Лечение порезов после инсульта

Нарушение работы мышц при инсульте – это результат разрушения двигательных центров в коре головного мозга. Как следствие, может наблюдаться паралич (полный или частичный) тела или конечностей. В таких случаях у больного диагностируют плегию или парез.

Самым частым явлением, которого не удается избежать практически никому из перенесших инсульт больных, является парез одной из конечностей. При парезе наблюдается частичная утрата чувствительности и двигательной активности. Например, когда не работают несколько мышц, в результате чего одна рука после инсульта перестает сгибаться или сгибается в плечевом, локтевом, или кистезяпястном отделе не полностью, диагностируют монопарез, если нарушена работа обеих рук (или ног) – речь идет о парапарезе. Соответственно, если частично не работают все четыре конечности – мы имеем дело с тетрапарезом. Если потеря чувствительности и движений полная – диагностируют паралич или моно-, пара- и тетраплегию и так далее.

Причем проявления пареза, в зависимости от зон поражения ЦНС, могут носить самый разный характер. Это вялость или, наоборот, спастика (повышенный тонус) мышц, их непроизвольное сокращение, судороги и т.д. Если точно установлена причина пареза – подбираются лекарственные, физиотерапевтические и другие средства восстановления активности мышц.

Как используется массаж после инсульта при параличе и парезе конечностей?

После диагностики причин и локации паралича или пареза, специалисты неврологического центра подбирают методики восстановления. На начальном этапе, когда идет стабилизация общего состояния и пациенту предписан постельный режим, регулярно проводится простой массаж.

Задача массажиста, роль которого может выполнять реабилитационная сестра, обученная сиделка или другой медперсонал – предотвратить застой и отмирание клеток при плохом кровоснабжении. Главная цель такого массажа после инсульта – стимулировать деятельность капилляров, по которым поступает питание клеткам, добиваясь нормальной трофики мышц и тканей парализованной конечности.

Эффективность массажа после инсульта доказана многолетней практикой лечения постинсультного паралича. Воздействуя на глубинные ткани, массаж благотворно действует не только на работу местной кровеносной системы, но и опосредованно – на работу мозга. Использование лекарственных массажных масел помогает улучшить состояние кожи, обеспечивая дополнительное поступление кислорода в кровь.

По мере восстановления функций и улучшения общего состояния больного традиционный массаж после инсульта проводится реже, но в программу реабилитации добавляются такие физиопроцедуры, как гидромассаж, подводный душ-массаж, электромиостимуляция, лазеротерапия и другие восстановительные мероприятия. При необходимости лежачих больных на коляске доставляют в процедурный комплекс.

Какие упражнения после инсульта используются для восстановления парализованных конечностей?

Основой лечения паралича и пареза конечностей являются занятия ЛФК. Для руки после инсульта разрабатывается специальный комплекс упражнений, в том числе с использованием медицинских тренажеров.

Причем современные роботизированные тренажеры с широкими возможностями анализа данных, позволяют постепенно разрабатывать парализованные конечности без боли. Система датчиков чутко диагностирует сокращение мышц, пульс и т.д., что позволяет, в свою очередь, корректировать нагрузку во время упражнений после инсульта так, чтобы исключить болевые ощущения.

За занятиями пациента на тренажерах должен следить инструктор ЛФК. После инсульта во время упражнений необходимо отслеживать все показатели состояния – давление, работу сердца, дыхание и т.д., чтобы исключить саму возможность осложнений.

Во время реабилитации после инсульта для лежачего больного используются варианты мобильных тренажеров. Например, для разработки парализованной руки после инсульта может применяться Мотомед, для разработки коленных и тазобедренных суставов – Артомот. Вертикализатор обеспечивает ходьбу или работу суставов, а также необходимую амплитуду движений даже у полностью парализованных больных.

