Лабораторная диагностика инфаркта миокарда литература
ТЕМА 13 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Критерии
диагностики острого инфаркта миокарда представлены соответствующими
клиническими симптомами, характерными ЭКГ-изменениями и повышением
кардиальных протеинов в сыворотке или плазме крови.
До
недавнего времени лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда
зависела, главным образом, от определения активности СК и СК-МВ, но
обнаружено, что при этих исследованиях часто не выявляют малые,
нетрансмуральные инфаркты (без-Q-инфаркты). Более того, диагностическая
чувствительность этих маркеров значительно ниже на ранних этапах
приступа, чем у миоглобина, тогда как диагностическая специфичность их
сопоставима. Кроме того, определение содержания миоглобина подтверждает
нормализацию кровообращения в коронарных сосудах в первые 2 ч после
начала фибринолитической терапии.
По сравнению с
измерением каталитической активности СК-МВ, иммунохимическое определение
СК-МВ (как СК-МВ концентрации, или СК-МВ-mass) обладает значительно
большей диагностической чувствительностью, особенно на ранней стадии
заболевания. В противоположность измерению иммунного ингибирования
названных маркеров определение концентрации не дает ложноположительных
высоких значений, если в сыворотке присутствуют другие изоэнзимы (СК-ВВ)
или изоформы (т.е. макро-СК). Анализ СК-МВ-активности – очень
нечувствительный метод, в диапазоне приближения к 10 Е/л. По сравнению с
анализом концентрации, детекция измеряемого нарастания СК-МВ
задерживается. Замечено, однако, что СК-МВ образуется не только в
миокарде, но и в скелетных мышцах. По этой причине данный маркер нельзя
считать параметром, специфичным для миокарда.
Измеряемыми высокоспецифичными для миокарда параметрами можно определить компоненты тропонинового комплекса. Изоформы
Тропонина
I, так же, как и тропонина Т, значительно отличаются по аминокислотной
последовательности в сердечной и скелетных мышцах. Это дает возможность
получить специфичные антитела против кардиальных изоформ тропонинов Т и I
и использовать их в тест-системах.
Таблица 13-1. Сравнение
результатов измерений cTnl и cTnT у больных с острым инфарктом миокарда
(по данным J Mair e.a. 1996, Clinica Chimica Acta v.245 pp.19-38)
Примечания. TnI – тропонин I; TnT – тропонин T; cTnI – концентрация тропонина I; cTnT – концентрация тропонина T.
Тропонин
I и Тропонин Т – компоненты сократительного аппарата, т.е. структурно
связанные белки кардиомиоцитов. Тогда как растворенные в цитозоле белки
(миоглобин) относительно быстро вымываются из зоны некроза, деструкция
сократительного аппарата более продолжительна во времени, так что
увеличение содержания тропонина определяют до 8-10 дней после острого
приступа.
Определение содержания сердечных тропонинов I
и Т дает возможность диагностики микронекроза миокарда, иногда
возникающего в случае нестабильной стенокардии. Такие повышения
концентрации тропонина имеют высокое прогностическое значение (по
отношению к инфарктам и смерти), что дает возможность оценивать степень
риска пациентов со стенокардией. Диагностическая оценка этих методов
включает серийные исследования у пациентов с острым инфарктом миокарда и
пациентов со стенокардией в сравнении с определением миоглобина,
КК-МВ-mass и других лабораторных тестов.
Таблица 13-2. Диагностическая чувствительность и специфичность лабораторных тестов при инфаркте миокарда
Таблица 13-3. Временные интервалы диагностической значимости исследования изменений маркеров ОИМ
Таблицы
показывают диагностическую чувствительность лабораторных методов при
остром инфаркте миокарда в зависимости от длительности симптомов.
