Л карнитин после инсульта

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Журнал неврологии и психиатрии, 12, 2017; Вып. 2
doi.org/10.17116/jnevro201711712265-69

Л.В. Чичановская, О.Н. Бахарева, Сорокина К.Б.

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, Тверь, Россия

Цель исследования. Исследование безопасности и эффективности L-карнитина у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ). Материал и методы. Обследовали 60 пациентов в раннем восстановительном периоде ИИ, разделенных на две группы: больные 1-й группы получали L-карнитин (элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл, 500 мг внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней с повторным курсом через 10 дней) в комплексной терапии 2-го этапа постинсультной реабилитации, 2-й группы — стандартную терапию. Эффективность лечения оценивали по конечным точкам: 1-й визит — 1-й день терапии, 2-й визит — 7—10-й день, 3-й визит — 28—30-й день. При каждом визите использовали следующие шкалы: NIHSS, индекс Бартел, MFI-20, HADS, визуальную аналоговую шкалу. Результаты. Применение L-карнитина у больных с ИИ заметно повысило их удовлетворенность своим состоянием. На фоне терапии значимо снизилась частота жалоб как церебрального, так и общесоматического характера, что сочеталось с уменьшением тяжести неврологического дефицита по шкале NIHSS. Кроме того, значимо снизился уровень общей астении и психоэмоциональных нарушений, что привело к уменьшению доли больных, зависимых от посторонней помощи, по индексу Бартел.
Ключевые слова: инсульт, лечение, реабилитация, L-карнитин.

A study of the efficacy and safety of L-carnitine in patients with ischemic stroke in the early rehabilitation period

L.V. Chichanovskaya, O.N. Bakhareva, K.B. Sorokina

Tver State Medical University, Tver, Russia

Objective. To evaluate the efficacy and safety of L-carnitine injections in patients with ischemic stroke (IS) in the rehabilitation period. Material and methods. Sixty patients in the early rehabilitation period of IS were stratified into two groups. Patients of group 1 received elcar, the 100 mg/ml solution for intravenous and intramuscular injection, in dose of 500 mg intramuscular 2 times a day during 7 days, with the second course after 10 days, in the complex treatment of the 2nd stage of poststroke rehabilitation. Patients of group 2 received conventional therapy. Treatment efficacy was assessed at end points: 1st visit (the 1 st day of treatment), 2nd visit (the 7—10th day), 3rd visit (28—30th day). The following scales were used: NIHSS, the Barthel index, MFI–20, HADS, the Visual Analogue Scale. Results and сonclusion. L-carnitine significantly improved the quality of life of the patients. The frequency of complaints of cerebral and somatic character decreased significantly which was combined with a reduction in the severity of neurological deficit on the NIHSS. Moreover, the decreased levels of general asthenia and psychoemotional defect were observed that resulted in the reduction of the percentage of patients who needed help according to the Barthel index.
Keywords: stroke, treatment, rehabilitation, L-carnitine.

Церебральный инсульт — одна из частых причин заболеваемости и инвалидизации населения. В настоящее время наблюдается тенденция к сокращению числа летальных исходов у больных с инсультом за счет ранней и точной диагностики, интенсивной терапии. Однако более чем у 80% из них наступает инвалидность разной степени тяжести. Более 30% пациентов требуют посторонней помощи и ухода, а к труду возвращаются только 20% перенесших инсульт. Наиболее эффективно функции, пострадавшие в результате острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), восстанавливаются в первые 3 мес после инсульта, а после 6 мес эффективность реабилитационных мероприятий значительно снижается [1—5].

Церебральный инсульт развивается чаще у пациентов старших возрастных групп, обычно имеющих множественную соматическую патологию, поэтому подход к лечению должен быть комплексным. С этой точки зрения является актуальным и оправданным применение препаратов с комбинированным механизмом действия. Таким механизмом действия обладает препарат L-карнитина элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл (компания ПИК-ФАРМА) [6—12].

L-карнитин (природное вещество, родственное витаминам группы В) в норме участвует в процессах обмена веществ в качестве переносчика жирных кислот из цитоплазмы в митохондрии, где эти кислоты окисляются (процесс β-окисления) с образованием большого количества энергии (в форме АТФ). В условиях гипоксии/ишемии фармакологическая концентрация L-карнитина повышает устойчивость нервной ткани к поражающим факторам, поскольку угнетается образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшается степень лактатацидоза, т.е. восполняется щелочной резерв крови. Это способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, что в свою очередь ускоряет репаративные процессы в очаге поражения и оказывает анаболическое действие.

