Лечение сердечной недостаточности у беременных
В период беременности организм женщины преодолевает повышенные нагрузки, связанные с внутриутробным ростом и развитием плода. В частности, работа ее сердца должна обеспечивать циркуляцию увеличившегося объема крови.
При определенных сердечно-сосудистых заболеваниях сердце не справляется со своей функцией должным образом, что провоцирует такое явление, как сердечная недостаточность. Такое состояние имеет склонность к прогрессированию во время беременности. Его последствия могут быть тяжелыми, поэтому при выявлении первых симптомов снижения функции сердца и сосудов, необходимо проводить обязательное лечение.
Причины сердечной недостаточности при беременности
Недостаточность в работе сердца возникает вследствие невозможности обеспечивать достаточным количеством крови органы и ткани женщины в состоянии покоя или при незначительных физических нагрузках.
Сама по себе сердечная недостаточность считается осложнением различных заболеваний сердца и сосудов:
- приобретенные и врожденные сердечные пороки;
- острый миокардит;
- ишемическая болезнь;
- кардиомиопатия;
- инфекционный эндокардит;
- нарушение ритма сердца;
- артериальная гипертензия.
В медицине это патологическое состояние принято называть синдромом, а не отдельной болезнью, так как сердечная недостаточность – это последствие нарушения работы сердца.
Основой для его возникновения во время беременности считается изменение структур сердца, активация нейрогуморальных процессов и эндокринные сдвиги. По сути, при сердечной недостаточности мышцы сердца работают на пределе, но не справляются со своей задачей. Максимальная гемодинамическая нагрузка на организм женщины наблюдается в период с 26 по 32 неделю беременности и в послеродовом периоде. В это время зачастую и происходит нарастание признаков синдрома.
Симптомы сердечной недостаточности
Вне зависимости от причин недостаточности, ее внешние проявления всегда одинаковы, все они включают в себя признаки слабой переносимости сердечных нагрузок и удержание жидкости в тканях.
В малом круге кровообращения наблюдаются застойные явления. О них свидетельствует одышка, сердечная астма и акроцианоз (синюшность кожи на кончиках пальцев, носу, губах, ушных раковинах).
Если нарушение движения крови произошло в большом круге кровообращения, то на это указывают: пульсация и набухание яремных вен, увеличение печени, никтурия, отеки и асцит.
Опасность для матери таиться в возможных преждевременных родах и появлении симптомов аритмии.
В зависимости от тяжести проявления сердечной недостаточности, выделили ее степени:
- 1 степень – симптомы не проявляются при физической нагрузке;
- 2 степень – симптомы проявляются при значительной нагрузке, но не представляют опасности;
- 3 степень – симптомы появляются при умеренных нагрузках;
- 4 степень – синдром возникает даже при небольших физических нагрузках и отличается повышенным риском.
При беременности существует высокая вероятность сердечной недостаточности в явной острой форме, что приводит к кардиальной астме и отеку легких.
Лечение сердечной недостаточности во время беременности
Последствием сердечной недостаточности является кислородное голодание. Именно это явление при беременности приводит к расстройству метаболических процессов. Сначала нарушается водно-солевой и газовый обмен, затем белковый, углеводный и жировой. По этой причине всех женщин с патологиями сердца, даже если у них нет проявлений сердечной недостаточности, госпитализируют в стационар на разных сроках беременности: с 8 по 10 неделю, с 26 по 30 неделю и за 3 недели до родов. Первая госпитализация связана с обследованием, уточнением диагноза и выявлением возможности сохранения беременности. На втором сроке наблюдается наибольшая гемодинамическая нагрузка на сердце.
Для лечения беременных применяют ряд разрешенных препаратов, принадлежащих к различным группам:
- сердечные гликозиды;
- диуретики;
- бета-адреноблокаторы.
- препараты, нормализующие метаболизм сердечной мышцы.
Лечение назначается исключительно в индивидуальном порядке и протекает под строгим контролем врачей.
