Лечение перикардита при инфаркте миокарда

Осложнением инфаркта миокарда (ИМ) у 20% пациентов становится перикардит – асептическое воспаление сердечной оболочки. Виды перикардита, его диагностика и лечение зависят от срока возникновения после ИМ.

Ранний (эпистенокардитический) перикардит

Воспаление кардиальной сумки, возникающее непосредственно после инфаркта, врачи называют эпистенокардитическим. Термин означает, что перикардит является прямым следствием острого сердечного заболевания. Воспаление оболочек при такой форме редко длится долго (в среднем 3-5 дней) и проходит самостоятельно. Хронизация патологии при раннем постинфарктном перикардите происходит крайне редко.

Поздний перикардит

Когда воспаление перикарда возникает не сразу, а через 2 недели и позже после перенесенного ИМ, тогда его относят к поздней форме заболевания.

Поздний перикардит считают одним из проявлений постинфарктного синдрома (Дресслера), для которого характерны плеврит, эозинофилия (аутоиммунная реакция). Перикардит при синдроме Дресслера протекает длительней, часто рецидивирует. Рецидивы случаются на протяжении 2-х и более лет.

Причины

Возникновение раннего перикардита указывает на трансмуральный (затрагивающий все слои миокарда) характер некротического очага при ИМ. Как раз выделение экссудата из поврежденной сердечной мышцы становится причиной раздражения с последующим локальным воспалением стенок перикарда. Характерно, что при эпистенокардитической форме патологии очаг небольшой, при этом весь перикард в воспалительный процесс не вовлекается. Этим объясняется и относительная легкость симптоматики и ее быстрое исчезновение без медикаментозного, тем более хирургического вмешательства.

Причины и характер воспаления перикарда при синдроме Дресслера совершенно иные:

• При позднем постинфарктном перикардите воспаление серозных оболочек провоцирует аутоиммунная атака, являющаяся ответом на выделение некоторых антигенов, содержащихся в поврежденной сердечной мышце.
• Кроме сердечных оболочек, вырабатывающиеся в результате сенсибилизации антитела повреждают плевру, суставы и даже брюшину. Перикард при синдроме Дресслера воспален обширно, часто полностью.

Симптомы

Ранний перикардит после перенесенного ИМ проявляет себя болевым синдромом различной интенсивности, возникающим на 2-5 день. Чаще болит по левому краю грудины, может отдавать в руку, под лопатку, трапециевидную мышцу с той же стороны. Болевые ощущения максимально усиливаются при глотании, кашле, лежа на спине и, особенно, на пике глубокого вдоха. Напротив, больному становится легче в сидячем положении и при наклоне вперед. На общее состояние развившаяся патология не влияет.

Часто эпистенокардитический перикардит протекает бессимптомно. Интенсивность симптоматики зависит от локализации и обширности некротического очага. Значительные боли возникают при поражениях участков миокарда, расположенных ближе к грудной клетке. При задней и нижней локализации очага, даже обширного, возникший перикардит проявляется слабо.

Синдром Дресслера и сопутствующее ему позднее воспаление сердечной сумки протекает иначе. На первый план выходят неспецифические симптомы:

• Появляется незначительная лихорадка (в редких случаях температура достигает 38 градусов).
• при лабораторной диагностике обнаруживаются признаки воспаления (повышенная СОЭ, лейкоцитоз, гиперглобулинемия, в половине случаев эозинофилия).
• Вовлечение в процесс плевры и суставов проявляются симптомами пневмонии и артралгиями.

Выраженность специфических для перикардита проявлений (одышка, набухание шейных вен, характерные болевые ощущения) при синдроме Дресслера зависят от типа воспаления (фибринозное или экссудативное) и количества жидкости, скопившейся в сердечной сумке.

Диагностика перикардита после инфаркта

Сложность диагностики перикардита в постинфарктный период заключается в схожести симптомов воспаления перикарда с другими патологиями сердца.