Элькар применяют в составе комплексной терапии при острых гипоксических состояниях (острая гипоксия мозга, ИИ, транзиторная ишемическая атака). Элькар назначают в остром, подостром и восстановительном периодах ОНМК, применяют при хронической ишемии мозга, различных травматических и токсических поражениях головного мозга, в восстановительном периоде после хирургических вмешательств. Он показан при первичном и вторичном дефиците карнитина, в том числе у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, при кардиомиопатии, ишемической болезни сердца (стенокардия, острый инфаркт миокарда, постинфарктные состояния), гипоперфузии вследствие кардиогенного шока и других нарушениях метаболизма миокарда.

Уникальной особенностью L-карнитина является его антигипоксическое, антиоксидантное, мембранопротективное действие. Кроме того, L-карнитин улучшает метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства. Таким образом, L-карнитин воздействует на основные звенья патогенеза острой и хронической сердечно-сосудистой патологии. Дополнительный эффект препарата достигается благодаря влиянию на цереброкардиальный синдром. L-карнитин способствует повышению толерантности к физическом нагрузкам, улучшению психоэмоционального статуса пациентов.

Цель настоящего исследования — оценка безопасности и эффективности L-карнитина у больных в раннем восстановительном периоде ИИ.

Материал и методы

Обследовали 60 больных в раннем восстановительном периоде ИИ, проходивших лечение в неврологическом отделении для больных с ОНМК (2-й этап реабилитации). Критериями включения в исследование были: возраст 45 лет и старше; срок от начала развития инсульта 16—60 сут; ясное сознание. Критериями исключения служили: возраст моложе 45 лет; менее 16 сут от начала развития инсульта; транзиторная ишемическая атака; геморрагический инсульт любой локализации; сопор или кома на момент включения больного в исследование; онкологические заболевания в анамнезе; хроническая сердечная недостаточность стадии 2Б-3; дыхательная недостаточность 2—3-й стадии; хроническая алкогольная интоксикация. Диагноз ОНМК верифицирован на основании характерной клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, подтвержден данными компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Все пациенты получали стандартную комплексную терапию на фоне активных лечебных мероприятий 2-го этапа реабилитации. Пациенты были разделены на две группы: 30 больных 1-й группы (средний возраст 66,7±1,7 года) получали дополнительную терапию L-карнитином (элькар раствор для внутри венного и внутримышечного введения 100 мг/мл), 30 больных 2-й группы (средний возраст 65,1±1,9 года) оставались на стандартной терапии. Стандартная комплексная терапия включала антиагрегантные препараты ацетилсалициловой кислоты, антигипотензивные и антихолестеринемические препараты, аппаратную и физическую реабилитацию (циклические тренажеры, стабилоплатформа, кинезотерапия, виртуальная реальность, восстановление мелкой моторики), занятия с логопедом и психологом. Схема применения включала внутримышечное введение препарата с 1-го дня поступления больного в стационар в дозе 500 мг (1 ампула) внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней с повторным курсом через 10 дней. Парентеральный способ применения L-карнитина был ограничен для исключения объемзависимых реакций гемодинамики на фоне активной реабилитации 2-го этапа.

Все включенные в исследование пациенты с ИИ подвергались тщательному общеклиническому и неврологическому обследованию. Неврологический дефицит оценивали по шкале NIHSS, уровен ь способности к самообслуживанию — по индексу повседневной активности Бартел, уровень снижения работоспособности отслеживали по субъективной шкале оценки астении (MFI-20), характер и выраженность психоэмоционального дефекта выявляли по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. Оценку удовлетворенности состоянием здоровья и качеством жизни проводили по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Эффективность L-карнитина по указанным шкалам оценивали по конечным точкам: 1-й визит — на 1-й день терапии, 2-й визит — 7—10-й день, 3-й визит — 28—30-й день терапии.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета программ Microsoft Excel 7.0. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Обследование позволило выявить наличие у всех пациентов жалоб разной степени выраженности. Основные жалобы больных с ОНМК имели характер не только церебральных (головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение памяти, снижение мышечной силы и чувствительности), но также кардиальных и общесоматических (одышка, сердцебиение и раздражительность). В результате проведенного лечения в 1-й группе у получавших L-карнитин больных статистически значимо (p<0,05) снизилась частота всех указанных жалоб, а во 2-й группе статистически значимые различия были получены только для жалоб на головокружение и снижение мышечной силы.

