Лечебные укладки при инсульте

Лечение положением

Чрезвычайно важное значение имеет лечение положением тела пациента.

Назначается в ранний период до появления спастичности мышц в то время, когда тонус мышц еще остается низким.

Лечение положением – это специальная укладка больного, которая должна предупредить развитие мышечных контрактур и тугоподвижности в суставах, придать суставам и паретичным мышцам оптимальное положение, способствовать более раннему восстановлению активных движений, улучшению периферического кровообращения, препятствовать образованию пролежней и трофических язв.

Выделяется два вида лечения положением: общего характера (для всего туловища и конечностей) и, локальное (для отдельных конечностей и мышечных групп). Больного укладывают так, чтобы мышцы, склонные к спастическим контрактурам, были растянутыми, а точки прикрепления их антагонистов сближены.

Придание телу неподвижного больного оптимального положения помогает:

• предотвратить формирование мышечно-скелетных деформаций;
• предупредить развитие пролежней;
• предупредить нарушение кровообращения;
• способствовать восстановлению центростремительной импульсации от проприорецепторов мышц и сухожилий, временно утраченной непосредственно после инсульта;
• лучше распознать и оценить состояние пораженной стороны тела. После перенесенного инсульта пациент не должен находиться в постели в одной позе в течение нескольких часов. Только постоянная смена положений обеспечит разнообразную стимуляцию, которая поможет восстановлению сенсорных функций.

Неправильное положение в постели (рис. 1.) приводит к развитию мышечной ригидности, ограничению объема движений и мышечным ретракциям. Эти нарушения еще более усугубляют состояние беспомощности, вызванное инсультом.

Рис. 1. Неправильное положение в постели приводит к развитию мышечной ригидности

Правильное положение пациента в постели следует постоянно контролировать и менять каждые 2/3 ч. Варианты позиций могут быть самыми разнообразными – от положения «лежа на спине» (рис. 1.1.) до положения «лежа поочередно на каждом боку» (рис. 3.1.) и ряд других.

Рис. 1.1. Коррекция положением: а – по методу Loew; б – по методу Reischauer; в -по методу Perl; г – коррекция разгибанием (по Perl).

В каждой из позиций суставам и отдельным частям тела придают новое положение, в результате чего, импульсация, устремляющаяся от рецепторов мышц в головной мозг, постоянно меняется аналогично тому, как это происходит при нормальной двигательной активности. Диапазон позиций не следует сужать, и сами они не должны быть статичными. П

Позиционирование должно предупредить возникновение ограниченности движения суставов, и само не должно стать причиной последующих ограничений. Лечение положением осуществляется следующим образом. При лечении контрактур верхних конечностей разогнутую в локте руку отводят от туловища на 90°, супинируя плечо и предплечье.

Пальцы выпрямляют и удерживают с помощью валика или мешочка с песком на ладони, устанавливая больной палец в оппозиции к остальным и отведении. Иногда для этой цели применяют специальные шины. В таком положении руку укладывают на тумбочку, стоящую рядом с кроватью.

При лечении контрактур нижних конечностей вдоль наружной стороны больной ноги устанавливают длинный мешок с песком или помещают ногу в противоротационную шину, чтобы ограничить супинацию бедра. В область подколенной ямки подкладывают валик, предупреждающий переразгибание коленного сустава. Для всей стопы, включая пальцы, создается упор.

Стопа несколько пронируется и устанавливается под углом 90° в голеностопном суставе. Важно подчеркнуть, что при спастических параличах сеанс лечения положением непродолжителен (15-20 мин). Сеанс лечения вялых параличей и парезов может составлять при необходимости до 3-4 ч, но надо следить, чтобы не увеличилась мышечная напряженность. При вялых параличах и парезах такое лечение предусматривает среднефизиологическое положение конечностей – такое, чтобы мышцы не испытывали излишнего растяжения, а суставы не подвергались деформации.

