Лечение инфаркта миокарда презентация

1. Презентация по теме:

:
е
м
е
т
о
п
я
и
ц
а
т
н
е
з
е
а
Пр
д
ар
к
о
и
м
т
к
р
а
ф
н
И

2. Инфаркт миокарда –

3. Этиология. Инфаркт миокарда развивается в результате обтурации просвета сосуда кровоснабжающего миокард (коронарная артерия). Причинами

Атеросклероз
коронарных
артерий
(тромбоз,
обтурация бляшкой) 93-98 %
Хирургическая обтурация (перевязка артерии или
диссекция при ангиопластике)
Эмболизация коронарной артерии (тромбоз при
коагулопатии, жировая эмболия т. д.)
Спазм коронарных артерий

4.

5.

По объему поражения:
Мелкоочаговый
Крупноочаговый
Классификация
По анатомии поражения:
Трансмуральный
Интрамуральный
Субэндокардиальный
Субэпикардиальный
По локализация очага некроза:
Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний,
задний)
Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца
Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки
Инфаркт миокарда правого желудочка
Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др

6.

7.

Периоды течения инфаркта миокарда
I.Острейший период – от развития ишемии до
появления некроза миокарда, продолжается до 12
часов;
II.Острый – от образования некроза до миомаляции
(ферментативного расплавления некротизированной
мышечной ткани), продолжается до 12 дней.
III.Подострый – начальные процессы организации
рубца, развитие грануляционной ткани на месте
некротической, продолжительность до 1 месяца
IV.Период рубцевания – созревание рубца, адаптация
миокарда к новым условиям функционирования до 6
месяцев.

8.

Клиническая картина
Основной клинический признак – жестокая боль за грудиной. Она
бывает настолько интенсивной, что практически парализует волю
пациента, вызывает страх смерти. Давит, жжет, сжимает, может
иррадиировать (отдавать) в плечо, руку (чаще слева), спину,
верхнюю часть живота, шею, челюсть.
Кроме того могут быть следующие симптомы:
Частое поверхностное дыхание
Непродуктивный кашель
Учащенное неритмичное сердцебиение
Болевые зоны
Учащенный и слабый пульс на конечностях
при инфаркте
Обморок (синкопе) или потеря сознания
миокарда
Ощущение слабости, может быть очень выраженным
Обильный липкий холодный пот
Тошнота и даже рвота
Бледность кожных покровов

9.

10.

Осложнения
ранние:
острая сердечная недостаточность
кардиогенный шок
нарушения ритма и проводимости
тромбоэмболические осложнения
разрыв миокарда с развитием тампонады сердца
перикардит
поздние:
постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
тромбоэмболические осложнения
хроническая сердечная недостаточность
аневризма сердца

11.

Диагностика инфаркта миокарда:
ЭКГ
Общий анализ крови
В биохимическом анализе крови появляются
маркеры повреждения сердечной мышцы — КФК,
миоглобин, тропонины.
Узи сердца
Рентгенография грудной клетки позволяет выявить
осложнения инфаркта (застой в лёгких)

12.

Неотложная помощь при инфаркте миокарда
Вызвать врача через третье лицо
Придать больному положение Фаулера (приподнять изголовье)
Обеспечить полный физический и психический покой.
Дать таблетку нитроглицерина под язык, при контроле АД
В измельченном виде (разжевать) 1/2 таблетку аспирина
Провести ЭКГ
Приготовить к приходу врача:
•Для снятия боли – фентанил с дроперидолом – в/в,
морфин или промедрол с атропином под контролем ЧДД
•Для профилактики нарушения ритма – лидокаин в/в струйно
•При снижении АД – мезатон, преднезалон
•Для
профилактики
тромбоэмболических
осложнений
антикоагулянты – гепарин, стрептокиназа
Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной
терапии

13.

Профилактика
Отказ от вредных привычек
Правильное питание (отказ от пищи богатой
холестерином, отказ от животных жиров)
Активный образ жизни – постоянные физические
нагрузки способствуют развитию окольных путей
кровоснабжения сердечной мышцы, что в свою очередь
повышает выносливость сердца к недостатку кислорода и
снижает риск развития инфаркта
Борьба с ожирением и гипертонией значительно
повышают шансы на выживание больного с инфарктом
миокарда

1. Лечение ИМ

Цель:
Снижение вероятности смерти;
Снижение риска осложнений;
Направления лечения:
Неотложная помощь:
Предотвращение Внезапной смерти;
Ранняя помощь:
Ограничение зоны инфаркта;
Срочная помощь:
Предотвращение Рецидивирующего и
повторного ИМ, ХСН и ремоделирования
сердца;

2.