При оценке выраженности неврологических симптомов по шкале NIHSS в 1-й день терапии его уровень в 1-й и 2-й группах был сопоставим и составил 11,8±0,5 и 11,2±0,4 балла (табл. 1). Уровень способности к самообслуживанию, оцененный по индексу повседневной активности Бартел, в обеих группах также был сопоставимым и составил соответственно 54,6±1,2 и 54,2±0,9 балла (рис. 1). Уровень степени снижения работоспособности по субъективной шкале оценки астении (MFI-20) составил 71,8±2,2 и 72,1±1,9 балла в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. 2), а характер психоэмоционального дефекта, выявленный по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, составил 11,8±0,2 и 12,0±0,6 балла в отношении уровня тревоги и 11,2±0,5 и 11,0±0,3 балла в отношении уровня депрессии, что соответствовало клинически значимому уровню тревоги и депрессии (табл. 3). Уровень удовлетворенности состоянием здоровья по шкале ВАШ составил 28,0±0,2 и 29,0±0,1 балла (рис. 2).

Таблица 1. Выраженность неврологического дефицита у обследованных больных по шкале NIHSS (баллы)

Группа	Визит
Группа	1-й	2-й	3-й
1-я	11,6±0,2	9,8±0,1	5,1±0,3*
2-я	11,2±0,4	10,8±0,2	8,4±0,1

Примечание. Здесь и табл. 2, 3: * — статистически значимые различия с предыдущим визитом у пациентов 1-й группы, p<0,05.

Рис. 1. Уровень повседневной активности у обследованных больных по индексу Бартел (баллы).

Рис 2. Оценка состояния обследованных больных по шкале ВАШ (баллы).

Таким образом, нейросоматический статус больных с ИИ до лечения выглядел следующим образом: среди клинических проявлений регистрировались жалобы не только церебрального, но также кардиального и общесоматического характера, которые сочетались с выраженным нарушением жизнедеятельности по шкале Бартел, выраженным неврологическим дефицитом по шкале NIHSS. Эмоциональный статус больных характеризовался выраженной как личностной, так и реактивной тревожностью, высоким уровнем как общей, так и физической, и психической астении, который сочетался со снижением мотивации и пониженной активностью и низким уровнем удовлетворенности своим состоянием.

В результате проведенного лечения в динамике был оценен субъективный и объективный неврологический и психоэмоциональный статус больных с ИИ. Благодаря свойству L-карнитина восполнять щелочной резерв крови, что способствует восстановлению ауторегуляции церебральной гемодинамики и увеличению кровоснабжения пораженной области, приводя к ускорению репаративных процессов в очаге поражения и анаболическому действию, в неврологическом статусе у больных 1-й группы снизилась выраженность пирамидного, экстрапирамидного синдромов, что отражено в табл. 1.

Динамика уровня самообслуживания пациентов по индексу Бартел представлена на рис. 1. Известно, что L-кар нитин нормализует метаболические процессы в ишемизированной ткани, уменьшает зону некроза, восстанавливает и улучшает электрическую активность и сократимость миокарда, а также увеличивает кровоток в зоне ишемии, уменьшает последствия реперфузионного синдрома при острой сосудистой недостаточности, тем самым способствуя повышению общей резистентности организма. Среди больных 1-й группы, получавших в составе комплексной терапии на фоне активных лечебных мероприятий 2-го этапа реабилитации L-карнитин, статистически значимо (p<0,05) уменьшилась доля больных (р<0,05), зависимых от посторонней помощи согласно индексу Бартел.

При анализе уровня снижения работоспособности по субъективной шкале оценки астении (MFI-20) (см. табл. 2) выявлено, что в группе больных, использовавших в стандартной схеме лечения L-карнитин, благодаря коррекции метаболических процессов статистически значимо (p<0,05) снизился уровень общей астении как за счет редукции физической, так и психической астении, улучшения процессов мотивации, что сочеталось со снижением уровня психоэмоционального дефекта по госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS. В динамике уровень психоэмоционального дефекта (см. табл. 3) у больных 1-й группы статистически значимо (p<0,05) снизился, что может быть связано с активацией нейромедиаторных процессов за счет влияния препарата на энергосинтезирующие функции митохондрий и стабилизацию клеточных мембран.

Таблица 2. Уровень снижения работоспособности у обследованных больных по шкале MFI-20 (баллы)

Группа	Визит
Группа	1-й	2-й	3-й
1-я	71,8±0,2	62,2±0,2*	48,6±0,2*
2-я	72,1±0,2	69,2±0,2	58,2±0,2**

Примечание. Здесь и в табл. 3: ** — статистически значимые различия с предыдущим визитом у пациентов 2-й группы.