Бережное позиционирование должно сопровождать весь курс восстановительного лечения. Следует постоянно помнить о том, что отдельные части тела пациента представляют собой единое целое, и соответственно этому выполнять их перемещение. Если какое-либо упражнение проводится с верхней частью тела, необходимо учитывать положение нижней его части и наоборот.

Пассивная гимнастика

Один из основных методов растормаживания – система пассивных движений для паретичных конечностей. С помощью пассивных движений сохраняется или восстанавливается утраченная схема нормально совершаемых движений, предотвращается появление патологических синкинезий. Особое внимание должно быть уделено зрительному контролю больного за выполнением упражнений и положением других частей тела. В основе такого зрительного контроля лежит осознанное ощущение глубокого мышечно-суставного чувства.

При проведении пассивных упражнений важно правильно определить их амплитуду и скорость, которые зависят от неврологического статуса больного и степени повышения тонуса, так как высокие амплитуда и скорость могут усилить и без того повышенный тонус.

Пассивные упражнения при благополучном течении болезни можно назначать в первые дни после заболевания или травмы. Большое значение для больного имеет выбор исходного положения, которое способствовало бы расслаблению спазмированных мышц.

Такие упражнения помогают сохранять нормальную подвижность в суставах, предупреждают и уменьшают патологически повышенный тонус мышц, восстанавливают и сохраняют у больного представление о нормально совершаемых движениях. Пассивные движения нужно совершать плавно, ритмично, многократно. Каждая серия движений должна выполняться строго в одной плоскости при постепенном увеличении амплитуды движений и постоянном зрительном контроле больного.

Перед выполнением пассивного движения проводится его «разучивание» на здоровой стороне, а затем активные движения здоровой конечностью совершаются одновременно или попеременно с пассивными движениями в паретичной конечности. Объем и темп движений необходимо постепенно увеличивать, учитывая субъективные ощущения больного и степень испытываемого сопротивления.

Особое внимание следует уделять следующим пассивным движениям: отведению и супинации плеча, разгибанию и супинации предплечья, разгибанию кисти и пальцев, отведению и противопоставлению большого пальца руки, сгибанию и ротации бедра, сгибанию голени при разогнутом бедре, тыльному сгибанию и пронации стопы. Эти движения проводятся в исходном положении лежа на спине, лежа на животе (особенно сгибание голени при фиксации таза), лежа на боку (разгибание бедра, ротация плеча).

Вначале положение пациента регулируется пассивно. Его можно поддерживать с помощью мягких подушек и свернутых простыней или полотенец. Надо избегать сильных воздействий на кожу. Чтобы колено находилось в правильном, слегка согнутом положении (особенно при полном параличе мышц ноги), под него следует подкладывать подушку.

В дальнейшем пациента надо обучать и помогать занимать и поддерживать нужные положения без посторонней поддержки и вспомогательных средств. При постоянном правильном позиционировании способность занимать такие положения самостоятельно возникает очень быстро.

При перемене положений тела пациента никогда не следует тянуть его руку, удерживая ее за дистальные части – кисть или предплечье (рис. 1.2). Руку нужно одновременно удерживать за дистальный и проксимальный участки (рис. 1.3) и только таким образом перемещать в нужные положения. Через некоторое время пациент будет нуждаться во все меньшей поддержке или даже обходиться без нее.

Рис. 1.2. Не тяните руку, удерживая её только за кисть и предплечье

Рис. 1.3. Правильный способ с поддержкой на проксимальном и дистальном уровнях

Правильный уход и позиционирование предупреждают развитие нежелательных осложнений. Они также способствуют восстановлению функциональной двигательной активности. Различные виды повседневных бытовых движений становятся «лечебными процедурами».

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

Опубликовал Константин Моканов

При тяжелых поражениях нервной системы, нарушаются движения в определенных частях тела-слабость в руке и в ноге, а то и во всех конечностях.

Снижение подвижности тела -причина большинства осложнений, которые нужно обязательно предупреждать.

Лечебные укладки в постели нужны для предотвращения патологической спастичности и сохранения подвижности в конечностях.