40% смертей от ИМ
наступает в первые 1,5-2 ч от
начала ангинозного приступа;

3. Оснащение бригады СМП

Портативный ЭКГ с автономным питанием;
Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием и желательно с
возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;
Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для
проведения ручной ИВЛ;
Оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного
дозирования лекарств;
Набор для установки в/в катетера;
Кардиомонитор;
ЭКС;
Удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;
Система для дистанционной передачи ЭКГ;
Система мобильной связи;
Отсос;
Аппаратуру общего освещения и освещения операционного поля.
Лекарства, необходимые для базовой терапии больных ИМпST (в соответстви

4. Обезболивание

Морфин
1%-1мл+10мл 0,9% NaCl в/в;
НЛА:
Дроперидол
+
1-2 мл 0,25% ра-ра +
Фентанил 1-2- мл 0,005% ра-ра в/в;
Пролонгированная
аналгезия
+Трамал (Трамадол ) 5%-2мл в/в;
+ Анальгин в/в;
Нитроглицерин
0,4 мг в виде таб. п/я
аэрозоль (спрей), повторно через 20 минут;

5. Осложнения при использовании морфина

Гипотензия.
Горизонтальное положении в сочетании с поднятием ног.
в/в – 0,9% раствор NaCl или другие плазмоэкспандеры.
Прессорные препараты ( редко).
Брадикардия в сочетании с гипотензией;
Атропин (в/в 0,5-1,0 мг).
Тошнота, рвота;
Метоклопрамид (в/в 5-10 мг).
Угнетение дыхания;
Налоксон (в/в 0,1-0,2 мг, при необходимости повторно через
15 мин), однако уменьшается и анальгезирующее действие.
сердечно легочная реанимация видео

6.

7. Ограничение размера ИМ – фармакоинвазивная стратегия

Реваскуляризация:
ЧТКА
КШ
ТЛТ
Антитромботическая терапия:
Дезагреганты;
Антикоагулянты;
Дополнительная терапия

8.

Цель: обеспечить поэтапное увеличение объемов
проведения экстренного первичного вмешательства до
уровня 90% больным с острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST в течение 120 минут после
обращения за медицинской помощью с использованием
оптимальной медикаментозной терапии.

9. Алгоритм лечения ОИМпST – догоспитальный этап (ДЗ Москвы)

ЭКГ. (При необходимости V3R-4R, V7-9.
Аспирин (250 -325 мг разжевать и рассосать).
Обезболивание (морфин).
Мониторирование ЭКГ (дефибриллятор наготове!).
Транспортировка для ЧKB. Оповестить стационар. Время Врач-стационар
<=60 минут!
180 мг тикагрелора (или 600 мг клопидогреля).
При невозможности ЧKB в течение 120 минут и при давности болей <6 часов
и отсутствии противопоказаний догоспитальный тромболизис. Время от
СМП – начала ТЛТ <=30 минут.
Перед ТЛТ в дополнение к АСК + 300 мг клопидогреля (если пациенту более
75 лет, то только 75 мг), + эноксапарин или фондапаринукс.
После начала ТЛТ транспортировка для ЧKB независимо от необходимого
времени на транспортировку. Госпитализация пациента с ОИМ в стационар
без возможности ЧKB недопустима!
При давности ангинозного приступа > 6 часов или противопоказаниях к ТЛТ
госпитализировать для ЧKB, даже если предполагаемая задержка его
проведения > 2 часов.

