Лечение острой сердечной недостаточности новые рекомендации

После перерыва из-за эпидемии COVID-19 снова началась диспансеризация – это предусмотрено нацпроектом “Здоровье”. Врачи рекомендуют обследоваться: стресс из-за новой инфекции, длительная изоляция могут спровоцировать всплеск сердечных недугов.

Объединив в одну логическую цепочку лечение в стационаре с дальнейшим наблюдением, можно улучшить кардиологическую помощь таким больным. О том, как это будет сделано, “Российской газете” рассказал глава НМИЦ кардиологии, главный внештатный кардиолог Минздрава России, академик РАН Сергей Бойцов.

Когда говорят о болезнях сердца и сосудов, чаще подразумевают инфаркты, инсульты. Но на пустом месте катастрофа не случается, к ней приводят хронические недуги, на которые мы просто не обращаем внимание?

Сергей Бойцов: Говоря об острых сердечно-сосудистых заболеваниях в силу их частоты и значимости влияния на смертность, мы называем инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, а также внезапные нарушения сердечного ритма. Хронические недуги – это стенокардия, которая развивается на фоне атеросклероза коронарных артерий, а также гипертоническая болезнь. Она в нашей стране встречается у сорока процентов взрослого населения. Наиболее тяжелые хронические заболевания – это уже упомянутые аритмии и сердечная недостаточность.

Недооценивать опасность этих заболеваний нельзя. Сегодня каждая вторая смерть в нашей стране – от болезней сердца и сосудов, и вклад хронических заболеваний в эту статистику – примерно 75 процентов.

Когда, в каком возрасте начинаются проблемы с сердцем и надо обследоваться?

Сергей Бойцов: Несмотря на то, что эти болезни чаще всего приходят с возрастом, заботиться о сердце надо с самых молодых лет. Повышение артериального давления сегодня мы наблюдаем даже у старшеклассников. Виной тому эпидемия ожирения. Раньше нарушения биохимических процессов в организме, повышение уровня холестерина мы отмечали начиная где-то с 35 лет, сейчас возрастной порог значительно ниже. Так что регулярно обследоваться надо уже буквально с 18 лет. Во время диспансеризации, к слову, у пациента также проверяют поведенческие факторы риска – курит ли он, какова его физическая активность, – и доктор объясняет, к чему это приведет. Не хочу пугать, но жизнь такова: если не заботиться о здоровье сердца и сосудов, то клинические проявления у мужчин появляются уже к 40 годам, у женщин – ближе к 50.

Вы сказали – гипертония у нас по факту у половины взрослого населения. Во время карантина многие не лечились, не бывали у врача, к тому же переедали и мало двигались. Какие риски это несет?

Сергей Бойцов: Проблема в том, что большинство гипертоников, особенно в начальной стадии заболевания, хорошо себя чувствуют. Лишь со временем проявляются головная боль, утомляемость, снижение концентрации внимания, ранние когнитивные нарушения.

Самые опасные осложнения гипертонии – это инсульт или инфаркт, после которого нередко развивается сердечная недостаточность. Это уже серьезно ухудшает качество жизни и увеличивает риск преждевременной смерти. Поэтому, конечно, сейчас нужно обязательно обследоваться.

О профилактике инсультов и инфарктов говорится много. Но о хронической сердечной недостаточности обычные люди не знают. Кому она грозит?

Сергей Бойцов: Вы правы, сердечная недостаточность почему-то остается в тени. Хотя распространенность ее велика – в России таких больных не меньше восьми млн, причем 2,5 млн – втяжелой форме.

Сердечная недостаточность – это снижение способности сердца перекачивать кровь. Сердце ведь, по сути, это живой насос, и чтобы он работал, сердечная мышца должна обладать двумя функциями: способностью сокращаться, выталкивая кровь в сосудистое русло и расслабляться, чтобы принять в сердце очередную порцию крови. Поэтому есть два типа заболевания: форма со сниженной фракцией выброса крови, когда сердце слабо сокращается. И второй вариант, когда нарушается функция расслабления – форма с сохраненной фракцией выброса крови. Первая форма развивается у людей, как правило, после инфаркта. Вторая связана с гипертонией и возрастными изменениями – стенки сердца уплотняются и утолщаются, и это мешает ему полноценно расслабляться.

Симптомы в обоих случаях схожи: одышка, утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки. С развитием недуга появляются отеки, приступы удушья. Человек с трудом справляется с повседневными делами, он, по сути, становится инвалидом. Ну, и, конечно, растет риск внезапной смерти.

Эти два типа заболевания лечатся по-разному?