Терапия хронической недостаточности предусматривает полупостельный режим, максимальное ограничение физических нагрузок, лечение основного сердечного заболевания и диету с пониженным употреблением жидкости и соли.
Можно ли беременеть при сердечной недостаточности?
Никто не может лишить женщину права стать матерью, но некоторые проблемы со здоровьем иногда становятся существенной преградой на пути к материнству. Патологическое состояние сердца и сосудов не всегда совместимо с возможной беременностью. Обсуждать все риски заболевания нужно с гинекологом и кардиологом.
При сердечной недостаточности есть угроза гибели как плода, так и женщины. Четвертая степень патологии представляет особую опасность для женщины. На ранних сроках при выявлении тяжелой сердечной недостаточности специалисты рекомендуют искусственное прерывание беременности.
В некоторых случаях синдром проявляется впервые в тот момент, когда женщина уже в положении. При любых его симптомах или наличии сердечных патологий рекомендуется щадящий метод родоразрешения и отказ от грудного вскармливания.
В любом случае сердечную недостаточность необходимо рассматривать не как отдельное заболевание, а как последствие иных болезней. Все риски, связанные с беременностью, следует обсуждать с врачом еще до ее наступления, на этапе планирования.
Источник
При лечении ХСН, не отвечающей на ограничение потребления соли и воды, препаратами первой линии считают диуретики, позволяющие уменьшить гиперволемию. Назначение этих препаратов при отеках стоп и для профилактики эклампсии у беременных также не рекомендуют. Пациенткам, постоянно принимающим диуретики, прерывать лечение во время беременности и в послеродовом периоде не следует даже при развитии умеренной гипотензии. Несмотря на то что фуросемид способен преодолевать плацентарный барьер, его считают средством выбора, так как он не обладает тератогенным эффектом и не влияет на сердечно-сосудистую систему плода. При лечении фуросемидом необходимо контролировать возникновение возможных побочных эффектов, таких как гиповолемия и гипокалиемия.
Особое внимание следует уделять возникновению цианоза, так как увеличение вязкости крови может спровоцировать развитие тромбоза. При гипокалиемии можно применять спиронолактон, не обладающий побочными эффектами. От использования тиазидных диуретиков во время беременности следует воздержаться, так как эта группа препаратов может вызывать развитие тромбоцитопении, желтухи, гипонатриемии и брадикардии у новорожденных.
Нельзя во время беременности назначать иАПФ, так как они обладают тератогенным эффектом. При использовании во II и III триместрах, а по данным недавних исследований, и в I триместре беременности препараты этой группы могут вызывать возникновение таких побочных эффектов, как почечная недостаточность плода и новорожденного, олигогидрамниоз, задержка внутриутробного развития и гипоплазия костей черепа. О результатах применения БРА во время беременности известно немного, но, принимая во внимание сходный с иАПФ механизм действия, их применение также не рекомендуют.
Данных о безопасности применения во время беременности нитратов и нитропруссида натрия недостаточно. Описано несколько случаев их в/в введения и приема внутрь при артериальной гипертензии, ишемии миокарда и ХСН. Есть сообщения о снижении частоты сердцебиений у плода на фоне приема матерью препаратов указанной группы.
При ХСН и низкой ФВ можно применять допамин и добутамин. Описано несколько случаев лечения препаратами этой группы без развития побочных эффектов, но при их использовании во время беременности требуется мониторинг состояния плода.
Дигоксин у беременных применяют достаточно часто, при этом данных о тератогенном влиянии препарата нет. Дигоксин – препарат выбора при ХСН, особенно при ее сочетании с наджелудочковыми аритмиями и систолической дисфункцией. Кроме того, это средство первого выбора при ФП или ТП у матери и плода, а также при НЖТ у плода. За счет увеличения почечного клиренса сывороточная концентрация дигоксина во время беременности снижается, что требует увеличения дозы. При ухудшении функции почек или сопутствующем применении амиодарона может потребоваться снижение поддерживающей дозы препарата. При необходимости ее увеличения в период беременности следует соблюдать крайнюю осторожность, так как токсический эффект препаратов наперстянки может спровоцировать невынашивание и смерть плода.