10. Алгоритм лечения ОИМпST – КРО (ДЗ Москвы)

Первичное экстренное ЧKB должно проводиться всем больным с
OИMnST в первые 24 часа от начала заболевания.
Оптимальным является поступление пациента непосредственно в
рентгеноперационную.
Снимается ЭКГ, Берется кровь на тропонин, креатинин, калий,
гемоглобин.
ЭХОКГ должна быть сделана если не замедляет проведение
реперфузии.
Экстренное ЧKB проводится по жизненным показаниям и не имеет
абсолютных противопоказаний.
В случае тяжелой сопутствующей патологии решение принимается
консилиумом.
Время «дверь-баллон» не должно превышать 60 минут.
Проконтролировать, что больной получил клопидогрел (600 мг) или
тикагрелор (180 мг). Если нет – дать немедленно. Во время
процедуры вводится бивалирудин или гепарин. При массивном
тромбообразовании – комбинация гепарина и блокатора Ilb/IIIa
рецепторов .

11. Алгоритм лечения ОИМпST – КРО (ДЗ Москвы)

В острейшем периоде ОИМ у больных без кардиогенного шока кровоток
восстанавливается только по инфаркт- связанной артерии.
После догоспитальной ТЛТ провести ЧKB. Если после ТЛТ ST снизился
> 50%) и состояние больного стабильное, то ЧKB (риск осложнений на
фоне тромболитика), проводится не ранее 3, но и не позднее 24 часов.
При нестабильном состоянии больного или/и неэффективном
тромболизисе – немедленно.
После проведения ЧKB больной переводится в КРО под мониторное
наблюдение. (ЭКГ, АД, sP02).
В обязательном порядке в 1 сутки должна быть проведена
эхокардиография.
ЭКГ регистрируется 1 раз в сутки.
Продолжается ДАТ, назначаются ББ и ИАПФ, высокие дозы статинов.
При стабильном состоянии пациента через 48-72 часа перевод в
кардиологическое отделение.

12. Алгоритм лечения ОИМпST – кардиологическое отделение (ДЗ Москвы)

При МСКА и постинфарктной стенокардии должна быть выполнена полная
реваскуляризация (ЧKB оставшихся значимых стенозов или АКШ) до выписки
из стационара.
Если в связи с поздним поступлением (> 24 часов) ЧKB в остром периоде не
проводилось, то даже при отсутствии постинфарктной стенокардии в должен
быть проведен стресс-тест (при необходимости с визуализацией миокарда).
При выявлении признаков ишемии показана КГ для решения вопроса о
реваскуляризации миокарда.
Перед выпиской должна быть проведена повторная эхокардиография.
Снижение ФВ ЛЖ также является показанием для коронарографии, если она не
проводилась ранее.
При полной реваскуляризации и неосложненного течения ИМ с сохраненной
ФВ ЛЖ длительность пребывания больного в стационаре может составить 5-7
дней.

13.

14. Принципы организации работы специализированного центра для больных ОКС

15.

16.

17.

18.

Видео иллюстрация КАГ
https://www.youtube.com/watch?v=0TeJkf6axYY

19. Видео иллюстрация КАГ

Лечение ИМ
дополнительная терапия
А. Дополнительная терапия
в/в инфузия НТР (конц д/инфуз р-ра 0.1% амп 10мл):
сохраняющиеся боли,
АГ,
острая СН.
Бета-блокаторы в/в (Беталок 5 мг,
Бревиблок вв инфузия 500 мкг/кг/мин в
течение 1 мин, затем 50 мкг/кг/мин в
течение 4 мин.
АГ + тахикардия
Рец боли после наркотиков,
Рецидивирующая ФЖ;

20. Лечение ИМ дополнительная терапия

Двойная антитробоцитарная +
антикоагулянтная терапия
Антиагреганты:
Аспирин
150-300
+
мг; (далее 75 -100 160 мг/с);
Клопидогрель (Плавикс)
300 мг (600 мг при планируемой ЧКВ), далее 75 мг/с;
Тикагрелор (Брилинта) 180 мг далее
90 мг 2 р/д);
или
Антикоагулянты