Физикальное обследование

Обнаружить ранний постинфарктный перикардит помогает аускультация (выслушивание) у левой части грудины. Обнаруженный при этом шум трения перикарда на фоне характерных болевых ощущений дает основание диагностировать возникшее воспаление. Часто трение перикарда выслушивается позже, когда болевой синдром проходит пик своих проявлений.

Обширное экссудативное воспаление перикарда, которое может возникнуть при синдроме Дресслера, обнаруживается методом перкуссии. При выстукивании левой части грудной клетки выявляется равномерное расширение сердечных границ и приглушенность звукового тона.

Дополнительные методы обследования

Косвенную диагностическую информацию дают различные (общий, развернутый, биохимический) анализы крови только при позднем постинфарктном перикардите, подтверждая факт наличия активного воспалительного процесса и выработки специфических антител. При раннем воспалении сердечной сумки дополнительные обследования не несут диагностической ценности.

Электрокардиограмма

Часто даже при бессимптомном течении раннего перикардита заподозрить развитие этого состояния помогает ЭКГ, которая регулярно проводится в постинфарктном периоде. На возникновение воспаления околосердечной сумки укажут повышение над изолинией интервала ST, который принимает вогнутую или «седловидную» форму. Вторым признаком, характерным для развития перикардита, будет плоский или положительный зубец T в стандартных отведениях. По мере регресса воспалительного процесса ST опускается к изолинии, зубец T становится отрицательным.

Отличия от инфаркта миокарда

Если ранний перикардит сопровождается сильным болевым синдромом, врачам нужно отличить эту патологию от возможного повторного ИМ. Наиболее доступный и информативный метод исследования, позволяющий провести дифференциальную диагностику – проведение и анализ электрокардиограммы. На ЭКГ перикардит и повторный инфаркт будут иметь отличия, отраженные в такой динамике их изменений:

ЭКГ на разных фазах перикардита:

ЭКГ на разных стадиях инфаркта:

Ультразвуковые исследования

УЗИ сердца относится к наиболее информативным диагностическим методикам, помогающим распознать развитие перикардита и отличить эту патологию от повторного ИМ. Но ультразвуковое исследование назначается только при сильном и нетипичном болевом синдроме, когда необходимо дифференцировать перикардит и рецидив инфаркта. Обычно специфические болевые ощущения и выявленного шума трения плевры бывает достаточно для диагностики раннего постинфарктного перикардита.

Рентген грудной клетки

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при диагностике эпистенокардитического перикардита не проводится. При развитии синдрома Дресслера и сопровождающего его экссудативного воспаления перикарда диагностическую ценность представляет лишь рентгеноскопическое исследование, дающее возможность оценить степень наполнения сердечной сумки жидкостью и компрессию сердца скопившемся в оболочке экссудатом.

Видео: перикардит сердца

Воспаление сердечной сумки и последствия, к которым может привести эта патология:

МРТ, КТ

Томографические исследования назначаются при тяжелых формах позднего постинфарктного перикардита, особенно если патологический процесс повреждает не только перикард, но и соседние органы, расположенные в грудной полости.

Особенности лечения постинфарктного перикардита

Раннее воспаление перикарда продолжается недолго и особого врачебного вмешательства не требует. Единственным назначением бывает аспирин, реже – индометацин. При перикардите, сопровождающем синдром Дресслера, задачей врачей является не только борьба с воспалением, но и десенсибилизирующие меры.

Как противовоспалительные средства при позднем перикардите применяются НПВП (нестероидные противовоспалительные средства) или глюкокортикоидные гормоны в средних или малых дозировках. В качестве десенсибилизирующих препаратов дополнительно назначают антигистаминные средства.

Осложнения

Эпистенокардитический перикардит осложняется крайне редко. Позднее постинфарктное воспаление сердечной сумки протекает длительнее и тяжелее, но и эта патология, особенно при грамотном и своевременном лечении, проходит без особых последствий.