В ЛФК после инсульта есть комплекс упражнений на разработку и поддержание тонуса мышц и без использования тренажеров. Помимо ежедневной гимнастики с инструктором в реабилитационном центре «Спутник в Комарово» в комплекс упражнений после инсульта включена арт-терапия, во время которой пациенты разрабатывают мелкую моторику – лепят, раскрашивают, работают с ножницами, иголками и другими мелкими предметами. Это особенно ценно для восстановления подвижности рук после инсульта и способствует нормализации работы центральной нервной системы.

Для выздоравливающих пациентов на территории центра создан терренкур – дорожки для ежедневной спортивной ходьбы с дозированной нагрузкой.

Инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения, — распространенное заболевание, которое может поразить не только пожилых людей. Большинству наших граждан не свойственно вести здоровый образ жизни, так же как и посещать врача в профилактических целях. Между тем в России самый высокий в мире показатель смертности от инсульта. А среди тех, кто сумел его пережить, лишь 20% возвращаются к прежнему образу жизни. Для успешного восстановления очень важно вовремя распознать инсульт и начать лечение. О том, что это за болезнь, как ее диагностировать и возможно ли полное восстановление после инсульта, читайте в нашем обзоре.

Что такое ишемический инсульт головного мозга и как его распознать

Ишемический инсульт — это острая недостаточность мозгового кровообращения, влекущая за собой нарушения неврологических функций. Острый ишемический инсульт возникает из-за закупорки сосуда тромбом, или эмболом. Из-за нарушенного кровообращения участки головного мозга гибнут, а те функции, которые они контролировали, нарушаются.

Различают следующие виды ишемического инсульта в зависимости от механизма развития этого заболевания:

• Атеротромбоэмболический. Возникает из-за атеросклероза крупных артерий.
• Кардиоэмболический: эмбол формируется в полости сердца при аритмиях, пороках сердца, эндокардите и других заболеваниях.
• Лакунарный — возникает из-за перекрытия относительно мелкого сосуда.
• Инсульт другой этиологии. Как правило, вызывается такими редкими причинами, как расслоение стенки крупной мозговой артерии, мигренозный приступ (сама по себе мигрень — явление нередкое, чего нельзя сказать об истинных мигренозных инфарктах мозга), наследственные сосудистые заболевания.
• Инсульт неустановленной этиологии. Его диагностируют, когда есть несколько равновероятных причин, и даже полноценное обследование не позволяет выявить конкретный фактор, вызвавший инсульт. Кроме того, обследование, к сожалению, проводится далеко не всегда.

«Классическими» факторами риска инсульта являются:

• возраст старше 50 лет;
• артериальная гипертензия;
• болезни сердца, особенно сопровождающиеся аритмиями;
• сахарный диабет;
• курение, злоупотребление алкоголем;
• ожирение.

Обычно ишемический инсульт мозга начинается внезапно, на фоне полного здоровья, наиболее часто — ночью или под утро. Для инсульта характерны такие проявления:

• парез (паралич) половины тела, конечности, намного реже — всего тела;
• нарушение чувствительности половины тела;
• нарушение зрения на один или оба глаза;
• выпадение полей зрения;
• двоение в глазах;
• неразборчивая речь из-за нарушения произношения (дизартрия);
• перекошенное лицо;
• снижение или полная потеря координации движений (атаксия);
• головокружение;
• нистагм (непроизвольные движения глазных яблок);
• несвязная речь, смешение понятий (афазия);
• нарушение сознания.

Чаще всего при ишемическом инсульте симптомы возникают не изолировано, а в различных комбинациях. Самый простейший тест, который можно сделать до приезда врача:

• Попросить больного улыбнуться/оскалить зубы. При инсульте улыбка асимметрична, лицо перекошено.
• Попросить поднять обе руки, согнув их на 90 градусов, если больной сидит или стоит, и на 45 градусов, если лежит, и удерживать в течение пяти секунд. При инсульте одна рука опускается.
• Попросить повторить простейшую фразу. При инсульте речь неразборчива.

При ишемическом инсульте все, что можно сделать в домашних условиях, — уложить пострадавшего, приподняв его голову, освободить от тугого ремня, расстегнуть воротник, дамам — снять бюстгальтер. Тиражируемые в Интернете методики «кровопускания», растирания мочек ушей и прочие — это бессмысленное издевательство над больным человеком.