Обнаружено, что диагностическая чувствительность всех параметров при ИМ
зависит от длительности болевого приступа. Если боль отмечена в течение
4-6 ч, концентрация миоглобина повышается у всех пациентов с острым
инфарктом миокарда, тогда как СК-МВ/mass увеличивется у 83%, а
содержание тропонина – у 50% больных. Общая чувствительность для трех
параметров становится 98%. Содержание миоглобина начинает увеличиваться
раньше остальных и потом возвращается к отсекающему значению на 2-й
день, тогда как СК-МВ/mass нормализуется между 3-м и 4-м днем, а
тропонин I – между 6-м и 8-м днем. Содержание тропонина I достигает
максимума на 2-й день. Это максимальное значение в 30-50 раз превышает
отсекающее. Величина отличия от отсекающего значения для тропонина I
больше, чем для миоглобина (в 8-10 раз) или СК-МВ/mass (в 14-36 раз). У
пациентов, которых лечили с применением чрескожной баллонной
ангиопластики, выявляют более выраженное увеличение всех маркеров, чем у
тех, кто получал тромболитическую терапию и консервативное лечение. У
больных со стабильной стенокардией может повышаться концентрация
миоглобина и СК-МВ/mass и отсутствовать изменение содержания сердечных
тропонинов, что служит дифференциально-диагностическим критерием.
У пациентов с
нестабильной стенокардией возможно повышение концентрации тропонина I и
СК-МВ/mass, тогда как содержание миоглобина
не
изменяется. Миоглобин, СК-МВ/mass и тропонин I показывают высокую
чувствительность (98%) в распознавании острого инфаркта миокарда, в то
же время кинетика их изменений различна. Значения содержания миоглобина
нормализуются на 2-й день после приступа, СК-МВ/mass – между 3-м и 4-м
днем, а тропонина I – между 6-м и 8-м днем. Если набор симптомов
неизвестен, то динамика этих трех параметров и согласование ее по
каждому в отдельности дает возможность дать заключение о характере
клинической картины.
Еще недавно многие медицинские
центры в практике использовали оценку динамики ферментов СК и СК-МВ с
интервалами 4-8 ч. Сейчас доступность иммунохимического определения
содержания миоглобина, СК-МВ/mass и тропонина I имеет несколько
преимуществ. Время, необходимое для анализа, коротко, созданы условия
для определения единичного образца. Более того, исследования
обеспечивают новые возможности в диагностической чувствительности и
специфичности, контроле лечения, оценке риска в развитии заболевания,
последующих особенностей нестабильной стенокардии. Имея в виду различия в
кинетике этих маркеров инфаркта миокарда, необходимо четкое
согласование времени забора крови у пациента. Стандартный подход:
• забор крови при поступлении в медицинский центр;
• через 2 ч после начала болевого симптома;
• через 4 ч;
• через 8 ч;
• затем ежедневно в течение 8 дней для контроля лечения и определения прогноза заболевания.
Одна
из наиболее важных функций врача-лаборанта – интерпретация
патологических лабораторных результатов исследований. Часто клиницисты,
назначающие серию лабораторных исследований своим пациентам,
сталкиваются с огромным, приводящим в замешательство набором цифр,
которые трудно оценить. Врач-лаборант должен не только объяснить
патологические результаты, но и подсказать, какие еще исследования
необходимо провести пациенту, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз
(Tanker, 1987; Statlan, 1988). Врач-лаборант должен сам выявить
патологические результаты и приложить силы и знания к их объяснению даже
без запроса о консультации. Если необходимо объяснить некоторые
патологические результаты, какие-то исследования активно повторяют или
заказывают дополнительные, чтобы оценить состояние пациента. Обычно
необходимо обращать внимание на результаты, которые не вписываются в
общую картину, не коррелируют друг с другом. В большинстве случаев эти
результаты совпадают, будучи истинно положительными (болезнь есть, и
тест ее подтверждает) или истинно
отрицательными
(болезни нет, и тест ее исключает). Однако результаты могут быть и
ложноотрицательными (болезнь есть, но тест ее исключает), и
ложноположительными (болезни нет, но тест ее подтверждает). Вероятность
положительного результата диагностического теста в присутствии болезни
называют чувствительностью метода, а вероятность отрицательного
результата в отсутствии болезни – его специфичностью.
