Лечение инфаркта легкого после тэла
Инфаркт легкого – ишемия участка легочной ткани, вызванная тромбозом или эмболией ветвей легочной артерии. Клиническими признаками данной патологии могут служить резкая боль в груди, одышка, кашель с кровянистой мокротой, гипертермия, тахикардия, коллапс. Для выявления инфаркта легкого информативны рентгенография, КТ и сцинтиграфия легких, ангиопульмонография, ЭхоКГ, исследование газового состава крови. Лечение начинают с назначения антикоагулянтов и фибринолитиков, кислородотерапии; при необходимости производится эмболэктомия. В случае развития инфаркт-пневмонии показана антибиотикотерапия.
Общие сведения
Инфаркт легкого (легочная эмболия) – нарушение кровообращения на ограниченном участке легочной паренхимы, развивающееся в результате закупорки долевых, сегментарных и более мелких артерий легкого тромбом или эмболом. По имеющимся в пульмонологии данным, инфаркт легкого составляет 10-25% всех случаев ТЭЛА. Диагноз тромбоэмболии легких нередко не устанавливается прижизненно, что приводит к большому количеству нераспознанных эпизодов инфаркта легкого. При этом летальный исход от легочной эмболии регистрируется у 5%-30% больных. Отсутствие лечения, рецидивирующие тромбозы, наличие фоновой патологии являются основными факторами, повышающими риск фатальных случаев легочной эмболии. Инфаркт правого легкого встречается в 2 раза чаще, чем левого, при этом нижние доли легких поражаются в 4 раза чаще, чем верхние.
Инфаркт легкого
Причины инфаркта легкого
Инфаркт легкого чаще всего развивается у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией: мерцательной аритмией, митральным стенозом, ИБС и инфарктом миокарда, кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом, миксомой предсердия, сердечной недостаточностью, васкулитами и др. При этом тромбы обычно образуются в ушке правого предсердия и при определенных условиях с током крови заносятся в артерии малого круга. Нередко причиной легочной эмболии становятся тромбозы вен нижних конечностей, тромбофлебиты глубоких вен таза. В этих случаях наибольшую опасность представляют флотирующие тромбы, имеющие одну точку фиксации в дистальном отделе венозного сосуда.
Множественные жировые эмболии легких нередко становятся осложнением переломов трубчатых костей. Известно, что постельный режим или иммобилизация конечностей даже на одну неделю существенно повышают риск эмбологенного тромбоза. Инфаркт легкого может развиться в послеродовом и послеоперационном периоде – чаще после кесарева сечения, обширных абдоминальных, торакальных и гинекологических операций, геморроидэктомии.
К вторичным предрасполагающим к легочной тромбоэмболии факторам относятся рецидивирующие венозные тромбозы в анамнезе, наследственная отягощенность по ТЭЛА, возраст старше 60 лет, гормональная контрацепция, ожирение, опухоли поджелудочной железы, легочная гипертензия и др. Потенциально опасными фоновыми болезнями крови служат серповидно-клеточная анемия, полицитемия, ДВС-синдром, гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
Инфаркт легкого развивается в период от несколько часов до суток после обтурации долевых и сегментарных ветвей легочной артерии тромбоэмболом; полная организация инфаркта занимает примерно 7 суток. Ишемизированный участок имеет форму клина (пирамиды) различной величины с основанием, направленным в сторону периферии, а верхушкой, обращенной к корню легкого. Пораженная зона характеризуется темно-вишневым цветом, плотной консистенцией, выступает над поверхностью здоровой ткани легкого. Плевра приобретает тусклый, матовый оттенок; в ее полости часто скапливается геморрагическое содержимое. Исходами инфаркта легкого могут быть: полная резорбция, уплотнение, рубцевание, деструктивные изменения в легком (абсцесс, гангрена).
Классификация инфаркта легкого
Инфаркт легкого представляет собой один из клинических вариантов ТЭЛА, наряду с внезапной одышкой неизвестного генеза и острым легочным сердцем. В зависимости от уровня обтурации легочной артерии тромбоэмболом различают:
- массивную тромбоэмболию (эмболизация основного ствола или же главных ветвей легочной артерии)
- субмассивную тромбоэмболию (закупорка на уровне долевых и сегментарных ветвей)
- тромбоэмболию мелких легочных артерий.