Если начинается рвота или пациент теряет сознание — поверните голову человека на бок, достаньте язык больного из ротовой полости и прижмите так, чтобы он не западал. На этом самостоятельная помощь при ишемическом инсульте заканчивается.

Последствия ишемического инсульта головного мозга

Последствия ишемического инсульта можно разделить на несколько больших групп:

• Двигательные нарушения. В зависимости от того, какой именно участок мозга поражен и какой масштаб этого поражения, может быть нарушены подвижность лица, одной или нескольких конечностей. Это самая частая проблема после инсульта. В случаях, когда поражаются отделы мозга, ответственные за глотание, пациент не может самостоятельно питаться, приходится устанавливать назогастральный зонд.
• Речевые нарушения. Могут быть двоякого происхождения: либо поражаются участки мозга, ответственные за артикуляцию, либо — отвечающие за распознавание и формирование речи.
• Когнитивные и эмоционально-волевые расстройства. У пациента снижается интеллект, вплоть до деменции, ухудшается память, рассеивается внимание. Часто меняется настроение, человек становится «капризным» и «плаксивым», может развиться депрессия.

Но все эти последствия ишемического инсульта головного мозга четко вырисовываются после того, как пройдет острый период болезни. Поначалу же на первый план выходят уже описанные симптомы: головная боль, двигательные нарушения и измененная речь, нарушение сознания. Становится нестабильным артериальное давление, возможно нарушение ритма сердца. Может подняться температура, начаться судороги.

Лечение в стационаре

Врач, обследуя пациента, изучает его неврологический статус: чувствительность, рефлексы… В западных странах КТ- и МРТ-ангиография — стандарт обследования. В нашей же стране они проводятся далеко не всем. При этом без МРТ и КТ ошибки при диагностике ишемического инсульта совершаются в 10% случаев даже при очевидной клинической картине[3]. Обследования должны быть сделаны экстренно сразу после госпитализации, именно поэтому пациент с подозрением на инсульт в идеале должен как можно быстрее оказаться в крупном сосудистом медицинском центре.

При лечении ишемического инсульта позиция современной медицины следующая: «время = мозг», то есть потерянное время — потерянный мозг. Существует так называемое терапевтическое окно: время, в течение которого возникшие изменения могут быть обратимы при условии оказания грамотной медицинской помощи. Это время в случае ишемического инсульта составляет от трех с половиной до шести часов.

Мировая статистика говорит о том, что большая часть времени теряется на догоспитальном этапе: лишь половина пациентов, почувствовав недомогание, звонит в скорую, остальные пытаются связаться с родственниками или семейным врачом[4]. В российских условиях время может быть потеряно и в стационаре: далеко не во всех городах есть крупные сосудистые центры, где обратившимся способны оказать квалифицированную помощь, большинство больниц в глубинке, диагностировав ишемический инсульт головного мозга, лечение проводят по старинке — ноотропами. Эти средства в свое время показали эффективность при исследованиях на животных, но последние клинические исследования не подтверждают их действенность при инсульте[5].

Американские стандарты лечения предполагают, что в течение 60 минут после поступления пациента с подозрением на инсульт он должен быть обследован, приведен в стабильное состояние (осуществляется контроль дыхания, артериального давления, частоты сердечных сокращений)[6] и направлен на тромболитическую терапию. Российские клинические рекомендации не столь суровы: до начала тромболитической терапии должно пройти не более четырех с половиной часов[7], после чего она может считаться неэффективной.

