Лечение терминальной сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – важная проблема современного здравоохранения. Количество пациентов с ХСН в общей популяции составляет, как минимум, 10 млн человек в странах Европы и около 5 млн – Северной Америки [1-3]. В связи с увеличением частоты и распространенности данной патологии с возрастом ХСН становится одной из основных причин смертности и госпитализации лиц пожилого возраста.

Н.П. Копица, Н.В. Белая, Н.В. Титаренко, Институт терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины, г. Харьков

В последние годы количество больных, которые достигают терминальной стадии ХСН, постоянно растет, что является следствием увеличения продолжительности жизни благодаря улучшению лечения. Данная группа пациентов относится к стадии D по классификации Американского колледжа кардиологов/Американской ассоциации кардиологов и к III-IV функциональному классу (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), характеризуется наличием структурных изменений в миокарде и резко выраженных симптомов сердечной недостаточности (СН) в покое или при минимальной физической нагрузке, несмотря на максимальную медикаментозную терапию согласно существующим рекомендациям [1-3] (таблица). Среди больных данной категории смертность в течение года составляет около 50%, поэтому такие пациенты нуждаются в специальных терапевтических вмешательствах [4]. Методы лечения должны предотвращать ухудшение течения ХСН в виде ишемии миокарда, тахи- и брадиаритмий, клапанной регургитации, легочной эмболии, инфекции или почечной дисфункции.

Фармакологическая терапия терминальной ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) рекомендуют как препараты первой линии всем пациентам со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса [ФВ]

Фармакотерапия терминальной ХСН [1-5]

Цель 1. Снижение заболеваемости и смертности

Ингибиторы АПФ
АРА II (при наличии толерантности к иАПФ, или в сочетании с иАПФ при сохранении симптомов ХСН)
Селективные β-адреноблокаторы
Антагонисты альдостерона

Цель 2. Контроль симптомов

Диуретики (тиазиды в сочетании с петлевыми диуретиками)
Сердечные гликозиды (в низких дозах)
Кратковременно негликозидные инотропные средства
Селективные антиаритмики

Цель 3. Симптоматическая терапия

Опиоиды, антидепрессанты, анксиолитики
Кислород
Кратковременно негликозидные инотропные средства

Если, несмотря на оптимальное лечение, включая иАПФ, симптомы ХСН сохраняются, назначают АРА II в сочетании с иАПФ, что приводит к дополнительному снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости [8, 9]. Однако повышение частоты гипотензии, почечной дисфункции и гиперкалиемии при сочетанной терапии требует тщательного контроля этих показателей.

Пациентам с терминальной стадией ХСН и задержкой жидкости, а также, если таковые наблюдались раньше, иАПФ необходимо назначать с диуретиками, которые обычно быстро уменьшают одышку, повышают толерантность к физической нагрузке, эффективно сказываются на выживаемости пациентов. Терминальная стадия ХСН, как правило, требует назначения петлевых диуретиков, которые используются в комбинации с тиазидами при лечении рефрактерной задержки жидкости благодаря синергизму действия. Дополнительно к стандартной терапии иАПФ и диуретиками пациентам с симптомами стабильной систолической ХСН (II-IV ФК по NYHA) назначают β-адреноблокаторы при отсутствии противопоказаний [1-3]. Результаты нескольких крупномасштабных клинических исследований показали, что β-адрено-блокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол) снижают частоту госпитализаций и смертельных исходов, а также ФК ХСН [1-3,10]. Лечение β-адреноблокаторами стабильной СН следует начинать при отсутствии признаков задержки жидкости с очень низких доз, которые необходимо титровать до целевых, использовавшихся в широкомасштабных клинических исследованиях, или до максимально переносимых. Пациенты нуждаются в контроле показателей задержки жидкости, уровня артериального давления и частоты пульса.

Пациентам с прогрессирующей ХСН (II-IV ФК по NYHA) рекомендован прием антагонистов рецепторов альдостерона в сочетании с иАПФ, β-адреноблокаторами и диуретиками. Как показано в исследованиях RALES и EPHESUS, они повышают выживаемость и снижают заболеваемость [11, 12]. При этом должен осуществляться контроль за содержанием уровня калия, функцией почек и показателями задержки жидкости, а также за развитием гинекомастии в случае со спиронолактоном.

При отсутствии противопоказаний сердечные гликозиды назначают для контроля сердечного ритма у больных с симптомами СН (I-IV ФК по NYHA) с тахиаритмией за счет фибрилляции предсердий при адекватной дозе β-адреноблокаторов [1-3, 13]. Комбинация сердечных гликозидов с β-адреноблокаторами более эффективна, чем терапия каждым препаратом в отдельности. У пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ

При частых наджелудочковых и желудочковых аритмиях при СН эффективен антиаритмический препарат III класса – амиодарон, который может восстанавливать и удерживать синусовый ритм или улучшать исход электрической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий [1-3, 15]. Лечение амиодароном нейтрально влияет на летальность и не назначается для первичной профилактики желудочковых аритмий. Его преимущества должны сопоставляться с потенциально серьезными побочными эффектами, включая гипер- и гипотиреоидизм, накопление в роговице, кожную фотосенсибилизацию, гепатит, легочной фиброз. Дофетилид – новый антиаритмический препарат III класса без негативного влияния на смертность у пациентов с ХСН, у которых польза должна сопоставляться с повышенным риском развития двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии [16].