21. Двойная антитробоцитарная + антикоагулянтная терапия

Прямые антикоагулянты
l
Гепарин:
l
l
l
НМГ:
l
Эноксапарин (Клексан, Анфибра)
1мг/кг 1-2 р/д (ХПН);
ОКСпST 30 мг болюс +
1мг/кг 1-2 р/д; – 2 р/с (более
l
l
l
l
l
болюс 60 МЕ/кг + инфузия (1000 МЕ/час или 12 МЕ/кг/час в
течение 2 дней не более
Контроль – АЧТВ удлинение в 1,5— 2,5 раза через 3, 6, 12 и
24 часа от начала введения.
шприц
шприц
шприц
шприц
0,4 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл (40 мг);
0,6 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл; (60 мг)
0,8 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл; (80 мг)
1,0 мл. 10000 анти ХА МЕ/мл; (100 мг)
l
Надропарин (Фраксипарин):
l
Фраксипарин Форте (0,6 мл 19000 МЕ/мл)
l
Дальтепарин (Фрагмин):
Фондапаринукс (Арикстра):
l <= 50 кг – 5 мг;
l 50-100 кг – 7,5 мг;
l >100кг – 10 мг;
– 2 р/с

22. Прямые антикоагулянты

Исследование
свертывания крови
АЧТВ
32-42 сек
(учитывает не только протромбиновый комплекс, но и
фф. XI и XII)
Протромбиновый индекс
МНО =
80-110
Протромб.время / Контрольное протромб.время
<2,0
К-во тромбоцитов
180-320 тыс.

23. Исследование свертывания крови

24.

(Вторичная) ЧКВ после ТЛТ
(RESCUE – The Randomized Evaluation of Rescue PCI with Combined Utilization Endpoints)
Немедленно при:
не эффективной или сомнительной ТЛТ
IIa – B
возврате ишемии, реокклюзии после
успешной в начале ТЛТ
I–B
у нестабильных больных, не
получавших ТЛТ
I-C
Вторичная БАП при высоком риске неблагоприятного
течения ИМ (передний, СН), выполненная в первые 3 часа
снижает летальность в течении 30 дней с 11% до 6%)

25. Доказательства преимущества первичной БАП перед ТЛТ

ЧКВ: до или после 24 часов?
Отсроченная ЧКВ сопровождается лучшей динамикой
через 8 мес. ФВ ЛЖ (на 8,6% и 21,8%);
Различий в летальности, 2- ИМ, 2-ТБАП или показаний к
АКШ нет ни на госпитальном, ни в отдаленном периоде;
Частота осложнений (тромбоз стента, рец. ИМ) не
различались.
N=280 больных,
Д.Г.Иоселиани, С.В.Роган, С.П.Семитко с соавт. Сравнительные результаты
раннего (до 24 часов) и отсроченного (до 21 дня) стентирования у пациентов с
острым инфарктом миокарда. Международный журнал интервенционной
кардиоангиологии. 2005. №8. С.25-29.

26. (Вторичная) ЧКВ после ТЛТ (RESCUE – The Randomized Evaluation of Rescue PCI with Combined Utilization Endpoints)

Отсроченная ЧКВ при высоком риске
(НИИСП
ГЭОТАР- МЕДИА 2010

27. (Вторичная ЧТKА) позже 12 часов против (ТЛТ+)

Степень коронарного кровотока по
критериям TIMI
3 ст. (нормальная
коронарная
перфузия)
Антеградный кровоток и вымывание контраста
дистальнее места обструкции не отличаются от
таковых в непораженном сосуде.
2 ст. (неполная
коронарная
перфузия)
Задержка заполнения дистального русла и/или
замедление вымывания контраста.
1 ст.
(минимальная
коронарная
перфузия)
Контраст «просачивается» дистальнее места
обструкции, однако дальше не поступает.
Заполнение дистального русла отсутствует.
0 ст. (отсутствие
перфузии)
Отсутствие антеградного поступления контраста
после окклюзии.

28. ЧКВ: до или после 24 часов?

Реперфузионный синдром
Феномен “no-reflow”
Развитие множественных очагов некроза
миокарда
при
восстановлении
проходимости магистральной артерии;
Причина:
Микроэмболизация фрагментами тромба и бляшки;
Спазм мелких сосудов;
Нарушение микроциркуляции;
Повреждающее влияние продуктов ПОЛ;
Диагностика:
отсутствие
должного
снижения
сегмента
ST
при
удовлетворительном
(TIMI
2-3)
магистральном кровотоке;

29. Вторичная ЧKB через несколько часов или суток после ТЛТ(-)

Осложнения ЧКВ:
Серьезные и Незначительные
Смерть
После диагностической АГ= 0,08-0,14%,
После плановой ЧТКА 0,4-1,9%,
После первичной ЧТКА при ИМ с подъемом ST и – 5-7%
ИМ (Боль + Q ЭКГ + ферменты) = 0,4-4,9%
Инсульт
Преходящая ишемия;
Осложнения в месте доступа,
Контраст индуцированная почечная
недостаточность;

30. Отсроченная ЧКВ при высоком риске (НИИСП

Кардиогенный шок
контроль
Мониторирование
–
ЭКГ, ДЗЛА,
Контроль диуреза;
Контроль КОБ и электролитов;
Центральный катетер для инфузии;

31. Преимущества ? фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда перед первичной ангиопластикой при ИМпST (НИИ Кардиологии.

