Лечение острой сердечной недостаточности клинические рекомендации

1. Краткая информация

1.1 Определение

Сердечная недостаточность (ХСН) – приводящий к недостаточной перфузии органов синдром, развивающийся из-за нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению на фоне дисбаланса нейрогормональной сосудистой регуляции.

1.2 Этиология и патогенез ХСН

Причины: АГ; ИБС; кардиомиопатии; болезни и пороки сердца; избыточная нагрузка на ССС.

Патофизиологические механизмы: гибель кардиомиоцитов; системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).

1.3. Эпидемиология

Распространенность ХСН в РФ: 7%; 20-29-летние – 0,3%; старше 90 лет – до 70%.

1.4. Особенности кодирования по МКБ

• I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
• I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
• I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная 

1.5. Классификация

По фракции выброса ЛЖ:

• ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
• ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ 

По стадиям ХСН: I – начальная; IIА – клинически выраженная; IIБ – тяжелая; III – конечная.

По функциональному классу: I ФК – без ограничения; II ФК – незначительное ограничение; III ФК – заметное ограничение; IV ФК – невозможность физической нагрузки без дискомфорта.

1.6. Клиническая картина ХСН

Типичные симптомы: одышка; ортопное; пароксизмальная ночная одышка; снижение толерантности к физическим нагрузкам; повышенная утомляемость; отеки лодыжек.

Менее типичные симптомы: ночной кашель; прибавка более 2 кг за неделю; потеря веса; депрессия; сердцебиение.

Клинические проявления: периферические отеки; влажные хрипы; шумы в сердце; тахикардия; нерегулярный пульс; тахипноэ; гепатомегалия; асцит; кахексия.

2. Диагностика

Критерии постановки диагноза ХСН: (1) характерные жалобы; (2) клинические признаки; (3) доказанная дисфункция; (4) уровень натрийуретических пептидов.

2.1 Жалобы и анамнез: утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение. 

2.2 Физикальное обследование: выявления признаков задержки натрия и воды. 

2.3 Лабораторные диагностические исследования: анализы крови общий и биохимический, BNP (выше 35 пг/мл), NT-proBNP (выше 125 пг/мл).

2.4 Инструментальные диагностические исследования

• 12-канальная ЭКГ
• ЭхоКГ, с контрастом, чреспищеводная, с физической/фармакологической нагрузкой
• Ультразвуковой метод дисков(метод Симпсона)
• Прицельная рентгенография органов грудной клетки
• Коронарография, компьютерно-томографическая КГ
• Радионуклидная: ОФЭ КТмиокарда, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом
• МРТ сердца и магистральных сосудов

2.5 Иные диагностические исследования – нагрузочные тесты

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Главный критерий эффективности – снижение смертности и числа госпитализаций.

Комбинированная терапия симптоматической ХСН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:

1. иАПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Хинаприл, Спираприл, Фозиноприл);
2. Валсартан+ Сакубитрил;
3. β-адреноблокаторы (Бисопролол, Карведилол, Метопролол, Небиволол);
4. антагонисты альдостерона (Спиронолактон, Эплеренон);

• антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) (Кандесартан, Валсартан, Лозартан) – при непереносимости иАПФ;
• Дапаглифлозин – при неэффективности иАПФ/АРА/Валсартан+Сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов;
• диуретики (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлоротиазид, Спиронолактон);
• Ивабрадин – синусовый ритм, ЧСС ≥ 70, ФВ ≤ 35%, ХСН II-IV ФК, всегда с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилом и альдостерона антагонистами;
• Дигоксин – синусовый ритм, ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, дополнительно к β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилу, альдостерона антагонистам и диуретикам;
• препараты Омега-3 триглицеридов – дополнительно к стандартной терапии;
• Изосорбид динитрат – чёрным с ФВ ЛЖ≤35% или ≤45%, дилатации ЛЖ, ХСН III-IV ФК, на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов. 

3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан эффект):

• ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
• оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
• прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.

3.1.3.4. Обезболивание при ХСН не рекомендуется 

3.1.4. Терапия, которая может быть опасной при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ: тиазолидиндионы; блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция), кроме фелодипина и амлодипина; НПВП и ингибиторы ЦОГ-2; антиаритмики I класса. 

3.1.5. Особенности лечения ХСН с желудочковыми аритмиями (ЖА):

• коррекция провоцирующих факторов;
• при ухудшении ЖА – коронарная реваскуляризация;
• оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов; 
• ФВ ЛЖ ≤35 % – имплантация ИКД или СРТ-Д;
• Амиодарон при симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
• катетерная аблация.

3.1.6. Особенности лечения ХСН с фибрилляцией предсердий (ФП):

• оральные антикоагулянты;
• иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты;
• Амиодарон – кардиоверсия; пароксизмальная ФП и неэффективность β-АБ; до (и после) успешной электрической кардиоверсии;
• экстренная электрическая кардиоверсияпри гемодинамической нестабильности;
• катетерная аблация АВ-узла;
• изоляция/ аблация устьев легочных вен;
• имплантированные устройства.

3.1.7. Лечение ХСН с сочетанной патологией

Артериальная гипертония:

• иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты;
• диуретики – при недостаточности стандартной комбинации;
• Амлодипин, Фелодипин – при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
• не показаны: Дилтиазем и Верапамил, Воксонидин, α-адреноблокаторы.

Дислипидемии – при ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы.

Стенокардия напряжения:

• β-АБ – 1 линия;
• Ивабрадин при недостаточности/непереносимости β-АБ дополнительно;
• Амлодипин – 2 линиия;
• Ранолазинили Никорандил при непереносимости β-АБ;
• не рекомендуются Дилтиазем и Верапамил.

Сахарный диабет 2 типа:

• 1 линия гликемического контроля Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин, Канаглифлозин (кроме 3-4 ФК).
• Метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.
• не рекомендуются: тиазолидиндионы; ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин. 

ХОБЛ:

• кардиоселективные β-АБ(Бисопролол, Метопролол пролонгированный, Небиволол); 
• Ивабрадин добавление при невозможности β-АБ. 

Почечная недостаточность: снижение СКВ – противопоказание к некоторым лекарствам.

Анемия:

• Железа карбоксимальтозат при дефиците железа;
• не рекомендуются препараты Эритропоэтина (эпоэтин альфа).

Протезы клапанов сердца

• пожизненно непрямые антикоагулянты,
• добавление Ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут
• неэффективны: Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат. 

Депрессия: Сертралин, Эсциталопрам.

3.1.8. Лечение ХСН в особых группах: у женщин на иАПФ чаще кашель, поэтому – АРА. 

3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ:

• ХСНпФВ симптоматичная – β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонисты; возможен Дигоксин;
• СНсФВ – диуретики при застое, эуволюмический статус с тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ.

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с ХСН – при ИБС и жизнеспособном миокарде.

3.3. Иное лечение

3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

• при симптомной ХСН, ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии, синусовый ритм, QRS от 130 и ≥150 мс, QRS соответствующий/ не характерный БЛНПГ;
• вместо правожелудочковой стимуляции – всем с ХСНнФВ и АV-блокадой высокой степени;
• при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма при QRS ≥130 мсек, БЛНПГ, ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
• при ухудшении ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор;
• не рекомендуется при ХСН с QRS 

3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):

1. СН с эпизодом ЖА, приведший к нестабильности гемодинамики;
2. систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III на оптимальной терапии, ожидаемая продолжительность жизни более 1 года; 
3. рефрактерная ХСН IV ФК только кандидатам на СРТ, имплантацию искусственного левого желудочка, трансплантацию сердца. 

3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН – HeartMate.

4. Реабилитация

При отсутствии противопоказаний регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов, снижения риска госпитализаций.

Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров: при ХСН IV ФК; сочетание с умеренными аэробными тренировками.  

5. Профилактика – амбулаторное наблюдение стабильных пациентов на оптимальной терапии.

Показания для экстренной госпитализации:

• декомпенсация сердечной недостаточности,
• нестабильность гемодинамики,
• жизнеугрожающие нарушения ритма.

Показания к выписке из стационара:

• купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

Основные некардиальные причины декомпенсации СН:

• инфекции
• не приверженность терапии
• несоблюдение водно-солевого режима
• злоупотребление алкоголем
• прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.

6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) – быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН.

6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОДСН

Клинические варианты ОДСН: признаки застоя и/или гипоперфузии.

Диагностика при подозрении на ОДСН – для выявления

• застоя в легких – прицельная рентгенография грудной клетки;
• причин ухудшения – ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации;
• интерстициального отека и гидроторакса – трансторакальное УЗИ легких;
• нарушений ритма и проводимости, ОКС – ЭКГ в 12-ти отведениях;
• насыщения крови О2 – пульсовая оксиметрия;
• pH, рСО2, концентрации лактата в венозной крови при отеке легких или ХОБЛ;
• концентрации сердечных тропонинов T или I в крови;
• уровня BNP или NT-proBNP при остро возникшей одышке.

6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН – концентрация в крови BNP или NT-proBNP.

6.4. Лечение ОДСН

При насыщении крови О2 <90% оксигенотерапия.

Неинвазивная вентиляция легких при ОДСН:

• при кардиогенном отеке легких – CPAP,
• при гиперкапнии и ацидозе – BiPAP,
• при артериальной гипотонии – не рекомендуется СPAP/BiPAP. 

Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН: с нарушением сознания, психомоторном возбуждении, апноэ и гипопноэ, нестабильной гемодинамике, угрожающих жизни нарушениях ритма, невозможности плотного прилегания маски, остром синусите или отите. 

Внутривенно:

• фуросемид;
• периферические вазодилататоры при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии;
• петлевые диуретики + периферические вазодилататоры;
• при ФП/ТП β-АБ, при неэффективности β-АБ – дигоксин, амиодарон;
• при ФВ ЛЖ <40% – β-АБ, иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов;
• при САД – отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ;
• при систолической дисфункции продолжить валсартан+сакубитрил.