Антикоагулянты применяют у больных ХСН при наличии фибрилляции предсердий, тромбоэмболии в анамнезе, с подвижным тромбом в ЛЖ или сопутствующим инфарктом миокарда [2].

Инотропные средства, такие как агонисты β-адрено-рецепторов (добутамин) и ингибиторы фосфодиэстеразы (милринон, эноксимон), при повторном и длительном лечении повышают летальность и не рекомендуются для терапии ХСН. Негликозидные инотропные препараты можно периодически использовать в случаях выраженной сердечной декомпенсации с легочной недостаточностью и периферической гипоперфузией или как «мост» к трансплантации сердца [1-3, 17]. При этом могут наблюдаться осложнения лечения, такие как проаритмия или ишемия миокарда, влияние на прогноз остается неясным. Новый синтезатор кальция – левосимендан – улучшает симптомы ХСН с меньшими побочными эффектами, чем добутамин, у пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ [1-3, 18]. Вместе с тем, данные исследований REVIVE-II и SURVIVE по использованию левосимендана противоречивы [19]. Таким образом, окончательная роль левосимендана в лечении XСН нуждается в дальнейшем изучении.

Для временного уменьшения симптомов пациентам с рефрактерной терминальной ХСН необходимо дальнейшее амбулаторное лечение [20]. Хотя и не существует специфической роли прямых вазодилататоров в ведении систолической ХСН, комбинированная терапия гидролазином и изосорбида динитратом может уменьшать симптомы и течение ХСН, толерантной как к лечению иАПФ, так и АРАII [1-3, 21-22].

В дополнение к базовой терапии ХСН нитраты снижают ангинозную боль и одышку, антагонисты кальция амлодипин и фелодипин используют для лечения рефрактерной артериальной гипертензии и стенокардии [1-3]. Опиоиды применяют для уменьшения симптомов у пациентов с терминальной ХСН при отсутствии других терапевтических возможностей облегчить состояние больного [3].

Механическое и хирургическое лечение терминальной ХСН

Алгоритм лечения пациентов с терминальной стадией ХСН представлен на рисунке. У пациентов с ФВ 120 мс, у которых остаются симптомы ХСН (III-IV ФК по NYHA), несмотря на оптимальное медикаментозное лечение, ресинхронизация работы сердца (РРС) с использованием бивентрикулярной стимуляции уменьшает симптомы и повышает толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализаций и смертельных исходов [1-3, 23-25]. В исследовании COMPANION больные ХСН (III-IV ФК по NYHA) с ФВ 120 мс были рандомизированы в группы с оптимальным медикаментозным лечением и в комбинации с РРС, или РРС с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) [23]. Важно, что в то время, как смертность снижалась в обеих группах, значительных отличий в уровнях смертности между группами с РРС и РРС/ИКД не наблюдалось. Полученные данные свидетельствуют о том, что использование ИКД в комбинации с РРС должно базироваться на соответствующих показаниях [3].

Что касается вторичной профилактики внезапной смерти, то в ходе исследований установлено, что ИКД уменьшает летальность при повторяющихся остановках сердца у пациентов с подтвержденной желудочковой тахиаритмией [1-3, 26]. Для первичной профилактики внезапной коронарной смерти при оптимальном медикаментозном лечении ИКД используют для снижения летальности у пациентов с ФВ 40 дней), а также с ишемической и неишемической СН (II-III ФК по NYHA) с ФВ 120 мс уменьшают клинические симптомы ХСН и снижают смертность [1-3, 23].

Трансплантация сердца – установленный хирургический способ для лечения терминальной стадии ХСН, который улучшает толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни и выживаемость по сравнению с консервативным лечением [1-3, 29]. Показания для трансплантации сердца были пересмотрены S.A. Hunt [3]. Противопоказания включают наркотическую или алкогольную зависимость, отсутствие приверженности к терапии, серьезные неконтролируемые психические и сопутствующие заболевания (состояния после лечения злокачественных заболеваний в фазе ремиссии и в течение менее пяти лет после лечения, системные инфекции, выраженная почечная и печеночная недостаточность), стойкую легочную гипертензию [1, 2]. Отторжение аллотрансплантата сердца – серьезная проблема в течение первого года после трансплантации, долгосрочный прогноз в основном ограничен иммуносупрессией (инфекция, гипертензия, почечная недостаточность, злокачественные опухоли и васкулопатия трансплантата) [1-3]. Таким образом, пятилетняя выживаемость у пациентов, перенесших трансплантацию сердца и получающих тройную иммуносупрессивную терапию, составляет 70-80% [29].