Сергей Бойцов: Лечение отличается. Первая форма сердечной недостаточности развивается в более молодом возрасте, ведь инфаркты у мужчин случаются уже начиная с 40-45 лет, хотя средний возраст – 62-64 года. Перспективы справиться с этим типом заболевания сейчас намного лучше. Появились лекарства, которые произвели революцию в терапии. Есть методы механической поддержки сердца, есть приборы, которые с помощью электрических стимулов модулируют силу сердечных сокращений – это новый вид высокотехнологичной помощи. Последняя возможность – трансплантация сердца. То есть нам есть чем побороться за пациента.

Что касается второго типа – здесь пока, к сожалению, очень немного классов лекарств, которые помогают уменьшить симптоматику, но на увеличение продолжительности жизни практически не влияют. Но поскольку продолжительность жизни растет, этот тип сердечной недостаточности становится все более актуальным и сейчас активно исследуется.

Как организована помощь таким больным?

Сергей Бойцов: Все пациенты с сердечной недостаточностью находятся на диспансерном наблюдении. Болезнь протекает волнообразно: даже на фоне длительного улучшения, как правило, наступает фаза декомпенсации. Поэтому наблюдение доктора – терапевта или кардиолога (у пациентов с тяжелой формой) необходимо.

Если у больного явное ухудшение, если нарастает одышка, приступы удушья и так далее – это требует госпитализации. Кстати, по частоте повторных госпитализаций мы судим об эффективности диспансерного наблюдения. Это еще и прогностический фактор.

Что делать, если в поликлинике нет кардиолога?

Сергей Бойцов: В любом регионе есть консультативные центры. Чаще всего в областной поликлинике. Примерно в 25 регионах работают кардиологические диспансеры. Плюс к этому развивается выездная помощь: специалисты регулярно выезжают на прием в райцентры. Наконец, консультативной практикой занимаются и в федеральных центрах.

Если говорить о качестве лечения, только что приняты новые клинические рекомендации для лечения хронической сердечной недостаточности, их писали специалисты Российского кардиологического общества с учетом самых современных знаний и уровня доказательности. Любой доктор может и должен использовать их уже сейчас.

Когда больному становится лучше, он нередко прекращает принимать лекарства. Насколько важно соблюдать то, что врачи называют “приверженностью к лечению”?

Сергей Бойцов: Хроническое заболевание имеет начало, но, к сожалению, у него нет конца – оно продолжается в течение всей жизни. Его надо контролировать постоянно. Еще каких-то лет десять назад мы сражались с устаревшим подходом к лечению гипертонии. Тогда многие врачи придерживались курсового подхода: попринимайте “таблеточки” несколько дней, а потом поберегите свою печень… Это глубокое заблуждение. Сейчас, к счастью, мы от этой беды избавились.

Для сердечной недостаточности непрерывность терапии тоже актуальна. Но такие пациенты, в отличие от гипертоников, сами быстро замечают ухудшение, если пропускают прием лекарств. Поэтому они строже соблюдают назначения.

Тем не менее феномен ускользания эффекта лечения существует. Дело ведь не только в аккуратном приеме лекарств. Пациенты иногда начинают нарушать водно-солевой режим, питание, забывают о физической активности, это сразу сказывается на течении болезни.

Как предполагается развивать кардиологическую помощь в стране?

Сергей Бойцов: Сейчас большинство больных с сердечной недостаточностью получают помощь в терапевтических отделениях, хотя им нужен кардиолог. Во многих странах применяют принцип преемственности лечения: медцентр объединяет стационар и амбулаторное подразделение. Один и тот же врач работает и в стационаре, и на приеме в поликлинике. Он лечит больного, а потом наблюдает и консультирует.

Такую “бесшовную” технологию нужно развивать и в нашей стране. В регионах начали создавать объединенные центры по лечению сердечной недостаточности, хотя нормативно это еще не закреплено. Помимо того, что больного после выписки из стационара “ведет” кардиолог, важную работу также выполняют медсестры. На них лежит патронаж пациентов. Такую практику внедряют в Нижегородской области, в Самаре, в Подмосковье, в других регионах.

Вопрос банальный, но все-таки: есть возможность избежать серьезных поражений сердца, не доводить до сердечной недостаточности?

Сергей Бойцов: Только половина больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью переживает пятилетний рубеж с момента постановки диагноза, поэтому это очень серьезный диагноз. Как защититься? Предотвратить развитие инфаркта. Надо устранить такие факторы риска, как гипертония, нарушение липидного обмена, развитие атеросклероза. А для этого нужно наладить питание, отказаться от курения и сохранять физические нагрузки. Контролируя течение гипертонии, мы защищаемся и от второй формы сердечной недостаточности. Жить с гипертонией можно долго, современные лекарства позволяют держать давление под контролем. Если вы это делаете – вы реально отодвигаете возникновение тяжелых осложнений. Вот такие простые вещи.

