Лечение геморрагических инсультов у детей

Инсульт у детей представляет собой внезапно развивающееся нарушение мозгового кровообращения в результате окклюзии или разрыва церебральных или прецеребральных артерий (сонных и/или позвоночных), при котором возникает повреждение вещества мозга и острое нарушение его функций.

Особенности инсульта у детей

На сегодняшний день специалисты отмечают увеличение заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями и ростом числа инсультов в детском возрасте.

Наиболее часто инсульты развиваются у малышей:

– во внутриутробном периоде – фетальный инсульт;

– перинатальный инсульт, который развивается у ребенка в период от тридцатой недели гестационного возраста до первых 28 дней жизни (у новорожденных).

По статистике эти виды инсультов встречаются – 1 случай на 4000 младенцев, рожденных живыми.

Это связано с учащением возникновения:

• тяжелых внутриутробных инфекций с поражением церебральных сосудов плода;
• различных патологий во время беременности;
• выраженной фетоплацентарной недостаточностью с тяжелой внутриутробной гипоксией плода;
• патологических родов;
• врожденных аномалий сосудов и сердечнососудистой системы;
• патологических состояний, которые сопровождаются внутрисосудистым тромбообразованием.

Значительно реже диагностируют острое нарушение кровообращения в церебральных сосудах у детей всех возрастных групп от месяца и до подросткового периода – ювенильный или детский инсульт, составляющий от 2 до 5 случаев на 100 000 детей.

Причины возникновения острого нарушения сосудов головного мозга у детей отличаются от этиологических факторов, вызывающих развитие инсультов у взрослых пациентов (атеросклероз и гипертоническая болезнь).

К ним относятся:

• прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания: ревмокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, бактериальные эндокардиты, тяжелые аритмии;
• наследственные аномалии церебральных сосудов (аневризмы) и приобретенные васкулиты;
• тяжелая эндокринная патология  и стойкие нарушения обмена веществ;
• менингиты и менингоэнцефалиты;
• необластические процессы (лейкозы, опухоли мозга);
• первичная артериальная гипертензия (чаще у подростков);
• травмы головы на фоне врожденных пороков сосудов;
• выраженные и длительные спазмы артерий мозга (мигренозный статус, частые  приступы мигрени).

Ювенильные инсульты отличаются от острых нарушений мозгового кровообращения у взрослых:

1)   у детей чаще возникают геморрагические инсульты;

• особенностями клинических проявлений ювенильных инсультов являются – локальные неврологические симптомы, которые значительно преобладают над общей мозговой симптоматикой;
• сложностью диагностики:
• у новорожденных и у детей до года в связи с отсутствием явных признаков или симптомов инсульта;
• редким их развитием у детей старшего возраста;
• частым формированием микроинсультов или лакунарных инфарктов мозга с минимальной очаговой симптоматикой;
• особенностями лечения, прогнозом и последствиями – при своевременной диагностике и терапии инсульта регресс неврологических нарушений у детей происходит значительно быстрее в связи с хорошей нейропластичностью (способности к восстановлению структуры и функций) нейронов головного мозга.

Виды нарушения кровоснабжения

Морфологически и клинически выделяют следующие виды инсультов:

• Ишемический инсульт у детей (серое размягчение мозга):
• тромботический (тромбоэмболический) инфаркт мозга;
• инсульт по типу гемореологической микроокклюзии;
• глубинный мелкоочаговый (лакунарный) инфаркт мозга;
• гемодинамический ишемический инсульт;
• Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг):

1)  кровоизлияние в вещество мозга (внутримозговое или паренхиматозное);

2)  излитие крови под оболочки мозга:

• при субарахноидальном кровоизлиянии гематома расположена между паутинной и мягкой (глубокой) оболочкой головного мозга;
• эпидуральное кровоизлияние локализовано между черепной коробкой и твердой оболочкой мозга;
• субдуральное кровоизлияние – гематома расположена в пространстве между паутинной и твердой (поверхностной) оболочкой мозга;
• внутрижелудочковое (вентрикулярное) кровоизлияние.
• Смешанные инсульты (красное размягчение мозга) – патологическое состояние, при котором ишемический инсульт осложняется множественными кровоизлияниями: это заболевание встречается достаточно редко, но отличается сложностью диагностики и серьезным прогнозом для здоровья и жизни.

Причины развития

– внутриутробного (пренатального) и перинатального инсульта

Эти виды инсультов у малышей развиваются в 25 раз чаще, чем у детей всех остальных возрастных групп.

Перинатальные инсульты развиваются в связи с разрывом или окклюзией сосудов головного мозга или позвоночных артерий в результате:

• тяжелых перинатальных черепно-мозговых травм;
• родовых травм шейного отдела позвоночника со значительной компрессией    позвоночных артерий
• тяжелых внутриутробных инфекций плода и новорожденного;
• сложных врожденных пороков сердца;
• аплазии, гипоплазии или окклюзии церебральных сосудов;
• разрыва аневризм мозговых артерий или артериовенозных мальформаций;
• нейроинфекций (перинатального менингита, менингоэнцефалита);
• гиперкоагуляциями различного генеза.

