Лечение инфаркта миокарда догоспитальном этапе

11. Лечение инфаркта миокарда на догоспитальном этапе

Общие лечебныемероприятия, которые можно провести вдомашних условиях:

– дать больномуаспирин – 325-500 мг – разжевать и проглотить,

– нитроглицерин(повторно) под язык при АД не менее 90 ммрт.ст.,

– дать (приналичии) b-блокатор,

– вызватьскорую помощь

На догоспитальномэтапе тактика: одновременно (параллельно)проводятся диагностические и лечебныемероприятия, которые включают:

– Сбор анамнеза.Выяснить характер болевого синдрома,время его возникновения и т.п.

Вариантыболевого синдрома:

1. Чувствоболи в грудной клетке имеет оченьинтенсивный характер, возникает остро,почти не меняет своей интенсивности напротяжении всего приступа. Продолжительностьболевого приступа от 30 мин.

до несколькихчасов, иногда сутки и более. Боль можетпрекратиться после однократного введенияморфина, в других случаях она стихаетна какой-то период времени и возобновляетсяс прежней силой.

Такой болевой синдромчаще наблюдается у больных ОКС с подъемомсегмента ST.

2. Более илименее частое возникновение несколькихприступов ангинозной боли, причем вовремя каждого из них ощущение сжатияили жжения то усиливается, то ослабевает.

Такое течение болевого синдрома болеехарактерно при депрессии сегмента ST наЭКГ. 3.

У больных с имеющейся клиникойстенокардии (приступы-«близнецы» -стереотипность приступов) нарушаетсяпривычный стереотип возникновенияболей – нестабильная стенокардия.

– физикальноеобследование постоянно наблюдать зажизненными функциями

– коллапс,шок, нарушения ритма, сердечнаянедостаточность, тампонада и др.

– регистрацияЭКГ в 12 отведениях

– решатьвопрос о транспортировке больного встационар, желательно в специализированный;

– проситьданные (ЭКГ, амбулаторная карта) опредшествующих заболеваниях;

– доступ ввену; – адекватное обезболивание(наркотические анальгетики внутривенно);

– вдыханиекислорода через носовые катетеры(скорость подачи 4-6 л в мин.).

Обезболивание:морфин в/в медленно по 2-5 мг до 10 мг, либофентанил 0,05-0,1 мг +дроперидол 2,5-5 мг в/вмедленно дробно

Госпитализацияв стационар

12. Купирование болевого синдрома при инфаркте миокарда

Субъективныеощущения, сопровождающиеся рефлекторнымухудшением кровообращения, психическимвозбуждением и резким двигательнымбеспокойством, делают купированиеболевого синдрома первоочереднойзадачей интенсивной терапии при остроминфаркте миокарда. При выраженномболевом синдроме следует сразу женачинать с эффективной обезболивающейтерапии с внутривенным введениемлекарственных средств.

Значительнуюроль в купировании болей при инфарктемиокарда продолжают играть морфин ипантопон (1—2 мл 1% раствора), вводимыевместе с атропином (0,5—1,0 мл 0,1% раствора),для устранения их вагусного действия.

Неблагоприятное побочное действиеопиатов (угнетение дыхательного центра,рвота, парез желудочка и кишечника)потребовало поиска путей «экономииморфина» (В. Н.

Виноградов) и привело кширокому применению коктейлей, в которыенаряду с опиатами входят анальгин (2 мли более 50% раствора) и антигистаминныепрепараты с седативным свойством (2 мл2,5% раствора пипольфена или 1—2 мл 1%раствора димедрола), а также обладающийнейроплегическим действием аминазин(1—2 мл 2,5% раствора).

В последние годы приболевом синдроме у больных инфарктоммиокарда используют нейролептанальгезию— комбинированное применение нейролептиковтипа дегидробензперидола (дроперидола)и анальгетиков типа фентанила,болеутоляющее действие которого в80—100 раз превосходит действие морфина.

Обычно эти препараты вводят в видеготовой смеси (1—2 мл и более таламонала,содержащего в 1 мл 0,05 мг фентанила и 2,5мг дроперидола) или же комбинируют ихв зависимости от состояния больного.

https://www.youtube.com/watch?v=RPKOaC43XQM

Следует учитывать, что фентанил, как иморфин, может вызвать угнетениедыхательного центра и потребоватьприменения налорфина (2—10 мг) или — вболее легких случаях — обычных дыхательныханалептиков. С такой возможностьюпобочного действия препарата необходимоособенно считаться при лечении больныхстарческого возраста с выражен­нымцеребральным атеросклерозом, хотя дозыприменяемых препаратов, в этих случаяхзначительно меньше, чем в хирургическойпрактике.

Применениедегидробензперидола при инфарктемиокарда диктуется не только егосвойствами нейролептика, но и блокирующимдействием, на а-адренергические рецепторыи сосуды малого круга кровообра­щения.

Заслугойотечественной медицины является широкоеприменение при ишемической болезнисердца закиси азота (в смеси с кислородомв концентрации 1 : 1 и выше).

Относительнаяпростота анальгезии закисью азота ипрактически полное отсутствие осложнений,связанных с передозировкой, позволилиприменить этот метод не только встационаре, но и в условиях скороймедицинской помощи.

При возникающемизредка резком нарастании цианоза(вследствие уменьшения доли кис­лородаво вдыхаемой смеси) необходимо уменьшитьконцентрацию закиси азота. Недостаткомметода является возможность возникнове­ниякратковременного периода возбуждения,что является свидетельством переходаиз стадии анальгезии в хирургическуюстадию наркоза (из I3 в III1 стадию).