Еще до госпитализации врач скорой помощи начинает так называемую базисную терапию, которая продолжается в приемном покое. Ее цель — стабилизировать состояние пациента и поддержать работу органов и систем. Базисная терапия включает:

• контроль температуры тела — при ее повышении сверх 37,5°C вводится парацетамол, допускается использовать физические методы охлаждения (бутыли с холодной водой, грелки со льдом);
• борьбу с головной болью — в ход идут препараты на основе парацетамола, кетопрофена, трамадола;
• купирование судорог (если есть);
• поддержание водно-электролитного баланса путем введения 0,9% раствора хлорида натрия;
• контроль и коррекция артериального давления;
• контроль и коррекция сердечной деятельности;
• контроль уровня глюкозы в крови;
• кислородотерапию по показаниям.

Специфическое же лечение после ишемического инсульта — это тромболитическая (восстановление кровотока в сосуде) и антикоагулянтная (предотвращение появления тромбов) терапия.

Тромболитическая терапия

Внутривенно вводят тканевый активатор плазминогена, который запускает цепочку биохимических реакций, растворяющий тромбы.

Показания: возраст больного 18–80 лет; прошло не более четырех с половиной часов с момента начала заболевания.

Противопоказания:

• прошло более четырех с половиной часов со времени начала заболевания либо время его начала неизвестно (ночной инсульт);
• повышенная чувствительность к используемым лекарствам;
• артериальное давление выше 185/110;
• признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, аневризмы сосудов мозга, абсцесса мозга;
• недавние операции на головном или спинном мозге;
• подтвержденная язва желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в последние шесть месяцев;
• кровотечения из ЖКТ или половой системы (у женщин) в последние три месяца;
• прием противосвертывающих средств.

Это далеко не полный перечень противопоказаний, всего их более 30.

Одновременно с введением тромболитических средств другие лекарства не вводятся. 90% от необходимой дозировки вводится внутривенно струйно, оставшиеся — капельно в течение часа. Параллельно врач наблюдает за состоянием пациента. Неврологический статус проверяют каждые 15 минут — во время введения препарата, каждые 30 минут — в течение последующих шести часов, далее — каждые 24 часа. С таким же интервалом проверяется артериальное давление. В течение суток после тромболизиса нельзя делать внутримышечные инъекции и проводить катетеризацию подключичной вены.

Самое частое осложнение тромболитической терапии — кровотечение.

Учитывая большое количество противопоказаний, в развитых странах тромболизис проводят не более чем у 5% пациентов[8].

Антитромбоцитарные средства

Применяют через сутки после тромболизиса, а если он не проводится, то в острейшем периоде. «Аспирин» незначительно снижает смертность от инсульта и предупреждает возникновение повторного.

Механическая тромбэкстракция

Это современная и наиболее перспективная методика восстановления кровоснабжения в мозговых артериях. Тромбы удаляют механическим путем с помощью высокотехнологичного инструментария под рентгенографическим контролем. В артерию вводят стент и продвигают его к месту закупорки. Затем тромб захватывают и извлекают посредством катетера.

В отличие от тромболизиса действие механической тромбэкстракции более продолжительное: она может быть эффективна в течение шести–восьми часов от начала развития инсульта. Кроме того, у нее меньше противопоказаний. Но для такой операции необходимо сложное оборудование, а проводить ее могут только высококвалифицированные сосудистые хирурги. Пока лишь немногие клиники в России имеют возможность выполнять механическую тромбэкстракцию.

Устранение отека мозга

Развивающийся отек мозга устраняют под контролем врачей с помощью диуретических средств. Длительность нахождения в стационаре будет зависеть от состояния каждого конкретного пациента.

Уход

Если в первые дни после ишемического инсульта пациенты погибают в основном от вызванных им нарушений деятельности нервных центров, то позднее смертность вызвана осложнениями, связанными с долгой неподвижностью:

• застойной пневмонией;
• тромбофлебитами и тромбоэмболией;
• пролежнями и их инфицированием.

Поэтому очень важно поворачивать пациента с боку на бок, не допускать, чтобы постельное белье сбивалось в складки. Уход после ишемического инсульта включает в себя и элементы реабилитации, начинать которую можно, как только жизнь пациента окажется вне опасности. Чем раньше начато восстановление после ишемического инсульта головного мозга, тем оно эффективней. Пассивная гимнастика, массаж позволят предупредить контрактуру — ограничения движения в суставах, которые возникают из-за полной неподвижности. Если пациент в сознании, можно начинать речевую гимнастику, пассивную стимуляцию мышц.