Источник

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сердечная недостаточность (ХСН) – приводящий к недостаточной перфузии органов синдром, развивающийся из-за нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению на фоне дисбаланса нейрогормональной сосудистой регуляции.

1.2 Этиология и патогенез ХСН

Причины: АГ; ИБС; кардиомиопатии; болезни и пороки сердца; избыточная нагрузка на ССС.

Патофизиологические механизмы: гибель кардиомиоцитов; системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).

1.3. Эпидемиология

Распространенность ХСН в РФ: 7%; 20-29-летние – 0,3%; старше 90 лет – до 70%.

1.4. Особенности кодирования по МКБ

I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная

1.5. Классификация

По фракции выброса ЛЖ:

ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ

По стадиям ХСН: I – начальная; IIА – клинически выраженная; IIБ – тяжелая; III – конечная.

По функциональному классу: I ФК – без ограничения; II ФК – незначительное ограничение; III ФК – заметное ограничение; IV ФК – невозможность физической нагрузки без дискомфорта.

1.6. Клиническая картина ХСН

Типичные симптомы: одышка; ортопное; пароксизмальная ночная одышка; снижение толерантности к физическим нагрузкам; повышенная утомляемость; отеки лодыжек.

Менее типичные симптомы: ночной кашель; прибавка более 2 кг за неделю; потеря веса; депрессия; сердцебиение.

Клинические проявления: периферические отеки; влажные хрипы; шумы в сердце; тахикардия; нерегулярный пульс; тахипноэ; гепатомегалия; асцит; кахексия.

2. Диагностика

Критерии постановки диагноза ХСН: (1) характерные жалобы; (2) клинические признаки; (3) доказанная дисфункция; (4) уровень натрийуретических пептидов.

2.1 Жалобы и анамнез: утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение.

2.2 Физикальное обследование: выявления признаков задержки натрия и воды.

2.3 Лабораторные диагностические исследования: анализы крови общий и биохимический, BNP (выше 35 пг/мл), NT-proBNP (выше 125 пг/мл).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

12-канальная ЭКГ
ЭхоКГ, с контрастом, чреспищеводная, с физической/фармакологической нагрузкой
Ультразвуковой метод дисков(метод Симпсона)
Прицельная рентгенография органов грудной клетки
Коронарография, компьютерно-томографическая КГ
Радионуклидная: ОФЭ КТмиокарда, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом
МРТ сердца и магистральных сосудов

2.5 Иные диагностические исследования – нагрузочные тесты

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Главный критерий эффективности – снижение смертности и числа госпитализаций.

Комбинированная терапия симптоматической ХСН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:

1. иАПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Хинаприл, Спираприл, Фозиноприл);
2. Валсартан+ Сакубитрил;
3. β-адреноблокаторы (Бисопролол, Карведилол, Метопролол, Небиволол);
4. антагонисты альдостерона (Спиронолактон, Эплеренон);

антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) (Кандесартан, Валсартан, Лозартан) – при непереносимости иАПФ;
Дапаглифлозин – при неэффективности иАПФ/АРА/Валсартан+Сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов;
диуретики (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлоротиазид, Спиронолактон);
Ивабрадин – синусовый ритм, ЧСС ≥ 70, ФВ ≤ 35%, ХСН II-IV ФК, всегда с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилом и альдостерона антагонистами;
Дигоксин – синусовый ритм, ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, дополнительно к β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилу, альдостерона антагонистам и диуретикам;
препараты Омега-3 триглицеридов – дополнительно к стандартной терапии;
Изосорбид динитрат – чёрным с ФВ ЛЖ≤35% или ≤45%, дилатации ЛЖ, ХСН III-IV ФК, на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов.

3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан эффект):

ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.

3.1.3.4. Обезболивание при ХСН не рекомендуется

3.1.4. Терапия, которая может быть опасной при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ: тиазолидиндионы; блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция), кроме фелодипина и амлодипина; НПВП и ингибиторы ЦОГ-2; антиаритмики I класса.

3.1.5. Особенности лечения ХСН с желудочковыми аритмиями (ЖА):

коррекция провоцирующих факторов;
при ухудшении ЖА – коронарная реваскуляризация;
оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов;
ФВ ЛЖ ≤35 % – имплантация ИКД или СРТ-Д;
Амиодарон при симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
катетерная аблация.

3.1.6. Особенности лечения ХСН с фибрилляцией предсердий (ФП):

оральные антикоагулянты;
иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты;
Амиодарон – кардиоверсия; пароксизмальная ФП и неэффективность β-АБ; до (и после) успешной электрической кардиоверсии;
экстренная электрическая кардиоверсияпри гемодинамической нестабильности;
катетерная аблация АВ-узла;
изоляция/ аблация устьев легочных вен;
имплантированные устройства.