Проанализируем,
как можно использовать эти критерии у больных с инфарктом миокарда.
Диагностическая чувствительность теста определяет вероятность
положительного результата и показывает, с какой степенью уверенности
можно ожидать положительного результата теста у больных:
•
диагностическая чувствительность (ДЧ) = количество больных с ИМ,
имеющих положительный результат теста / количество всех больных с ИМ;
•
диагностическая специфичность (ДС) = количество пациентов без
инфаркта миокарда, имеющих отрицательный результат / количество всех
протестированных пациентов без инфаркта миокарда.
Для
клинициста важнейшее значение имеет вопрос: как велика вероятность того,
что ИМ есть на самом деле, если результат теста положительный, или с
какой надежностью можно исключить поражение миокарда, если тест
отрицательный. На эти вопросы можно ответить, используя предсказательную
ценность положительного теста (ПЦП) и предсказательную ценность
отрицательного теста (ПЦО).
• ПЦП = количество
больных с ИМ с положительным результатом теста / количество больных с ИМ
с положительным результатом теста + больные без инфаркта миокарда с
ложноположительным результатом теста.
• ПЦО =
количество больных без инфаркта миокарда с отрицательным результатом
теста / количество всех отрицательных результатов (т.е. отрицательные +
ложноотрицательные).
Таблица 13-4. Диагностические критерии у больных ИМ для различных тестов
В
настоящее время многие больницы в США активно разрабатывают
нормированные пути (НП) для пациентов с различными заболеваниями.
Основная цель создания НП – уменьшение длительности пребывания пациента в
больнице и издержек, сопутствующих лечебно-диагностическому процессу.
Обычно НП в клинической практике применяют для большого объема, высокого
риска и высокой стоимости нозологий и процедур. В НП прослеживаются
следующие аспекты процесса лечения пациента: консультации и оценки,
тесты, лечение, пища, медикаменты (способ введения внутривенный и
другой), активность (действие) или безопасность, планирование разгрузки и
координация, другие дополнительные категории, основанные на
определенном диагнозе или процедуре.
В нашем
представлении НП – оптимальная последовательность действий по времени и
выбор времени вмешательств всех участников технологического процесса
производства результатов исследований с целью снижения задержки и
расхода ресурсов и максимального повышения качества результатов
лабораторных исследований. Другими словами, НП – способ визуализации
всех частей единого технологического процесса производства анализов (от
назначения исследований клиницистом, подготовки пациента до получения
результатов и использования их в диагностике и лечении). Таким образом,
если предложенная индустриальная модель технологического процесса
производства результатов лабораторных исследований определяет, что и как
необходимо делать, то НП показывают, когда необходимо вмешаться в
технологический процесс, и на каком этапе, чтобы снизить количество
ошибок, расход ресурсов (моноветы, реактивы, калибраторы и т.д.) и чтобы
результаты исследований максимально соответствовали реальным. Мы
приводим нормированный путь проведения биохимических исследований для
пациента с подозрением на инфаркт миокарда (ИМ). Следует подчеркнуть,
что НП для экстренных исследований значительно отличается от НП для
плановых исследований. Общее требование для экстренных исследований –
выполнение их в течение 45-60 мин после доставки материала в
лабораторию, а на исследование жизненно важных параметров (например,
содержание гемоглобина, гематокрит, КЩС, концентрация калия и глюкозы)
отводят 3-5 мин.
Схема показывает,
как «работает» НП диагностики ИМ. После назначения исследований АСТ,
АЛТ, КК, КК-МВ, тропонина Т задействуют критерии (пороги) этого этапа.
•
Первый порог. Когда можно назначать эти исследования? – Такие
исследования для экстренной диагностики могут быть выполнены в любое
время, поэтому их не включают в последующий анализ;
•
Второй порог. Сколько времени прошло после острого ангинозного приступа?
– В нашем примере прошло 6 ч, значит, пороги не задействуют, а если бы
после острого приступа прошло 5 сут, порог бы включился, так как в этот
период ИМ определение миоглобина для диагностики заболевания не
используются.
На этапе технологической операции взятия
крови на исследования, несмотря на неподготовленность пациента к
исследованиям, порог не включается, так как неотложные исследования
проводят без подготовки, а если бы пациенту были назначены плановые
биохимические исследования, то этот порог включился бы и потребовал
вмешательства специалистов лаборатории для устранения отклонений от НП.
Кровь на исследования у пациента с подозрением на ИМ необходимо взять в
течение 10 мин после получения процедурной сестрой заявки и в течение
такого же времени доставить в лабораторию. Отклонения по времени на этих
этапах также анализируют и по ним вырабатывают программы устранения
причин, приводящих к нарушениям. Аналогичным образом работают критерии
порогов для технологических операций взятия, приема и обработки крови.
В
случае получения результатов исследований, требующих немедленных
действий со стороны клинициста, врач-лаборант срочно информирует его об
этом. По этой причине в нашем случае при получении повышенных значений
КК, КК-МВ, миоглобина врач-лаборант сообщает клиницисту о результатах
(критерий не включается) и только затем приступает к написанию
заключения.
На этапе
технологической операции передачи результатов исследований врач-лаборант
обязан указать время поступления материала в лабораторию и время выдачи
ответа, а также убедиться в том, что клиницист получил результаты.
Выполнение этих порогов имеет большое значение, особенно при проведении
экстренных исследований и исследований по жизненным показаниям, так как
устраняет повод для разбирательства в случаях, если лаборатория
сталкивается с низкой ответственностью клинициста, который в качестве
своего оправдания бездействия ссылается на то, что он не был вовремя
информирован о результатах исследований.
На этапе
передачи результатов исследований НП не заканчивается, так как он должен
обязательно включать постаналитическую часть единого технологического
процесса производства анализов. Эта часть техно – логического процесса
не менее важна, чем предыдущие, так как она позволяет оценить все
предыдущие этапы. Администратором на этом этапе НП становится клиницист,
он отвечает за интерпретацию и использование полученной лабораторной
информации. Критерии НП на постаналитической части:
• соответствуют ли результаты исследований объективному состоянию пациента;
• отражены ли результаты исследований в истории болезни;
• какие действия предприняты клиницистом по результатам исследований;
• повлияли ли результаты исследований на качество оказания медицинской помощи пациенту.
Если
результаты исследований не востребованы клиницистом, это становится
критерием срабатывания порогов и служит материалом для анализа и
выяснения причины, почему это происходит. Врач-лаборант не должен
устраняться от анализа причин срабатывания порогов на постаналитической
части технологического процесса, так как в противном случае это приведет
к нарушению взаимодействия всех участников НП. Кроме того, НП
становится законченным только в этом частном случае, а при проведении
лечения пациента он повторится через какое-то время (исследования будут
назначены повторно для оценки проводимого лечения, определения прогноза
или диагностики возникших осложнений), и оценивать его придется уже в
динамике, с учетом выявленных отклонений в предыдущем случае.
Источник
Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда основано на выявлении:
•неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда
•гиперферментемии (входит в классическую триаду признаков острого инфаркта миокарда: болевой синдром; типичные изменения ЭКГ; гиперферментемия)
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТКАНЕВОГО НЕКРОЗА И ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МИОКАРДА
Неспецифическая реакция организма на возникновение острого инфаркта миокарда связана прежде всего с:
•распадом мышечных волокон
•всасыванием продуктов расщепления белков в кровь
•местным асептическим воспалением сердечной мышцы, развивающимся преимущественно в периинфарктной зоне
Основными клинико-лабораторными признаками, отражающими эти процессы, являются (выраженность всех приведенных лабораторных признаков инфаркта миокарда прежде всего зависит от обширности очага поражения, поэтому при небольших по протяженности инфарктах эти изменения могут отсутствовать):
•повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5–39°С (выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели)
•лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л (выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели)
•анэозинофилия
•небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево
•увеличение СОЭ (увеличивается обычно спустя несколько дней от начала заболевания и может оставаться повышенной на протяжении 2-3 недель и дольше даже при отсутствии осложнений инфаркта миокарда)
Правильная трактовка этих показателей возможна только при сопоставлении с клинической картиной заболевания и данными ЭКГ.
!!! длительное сохранение – более 1 недели – лейкоцитоза или/и умеренной лихорадки у больных острым инфарктом миокарда свидетельствует о возможном развитии осложнений: пневмония, плеврит, перикардит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии и др.
ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИИЯ
Основной причиной повышения активности и содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда является разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.
Наиболее ценным для диагностики острого инфаркта миокарда является определение активности нескольких ферментов в сыворотке крови:
•креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК)
•лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ1)
•аспартатаминотранферазы (АсАТ)
•тропонина
•миоглобина
креатинфосфокиназа (КФК) (лабораторная норма 10—110 ME; в единицах Си: 0,60—66 ммоль неорганического фосфора/(ч•л); изоферменты КФК-MB 4—6 % общей КФК)
Специфичным лабораторным тестом острого инфаркта миокарда является определение МВ-фракции КФК (МВ-КФК).
КФК в большом количестве содержится в скелетных мышцах, миокарде, головном мозге и щитовидной железе. Поэтому увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром инфаркте миокарда, но и при целом ряде других клинических ситуаций: при внутримышечных инъекциях; при тяжелой физической нагрузке; после любого хирургического вмешательства; у больных мышечной дистрофией, полимиозитом, миопатией; при повреждениях скелетных мышц, при травмах, судорожном синдроме, длительной иммобилизации; при инсультах и других повреждениях ткани головного мозга; при гипотиреозе; при пароксизмальных тахиаритмиях; при миокардите; при тромбоэмболии легочной артерии; после проведения коронароангиографии; после электроимпульсной терапии (кардиоверсии) и т. д.
Повышение активности МВ-фракции КФК, содержащейся преимущественно в миокарде, специфично для повреждения сердечной мышцы, в первую очередь, для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КФК не реагирует на повреждение скелетных мышц, головного мозга и щитовидной железы.
!!! следует помнить – любые кардиохирургические вмешательства, включая коронароангиографию, катетеризацию полостей сердца и электроимпульсную терапию, как правило, сопровождаются кратковременным подъемом активности МВ-фракции КФК; в литературе имеются также указания на возможность повышения уровня МВ-КФК при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии, миокардитах и длительных приступах стенокардии покоя, расцениваемых как проявление нестабильной стенокардии
Динамика МВ-КФК при остром инфаркте миокарда:
•через 3–4 часа ее активность начинает возрастать
•через 10–12 часов достигает максимума
•через 48 часов от начала ангинозного приступа возвращается к исходным цифрам
Степень повышения активности МВ-КФК в крови в целом хорошо коррелирует с размером инфаркта миокарда – чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.
Динамика КФК при остром инфаркте миокарда:
•к концу первых суток уровень фермента в 3–20 раз превышает норму
•через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям
!!! следует помнить – в ряде случаев при обширных инфарктах миокарда вымывание ферментов в общий кровоток замедлено, поэтому абсолютное значение активности МВ-КФК и скорость его достижения могут оказаться меньше, чем при обычном вымывании фермента, хотя и в том, и в другом случае площадь под кривой «концентрация-время» остается одинаковой
лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (лабораторная норма – оптический тест до 460 ME (37°) или до 7668 нмоль/(с.л); по реакции с 2,4-динитрофенилгидразином (метод Севела — Товарека) при 37° в норме составляет 220—1100 нмоль/(с.л), или 0.8—4,0 мкмоль/(ч.мл); относительное содержание изоферментов ЛДГ устанавливают методом электрофоретического разделения фермента на пленках из ацетата целлюлозы при рН 8,6; окраску производят формазаном. Изофермент ЛДГ1 обладает наибольшей электрофоретической подвижностью)
Активность ЛДГ при остром инфаркте миокарда нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК, и дольше остается повышенной.
Динамика ЛДГ при остром инфаркте миокарда:
•через 2–3 суток от начала инфаркта наступает пик активности
•к 8–14 суткам возвращение к исходному уровню
!!! следует помнить – активность общей ЛДГ повышается также при заболеваниях печени, шоке, застойной недостаточности кровообращения, гемолизе эритроцитов и мегалобластной анемии, тромбоэмболии легочной артерии, миокардите, воспалении любой локализации, коронароангиографии, электроимпульсной терапии, тяжелой физической нагрузке и т. д.
Иизофермент ЛДГ1 более специфичен для поражений сердца, хотя он также присутствует не только в мышце сердца, но и в других органах и тканях, включая эритроциты.
аспартатаминотранфераза (АсАТ) (лабораторная норма 8—40 ед.; в единицах СИ: 0,1—0,45 ммоль/(ч•л))
Динамика АсАТ при остром инфаркте миокарда:
•через 24–36 часа от начала инфаркта относительно быстро наступает пик повышения активности
•через 4–7 суток концентрация АсАТ возвращается к исходному уровню
Изменение активности АсАТ неспецифично для острого инфаркта миокарда: уровень АсАТ вместе с активностью АлАТ повышается при многих патологических состояниях, в том числе при заболеваниях печени.
!!! следует помнить
•при поражениях паренхимы печени в большей степени возрастает активность АлАТ, а при заболеваниях сердца в большей степени возрастает активность АсАТ
•при инфаркте миокарда отношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Ритиса) больше 1,33, а при заболеваниях печени отношение АсАТ/АлАТ меньше 1,33
тропонин (в норме содержание Тропонина I менее 0,07 нг/мл; в крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не превышает 0,2 – 0,5 нг/мл)
Тропонин представляет собой универсальную для поперечно-полосатой мускулатуры структуру белковой природы, локализующуюся на тонких миофиламентах сократительного аппарата миокардиоцита.
Сам тропониновый комплекс состоит из трех компонентов:
•тропонина С – ответственный за связывание кальция
•тропонина Т – предназначен для связывания тропомиозина
•тропонина I – предназначен для ингибирования этих процессов выше указанных двух процессов
!!! тропонин Т и I существуют в специфичных для миокарда изоформах, отличающихся от изоформ скелетных мышц, чем и обусловливается их абсолютная кардиоспецифичность
Динамика тропонинов при остром инфаркте миокарда:
•спустя 4 – 5 часов после гибели кардиомиоцитов вследствие развития необратимых некротических изменений тропонин поступает в периферический кровоток и определяются в венозной крови
•в первые 12 – 24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда достигается пик концентрации
Кардиальные изоформы тропонина длительно сохраняют свое присутствие в периферической крови:
•тропонин I определяется на протяжении 5 – 7 дней
•тропонин Т определяется до 14 дней
Присутствие этих изоформ тропонина в крови больного обнаруживается при помощи иммуноферментного анализа с использованием специфических антител.
!!! следует помнить – тропонины не являются ранними биомаркерами острого инфаркта миокарда, поэтому у рано обратившихся больных с подозрением на острый коронарный синдром при отрицательном первичном результате необходимо повторное, по прошествии 6 – 12 часов после болевого приступа, определение содержания тропонинов в периферической крови; в этой ситуации даже незначительное повышение уровня тропонинов свидетельствует о дополнительном риске для больного, поскольку доказано существование четкой корреляции уровнем возрастания тропонина в крови и размером зоны поражения миокарда
Многочисленными наблюдениями было показано, что повышенный уровень тропонина в крови больных с острым коронарным синдромом может рассматриваться как достоверный показатель наличия у пациента острого инфаркта миокарда. В то же время низкий уровень тропонина у этой категории больных свидетельствует в пользу постановки более мягкого диагноза нестабильной стенокардии.
При нормальном состоянии сердечно-сосудистой системы тропонин не должен определяться в периферическом кровотоке. Его появление – тревожный сигнал о произошедшем некротическом повреждении ткани миокарда. В таком случае патологическим будет являться любой уровень тропонина, превышающий 99 перцентиль значений, полученных для нормальных показателей контрольной группы.
Таким образом, методика лабораторного определения уровня содержания тропонина в крови обеспечивает широкий спектр уникальных возможностей:
•для точной и достоверной диагностики острого инфаркта миокарда, в частности – для установления диагноза в поздние сроки (до двух недель от начала заболевания);
•для проведения достаточно надежной дифференциальной диагностики между такими проявлениями острого коронарного синдрома, как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
•для ориентировочного суждения об объеме некротических изменений миокарда и обширности инфарктной зоны
•для предварительного распределения больных по группам кардиального риска, исходя из оценки ближайшего и отдаленного прогнозов заболевания
•для установления эффективности проводимой реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда
Лабораторно-диагностический приоритет определения тропонина в крови не умаляет значимости исследования некоторых других биомаркеров. В частности, при недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КФК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.
На заметку: для диагностики острого инфаркта миокарда довольно широко использовалось определение в крови концентрации миоглобина. Миоглобин – это белок, осуществляющий внутриклеточный транспорт кислорода. Он содержится и в миокарде, и в скелетной мускулатуре, т.е. его специфичность для диагностики острого инфаркта примерно такая же, как КФК, но ниже, чем МВ-КФК. Также, как КФК, уровень миоглобина мо¬жет повышаться в 2 – 3 раза после внутримышечных инъекций, и диагно-стически значимым обычно считают повышение в 10 и более раз. Подъем уровня миоглобина в крови начинается даже раньше, чем повышение активности КФК. Диагностически значимый уровень зачастую достигается уже через 4 часа и в подавляющем большинстве случаев наблюдается че¬рез 6 часов после болевого приступа. Однако держится высокая концентрация миоглобина в крови очень недолго – всего несколько часов. Маленькая молекулярная масса, гораздо меньшая, чем у КФК и других ферментов, позволяет миоглобину легко проходить через клубочковую мембрану, что приводит к быстрому падению его концентрации в плазме. Поэтому нормальные результаты определения уровня миоглобина в крови отнюдь не исключают острого инфаркта миокарда. Достаточно просто, особенно если не повторять анализ каждые 2 – 3 часа, пропустить пик его концентрации. В этом диагностическая ценность определения миоглобина значительно уступает измерению активности КФК. Не удалось, в отличие от КФК, выявить и взаимосвязь между степенью повышения концентрации миоглобина и размерами инфаркта миокарда. Таким образом, определение уровня миоглобина в крови по своей диагностической значимости уступает анализам, выявляющим активность КФК, а тем более МВ-КФК. Единственно, когда можно отдать предпочтение измерению кон-центрации миоглобина, это случаи поступления больных в стационар менее чем через 6 – 8 часов после начала болевого приступа. Но и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Зато уже сейчас, вероятно, можно сделать заключение о нецелесообразности измерения концентрации миоглобина в моче, так как показано, что при высокой концентрационной способности почек его концентрация в моче может быть высокой и у абсолютно здоровых людей.
______________________________________________________________________________
ПРИНЦИПЫ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
•у пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в крови – это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и электрокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе
•если активность КФК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2 – 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КФК
•нормальные величины активности КФК и МВ-КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа.
•если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, а еще лучше измерить отношение активности ЛДГ1 и ЛДГ 2, АсАТ вместе с АлАТ и расчетом коэффициента Ритиса
•если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КФК и МВ-КФК сразу после приступа и через 12 и 24 часа
•миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает инфаркта
•определение ферментов нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ; диагноз на основании одной только гиперферментемии ставить все равно нельзя – должны быть клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возмож¬ность инфаркта миокарда
•контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда
•исследование уровня активности КФК и МВ-КФК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания
•исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4 -7 суток от предположительного начала заболевания
•повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для острого инфаркта миокарда, хотя при прочих равных условиях активность МВ-КФК отличается более высокой информативностью
•отсутствие гиперферментемии не исключает развития острого инфаркта миокарда
Источник