Инфаркт легкого может быть первичным (с неизвестным источником отрыва тромбоэмбола) и вторичным (осложнение тромбофлебита вен); ограниченным (при обтурации субсегментарных ветвей легочной артерии) и обширным (зона поражения распространяется на большую площадь); неосложненным и осложненным (кровохарканьем, абсцедированием, эмпиемой плевры, сепсисом).
Тромбоэмболия ветвей легочных артерий вызывает ишемизацию участка легочной паренхимы с последующим переполнением поврежденной ткани легкого кровью, которая поступает в него из областей с нормальной васкуляризацией. При таком механизме развивается геморрагическая форма инфаркта легкого. В пораженной зоне создаются условия для развития инфекции, что приводит к возникновению инфаркт-пневмонии. В других случаях ветвь легочной артерии перекрывается инфицированным эмболом – в этом случае происходят деструкция паренхимы и формирование абсцесса легкого.
Симптомы инфаркта легкого
Клиническая картина инфаркта легкого обычно манифестирует спустя 2-3 дня после закупорки ветви легочной артерии тромбом. Внезапно появляется острая боль в груди; по характеру она напоминает боль при стенокардии, усиливается при кашле, дыхании, при наклонах туловища. Причиной болевых ощущений является реактивный плеврит в области некротизированного участка легкого. В случае реакции диафрагмальной плевры возможно развитие клиники «острого живота». У 30-50% больных возникает кровохарканье (в виде отдельных прожилок или появления «ржавой мокроты), у 2-6% – легочное кровотечение.
Гипертермия при инфаркте легкого носит характер субфебрилитета, может сохраняться 1-2 недели, при инфарктной пневмонии температура поднимается до 38-39°C. Перечисленным симптомам сопутствуют одышка и тахипноэ (более 20 в мин.), тахикардия с ЧСС >100 уд. в мин., аритмия (экстрасистолия, мерцание или фибрилляция предсердий), бледность или цианоз кожных покровов, артериальная гипотония вплоть до коллапса.
У 50% пациентов с диагнозом «инфаркт легкого» развивается серозный или геморрагический плеврит. Изредка у пациентов возникают церебральные расстройства, проявляющиеся обмороком, судорогами, комой; желтуха, вызванная вторичными изменениями печени и усиленным распадом гемоглобина; диспепсические явления (икота, тошнота, рвота, боли в животе). Инфицирование участка инфаркта легкого может приводить к развитию бактериальной пневмонии, кандидоза легких, абсцедирующей пневмонии, абсцесса или гангрены легкого.
Диагностика инфаркта легкого
Диагностика инфаркта легкого требует координации усилий пульмонолога и кардиолога. Физикальные исследования при инфаркте легкого выявляют ослабленное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры; укорочение перкуторного звука; систолический шум, ритм галопа, акцент и расщепление II тона на аорте. При пальпации живота может обнаруживаться увеличение печени, ее болезненность.
В лабораторных анализах (ОАК, биохимическом исследовании крови, анализе газового состава крови) отмечается умеренный лейкоцитоз, повышение активности лактатдегидрогеназы, общего билирубина (при нормальных значениях трансаминаз), признаки артериальной гипоксемии. По данным ЭКГ возможно выявление признаков перегрузки правых отделов сердца, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. ЭхоКГ-маркеры инфаркта легкого могут включать расширение и гипокинезию правого желудочка, повышение давления в легочной артерии, наличие тромба в правых отделах сердца и др. УЗДГ вен нижних конечностей часто позволяет диагностировать тромбозы глубоких вен.
Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях (равно как КТ или МСКТ легких) обнаруживает расширение и деформацию корня легкого, участок снижения прозрачности в виде клина, наличие выпота в полости плевры. Ангиопульмонография выявляет обструкцию ветвей легочной артерии за счет внутриартериальных дефектов наполнения. Сцинтиграфия легких используется для подтверждения наличия участков снижения перфузии легких.
На основании анализа клинической картины и лабораторно-инструментальных данных инфаркт легкого приходится дифференцировать с крупозной пневмонией, спонтанным пневмотораксом, ателектазом легкого, инфарктом миокарда, перикардитом, миокардитом, переломом ребер и др.