При мышечной спастичности мышцы пораженной конечности становятся напряженными и не способными к сокращению. Спастические мышцы не позволяют проводить двигательную реабилитацию в полном объеме. При ограниченных движениях или их отсутствии невозможно выполнять упражнения для возвращения подвижности в конечностях.

Правильные укладки в постели формируют и поддерживают нормальный мышечный тонус, сохраняя способность конечностей двигаться.

Разберем укладки с положением тела на спине и на животе. Для придания правильного положения запаситесь подушками, в количестве 3-5 штук.

Укладки пациента в постели

Для таких случаев есть специальные рекомендации, которые именуются под общим термином лечение положением.

Положение в постели на здоровом боку.

Важно правильно укладывать пораженные конечности при нахождении его в постели, лежа на “здоровой половине”, как показано на рис. 1.  – голова находится на подушке, важно чтобы она находилась на одной оси с телом, то есть чтобы не была чрезмерно запрокинута- как при положении на высокой подушке, стопы обязательно должны находиться на кровати, они не должны свисать с неё.

Рука согнутая под углом немногим больше 90 градусов находится на подушке, при этом пальцы кисти не должны находится “в кулачке”, между пальцами можно положить небольшие тканевые валики или использовать на кисть специальный ортез.

Положение на спине

Положите подушку под голову, под лопатку, руку и бедро пораженной стороны тела. Рука лежит на подушке в горизонтальной плоскости, параллельно плоскости тела.

Ограничивайте длительное пребывание в положении лежа на спине. Время нахождения в положении лежа на спине не должно превышать 3 часа- как и длительность остальных укладок на боку.

Во время положения лежа на спине-  укладывайте на пораженную конечность небольшой груз (допустим это рука) это может быть обычная подушка или валик, как показано на рис.2 .

Положение на спине.

Положение на спине.

Рука при этом должна находится под прямым углом относительно оси тела, можете это сделать положив руку на табурет. В подмышечную область следует положить валик, пораженная нога должна упираться в твердую поверхность и ни в коем случае не должна свободно висеть на краю кровати.  Под колено поражённой ноги нужно так  же положить небольшой валик.

Есть еще одно положение, которое так же может быть с успехом использовано, особенно в течение первых недель от момента заболевания. Это тоже положение на спине рис.3, при этом рука находится под острым углом от оси тела, примерно в 20-30 см., находится на одном уровне с телом- не свисает, для этого рядом кладем её на подушку, под больную ногу так же подкладываем небольшой валик. Упор больной ноги в твердую поверхность так же остается в силе. Этот вариант также можно использовать при инсульте.

При длительном нахождении в лежачем положении не допускайте перерастяжение связок при нахождении сустава в положении разгибания или отведения в сторону, рука или нога должна находится свободно- без напряжения и чувства натяжения, особенно в плечевом суставе.

Длительное нахождение плечевого сустава в состоянии перерастяжения и ограничения подвижности может стать причиной болей и такого сопутствующего осложнения как плечелопаточный периартрит. Рекомендации по лечению положением тела будут актуальны для людей проходящих реабилитацию после заболеваний нервной системы как в стационаре, так и на дому.

Помимо этого нужно соблюдать правила гигиены, особенности которой для тяжелобольных и лежачих пациентов читайте в статье уход за лежачими больными.

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

1. Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
2. Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

• артериальной гипертензии;
• атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
• нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
• внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

• резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
• декомпенсация деятельности сердца;
• повышение вязкости крови;
• формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
• распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

• слабости в отдельных группах мышц;
• нарушения чувствительности отдельных участков тела;
• внезапного головокружения;
• нарушений координации движений, походки;
• внезапного нарушения речи;
• внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
• нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

• нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
• нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
• когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

• сохранность интеллекта больного;
• раннее начало реабилитации;
• адекватная программа восстановления;
• активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

1. Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
2. Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
3. Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
4. Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

• раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
• преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
• непрерывность;
• последовательность;
• интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

1. Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
2. Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
3. Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.