Положительноедействие оказывает анальгезияметоксифлураном и дипидолором .

Изотносительно редко применяемых приинфаркте миокарда средств общегообезболивания следует упомянутьоксибутират натрия.

20% раствор препаратамедленно вводят внутривенно (1—2 мл вминуту) из расчета 50—120 мг оксибутиратанатрия на 1 кг веса. Препарат оказываетвыраженное седативное, а при увеличениидозы и наркоти­ческое действие.

Существенным положительным свойствомпрепарата является повышение устойчивоститканей сердца и мозга к гипоксии.

Дажепри применении всех современных методовкупирования болей, при инфаркте миокардаболевой синдром иногда не удаетсяустранить полностью и боли рецидивируютв течение многих часов.

Это наблюдаетсяпреимущественно у больных с обширнымиочагами некроза, надрывами миокарда иплохим прогнозом.

Все же в большинствеслучаев купирование болей при инфарктемиокарда является лишь вопросомправильной врачебной тактики (адекватныедозы, повторное и длительное капельноевведение, комбинирование лекарственныхсредств).

Источник: https://studfile.net/preview/6056728/page:11/

Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе

ИНФАРКТ МИОКАРДА

ВВЕДЕНИЕ

Инфаркт миокарда ( ИМ ) остается самой частой причиной вызовов бригад скорой медицинской помощи ( СМП ). Динамика количества вызовов в г. Москве по поводу ИМ на протяжении трех лет (табл. 1.

) отражает стабильность количества вызовов «скорой помощи» по поводу ИМ на протяжении трех лет и постоянство соотношения осложненных и неосложненных инфарктов миокарда. Что касается госпитализаций, то общее их количество практически не изменилось с 1997 до 1999 г.

В то же время снизился процент госпитализаций больных с неосложненным ИМ на 6,6% с 1997 к 1999 г.

Таблица 1. Структура вызовов к больным ИМ.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфаркт миокарда – неотложное клиническое состояние, обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения ее кровоснабжения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Инфаркт миокарда, развивающийся в рамках ишемической болезни сердца, является результатом коронарного атеросклероза.

Непосредственной причиной инфаркта миокарда чаще всего служит окклюзия или субтотальный стеноз коронарной артерии, почти всегда развивающийся вследствие разрыва или расщепления атеросклеротической бляшки с образованием тромба, повышенной агрегацией тромбоцитов и сегментарным спазмом вблизи бляшки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии и оценки прогноза представляют интерес три классификации.

А. По глубине поражения (на основе данных электрокардиографического исследования):

1. Трансмуральный и крупноочаговый («Q-инфаркт») – с подъемом сегмента ST в

первые часы заболевания и формированием зубца Q в последующем.

2. Мелкоочаговый («не Q-инфаркт») – не сопровождающийся формированием зубца Q, а проявляющийся отрицательными зубцами Т

Б. По клиническому течению:

1. Неосложненный инфаркт миокарда.

2. Осложненный инфаркт миокарда (см. ниже).

В. По локализации:

1. Инфаркт левого желудочка (передний, задний или нижний, перегородочный)

2. Инфаркт правого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По сим­птоматике острейшей фазы инфаркта миокарда выделяют следующие клинические варианты:

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи диагноз острого инфаркта миокарда ставится на основании наличия соответствующих:

а) клинической картины

б) изменений электрокардиограммы.

А. Клинические критерии.

При болевом варианте инфаркта диагностическим значением обладают:

– интенсивность (в случаях, когда аналогичные боли возникали ранее, при инфаркте они бывают необычно интенсивными),

– продолжительность (необычно длительный приступ, сохраняющийся более 15-20 минут),

– поведение больного (возбуждение, двигательное беспокойство),

– неэффективность сублингвального приема нитратов.

Перечень вопросов, обязательных при анализе болевого синдрома в случае подозрения на острый инфаркт миокарда:

При любом варианте вспомогательное диагностическое значение имеют:

– гипергидроз,

– резкая общая слабость,

– бледность кожных покровов,

– признаки острой сердечной недостаточности.

Отсутствие типичной клинической картины не может служить доказательством отсутствия инфаркта миокарда.

Б. Электрокардиографические критерии– изменения, служащие признаками:

При инфаркте передней стенки по­добные изменения выявляются в I и II стандартных отведениях, усиленном отведении от левой руки (aVL) и соответствующих грудных отведениях (V1, 2, 3, 4, 5, 6). При высоком боковом инфаркте миокарда изменения могут регистрироваться только в отведении aVL и для подтверждения ди­агноза необходимо снять высокие грудные отведения.

При инфаркте задней стенки (нижнем, диафрагмальном) эти изменения обнаруживаются во II, III стандартном и усиленном отведении от правой ноги (aVF).

При инфаркте миокарда высоких отделов задней стенки левого желудочка (зад­не-базальном) изменения в стандартных отведениях не регистрируется, диагноз ставится на основании реципрокных изменений – высоких зубцов R и Т в отведениях V1-V2 (таблица 3).

Рис. 1. Острейшая фаза трансмурального переднего инфаркта миокарда.

Таблица 3. Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ

ЛЕЧЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Неотложная терапия преследует несколько взаимосвязанных целей:

1. Купирование болевого синдрома.

2. Восстановление коронарного кровотока.

3. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде.

4. Ограничение размеров инфаркта миокарда.

5. Лечение и профилактика осложнений инфаркта миокарда.

Основные направления терапии и лекарственные средства, применяемые в острейшей стадии неосложненного инфаркта миокарда (табл. 3)