Факторами риска развития перинатального или фетального инсульта являются:

• тяжелые роды (стремительные или затяжные роды,  неправильные акушерские вмешательства, несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери);
• патологическая беременность (недоношенная, переношенная, тяжелые гестозы, серьезные инфекционно-токсические заболевания, сепсис, фетоплацентарная недостаточность);
• реализация внутриутробных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, краснуха, гепатит) с поражением церебральных сосудов или развитием нейроинфекции;
• внутриутробная гипотрофия или гипоксия плода.

 – геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт в детском возрасте происходит в связи с разрывом церебральных сосудов, возникновением кровоизлияний в вещество мозга (паренхиматозные геморрагические инсульты), в желудочки и/или под оболочки мозга.

В педиатрии это в большинстве случаев связано:

1)  с неправильным внутриутробным развитием артерий мозга:

• наличием артериовенозных мальформаций (аномальным соединением артерий и вен головного мозга или прецеребральных артерий);
• аневризмами (врожденными аномальными расширениями с нарушениями структуры стенки внутримозговых артерий с их истончением): многокамерные, мешотчатые или веретенообразные аневризмы, патологическая извитость сосудов;

2) с ослаблением или приобретенными нарушениями структуры сосудистой стенки:

• воспаления и токсические поражения сосудов (ревматизм, гепатиты, хламидиоз, детские инфекции, туберкулез);
• перенесенные инфекционно-токсические поражения мозга;
• сахарный диабет, метаболические заболевания;
• опухолями головного мозга.

3) травмами головы.

 – ишемического инсульта

Ишемические инсульты обычно развиваются в результате закупорки артерии тромбом или эмболом,

которые возникают на фоне тяжелых заболеваний:

• болезней сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ревматические кардиты, аритмии, миокардиодистрофии, миксомы предсердий, бактериальный эндокардит);
• заболеваний крови, которые сопровождаются расстройствами свертываемости крови (протромботическими расстройствами) при геморрагических диатезах, серповидно-клеточной анемии, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры;
• инфекционно-токсических и воспалительных заболеваний мозга (менингит, энцефалит);
• васкулитов (вирусной, бактериальной или инфекционно-аллергической природы);
• аутоиммунных заболеваний;
• опухолей мозга, лейкозов;
• эндокринных заболеваний и тяжелых метаболических патологий;

• оперативных вмешательств на сердце и головном мозге;
• длительных спазмов сосудов головного мозга (мигрень с аурой).

Симптомы и признаки

Все клинические проявления детских инсультов в большинстве случаев не отличаются от типичных признаков инфаркта мозга или геморрагического инсульта взрослых, но их диагностика затруднена, особенно у детей раннего возраста. Малыши не могут четко описать свои ощущения, а родители и родственники зачастую не обращают должного внимания на появление у ребенка неврологических симптомов. Кроме того, многие практикующие врачи – педиатры, семейные врачи и детские неврологи и на сегодняшний день не могут утвердительно ответить на вопрос: «бывает ли инсульт у детей?».

Поэтому детский инсульт диагностируется поздно или не устанавливается, а все клинические симптомы болезни объясняются другими причинами – от переутомления ребенка до нейроинфекций невыясненной этиологии.

Также отмечается больше случаев лакунарных или глубоких мелкоочаговых инсультов с поражением мелких пенетрирующих мозговых артерий, которые сопровождаются проявлением изолированных клинических синдромов – моторного и сенсорного инсульта без проявления общей мозговой симптоматики.

Клиническими проявлениями ювенильных инсультов являются:

• внезапные временные затруднения или потеря речи (афатический вариант) при поражении речевого центра, многословная и/или бессвязная речь, отсутствие понимания малышом обращенной речи окружающих и своей;
• слабость верхней или нижней конечности (гемипарез или гемиплегия) и/или бесчувственность и асимметрия лица, при этом ребенок старается не использовать одну руку, может отмечаться внезапная хромота, слабость в ноге, болевой синдром;
• внезапные нарушения координации движений, головокружения, которые малыш может не замечать;
• резкое ухудшение зрения, чаще на один глаз;
• потеря слуха, шум в ушах;
• внезапные изменения настроения, поведения, характера, памяти или умственных способностей ребенка;
• острая беспричинная головная боль, длительная головная боль, повышение температуры тела до высоких цифр (при обширных инсультах или поражении центров терморегуляции);
• судороги, тики;
• нарушение контроля работы мочевого пузыря и/или кишечника – недержание мочи или кала (энурез, энкопрез).

Симптомы перинатальных инсультов появляются сразу после рождения или в первые три дня.

Для них характерна следующая симптоматика:

• общее возбуждение, постоянный, часто монотонный крик, нарушение сна или наоборот вялость, апатия ребенка;
• бурная реакция на любые раздражители, звуки;
• срыгивания, нарушения сосания и глотания;
• повышенная судорожная готовность, напряжения затылочных мышц;
• снижение тонуса конечностей или стойкий гипертонус мышц;
• внезапное возникновение и прогрессирование косоглазия.