В III триместре беременности возможно ложное повышение сывороточной концентрации дигоксина, что связано с образованием дигоксиноподобных веществ, которые можно определить при радиоиммунном анализе. Именно потому в настоящее время мониторинг сывороточной концентрации дигоксина считают бесполезным.
Patrizia Presbitero, Giacomo G. Boccuzzi, Christianne J.M. Groot и Jolien W. Roos-Hesselink
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Согласно определению ВОЗ, сердечная недостаточность при беременности – невозможность сердца обеспечить кровью ткани организма в соответствии с метаболическими потребностями в состоянии покоя и/или при умеренных физических нагрузках. Главными проявлениями сердечной недостаточности являются снижение переносимости физической нагрузки и задержка в организме жидкости.
Сердечная недостаточность (СН) – закономерное и наиболее тяжелое осложнение различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (врожденных и приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца, острого миокардита и кардиомиопатий, инфекционного эндокардита, артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма и проводимости).
В основе возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности при беременности лежат два взаимосвязанных патофизиологических механизма – ремоделирование сердца (под которым понимают совокупность изменений формы и величины полости и массы желудочков, а также структуры, ультраструктуры и метаболизма миокарда) и активация нейрогуморальных систем и, в первую очередь, симпатоадреналовой (САС), ренин-ангиотензиновой (РАС), эндотелина и вазопрессина.
Беременность способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности, что обусловлено существенными изменениями гемодинамики (увеличение ОЦК, ЧСС, общего периферического сопротивления, появление дополнительного плацентарного круга кровообращения), ускорением процессов обмена веществ, выраженными эндокринными и нейрогуморальными сдвигами. Чаще всего возникновение и нарастание сердечной недостаточности происходят в сроке 26-32 нед. беременности, то есть в период максимальной гемодинамической нагрузки, а также в послеродовом периоде.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Код по МКБ-10
I50 Сердечная недостаточность
I50.9 Сердечная недостаточность неуточненная
Симптомы сердечной недостаточности при беременности
Клинические симптомы сердечной недостаточности при беременности разнообразны Они включают признаки, свидетельствующие о снижении переносимости физических нагрузок и задержке в организме жидкости. О застойных явлениях в малом круге кровообращения свидетельствуют одышка, акроцианоз, сердечная астма; в большом круге – увеличение печени, набухание и пульсация яремных вен, асцит, отеки, никтурия.
Острая сердечная недостаточность – отек легких
Острая сердечная недостаточность при беременности представляет серьезную угрозу для жизни беременной и роженицы. Чаще всего она развивается по типу левожелудочковой недостаточности – кардиальной астмы или отека легких.
Отек легких – это острое повышение гидратации легких вследствие проникновения жидкости из капилляров в интерстициальную ткань и альвеолы, приводящего к нарушению их вентиляции.
Патофизиологическими механизмами развития отека легких являются:
- нарастание гидростатического давления в легочных капиллярах;
- снижение онкотического давления крови;
- повышенная проницаемость альвеолярно-капиллярных мембран;
- нарушение лимфатического дренажа легочной ткани.
По первому механизму развивается кардиогенный отек легких (то есть собственно левосердечная недостаточность), три других характерны для некардиогенного отека легких.
Беременность у больных женщин значительно увеличивает риск возникновения отека легких, что связано с особенностями гемодинамики (значительное увеличение ОЦК) и нейро-гуморальных механизмов регуляции, тенденцией к задержке жидкости и натрия, дисфункцией клеточных мембран, постоянным психоэмоциональным стрессом, относительной гипопротеинемией, приводящей к снижению онкотического давления крови, и недостаточным оттоком лимфы, связанным с механическими факторами, в частности с высоким стоянием диафрагмы.