Данная процедура трансплантации сердца ограничена вследствие малого числа доноров и растущего количества реципиентов. Кратковременную гемодинамическую стабильность может обеспечить внутриаортальная баллонная контрпульсация. У пациентов с терминальной стадией ХСН, состояние которых слишком нестабильно для ожидания донорского сердца, в качестве «моста» к трансплантации может применяться искусственный ЛЖ, он улучшает качество жизни, частоту выживаемости в ожидании трансплантации и после нее [1-3, 30-31]. Как показано в исследованиях, у больных с терминальной стадией ХСН, которым невозможно провести трансплантацию сердца, имплантация искусственного ЛЖ улучшает выживаемость и качество жизни [1-3, 32]. Это позволяет использовать искусственный ЛЖ как альтернативу трансплантации. Осложнения имплантации искусственного ЛЖ включают инфекции, кровотечения, тромбоэмболию, а также поломку аппарата. Последние данные свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов, которым имплантация искусственного ЛЖ проведена планово в ожидании трансплантации, лучше, чем когда эта процедура выполнена в ургентном порядке [33].

У больных с терминальной стадией ХСН и симптомами задержки жидкости, рефрактерными к диуретической терапии, гемофильтрация и гемодиализ могут обеспечить временное улучшение состояния [2]. Исследования показали, что у пациентов с выраженной систолической дис-функцией ЛЖ и значительной относительной недостаточностью митрального клапана операция улучшает качество жизни и выживаемость [34]. Аневризмэктомия ЛЖ показана больным ХСН в случае большой изолированной аневризмы [2]. Согласно последним данным, другие хирургические процедуры, такие как кардиомиопластика или частичная вентрикулотомия (операция Батиста), не показаны для лечения ХСН [1-3].

Экспериментальные возможности

Ранние клинические исследования показали возможность трансплантации стволовых клеток и клеток-предшест-венников в сердце и продемонстрировали положительное влияние на функцию сердца и/или жизнеспособность миокарда [35]. Однако небольшой масштаб исследований, малое число лиц контрольной группы, недостаточно изученный механизм функционирования трансплантированных клеток, недостаток информации о процедуре (оптимальный клеточный тип, количество клеток, время клеточной трансформации) и небезопасность некоторых клеток-предшественников в виде аритмогенности, связанной с имплантацией скелетных миобластов, делает необходимым проведение дальнейших фундаментальных исследований и инициации широкомасштабных рандомизированных двойных слепых контролируемых плацебо клинических исследований с определением конечных точек (включая смертность) для решения вопроса о роли клеточной терапии при ХСН.

Применение антагонистов рецепторов вазопрессина имело положительный гемодинамический эффект на ранних стадиях исследований, однако результаты длительных клинических исследований по определению их роли в лечении ХСН еще не получены. Новый вазодила-татор несиритид (рекомбинантный человеческий мозговой натрийуретический пептид) способен улучшать симптомы у пациентов с острой СН, не оказывая влияния на клинический исход. Однако в проведенных исследованиях эффект этого препарата на заболеваемость и смертность не выявлен [2, 3]. Ивабрадин – новый селективный и специфический ингибитор f-каналов синусового узла, снижающий частоту сердечных сокращений без отрицательного инотропного эффекта, в настоящее время оценивается в III фазе клинического исследования, в которое включены пациенты со стабильными заболеваниями коронарных артерий и систолической ХСН (исследование BEAUTIFUL).

Абсолютные и относительные показания для трансплантации сердца (в модификации S.A. Hunt) [3]

Абсолютные показания

• Гемодинамическая нестабильность при ХСН
• Рефрактерный кардиогенный шок
• Документированная зависимость от инотропных средств для поддержания адекватной перфузии органов
• Пик VO2 
• Выраженные симптомы ишемии, которые постоянно ограничивают повседневную активность и не могут быть устранены аортокоронарным шунтированием или перкутанными коронарными вмешательствами
• Рецидивирующие симптоматические желудочковые аритмии, рефрактерные ко всем терапевтическим средствам

Относительные показания

• Пик VO2 11-14 мл/кг/мин и выраженное ограничение дневной активности пациентов
• Рецидивирующая нестабильная стенокардия, не подлежащая другим интервенциям
• Рецидивирующая нестабильность баланса жидкости/ почечной функции, не связанная с нарушением приема медикаментов

Несоответствующие показания

• Низкая фракция выброса ЛЖ
• Наличие III или IV ФК ХСН
• Пик VO2 > 15 мл/кг/мин без других показаний

Целью улучшения насосной функции ЛЖ при помощи хирургических методов является предотвращение дальнейшего его ремоделирования и уменьшение жесткости стенок миокарда. Это достигается при помощи таких методов, как миопластика и применение механической ограничивающей сетки Ancor, дающих многообещающие результаты, целесообразность применения которых при ХСН оценена в клинических исследованиях [2, 3, 36, 37].