Первая помощь

При появлении у ребенка любых внезапно возникающих клинических проявлений детского инсульта необходимо:

• уложить ребенка на спину с приподнятым головным концом  на 20-30 сантиметров (высокие подушки), чтобы избежать развития и прогрессирования отека головного мозга;
• открыть окно или форточку для притока свежего воздуха;
• снять с ребенка всю стесняющую одежду, снять пояс, ремень и расстегнуть воротничок рубашки, блузки или платья;
• при рвоте и судорогах повернуть голову на бок, очистить от слизи или рвотных масс ротовую полость;
• незамедлительно вызвать врача или бригаду «скорой помощи»;
• при остановке дыхания или кровообращения (при обширных инсультах) – начать проведения реанимационных мероприятий.

Для диагностики и назначения адекватного лечения ребенок должен быть госпитализирован в неврологическое отделение детской профильной больницы или в детское отделение непрофильной больницы, как можно скорее после появления первых симптомов развития инсульта для оказания специализированной помощи.

Диагностика

Диагностика ин­сультов у детей любого возраста крайне затруднена, особенно в острой стадии заболевания. Необходимо полное комплекс­ное обследование пациента:

• клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма;
• ЭЭГ (электроэнцефалографическое обследование);
• МРТ и КТ головного мозга;
• компьютерная реоэнцефалография;
• ангио – и флебография церебральных и позвоночных сосудов;
• спиральная компьютерная томография церебральных сосудов;
• доплерография или рентгенография конкретных артерий;
• нейросоннография (УЗИ головного мозга и его структур через открытый большой родничок у детей до года);
• ЭхоЭГ (эхоэнцефалография);
• спинномозговая пункция (при необходимости).

Лечение инсульта у детей

При появлении первых признаков ювенильного инсульта необходимо незамедлительное назначение терапии (в первые три – шесть часов от начала острого нарушения кровообращения) в связи с быстрым поражением клеток мозга – при массивной их гибели  последствия часто необратимы.
На первом этапе стационарной помощи определяется вид и причина инсульта, проводится устранение жизненно опасных симптомов, способствующих прогрессированию заболевания (повышенное давление, отек мозга, нарушения сердечной деятельности и метаболических нарушений) – базисная терапия.

При выраженном болевом синдроме назначаются обезболивающие препараты (промедол или морфин), антиконвульсанты (седуксен, изобутират натрия) – при судорожном синдроме, антиоксиданты, ноотропы (нейропротекторы для восстановления нейронов).

Специфическое лечение зависит от вида инсульта – ишемический или геморрагический.
После стабилизации состояния назначаются физиопроцедуры, лечебный массаж, ЛФК, занятия с логопедом и психологом, проводится профилактика осложнений (пневмонии и пролежней).

Осложнения и последствия

Повреждение тканей мозга в результате инсульта в детском возрасте могут приобретать осложненное течение и/или приводят к тяжелым последствиям:

• параличам или парезам, чаще с одной стороны тела, противоположной локализации очага инсульта;
• стойким нарушениям речи;
• психологическим трудностям (изменениям настроения, поведения, характера);
• формированию умственной отсталости;
• стойким нарушениям координации движений;
• нарушениям функционирования тазовых органов (кишечника и/или мочевого пузыря);
• развитию детского церебрального паралича;
• потере зрения или слуха;
• проблемам с коммуникацией.

Своевременная диагностика и лечение детских инсультов достаточно часто приводят к постепенному восстановлению нарушенных функций головного мозга и минимальным последствиям данного заболевания, что связано с продолжающейся дифференцировкой и способности к восстановлению структуры  и функции нейронов и нарушенных между ними связей.

Большое значение имеет настрой и психологическая поддержка родителей, полные курсы реабилитации, что часто требует больших психологических и финансовых затрат.

Прогноз

Прогноз для здоровья и жизни после перенесенного инсульта у детей зависит от вида, течения заболевания, размера и локализации очага, своевременности и адекватности назначенного лечения и объема реабилитационных мероприятий. Он более благоприятный при лакунарных или мелкоочаговых внутримозговых инсультах по сравнению с инсультами у пациентов зрелого и пожилого возраста, что связано с нейропластичностью неповрежденных нервных клеток – способностью выполнять функции погибших нейронов, созданием новых нервных путей.

При обширных, стволовых, мозжечковых инсультах, особенно у подростков или на фоне тяжелой фоновой патологии – прогноз неблагоприятный (летальный исход составляет от 5 до 16 %), в большинстве случаев формируется стойкая инвалидность, полное восстановление функций – в 5% случаев.

Реабилитация

Реабилитация после инсульта у детей должна начинаться как можно раньше. После оценки всех неврологических расстройств, тяжести заболевания рассматривается вероятность проведения ранних реабилитационных мероприятий. Они выполняются по индивидуальному плану в специальных реабилитационных отделениях (центрах) и/ или на дому. Родителей необходимо ставить в известность о длительности реабилитационного периода, индивидуальных особенностях его течения и необходимости психологической поддержки ребенка.