Кардиогенный отек легких – наиболее частый вариант, являющийся результатом острой недостаточности левых отделов сердца, возникающей при различной сердечной патологии, приобретенных и врожденных пороках сердца, остром миокардите, кардиомиопатии, крупноочаговом кардиосклерозе, артериальной гипертензии и др. Чаще всего у беременных отек легких развивается при митральном стенозе, основным патогенетическим фактором развития которого является гиперволемия.
Выделяют четыре стадии развития отека легких:
- I стадия – отмечается лишь перибронхиальный отек;
- II стадия – жидкость скапливается в межальвеолярных перегородках;
- II ( стадия – жидкость пропотевает в альвеолы;
- IV (финальная) стадия – объем интерстициальной жидкости возрастает более чем на 30 % от начального уровня и она появляется в крупных бронхах и трахеи.
Соответственно этим стадиям диагностируют интерстициальный (клинически проявляется кардиальной астмой) и альвеолярный отек легких. Быстрое и массивное пропотевание жидкости в альвеолы приводит к «молниеносному» отеку легких, который сопровождается асфиксией и нередко заканчивается смертью. По этиологии различают ревматические и неревматические миокардиты; последние могут быть инфекционными – бактериальными, вирусными, паразитарными и при других болезнях.
Неревматические миокардиты являются следствием прямого или опосредованного действия инфекции по механизму аллергии или аутоиммунизации инфекционного или неинфекционного фактора (лекарство, сыворотка, пищевые продукты и др.) на миокард.
Кардиосклероз (миокардиофиброз) – это конечная стадия различных болезней сердца: миокардита (миокардитический кардиосклероз), атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротический кардиосклероз), инфаркта миокарда (постинфарктный кардиосклероз). У беременных встречается преимущественно миокардитическии кардиосклероз (миокардиофиброз).
Диагноз миокардита у беременных устанавливают на основании клинических данных (одышка, сердцебиение, боль в области сердца, ограничение физической активности, аритмия, признают СН), электро- и эхокардиографических исследований.
Показаниями к прерыванию беременности являются:
- острый миокардит;
- кардиосклероз с тяжелыми нарушениями ритма;
- СН IIA стадии и выше;
- III-IV ФК;
- признаки коронарной патологии.
Объем лечебных мероприятий при миокардите: санация очагов хронической инфекции, НПВП, антибиотики, глюкокортикостероиды (при отсутствии эффекта от НПВП), десенсибилизирующие средства, препараты метаболического действия, бета-адреноблокаторы.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Классификация сердечной недостаточности при беременности
Классификация сердечной недостаточности при беременности, утвержденная VI Национальным конгрессом кардиологов Украины (2000), включает определение клинической стадии, функционального класса и варианта.
Клинические стадии сердечной недостаточности (соответствует стадии хронической недостаточности кровообращения по классификации Н.Д. Стражеско, В X. Василенко):
- СН I – латентная, или начальная;
- СН II – выраженная (делится на IIА – начало продолжительной стадии и IIБ – конец этой стадии);
- СН III — конечная, дистрофическая.
Стадия сердечной недостаточности при беременности отражает этап клинической эволюции данного процесса, в то время как функциональный класс пациента является динамической характеристикой, которая может изменяться под влиянием лечения.
По критериям NYНА выделяют четыре функциональных класса (ФК) больного:
- I ФК – пациент с заболеванием сердца переносит обычные физические нагрузки без одышки, устал оста или сердцебиения;
- II ФК – больной с умеренным ограничением физической активности, у которого одышка, усталость, сердцебиение наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок;
- III ФК – имеет место значительное ограничение физической активности, в состоянии покоя жалобы отсутствуют, но даже при незначительных физических нагрузках возникают одышка, усталость, сердцебиение;
- IV ФК – при любом уровне физической активности и в состоянии покоя возникают указанные субъективные симптомы.
Большинство беременных с патологией сердца относятся к I и II ФК, менее 20 % пациенток – III и IV ФК.