Редко остаточным явлением после перенесенного перикардита бывает желудочковая или предсердная аритмия.

Прогноз

При постинфарктных перикардитах прогноз зависит в меньшей мере от этих патологий. Основными факторами, влияющими на исход заболевания, являются:

• состояние сердечной мышцы;
• гемодинамика в миокарде;
• степень сердечной недостаточности;
• сопутствующие хронические заболевания.

Воспаления сердечной сумки, возникающие после ИМ, нельзя назвать крайне опасными или тяжелыми патологиями, во всяком случае, на фоне самого инфаркта или сердечной недостаточности. Но при обнаружении у себя подозрительных симптомов, напоминающих описанные выше признаки перикардита, желательно сразу же уведомить об этом своего кардиолога.

Среди различных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний особенное место занимает перикардит. В одних случаях он может не представлять какой-либо угрозы жизни больного, а в других – врачи как можно скорее устанавливают симптомы и проводят лечение перикардита у взрослых. Это позволяет предотвратить жизнеугрожающее состояние в виде тампонады сердца.

Перикардит может рассматриваться как отдельно развивающееся заболевание или как синдром, если его причина возникновения связана с другим нарушением. Может возникать как у взрослых, так и в детском возрасте, но чаще определяется у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.

Перикардит может быть констриктивным, острым и рецидивирующим, при это развивается по различным причинам, начиная травматическим поражением и заканчивая инфекцией.

Во время обследования больного диагноз может быть поставлен уже во время объективного осмотра. Все же для уточнения диагностического заключения используются лабораторные и инструментальные методы исследования (ЭКГ, эхоКГ, рентгенография).

Видео: Перикардит сердца

Описание перикардита

Перикардит – это воспаление перикарда, так называемой перикардиальной сумки или серозной оболочки, окружающей сердце. Перикард необходим для защиты сердца от механических повреждений и уменьшения трения между сердцем и окружающими органами.

Перикардит может сопровождаться выпотом, который представляет собой скопление жидкости в перикардиальной сумке. Если в перикарде накапливается большое количество жидкости, она может сдавливать или сжимать сердце, тогда говорят тампонаде сердца.

Тампонада сердца – это серьезное заболевание, которое может быть опасным для жизни, если его не распознать и своевременно не лечить.

Причины перикардита

Перикардит имеет много причин, в том числе следующие:

• Инфекционное поражение. Любой инфекционный организм может стать причиной развития воспаления в перикарде. Большинство случаев вызваны вирусной инфекцией или неизвестным организмом.
• Облучение. Предшествующее облучение грудной клетки является важной причиной заболевания перикарда. Большинство случаев являются вторичными по отношению к лучевой терапии злокачественных новообразований, особенно при раке молочной железы, раке легких или лимфомы.
• Травматическое повреждение. Травма грудной клетки может быть тупой, как при ударе о руль, или острой, как при пулевом или ножевом ранении. Инвазивные сердечные процедуры и редко сердечно-легочная реанимация (СЛР) могут вызвать травму сердца, которая в дальнейшем осложняется перикардитом. При инфаркте миокарда (сердечном приступе) также может травмироваться сердечная мышца из-за недостатка кислорода, на фоне чего развивается перикардит.
• Медикаменты и токсические вещества. Ряд лекарств может вызывать перикардит.
• Нарушение обмена веществ. Основной причиной метаболического перикардита является почечная недостаточность.
• Раковые новообразования. Перикардиальное воспаление может развиваться, когда рак метастазирует (распространяется) в сердце, чаще всего из молочной железы, легких или лимфомы Ходжкина.
• Ревматические заболевания. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системный склероз и смешанные заболевания соединительной ткани являются наиболее распространенными ревматическими причинами перикардита. Другие возможные причины включают системные васкулиты и аутовоспалительные заболевания (например, семейная средиземноморская лихорадка).
• Желудочно-кишечные патологические состояния. У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (язвенным колитом или болезнью Крона) может возникать перикардит.