Кардиогенный шок
– Симтоматическая терапия
v
Допамин (Допмин):
v
При
v
v
При >10 мкг/кг/мин:
v
v
v
< СС в почках и > действие диуретиков
Вазоконстрикция;
+ Хронотронное действие;
Добутамин :
v
v
v
2-10 мкг/кг/мин умеренный артериодилатирующий
эффект;
до 20 мкг/кг/мин вазоконстрикторный;
Умеренное положительное инотропное действие.

32. Влияние на течение ИМ ЧКВ на окклюзированной ИСА через 3–28 суток после ИМ у стабильных больных – Occluded Artery Trial (OAT) –

ЧKB при кардиогенном шоке
показатель
Летальность
30 суток
Летальность
6 мес.
КШ ЧТКА
ТЛТ+
Б.контрпульсация
Сниж. ОР
Смерти
47
56
0,83
50
63
0,79*
Hochman J.S., et al., Early revascularization in acute myocardial infarction
complicated by cardiogenic shock. N Engl J Med 1999;341: 625—34 (n=302)
Практические рекомендации Американской коллегии кардиологов, Американской
ассоциации сердца, Общества сердечно-сосудистой ангиографии
и
интервенций по чрескожным коронарным вмешательствам. Обновление 2005
г.1 ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention

33.

Immediate (or Emergency) Invasive Strategy
and Rescue PCI
(класс док. I)
Экстренная КГ с последующей ЧКВ
показана больным, получившим ТЛТ
и имеющим:
ОЛ или КШ;
Желудочковые аритмии, ухудшающие
гемодинамику;

34. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI

Использование дооперационной ВАБКП
сопровождается повышением летальности
Автор
Baskett RJ, O’Connor
GT,
Department of Surgery,
Maritime Heart Center,
Halifax, Nova Scotia,
Canada
Am Heart J. 2005 2
Исследование
Кон.
Точка
Отн. Риск
ВАБКП перед АКШ 1 КА
против без ВАБКП
Многоцентровое,
рандомизированное
n= 29950;
10 медицинских центров;
смерть
1,58 (0,004)
9,2% против 5,8%
Использование
дооперационной
ВАБКП было
связано с
повышенной
летальностью.

35. Реперфузионный синдром Феномен “no-reflow”

36. Осложнения ЧКВ: Серьезные и Незначительные

Альтернативные
(дополнительные)
методы лечения Инфаркта
миокарда

37. Рекомендации по тактике антитромботической терапии (ААТ) у пациентов с ФП + ОКСпST и первичном ЧКВ

ПОКАЗАНИЯ К
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Болевой синдром;
Сроки до 6 (12) часов;
Подъем ST более 1 мм в 2
последовательных отведениях ЭКГ;
Появление новой блокады ЛНП Гиса

38. Кардиогенный шок – контроль

39. Кардиогенный шок – Симтоматическая терапия

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ТЛТ
o Патология Головного мозга:
o НМК:
o Перенесенный геморрагический инсульт
(неизвестный);
o Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев;
o Существенные закрытые травмы головы в
последние 3 месяца;
o Опухоль мозга;
o Артерио-венозная мальформация, артериальные
аневризмы.
oПодозрение на расслоение аорты;
oКровотечения (за исключением
менструации);

40. ЧKB при кардиогенном шоке

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТЛТ
АГ п/п >=180/110 мм рт.ст.
Ишемический инсульт >3 месяцев;
Деменция или др. в/черепная патология;
Длительная реанимация
Хирургическое вмешательство в последние 3
недели;
Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение;
Язвенная болезнь в стадии обострения;
Предшествующее применение СК более 5 суток
назад или Аллергия на нее;
Прием варфарина;
Беременность;
Непережимаемые сосудистые пункции;