Лечение инфаркта легкого
Первая помощь при инфаркте легкого должна быть оказана как можно раньше. Прежде всего, необходимо купировать болевой синдром с помощью ненаркотических либо наркотических анальгетиков и незамедлительно госпитализировать пациента в ОРИТ.
С целью предотвращения дальнейшего тромбообразования и препятствия увеличению уже сформировавшегося тромба используются прямые (гепарин, фраксипарин) и непрямые антикоагулянты (фениндион, варфарин) под контролем показателей коагулограммы. Антикоагулянтная терапия противопоказана при кровотечении, геморрагических диатезах, язвенной болезни желудка и ДПК, злокачественных новообразованиях. Для растворения тромбов назначается фибринолитическая терапия стрептокиназой, урокиназой, тканевым активатором плазминогена.
При легочной эмболии, осложненной артериальной гипотонией, внутривенно капельно вводятся вазопрессоры (норадреналин, допамин), реополиглюкин. В случае возникновении признаков инфаркт-пневмонии проводится антибиотикотерапия. Больные с инфарктом легкого нуждаются в ингаляциях кислорода через назальный катетер. При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения, возможно проведение тромбоэмболэктомии из легочной артерии с установкой кава-фильтра в систему нижней полой вены. Для оценки показаний к хирургическому лечению пациент должен быть своевременно осмотрен сосудистым или торакальным хирургом.
Прогноз и профилактика инфаркта легкого
При правильно и своевременно организованной терапии инфаркт легкого не представляет большой угрозы для жизни. В редких случаях он может привести к внезапной смерти. Риск неблагоприятного исхода повышается при наличии тяжелой сердечной недостаточности, рецидивах ТЭЛА, развитии различных осложнений (постинфарктной пневмонии, отека легких, нагноительных процессов).
С учетом причин инфаркта легкого, профилактика может включать своевременное лечение тромбофлебитов, лечебную гимнастику и ранний подъем после оперативных вмешательств, ношение компрессионного трикотажа при заболеваниях вен нижних конечностей, соблюдение сроков использования внутривенных катетеров для инфузионной терапии.
Источник
С точки зрения обывателя инфаркт характерен только для сердечной мышцы, тогда как с медицинской точки зрения инфаркт – это разрушение органа из-за нарушения кровообращения вследствие закупорки или спазма сосуда. Возможен инфаркт почки или лёгкого, словом – почти любого органа. Если у органа есть несколько источников кровоснабжения – инфаркта не будет, будет ишемия, т.е. недостаточное кровоснабжение.
Инфаркт легкого – состояние, вызванное нарушением кровоснабжения лёгкого в результате закупорки сосуда тромбом или эмболом (подвижный полужидкий тромб). Достаточно часто причиной такого состояния становится тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Инфаркт лёгкого в этом случае развивается у каждого четвёртого пациента.
Причины тромбоза легочной артерии
Тромб или эмбол должен появиться в просвете сосуда, чтобы впоследствии попасть и закупорить ту или иную артерию (или вену). Как правило – это оторвавшаяся атеросклеротическая бляшка из варикозных вен, жировые эмболы после травм и хирургических вмешательств (особенно часто это бывает в результате перелома длинных трубчатых костей). Высок риск тромбоза после беременности, тем более – сопровождавшейся варикозом вен нижних конечностей.
Достаточно часто гибнут от инфаркта лёгкого онкологические больные, поскольку при разрушении опухолью тканей эмболы регулярно попадают в кровоток.
Вероятность возникновения и отрыва тромба связана с образом жизни – у малоподвижных людей тромбы формируются значительно быстрее, а лежачие больные (по любому поводу) – это всегда группа риска по тромбозу.
Именно поэтому в любом хирургическом стационаре (особенно в травматологии) врачи настаивают на проведении профилактики тромбоза у всех пациентов с переломами, а также после эндопротезирования крупных суставов (коленный, тазобедренный).
Причины ТЭЛА
Как развивается патологический процесс
Попавший в систему легочных артерий тромб вызывает рефлекторный спазм всех окружающих (артериальных) сосудов. В результате правый желудочек не может нормально закачивать кровь в лёгкие из-за высокого давления крови в легочном круге кровообращения (малом). Высокое давление в лёгком приводит к быстро прогрессирующему разрушению клеток, которое вызвано дефицитом кислорода и целым рядом сопутствующих патологических процессов.