Еще заболевание может развиваться без видимой причины, и тогда говорят об идиопатическом перикардите. Во многих случаях невозможно определить причину заболевания перикарда. Также не всегда необходимо устанавливать причину, особенно если состояние улучшается при эмпирическом противовоспалительном лечении (например, посредством приема аспирина, ибупрофена).

Симптомы и диагностика перикардита

Наиболее частым признаком острого перикардита является боль в груди, которая обычно усиливается при глубоком вдохе. Эта плевральная боль в груди начинается внезапно, часто бывает острой и ощущается в передней части груди или левее от срединной линии.

Также может возникнуть моментальная боль в груди тупого характера, подобная сердечному приступу. Боль может уменьшиться в сидячем положении и распространяться вокруг левого плеча по направлению к верхней части спины. У некоторых людей с перикардитом и выпотом в перикарде развивается лихорадка.

Общая характеристика боли в груди при перикардите у взрослых (в 95% случаев):

1.  Время: начинается внезапно, продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

2. Характер: проявляется как острая плевральная боль в груди.

3. Локализация: загрудинная боль или левосторонняя боль в груди

4. Иррадиация:

a. Гребень трапеции из-за раздражения левого диафрагмального нерва (очень специфично для перикардита).

b. Шея, челюсть или плечо (аналогично инфаркту миокарда).

5. Модифицирующие факторы:

a. Не облегчается после приема нитроглицерина.

b. Боль в груди усиливается при глотании, вдохе, кашле.

c. Состояние ухудшается в положении лежа на спине.

d. Лучше становится в положении сидя, наклонившись вперед.

Острый инфаркт миокарда также может присутствовать при перикардите, поэтому по одни лишь симптомам довольно сложно диагностировать воспаление перикарда.

Обследование больного

Перикардит диагностируется на основании физического осмотра, лабораторных и визуальных исследований.

• Физикальное обследование. Во время врачебного осмотра будет выслушано сердце с помощью стетоскопа. При этом у людей с перикардитом часто определяются аномальные тоны сердца, называемые трением перикарда. Этот звук создается, когда воспаленные перикардиальные оболочки (висцеральная и париетальная) трутся друг о друга.
• Электрокардиография. Перикардит и выпот в перикарде могут давать отличительные признаки на электрокардиограмме.

• Рентгенография грудной клетки часто проводится при подозрении на перикардит с целью определения уровня выпота в околосердечной сумке. Тень сердца может казаться увеличенной, если в перикардиальном мешке имеется большое скопление жидкости (выпот в перикарде). Тем не менее большинство людей с внезапным (острым) перикардитом имеют нормальную рентгенографию грудной клетки, поскольку часто наблюдается лишь небольшой выпот или он вовсе отсутствует.

Дополнительно, как правило, рекомендуется ультразвуковое исследование сердца (эхокардиография), поскольку оно является более чувствительным тестом для выявления выпота в перикарде. Если имеется выпот в перикарде, эхокардиография также может помочь определить, ограничивает ли жидкость движение сердца (т. е. вызывает ли тампонаду сердца). Однако отсутствие перикардиального выпота на эхокардиограмме не исключает возможности перикардита.

Когда говорят о перикардите? Как минимум два из следующих четырех критериев обычно присутствуют у человека с перикардитом:

• Боль в груди.
• Перикардиальное трение (ненормальный тоны сердца).
• Изменения на ЭКГ.
• Перикардиальный выпот на эхоКГ или рентгенографии.

Большинство людей с перикардитом также имеют повышенный уровень в крови вещества, называемого С-реактивным белком (СРБ). Этот белок становится повышенным в результате воспалительного характера перикардита. СРБ особенно важен для подтверждения подозрения на перикардит и для мониторинга процесса воспалительного заболевания и его реакции на терапию.