Варианты сердечной недостаточности: с систолической дисфункцией – систолическая СН (фракция выброса, ФВ40 %).
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Диагностика сердечной недостаточности при беременности
Диагностика сердечной недостаточности при беременности базируется на клинических признаках, данных инструментальных методов исследования, позволяющих объективизировать дисфункцию миокарда и ремоделирование сердца (ЭхоКГ с допплерометрией, ЭКГ и рентгенография), а также на положительных результатах лечения, направленного на ликвидацию нарушений кровообращения.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Родоразрешение беременных при сердечной недостаточности
Наличие СН IIА и выше стадии, III и IV ФК, независимо от характера заболевания сердца, обусловливает необходимость щадящего метода родоразрешения: в неосложненных случаях – выключение потуг с помощью операции наложения акушерских щипцов, а при неблагоприятной акушерской ситуации (тазовое предлежание, узкий таз) – родоразрешение путем кесарева сечения.
При СН IIБ и СН III стадии обязательным является прекращение лактации, при СН IIА обычно исключают ночное кормление.
[34], [35]
Лечение сердечной недостаточности при беременности
Лечение хронической сердечной недостаточности у беременных предусматривает:
- ограничение нагрузки: при СН IIА – полупостельный режим и умеренная физическая активность («комфортные» двигательные режимы); при СН IIБ и СН III – постельный режим и дыхательная гимнастика в постели;
- терапию основного заболевания, вызвавшего СН;
- диету с ограничением потребления жидкости и натрия хлорида (менее 3 г/сут при I-II ФК и менее 1,5 г/сут при III-IV ФК).
Медикаментозная терапия
При беременности категорически противопоказаны наиболее применяемые в кардиологической клинике для лечения СН ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Препараты этой группы вызывают у плода задержку роста, контрактуры конечностей, деформацию черепа и лита, гипоплазию легких, маловодие и даже антенатальную гибель. Кроме непосредственного отрицательного влияния на плод они приводят к спазму сосудов маточно-плацентарного бассейна, еще более усугубляя страдания плода.
Также категорически противопоказаны на протяжении всей беременности блокаторы рецепторов ангиотензина II.
Для лечения ХСН у беременных используют препараты различных групп:
- диуретики при явных клинических признаках задержки жидкости в организме; препаратом выбора является фуросемид (40 мг/суг 2-3 раза в неделю);
- сердечные гликозиды (дигоксин 0,25-0,50 мг/сут) назначают при тахисистолической форме фибрилляции предсердий. СН IIА и выше стадий, III-IV ФК;
- периферические вазодилататоры используют при СН с признаками легочного застоя: молсидомин по 3-8 мг 3 раза в сутки (противопоказан в I триместре);
- бета-адреноблокаторы назначают всем пациентам с ХСН II-IV ФК, начиная с минимальной дозы, постепенно повышенная ее еженедельно до целевой дозы: метопролол или атенолол (с 6,25 до 50 мг), карведилол (с 3,125 до 25 мг), бисопролол (с 1,25 до 10 мг), небиволол (с 1,25 до 10 мг). При назначении бета-адреноблокаторов следует помнить, что они повышают тонус матки и при угрозе прерывания беременности могут стать причиной невынашивания; они также снижают маточно-плацентарный кровоток. Одним из доказанных негативных последствий применения бета-блокаторов во время беременности является задержка роста плода. Учитывая, что бета-адреноблокаторы могут вызвать брадикардию и гипотензию у новорожденного, следует прекратить их прием за 48 ч до родов;
- средства, нормализующие метаболизм миокарда: рибоксин (0,2 г 3 раза в сутки), витамины, калия оротат (0,25 -0,5 г 3 раза в сутки), триметазидин (20 мг 3 раза в сутки).
При лечении сердечной недостаточности у беременных с диастолической дисфункцией левого желудочка используют верапамил, бета-адреноблокаторы, Следует отказаться (или очень ограниченно использовать) от сердечных гликозидов, диуретиков, нитратов (назначаемых при систолическом варианте СН).
Источник