3.1.7. Лечение ХСН с сочетанной патологией

Артериальная гипертония:

иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты;
диуретики – при недостаточности стандартной комбинации;
Амлодипин, Фелодипин – при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
не показаны: Дилтиазем и Верапамил, Воксонидин, α-адреноблокаторы.

Дислипидемии – при ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы.

Стенокардия напряжения:

β-АБ – 1 линия;
Ивабрадин при недостаточности/непереносимости β-АБ дополнительно;
Амлодипин – 2 линиия;
Ранолазинили Никорандил при непереносимости β-АБ;
не рекомендуются Дилтиазем и Верапамил.

Сахарный диабет 2 типа:

1 линия гликемического контроля Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин, Канаглифлозин (кроме 3-4 ФК).
Метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.
не рекомендуются: тиазолидиндионы; ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин.

ХОБЛ:

кардиоселективные β-АБ(Бисопролол, Метопролол пролонгированный, Небиволол);
Ивабрадин добавление при невозможности β-АБ.

Почечная недостаточность: снижение СКВ – противопоказание к некоторым лекарствам.

Анемия:

Железа карбоксимальтозат при дефиците железа;
не рекомендуются препараты Эритропоэтина (эпоэтин альфа).

Протезы клапанов сердца

пожизненно непрямые антикоагулянты,
добавление Ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут
неэффективны: Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат.

Депрессия: Сертралин, Эсциталопрам.

3.1.8. Лечение ХСН в особых группах: у женщин на иАПФ чаще кашель, поэтому – АРА.

3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ:

ХСНпФВ симптоматичная – β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонисты; возможен Дигоксин;
СНсФВ – диуретики при застое, эуволюмический статус с тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ.

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с ХСН – при ИБС и жизнеспособном миокарде.

3.3. Иное лечение

3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

при симптомной ХСН, ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии, синусовый ритм, QRS от 130 и ≥150 мс, QRS соответствующий/ не характерный БЛНПГ;
вместо правожелудочковой стимуляции – всем с ХСНнФВ и АV-блокадой высокой степени;
при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма при QRS ≥130 мсек, БЛНПГ, ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
при ухудшении ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор;
не рекомендуется при ХСН с QRS

3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):

1. СН с эпизодом ЖА, приведший к нестабильности гемодинамики;
2. систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III на оптимальной терапии, ожидаемая продолжительность жизни более 1 года;
3. рефрактерная ХСН IV ФК только кандидатам на СРТ, имплантацию искусственного левого желудочка, трансплантацию сердца.

3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН – HeartMate.

4. Реабилитация

При отсутствии противопоказаний регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов, снижения риска госпитализаций.

Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров: при ХСН IV ФК; сочетание с умеренными аэробными тренировками.

5. Профилактика – амбулаторное наблюдение стабильных пациентов на оптимальной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:

декомпенсация сердечной недостаточности,
нестабильность гемодинамики,
жизнеугрожающие нарушения ритма.

Показания к выписке из стационара:

купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

Основные некардиальные причины декомпенсации СН:

инфекции
не приверженность терапии
несоблюдение водно-солевого режима
злоупотребление алкоголем
прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.

6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) – быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН.

6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОДСН

Клинические варианты ОДСН: признаки застоя и/или гипоперфузии.

Диагностика при подозрении на ОДСН – для выявления

застоя в легких – прицельная рентгенография грудной клетки;
причин ухудшения – ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации;
интерстициального отека и гидроторакса – трансторакальное УЗИ легких;
нарушений ритма и проводимости, ОКС – ЭКГ в 12-ти отведениях;
насыщения крови О2 – пульсовая оксиметрия;
pH, рСО2, концентрации лактата в венозной крови при отеке легких или ХОБЛ;
концентрации сердечных тропонинов T или I в крови;
уровня BNP или NT-proBNP при остро возникшей одышке.

6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН – концентрация в крови BNP или NT-proBNP.

6.4. Лечение ОДСН

При насыщении крови О2 <90% оксигенотерапия.

Неинвазивная вентиляция легких при ОДСН:

при кардиогенном отеке легких – CPAP,
при гиперкапнии и ацидозе – BiPAP,
при артериальной гипотонии – не рекомендуется СPAP/BiPAP.

Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН: с нарушением сознания, психомоторном возбуждении, апноэ и гипопноэ, нестабильной гемодинамике, угрожающих жизни нарушениях ритма, невозможности плотного прилегания маски, остром синусите или отите.

Внутривенно:

фуросемид;
периферические вазодилататоры при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии;
петлевые диуретики + периферические вазодилататоры;
при ФП/ТП β-АБ, при неэффективности β-АБ – дигоксин, амиодарон;
при ФВ ЛЖ <40% – β-АБ, иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов;
при САД – отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ;
при систолической дисфункции продолжить валсартан+сакубитрил.

Источник