Видео: Елена Малышева. Перикардит

Лечение перикардита у взрослых

Практически отсутствуют кардинальные отличия между лечением перикардита у взрослых и у детей. В обоих случаях цели терапии перикардита включают облегчение боли и устранение воспаления и выпота. Также может потребоваться специальное лечение причины перикардита.

Иногда больные проходят обследование в клинике или больнице, а затем лечатся дома, в то время как другие должны оставаться в больнице на весь период лечения. Как правило, при поступлении в больницу рекомендуется проводить диагностические тесты, чтобы исключить конкретную причину, при которой может потребоваться целенаправленная терапия, а не просто эмпирическая противовоспалительное воздействие. Также должен быть определен и устранен риск ранних осложнений (например, высокая температура, тампонада сердца, большой перикардиальный выпот или недавнее лечение антикоагулянтами, такими как варфарин (кумадин)).

Медикаментозное лечение перикардита у взрослых

Лечение боли. У большинства больных с острым перикардитом лечение начинается с приема аспирина или нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП). Это помогает облегчить боль. Если состояние не улучшается в течение одной недели, необходим повторный осмотр больного с изменением схемы лечения. Отдых также считается важной частью терапии, особенно в острой фазе заболевания.

Другой препарат, колхицин, рекомендуется в дополнение к НПВП для большинства пациентов. В нескольких исследованиях было обнаружено, что колхицин улучшает симптомы и снижает риск повторного развития перикардита.

Если эти лекарства бесполезны или не переносятся, могут быть рекомендованы гормональные препараты, например, преднизолон. В большинстве случаев дозу стероидов поддерживают в течение нескольких дней, а затем очень медленно, в течение недель, снижают риск рецидивирующего перикардита.

Лечение причины. При выявлении причины перикардита лечение направлено на основное заболевание. Например, перикардит, вызванный бактериальной инфекцией, будет лечиться одним или несколькими антибиотиками. Однако вирусный перикардит не требует какого-либо специального противовирусного лечения у большинства пациентов и лечится эмпирическими противовоспалительными средствами. Это причина, по которой во всех случаях может оказаться необязательным выявление причинного вируса.

Лечение перикардита у взрослых, перенесших инфаркт миокарда. Иногда перикардит и выпот в перикарде возникают как осложнение инфаркта (сердечного приступа). К счастью, частота современных перикардитов с сердечными приступами резко снизилась благодаря современным методам лечения, которые сводят к минимуму степень повреждения сердца.

Перикардит, связанный с сердечным приступом, обычно носит временный характер и длится всего несколько дней.

Другой тип перикардита, известный как синдром посткардиальной травмы, может развиться через несколько недель или месяцев после сердечного приступа, операции на сердце или других процедур на сердце. Лучшее лечение этого состояния до конца не выяснено. В разных регионах мира предпочтительным является аспирин или нестероидный противовоспалительный препарат (например, ибупрофен или напроксен или напросин). Колхицин может быть полезен в качестве дополнения к другому противовоспалительному препарату.

Перикардиоцентез

Перикардиоцентез – это медицинский термин для определения процесса удаления жидкости из перикарда с помощью тонкой иглы. Перикардиоцентез может быть рекомендован тем больным, которые имеют выпотный перикардит или тампонаду сердца (опасное для жизни осложнение выпотного перикардита). Процедура может быть полезна как в качестве лечения, так и в качестве способа определения причины перикардита.

Риски перикардиоцентеза:

• Кровотечение.
• Инфекционное поражение.
• Повреждение сердца.

Риск этих осложнений может быть минимизирован, если перикардиоцентез выполняется опытным врачом, который проводит процедуру на регулярной основе.

Перикардиоцентез обычно делается путем введения иглы через кожу в перикардиальную сумку и перикардиальный выпот. Игла направляется с помощью ультразвука или рентгенографии (рентгеноскопии). Ультразвук или флюороскоп позволяют врачу определить, где находится выпот в перикарде. В результате выполняется точное направление иглы. Реже перикардоцентез осуществляется путем надреза и открытия грудной клетки.