Восстановление после ишемического инсульта

Говорить о сроках восстановления после ишемического инсульта довольно сложно: все очень индивидуально.

Основные принципы реабилитации, соблюдение которых увеличивает вероятность успешного восстановления:

• Раннее начало, в идеальном варианте — как только жизнь пациента окажется вне опасности.
• Последовательность, системность, продолжительность. Не нужно бросаться из крайности в крайность и хвататься за все доступные методы. Способы восстановления меняются в зависимости от состояния пациента. Если вначале это пассивная гимнастика и массаж, то позже показаны упражнения, для выполнения которых пациент должен приложить некоторые усилия. Постепенно в программу реабилитации включают лечебную физкультуру, занятия на тренажерах, в том числе роботизированных. Дополняют программу восстановления использованием физиотерапевтических методов.
• Комплексность. Инсульт приводит не только к двигательным нарушениям, но и к психоэмоциональным расстройствам. Поэтому восстанавливать приходится не только двигательные функции. Нередко бывает нужна помощь и логопеда, нейропсихолога, зачастую — психиатра. Необходимо выполнять упражнения для восстановления внимания, памяти, ассоциативного мышления. Очевидно, что обеспечить пациенту весь комплекс нужных мероприятий в государственных медицинских учреждениях с их постоянной нехваткой специалистов и очередью в несколько месяцев довольно трудно.

В идеальных условиях реабилитация состоит из нескольких этапов:

• Первый этап восстановления проходит в остром периоде в условиях отделения, куда госпитализирован пациент.
• После того как острый период закончился, восстановление продолжается в реабилитационном отделении стационара (если пациент не может передвигаться самостоятельно) или в реабилитационном санатории.
• Амбулаторно-поликлинический этап: пациент, если ему это под силу, посещает реабилитационный кабинет, при отсутствии такой возможности восстановление организуется на дому.

Прогноз восстановления

Смертность от инсультов в нашей стране самая высокая в мире: 175 летальных исходов на 100 000 человек в год[9]. При этом в течение месяца от инсульта умирают 34,6% пострадавших, в течение года — каждый второй заболевший. Из выживших только 20% удается восстановиться практически полностью (им не присваивается группа инвалидности). 18% выживших утрачивают речь, 48% — теряют способность двигаться[10]. Тем не менее при ишемическом инсульте, как видно, прогноз на полное выздоровление может быть вполне благоприятным.

Невозможно заранее предсказать, как надолго затянется восстановление. Здесь нужно учитывать факторы, ухудшающие прогноз и утяжеляющие последствия ишемического инсульта. Например:

• основной очаг поражения находится в функционально значимых зонах мозга — в речевых и двигательных центрах;
• большие размеры очага;
• пожилой возраст пациента — особенно для восстановления сложных двигательных навыков;
• грубые нарушения тонуса мышц конечностей;
• нарушение мышечно-суставного чувства — пациент не понимает, в каком положении находится конечность, если не видит ее;
• снижение уровня интеллекта;
• эмоциональные расстройства (депрессия).

Но неблагоприятный прогноз отнюдь не означает, будто ситуация бесперспективная. Напомним, что шансы на восстановление повышаются в случае:

• раннего начала реабилитации;
• сохранности интеллекта больного;
• активной заинтересованности самого пациента в восстановлении;
• адекватно подобранной программы восстановления.

Оперативность и точность действий — вот что в первую очередь важно для высоких показателей выживаемости и успешной реабилитации при ишемическом инсульте. Ученые подсчитали, что за час развития болезни человек теряет 120 миллионов нейронов и стареет на 3,5 года. Чтобы спасти больному жизнь и дать ему шанс на полное восстановление утраченных функций, необходимо как можно скорее доставить пострадавшего от инсульта человека в стационар, где ему смогут оказать медицинскую помощь.