41. Immediate (or Emergency) Invasive Strategy and Rescue PCI (класс док. I)

Система гемостаза
Протомбин (II)
Коагулянты
К-зависимые Факторы:
Антикоагулянты
+
V , VII, VIII, IX, X, XI и Са,
фосфолипиды
(синтез в печени)
Антитромбин III
К-зависимые:
белки C и S
гепарин
Тромбин
Фибрин
Фибриноген

42. Использование дооперационной ВАБКП сопровождается повышением летальности

Тромболитическая система
АКТИВАТОРЫ
ИНГИБИТОРЫ
стрептокиназа
ТАП
Плазминоген
ИТАП-1
Пуролаза
Плазмин
Лизис фибрина
Продукты распада
Антиплазмин

43.

Тромболитические средства
l
l
l
l
l
Стрептокиназа
Актилизе (ТАП)
Метализе (Тенектеплаза)
Урокиназа
Пуролаза (Проурокиназа)
l
+ АСК + Гепарин

44. Альтернативные (дополнительные) методы лечения Инфаркта миокарда

Стрептокиназа
(стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа,
эберкиназа)
Создает с плазминогеном «активаторный
комплекс» и образует плазмин;
Порошок лиофилизированный для
приготовления инъекционного раствора
1500000МЕ флакон
Цена 7000 руб./1500000 МЕ;
Способ применения:
1,5 млн. ед. за 30-60 мин на физ. Ра-ре;

45. ПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Актилизе
Рекомбинантный тканевой активатор
плазминогена (альтеплаза, актилизе)
Ø Селективность
действия на
тромб;
Ø Активизируется при контакте с
фибрином в тромбе;
Ø Низкая частота побочных
эффектов;
Ø Цена 30000 руб/50 мг

46.

Применение ТАП
Ø Введение
внутривенно (1,5 часа):
Ø «болюс
15 мг +
Ø инфузия 50 мг (0,75 мг/кг/ ) за 30
мин;
Ø + инфузия 35 мг (0,5 мг/кг) за
последующие 60 минут
*вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида
натрия)

47. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТЛТ

Урокиназа
Урокиназа медак фл. 100000 МЕ:
4000 МЕ/мин (240000 МЕ/ч) вводится инфузионно в
интраартериальный катетер в первые 2–4 ч либо до
восстановления антероградного тока крови
Затем – 1000–2000 МЕ/мин.
Контроль:
Инфузия должна быть прекращена после завершения лизиса
тромба, если артериография показывает отсутствие
дальнейшего прогресса, либо по истечении 48ч после начала
инфузии;
> тромбинового времени в 3–5 раз по отношению к норме
считается оптимальным для достижения адекватного
эффекта.

48. ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТЛТ

Проурокиназа (Пуролаза)
l
l
l
l
l
Российский тромболитический
рекомбинантный препарат – ;
Переводит плазминоген в плазмин;
Слабый антиген;
1/2Т 16 минут, но тромболитический
эффект быстрый;
Способ применения:
1.
2.
3.
l
Болюс 2 млн +
инфузия 4-6 млн за 30-60 мин;
Контроль – >= АЧТВ в 1,5-2 раза
Цена – 9500 руб.

49. Система гемостаза

Тенектеплаза (Метализе)
l
Однократно болюсом в зависимости от
веса:
l
l
l
l
l
l
30 мг при МТ <60 кг,
35 мг при 60-70 кг,
40 мг при 70-80 кг;
45 мг при 80-90 кг
50 мг при МТ >90 кг.
Цена 60 000 руб.