Небольшая трубка (дренаж) часто остается на месте после перикардиоцентеза, чтобы позволить жидкости вытекать. Если же в перикардиальной сумке остается некоторое количество жидкости, тогда новая жидкость может продолжать просачиваться в пространство перикарда. Катетер может оставаться внутри перикарда в течение одного-двух дней или более, пока почти или полностью не перестанет вытекать через дренаж жидкость.

Перикардэктомия

Перикардэктомия – это хирургическая процедура, во время которой удаляют часть или большую часть перикарда. Этот способ лечения является радикальным, поэтому используется в последнюю очередь и чаще всего для устранения рецидивирующего перикардита.

Перикардэктомия связана с небольшим потенциальным преимуществом и большим риском постоянных болей. Также могут возникнуть послеоперационные осложнения. Тем не менее этот вид лечения может быть рекомендован в некоторых ситуациях после того, как все другие методы воздействия были опробованы и не делали желаемого результата.

Осложнения перикардита

Приблизительно у 15-30% больных с внезапным (острым) перикардитом имеют рецидивирующее или постоянное заболевание, часто с перикардиальным выпотом. Этот риск снижается у тех, кто первоначально принимает колхицин и у тех, у кого нет известной причины перикардита (при идиопатическом перикардите).

Признаки и симптомы рецидивирующего перикардита те же, что и при начальном развитии болезни.

Лечение рецидивирующего перикардита проводится медикаментозным способом. Для этого обычно используется аспирин или нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП), с добавлением колхицина к аспирину или НПВП. Кроме того, при наличии основной причины целесообразна дальнейшая оценка и лечение.

Может быть рекомендовано лечение гормональным препаратом (например, преднизолоном), если нет ответа на эти начальные методы воздействия. Однако риск рецидивирующего перикардита может увеличиться при использовании стероидов.

Побочные эффекты стероидов могут включать:

• Увеличение веса.
• Развитие или ухудшение течения сахарного диабета.
• Повышение риска инфицирования.

Таким образом, когда используются стероиды, цель состоит в том, чтобы использовать минимально возможную дозу в кратчайшие сроки. Все же доза препарата должна оставаться постоянной до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а затем она постепенно уменьшается, что позволяет уменьшить риск дальнейших рецидивов.

Справиться с рецидивирующим перикардитом может быть довольно изнурительно и длительно по времени. Поэтому больному важно обсудить с врачом природу заболевания, его предположительное развитие и альтернативные варианты лечения. В частности, могут быть отмечены следующие особенности перикардита, который рецидивирует:

• После успешного лечения рецидива возможно повторное развитие болезни. Этот процесс может повторяться через различные промежутки времени в течение длительного периода, вплоть до нескольких лет. Тем не менее рецидивы являются наиболее распространенными в течение первых одного-двух лет и имеют тенденцию становиться все реже и реже и менее серьезными в большинстве случаев.
• Причину перикардита, если она известна, следует лечить в первую очередь. Если первая болезнь была вызвана вирусом, повторное заражение этим вирусом вряд ли произойдет, поэтому рецидива не произойдет. Болезнь в конечном итоге исчезает так же загадочно, как и появилась, и почти всегда происходит без постоянных осложнений.

Тампонада сердца и констриктивный перикардит являются серьезными, но редкими осложнениями рецидивирующего перикардита. Симптомы тампонады сердца включают одышку, слабость и боль в груди. Симптомы констриктивного перикардита включают отек ног и других частей тела, усталость и одышку. Такие осложнения крайне редки для идиопатических случаев, когда исключены конкретные причины (например, бактериальный и неопластический перикардит).

Важно помнить о вероятности развития тампонады сердца и других осложнений перикардита, и принимать все необходимые меры предосторожности по предупреждению их развития.

Видео: Сердечные оковы. Как лечить перикардит