Через некоторое время происходят кровоизлияния из бронхиальных артерий в ткань.
Действие тромболитика
От начала тромбоза артериального сосуда до развития инфаркта лёгкого проходят сутки. В это время необходимо разрушить тромб и стабилизировать состояние пациента. Тромболитики стоят дорого, но времени на обдумывание нет.
После 7х суток изменения в тканях лёгкого полностью необратимы. Если сосуд был частично закупорен эмболом, то может формироваться неполный инфаркт, т.е. очаговая апоплексия лёгкого. В этом случае изменения частично обратимы (при условии удаления эмбола).
Кроме риска смерти от, собственно, инфаркта лёгкого, достаточно часто такие пациенты гибнут от пневмонии. Из-за застоя крови лёгкие полностью беззащитны перед агрессивной флорой, с удовольствием поселяющейся на богатой продуктами распада легочной ткани вокруг зоны инфаркта. Причём возбудителем может быть что угодно – гриб, бактерия, вирус. Нередко такие пневмонии приводят к гнойным процессам (абсцедирование лёгкого) и летальному исходу.
Это одна из причин, почему в палатах интенсивной терапии и инфарктных отделениях, зачастую, нет кондиционера. Врачи боятся пневмоний у больных с застоем крови в малом (легочном) кругу кровообращения.
Симптомы инфаркта лёгкого
Инфаркт органа всегда сопровождается болью. Боль при инфаркте лёгкого ощущается в груди (в проекции места тромбоза). Практически мгновенно развивается (или усиливается) одышка. Кожа больного на глазах бледнеет, становится пепельно-серой.
Температура тела поднимается (рефлекторно), сердце бьётся учащённо, давление падает вплоть до обморока.
Наблюдаются расстройства со стороны центральной нервной системы – темнеет в глазах, сознание путается, возможны галлюцинации.
Симптомы инфаркта лёгкого
Из-за повышенного давления в лёгких начинается кашель с отделением сначала слизи, затем слизи с кровью. Через некоторое время может развиться кровохарканье.
Кровоостанавливающие препараты при кровохарканье, характерном для легочной гипертензии смысла не имеют – проблема не в проницаемости сосудов, а в критически высоком давлении в лёгком.
Если тромб «влетел» в относительно мелкую периферическую артерию (маленький тромб), может формироваться плеврит с выпотом жидкости в плевральную полость. Появляется ослабленное дыхание, хрипы в локальной зоне при выслушивании.
Инфаркт лёгкого, как и инфаркт миокарда, в домашних условиях лечить нельзя. При появлении боли в груди в сочетании с одышкой и бледностью — срочно вызывайте реанимационную бригаду скорой помощи.
Видео: тромбоэмболия легочной артерии
Внелегочные симптомы при инфаркте лёгкого
Проблемы с сердцем характерны для закупорки крупных артериальных сосудов в лёгком. Появляется боль в сердце (перегрузка и недостаток кислорода в сердечной мышце), как ни печально – вплоть до инфаркта миокарда. Типичным в этот момент является проявление всех нарушений ритма, к которым имел склонность больной – развивается экстасистолия, мерцательная аритмия и т.п.
Внелегочные симптомы
Может наблюдаться т.н. абдоминальный синдром, проявляющийся нарушением работы кишечника, болью в правом подреберье, поносом, мучительной икотой. При осмотре врач выявляет положительные рефлексы Щёткина-Блюмберга, Пастернацкого и Ортнера.
Диагностика инфаркта лёгкого и ТЭЛА
На электрокардиограмме в большинстве случаев заметна перегрузка правых отделов сердца, что, при отсутствии подобных данных в прошлом, может сразу правильно сориентировать кардиолога.
На рентгене можно увидеть односторонний парез диафрагмы, очаговые уплотнения в лёгком. Как правило, родственники указывают на отсутствие инфекционных заболеваний дыхательной системы, так что достаточно характерные тени на снимке помогает врачу определиться с диагнозом.
ЭКГ
Для диагностики может быть исследование проходимости сосудов, т.е. ангиопульмонография.
Профилактика инфаркта лёгкого при уже имеющемся тромбозе
Слово «профилактика» тут применимо исключительно как медицинский термин относительно термина «инфаркт». Если вовремя не устранить тромб, то пациент может достаточно быстро погибнуть (ТЭЛА является одной из трёх самых «популярных» причин смерти больных).
