникающее на фоне тяжелой сердечной недостаточности. Патология сопровождается разрушением клеток жизненно важного органа, приводит к серьезным, порой необратимым, последствиям. Избежать опасных осложнений можно только при своевременном выявлении заболевания.
Хирург
Нет,нужно дренирование брюшной полости(лапароцентез),теперь уже это понадобится постоянно .
Терапевт
Здравствуйте, возможно врачи правы, бояться риска кровотечения и травмирования кишечника, органов брюшной полости. Что у Вас выполнено из анализов? Можете приложить?
Хирург
На фоне Вашего основного диагноза -сердечной недостаточносью ,скопление жидкости будет постоянно и в больших количествах,и не только может в брюшной полости,так же и в плевральной.Если минимальное количество жидкости ,то это консервативное лечени(диауретики ).Если живот уже увеличился в объеме ,то лапароцентез показан
Педиатр, Терапевт, Массажист
Предложите результаты исследования . Ваш асцит вызван декомпенсации сердечной недостаточности . Застояем жидкости в сосудах в венах брюшной полости . Что у вас с печенью ?
Терапевт
Добрый день! Наличие жидкости в полостях организма удалить с помощью мочегонных невозможно, и асцит не исключение. Если выпот большой и он доставляет вам неудобства и ухудшение самочувствия, то конечно необходимо проведение лапароцентеза и эвакуация асцитической жидкости.
Хирург
Валентина, здравствуйте !
Вы , наверное знаете , что операция по эвакуации жидкости из брюшной полости не устраняет основную причину Вашей болезни , просто уменьшает давление в животе , временно дышать становится легче ! И нужно иметь в виду, что после падения давления в животе процесс накопления новых количеств жидкости в какой – то степени ускоряется ! Исходя из описанного становится понятно, что пунктировать и удалять жидкость нужно тогда , когда её очень много (ориентировочно, 10 и более литров) и сильно затрудняет дыхание !
Удачи Вам !
Возникнут вопросы, – напишите !
Невролог, Терапевт
Тогда зависит от объема. Первый этап – это подбор дозы мочегонных препаратов, возможна, у Вас она была мала. Второй этап – удаление путем прокола через пупок, что выполняется в поликлинике. Если у Вас высокий сахар и давление, то это может быть временным противопоказанием к манипуляции.
Педиатр
Еслитвыраженный асцит то прокол с отведением жидкости придется делать , но надо следить за общимиэ белком крови, электролитами, поддерживать сердце препаратами, повышающими его насосную функцию, питающими миокард. Следитьза показателями печени, почек , лёгких
Хирург
Здравствуйте.
Если эта ситуация доставляет Вам неудобства и страдает качество Вашей жизни, то надо конечно делать лапароцентез.
Решение об этом принимает кардиолог или терапевт. А техническое исполнение возможно за хирургом.
И иногда это единственный способ чтобы облегчить Ваше состояние.
Но в дальнейшем придется возможно неоднократно проводить данные пункции. Не забывая конечно про основное консервативное лечение Вашей сердечной патологии.
Здоровья Вам.
Стоматолог, Детский стоматолог
Здравствуйте. Да стоит сделать лапароцентез иначе никак проблему не решить
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 9 человек,
средняя оценка 3
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою онлайн консультацию врача.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник