Лечение геморрагического инсульта протокол казахстан

Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» (“потерянное время – потерянный мозг”) означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.

Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.

Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.

Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации.

Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.

А также выявляют другие симптомы:
– необъяснимое нарушение зрения
– онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
– остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
– нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
– судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
– необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Осуществляет доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.

Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».

В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
– контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
– обеспечение адекватной оксигенации
– контроль температуры тела
– контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
– купирование судорог
– коррекция уровня глюкозы
– первичная нейропротекция.

В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.

Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).

2. Обеспечение адекватной оксигенации
– туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
– при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 млкг массы тела, нарастающий цианоз
– при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 лмин.).

3. Поддержание адекватного уровня АД
– Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
– Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.
– Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мгкг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
1. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.
2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят вв предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкгкгмин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.

4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для вв введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
– Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мгкг вв со скоростью введения 2-2,5 мгмин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мгкгчас.
– Кислота вальпроевая (конвулекс) вв 20-25 мгкг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мгкгчас. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мгкгсут.
– При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для вв введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг вв в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. вв каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.

5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 млкг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) вв капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.

6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
– ненаркотические и наркотические анальгетики;
– нейролептики (дроперидол);
– физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств.

7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.

8. Первичная нейропротекция:
– магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
– глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мгкг ( в среднем 1-2 гсутки) сублингвально.
– цитиколин (цераксон) 1000 мг вв капельно
– нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.

Протокол введения инсулина
Уровень глюкозы плазмы крови ммольл	Низкие дозы	Средние дозы	Высокие дозы	Индивидуальное дозирование
Менее 3,3	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии	Лечение гипогликемии
3,3-7,2	0 ЕД	0 ЕД	0ЕД	______ЕД
7,3-9,9	2 ЕД	4ЕД	8ЕД	_______ЕД
10-13,7	4 ЕД	8 ЕД	12 ЕД	________ЕД
13,8-16,6	6 ЕД	10 ЕД	16 ЕД	________ЕД
16,7-19,4	8 ЕД	12 ЕД	20 ЕД	________ЕД
19,5-21,1	10 ЕД	16 ЕД	24 ЕД	________ЕД
Более 21,2	12 ЕД и вызвать врача	20 ЕД и вызвать врача	28 ЕД и вызвать врача	________ЕД

Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммольл. Начальную дозировку инсулина для вв капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (мольл)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час вв. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно вв 40% глюкоза 30,0 мл.

10. Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), вм инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. Необходимость назначения дегидратирующих средств может быть установлена только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы (норма 298 ± 1,8 мосм/кг НО) и содержание натрия в сыворотке (115,1 ± 2,1 ммоль/л).

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.

Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Приложение 1
Шкала Комы Глазго

Тест-симптом	Количество баллов
1. Открывание глаз Произвольное, спонтанное На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию На болевой стимул Отсутствует	4 3 2 1
2. Двигательная реакция целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует реакция в ответ на боль	6 5 4 3 2 1
3. Речь Ориентированная полная Спутанная, дезориентированная речь Непонятные, бессвязные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует	5 4 3 2 1

Источник

1. Краткая информация

1.1 Определение

Геморрагический инсульт – группа заболеваний, сопровождающихся кровоизлиянием в мозг или его оболочки.

1.2 Этиология и патогенез

Внутримозговые кровоизлияния:

Первичные – гематома в результате артериальной гипертонии (70-90%).

Вторичные при:

коагулопатии (10-26%);
разрыве артериовенозной мальформации (7%);
васкулопатиях (5%);
кровоизлияниях в опухоль (1-3,5%);
повышении интенсивности кровотока в области инфаркта мозга;
осложнениях инфекций ЦНС, тромбозе дуральных синусов и эклампсии.

Механизмы развития кровоизлияния:

по типу гематомы (85%) – типичны в подкорковых ядрах, полушариях и мозжечке; в первые часы разрушения мозгового вещества незначительны; размеры гематомы намного превышают объём разрушенной ткани.
по типу диапедезного пропитывания – следствие первичной ишемии сосудистой стенки и увеличения ее проницаемости; преимущественно в таламусе или варолиевом мосту; чаще небольшого размера.

1.3 Эпидемиология

10-15% всех нарушений мозгового кровообращения.

В РФ ежегодно у 43 000 человек.

Средний возраст 60–65 лет.

Соотношение мужчин и женщин 1,6 к 1.

Риск развития значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым десятилетием.

Летальность 40–50%, инвалидность у 70–75%.

Факторы риска:

высокое АД;
злоупотребление алкоголем;
анамнез нарушений мозгового кровообращения;
нарушения функции печени с тромбоцитопенией, гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови.

1.4 Кодирование по МКБ

I60,8 – другое субарахноидальное кровоизлияние.

I60,9 – субарахноидальное кровоизлияние неуточненное.

I61,0 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное.

I61,1 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное.

I61,2 – внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное.

I61,3 – внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга.

I61,4 – внутримозговое кровоизлияние в мозжечок.

I61,5 – внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое.

I61,6 – внутримозговое кровоизлияние множественной локализации.

I61,8 – другое внутримозговое кровоизлияние.

I61,9 –внутримозговое кровоизлияние неуточненное.

1.5 Классификация

Типы гематом:

Путаменальная – в подкорковых ядрах, латеральнее внутренней капсулы;
Таламическая – в таламусе, медиальнее внутренней капсулы;
Смешанная – в подкорковых ядрах, латеральнее и медиальнее внутренней капсулы;
Субкортикальная – близко к коре головного мозга;
Мозжечка – в полушарии и/или черве мозжечка;
Ствола мозга.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы при сохраненном ясном сознании или угнетении до оглушения:

головная боль,
рвота,
головокружение,
слабость в контралатеральных поражению конечностях,
нарушение зрения.

При афазии пациент может не предъявлять жалоб.

Заболевание развивается остро, с подъема АД, внезапной сильной головной боли, утраты сознания, иногда с судорогами в конечностях.

У большинства длительная, «не леченая» артериальная гипертензия, мочекаменная болезнь и ожирение.

При неясном анамнезе у больных с нарушенным бодрствованием необходимо исключить черепно-мозговую и сочетанную травму.

2.2 Физикальное обследование

Оценка соматического и неврологического статуса.

На этапе постановки диагноза

Общий осмотр со стандартной оценкой общего состояния и систем органов.

Оценка неврологического статуса:

определение уровня бодрствования по шкале комы Глазго;
менингеальные симптомы;
недостаточность черепных нервов;
двигательные нарушения с бальной оценкой гемипареза;
чувствительные нарушения (при возможности);
выпадение полей зрения (при возможности).

Для оценки состояния используются шкалы инсультов национальных институтов здравоохранения, Канадскую шкалу неврологических состояний, систему прогностических баллов Аллена.

2.3 Лабораторная диагностика:

общий анализ крови,
общий анализ мочи,
биохимический анализ крови,
коагулограмма,
анализ крови на гепатиты В и С,
анализ крови на сифилис,
анализ на ВИЧ,
определение группы крови и резус-фактора.

2.4 Инструментальная диагностика

КТ головного мозга – объём кровоизлияния определяют с помощью программы или по формуле АВС/2.

Пациентам с планирующейся во время операции нейронавигацией, производят сканирование для передачи на навигационную установку.

При КТ (МРТ) определяется:

наличие и топография патологического очага (очагов);
объем каждого очага в см3 (гипо-, гиперденсивной части);
положение срединных структур мозга и степень их смещения в мм;
состояние ликворосодержащей системы мозга (величина, форма, положение, деформация желудочков);
определение вентрикуло-краниальных коэффициентов;
состояние цистерн мозга;
состояние борозд и щелей мозга.

По характеру кровоизлияния на КТ можно предположить разрыв сосудистой аномалии:

артериовенозные мальформации – субкортикальное кровоизлияние, наиболее часто на стыке лобной и теменной, височной и затылочной долей;
артериальная аневризма – в основании лобной доли, сильвиевой щели, на стыке лобной и височной долей.

При отсутствии КТ проводится МРТ головного мозга.

При подозрении по КТ на разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации, при наличии факторов риска выполняется церебральная ангиография – КТА/МРА/ДСА.

ЭКГ в трёх стандартных и шести грудных отведениях.

Рентгенография грудной клетки.

При острой патологии со стороны других органов или систем проводится необходимая профильная диагностика.

3. Лечение

Решения о лечебной тактике основывается на клинической картине, данных инструментальных методов исследования и оценке динамики неврологических расстройств.

3.1 Консервативное лечение

Обычно проводят при внутримозговых гематомах небольшого объёма, не вызывающих:

выраженного масс-эффекта;
грубых неврологических расстройств;
дислокации мозга;
без прорыва крови в желудочковую систему с развитием окклюзионной гидроцефалии.

Не показано хирургическое лечение из-за неблагоприятного прогноза и проводится только симптоматическое лечение:

гематомы большого объёма (супратенториальные более 80 см3);
стволовые гематомы;
массивное разрушение головного мозга.

3.2 Хирургическое лечение

Направлено на устранение компрессии, дислокации мозга, окклюзионной гидроцефалии.

Снижает летальность и неврологический дефицит при неэффективности консервативной терапии.

Относительные противопоказания для операции:

тяжёлая соматическая патология;
неуправляемая артериальная гипертензия – САД более 200 мм.

Факторы риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении:

снижение бодрствования до сопора и ниже;
объем внутримозговой гематомы более 50 см3;
массивное вентрикулярное кровоизлияние;
поперечная дислокация 10 мм и более;
деформация цистерн ствола мозга;
рецидив кровоизлияния.

Нет ясности по целесообразность хирургического удаления гематом таламуса более 10 см3 и ствола с грубым неврологическим дефицитом.

Выбор метода хирургического лечения

Вмешательство проводят сразу после обследования и определения типа гематомы.

Операцию откладывают до снижения и стабилизации АД:

при компенсированном состоянии пациента;
нормальном бодрствовании или снижении не глубже оглушения;
отсутствии признаков нарастания компрессии мозга;
высоких цифрах АД с САД более 200 мм.

В ряде случаев на протяжении первых суток гематома может продолжать формирование и склонна к рецидивам, и некоторые нейрохирурги предлагают воздержаться от операции в течение 6–24 часов от начала заболевания.

Условия для хирургического лечения геморрагического инсульта

В операционной необходимы:

микроскоп;
набор микрохирургических инструментов;
нейроэндоскопическое оборудование и инструменты;
навигационная установка.

Желательно общее обезболивание.

Рекомендуется удаление:

путаменальных и субкортикальных гематом более 30 см3, с выраженным неврологическим дефицитом и/или дислокацией – смещение срединных структур более 5 мм или деформация цистерн ствола;
гематомы мозжечка более 10-15 см3, диаметром от 3 см, при компрессии ствола мозга и/или окклюзионной гидроцефалии. Не рекомендуется наружное вентрикулярное дренирование без удаления гематомы мозжечка;
гематомы мозжечка менее 10-15 см3, вызывающую гемотампонаду IV желудочка и окклюзионную гидроцефалию;
при кровоизлиянии в таламус с гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство:

при угнетении бодрствования до комы 7 баллов и менее;
на фоне выраженной артериальной гипертензии с САД более 200мм;
при компенсированном состоянии пациента.

Миниинвазивное удаление путаменальных и мозжечковых гематом при отсутствии выраженного дислокационного синдрома, жизнеугрожающей дислокации головного мозга по данным КТ. Возможно дополнение операции локальным фибринолизом.

Открытое удаление субкортикальных, путаменальной и мозжечковой гематомы при клинике быстрого нарастания дислокационного синдрома.

При субкортикальных кровоизлияниях показана микрохирургическая ревизия полости гематомы для удаления ангиографически негативной мальформации (частота 30%).

При тяжелой соматической патологии после церебральной ангиографии и исключении сосудистой мальформации возможно удаление субкортикальных гематом миниинвазивным методом: со стереотаксисом, эндоскопией, локальным фибринолизом.

Наружное дренирование желудочков или эндоскопическая тривентрикулостомия при небольших гематомах мозжечка со смещением и/или окклюзией IV желудочка или сильвиева водопровода и развитием окклюзионной гидроцефалии.

Наружное дренирование проводят до регресса окклюзионной гидроцефалии и восстановления проходимости желудочковой системы.

При массивном кровоизлиянии в боковые желудочки возможно их наружное дренирование с локальным фибринолизом сгустков или их эндоскопическим удалением при отсутствии сосудистой аномалии.

При тяжелом состоянии пациента и при потребности длительной интенсивной терапии в послеоперационном периоде рекомендована установка датчика измерения ВЧД.

Пациентам с тяжёлой соматической патологией при условии контроля ФВД и центральной гемодинамики возможна пункционная операция под местной анестезией с внутривенным потенцированием.

Пункционная аспирации гематомы с использованием стереотаксиса:

показана при путаменальных и мозжечковых гематомах без нарушения бодрствования или со снижением до оглушения;
может сочетаться с локальным фибринолизом сгустков крови 5000-60000 МЕ урокиназы, 50–100 тыс. МЕ проурокиназы рекомбинантной, 3 мг тканевого активатора плазминогена, 15–30 тыс. МЕ стрептокиназы;
ведение фибринолитика и аспирация лизированной крови каждые 6–12 часов в зависимости от вида препарата;
возможна нейроэндоскопия;
оптимальное время дренирования гематомы 24–72 часа.

Послеоперационный период

Пребывание пациент в отделении нейрореанимации.

Контрольная КТ головного мозга:

после открытой операции на 1–2, 7 и 21 сутки;
через сутки после операции;
в период проведения фибринолиза каждые 24 часа;
после удаления дренажа на 7 и 21 сутки;
при ухудшении (неврологическом) экстренно.

Мониторирование ВЧД до его стойкой нормализации – менее 20 мм, с последующим удалением датчика.

4. Реабилитация и амбулаторное лечение

Начинается в ранние сроки в стационаре.

Мероприятия:

вертикализация;
активизация;
лечебная физкультура;
массаж;
занятия с логопедом;
отработка навыков с тонкой моторикой для выполнения повседневных задач.

После проведения основных лечебных мероприятий скорейший перевод больного в реабилитационный центр и проведение восстановительных занятий в полном объеме.

5. Дополнительно

Госпитализация в отделения неврологии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи – первичное сосудистое отделение или региональный сосудистый центр.

Осматривают больного невролог и реаниматолог.

Выявление нетравматической внутримозговой гематомы при клинико-неврологическом обследовании и КТ (МРТ) – показание для обязательной консультации нейрохирурга в ближайшие часы.

Противопоказание к консультации нейрохирурга – тяжелая соматическая патология.

Целесообразность перевода больного с ГИ в нейрохирургическое отделение решается нейрохирургом индивидуально.

Существенную помощь может оказать телемедицина.

Перевод больного с внутримозговой гематомой нетравматического генеза осуществляется врачебной или реанимационной бригадой.