В первую очередь – назначаются тромболитики, антикоагулянты, проводится сердечно-легочная реанимация.
Устраняется спазм сосудов при помощи спазмолитиков (эуфиллин, папаверин, атропин), снижаются болевые ощущения, поскольку они вызывают усугубление спастического компонента инфаркта. При инфаркте лёгкого пациенту может быть назначен морфин и другие мощные наркотические анальгетики. Это сразу уменьшает одышку и боль. При выраженной одышке больному подаётся кислород через маску.
Для выхода из коллапса назначается мезатон, кордиамин.
Лечение последствий в подостром периоде
Клексан
Назначаются внутривенные фракционированные гепарины (Клексан и т.п.). Не стоит путать эту группу веществ с тромболитиками, которые были нужны в первые сутки инфаркта лёгкого для рассасывания тромба. Гепарины не позволяют формироваться новым тромбам, что особенно актуально после кошмара ТЭЛА, когда сосуды и сердце испытали исключительную нагрузку.
Пациенты, к сожалению, не всегда воспринимают рекомендации врачей в подостром периоде, а зря. Смерть от повторного тромбоза после сердечно-легочной реанимации – обычное явление.
Продолжительность гепаринотерапии составляет 10 дней. После этого больного переводят на таблетированные формы антикоагулянтов и антиагрегантов.
Самый доступный и самый исследованный препарат для профилактики тромбоза – ацетилсалициловая кислота (Аспирин, Аспикард, Торвакад, Полокард и т.п.) в дозе от 75-150 мг ежедневно. После подобных приключений необходимо принимать это вещество пожизненно.
Как правило, инфаркт лёгкого развивается у пациентов с варикозной болезнью и/или артериальной гипертензией. В подострый период больного консультирует кардиолог и сосудистый хирург. Назначаются следующие группы веществ:
- Ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, квадраприлил и т.п.) сартаны (лозартан, телмисартан и пр.) для понижения давления;
- Бета-блокаторы для стабилизации сердечного ритма (метопролол, карведилол);
- Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) для профилактики образования новых тромбов и фиксации к стенке сосуда старых;
Аспирин способствует профилактике тромбоза
Ацетилсалициловая кислота (профилактика тромбоза).
Хирург может порекомендовать венотоники (Детралекс, Флебодиа и пр.), а также хирургическое удаление наиболее опасных варикозных вен. (Необходимо помнить, что источником тромбов в первую очередь являются изменённые поверхностные вены).
В стационаре также назначают реополиглюкин и другие растворы для нормализации микроциркуляции.
При подозрении на ТЭЛА больному сразу вводят эуфиллин для снятия вероятного спазма и отправляют в интенсивную терапию или реанимацию.
Антибиотики назначаются в случае, если имеются застойные явления в малом кругу кровообращения. Как я уже писал выше, врачи инфарктного отделения и ПИТ очень боятся госпитальных пневмоний, поэтому могут назначить антибиотики такому больному с профилактической целью.
Итак, если суммировать ключевые моменты в отношении инфаркта лёгкого, от вас в этом случае требуется следующее:
- Обратить внимание на жалобы на боль в груди, внезапно начавшуюся одышку и бледность кожи;
- Вызвать реанимационную бригаду скорой, по телефону сказать — инфаркт (можно не вдаваться в подробности, чего именно инфаркт);
- Дать пациенту спазмолитик (ввести эуфиллин, если нет – пусть примет хотя бы папаверин) для ограничения зоны поражения и нитроглицерин (для профилактики инфаркта миокарда);
- Отправиться с больным в инфарктное (реанимацию, ПИТ);
- Врач может сказать вам, что нужно купить дорогой тромболитик (в первые сутки инфаркта) – покупайте (потом будет поздно и бессмысленно);
- Курс гепаринотерапии нужно пройти полностью (до 10 дней);
- Нужно следить, чтобы пациент вовремя принимал аспирин (или аналоги) и препараты от давления постоянно.
При соблюдении этих рекомендаций вероятность положительного исхода при начавшемся инфаркте возрастает во много раз.
отзывы проходят ручную проверку, скрытая реклама не пройдет.
Источник