50. Тромболитическая система

Реперфузионный синдром
Снижение сегмента ST На 50%
через 90 мин;
Нарушения ритма:
ускоренный ИВР;
Пароксизмальная ЖТ; ФЖ;
Более высокий уровень КФК и
МВ КФК;
Преходящая гипотония;

51. Тромболитические средства

Проблемы тромболизиса :
l Резистентность к ТЛТ;
l Невозможность
немедленной
реперфузии;
l Неэффективность при кардиогенном
шоке,
l Осложения тромболизиса;
l Ретромбозы;

52. Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа, эберкиназа)

Осложнения ТЛТ
l
Кровотечения:
l
Геморрагический инсульт;
l
Факторы риска:
l
l
l
l
l
Забрюшинная гематома:
l
l
l
l
АДс>170;
Возраст (>75);
Масса тела <70 кг;
Женщины;
Паранефрально;
По ходу подвздошно-поясничной мышцы;
ЖКК
Лечение:
l
l
l
l
Св.зам. Плазма;
Криопреципитат;
Протамина сульфат – 1% – 5 мл (1000 р.);
Тромбоцитарная масса;

53. Актилизе Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (альтеплаза, актилизе)

Фармакотерапия при
Остром ИМ (до и после реперфузии)
l
l
l
l
l
Антиагреганты
Антикоагулянты
ИАПФ
ББ
Статины

54. Применение ТАП

Вв введение бета-адреноблокаторов
при остром инфаркте миокарда
(Класс док. I)
ББ в первые 24 часа показаны всем, кто
не имеет:
СН
Низкого
СИ
Риска развития КШ
Др. отосительные п/п:
АВБ;
БА
или ХОБЛ;

55. Урокиназа

Вв введение бета-адреноблокаторов
при остром инфаркте миокарда
(Класс док. IIa)
l
Разумно назначать ББ больным с
ОИМ+ST с АГ и не имеющим:
l
l
l
l
ЛЖ СН;
Низкого СИ;
Высоко риска КШ;
Др. отн. п/п:
l
АВБ, БА, ХОБЛ

56. Проурокиназа (Пуролаза)

(Класс док. III)

57. Тенектеплаза (Метализе)

Ингибиторы АПФ
Уменьшение риска смерти от всех
причин на 19%.
Ø ИАПФ
действуют
на
процесс
ремоделирования:
l
Ø Прогрессивная
ЛЖ дилятация встречается у
30% пациентов после ОИМ.
Ø
Назначение ИАПФ (в пределах
первых 24 ч.) при ФВ =<40%;

58. Реперфузионный синдром

Доказательства пользы статинов
при ОИМ

59.

Препараты, не рекомендуемые у больных ОИМ
(эффективность не доказана или доказан
неблагоприятный эффект)
ГКИ – смесь,
Магнезия,
Лидокаин профилактически (без устойчивых
ПЖТах).
Антиоксиданты.
НПВС могут ухудшать прогноз за счет блокирования
действия АСК и замедления рубцевания.
Кортикостероиды

60.

Возможности хирургического
лечения постинфарктного дефекта
МЖП
Пластика переднего дефекта
МЖП в острой стадии ИМ герметизация полости левого
желудочка.
Пластика заднего постинфарктного дефекта
МЖП в острой стадии ИМ методом его
исключения из полости левого желудочка.
(схема операции).

61. Регистр USIC 2000: уменьшение смертности при догоспитальном тромболизисе

Непосредственные результаты хирургического
лечения больных с постинфарктным дефектом
МЖП
И. В. Жбанов, А. В. Молочков, Б. В. Шабалкин. РНЦХ им. акад. Б.В.
Петровского РАМН, Москва. Хирургическое лечение постинфарктных
разрывов межжелудочковой перегородки. Хирургия. Журнал им. Н.И.
Пирогова. 2013;(2): 35-39.

62.

Возможности хирургического лечения
постинфарктного дефекта межжелудочковой
перегородки

63. Проблемы тромболизиса :

Отдаленные исходы инфаркта
миокарда

64. Осложнения ТЛТ

Факторы, влияющие на отдаленные
исходы после ЧКВ при ИМ
Стентирование
Генетические
Воспаление

65. Относительный риск смерти при разных вариантах реваскуляризации при ОИМ

Генетические факторы прогноза
осложнений в течение 1 года после ИМ
o
Факторы риска смерти в течение 1 года:
o
o
o
o
Носительство аллеля Т по варианту rs4291 гена АСЕ;
o [ангиотензин II плазмы]
Генотип CG по варианту rs328 гена LPL;
o [Активность липопротеинлипазы – липолиз,
метаболизм ТГ]
Лейденская мутация rs6025 гена F5 (также и 2-ИМ);
o [кодирует 5-й фактор свертывания крови]
Антириск смерти:
o
Генотип СС полиморфного варианта rs10811661 в
локусе 9p21;