Таблица 3. Выраженность психоэмоциональных расстройств у обследованных больных по шкале HADS (баллы)

Группа	1-й визит		2-й визит		3-й визит
Группа	тревога	депрессия	тревога	депрессия	тревога	депрессия
1-я	11,8±0,2	11,2±0,4	10,9±0,5	10,6±0,1	7,1±0,2*	6,1±0,5*
2-я	11,5±0,4	11,6±0,3	11,0±0,2	11,1±0,4	10,2±0,1	8,6±0,2**

При оценке уровня удовлетворенности своим состоянием по шкале ВАШ до и после лечения у больных, получавших L-карнитин, наблюдали его статистически значимое (p<0,05) повышение.

Таким образом, благодаря антигипоксическому, антиоксидантному, мембранопротективному, анксиолитическому действию L-карнитина нейросоматический статус больных с ОНМК 1-й группы значимо улучшился по сравнению со 2-й группой. Снизилась частота церебральных жалоб и жалоб общесоматического характера, что сочеталось с уменьшением выраженности неврологических расстройств и привело к уменьшению доли больных, зависимых от посторонней помощи. Кроме того, было отмечено улучшение психоэмоционального статуса и повышение уровня удовлетворенности своим состоянием. Исследуемый препарат показал хорошую переносимость и не давал каких-либо перекрестных реакций с лекарственными препаратами, направленными на реабилитацию и вторичную профилактику инсульта. Все это позволяет рекомендовать инъекции L-карнитина (элькар раствор для внутривенного и внутримышечного введения 100 мг/мл, компания ПИК-ФАРМА) в комплексном лечении больных в раннем восстановительном периоде ИИ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/references

Афанасьев В.В. Ноотропы в остром периоде черепно-мозговой травмы. Да или нет? (взгляд с позиций клинического фармаколога). Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. СПб. 2000. [Afanas’ev VV. Nootropy v ostrom periode cherepno-mozgovoi travmy. Da ili net? (Vzglyad s pozitsii klinicheskogo farmakologa). Mater. VII Vserossiiskogo s’ezda anesteziologov i reanimatologov. SPb. 2000. (In Russ.)].
Гайдар Б.В. Ишемия мозга как медицинская проблема. Сосудистая патология нервной системы. Под ред. Одинака М.М., Кузнецова А.Н. СПб.: ВМА; 1998. [Gaidar BV. Ishemiya mozga kak meditsinskaya problema. Sosud, patologiya nervnoi sistemy. Pod red. Odinaka MM., Kuznetsova A.N. SPb.: WMA; 1998. (In Russ.)].
Громова О.А., Кудрин А.В. Нейрохимия макро- и микроэлементов. Новые подходы к фармакотерапии. М.: Алев-В; 2001. [Gromova OA, Kudrin AV. Neirokhimiya makro- i mikroelementov. Novye podkhody k farmakoterapii. M.: Алев-В; 2001. (In Russ.)].
Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина; 2001. [Gusev EI, Skvortsova VI. Ishemiya golovnogo mozga. M.: Meditsina; 2001. (In Russ.)].
Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Евзельман М.А. Неотложные состояния в неврологии. Орел: Фаворъ; 2002. [Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Евзельман М.А. Neotlozhnye sostoyaniya v nevrologii. Orel: Favor; 2002. (In Russ.)].
Боголепов Н.Н. Ультраструктура мозга при гипоксии. М.: Медицина; 1979. [Bogolepov NN. Ul’trastruktura mozga pri gipoksii. M.: Медицина; 1979. (In Russ.)].
Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб.: Фолиант; 2002. [Vilenskii BS. Insul’t: profilaktika, diagnostika i lechenie. SPb.: Foliant; 2002. (In Russ.)].
Вознюк И.А. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения: гемодинамика и нейроморфология: Дис. … д-ра мед. наук. 2000. [Voznyuk IA. Ostrye i khronicheskie narusheniya mozgovogo krovoobrashcheniya: gemodinamika i neiromorfologiya: Dis. … d-ra med. nauk. 2000. (In Russ.)].
Громова О.А. Нейрометаболическая фармакотерапия. М.: Медицинская книга; 2000. [Gromova OA. Neirometabolicheskaya farmakoterapiya. M.: Медицинская книга; 2000. (In Russ.)].
Нейрометаболическая фармакотерапия. Под peд. Бурцева Е.М. М. 1999. [Neirometabolicheskaya farmakoterapiya. Pod red. Burtseva E.M. M. 1999. (In Russ.)].
Иванова Г.Е., Скворцова В.И., Булатова М.А. и др. Биомеханика движений верхних и нижних конечностей у пациентов с церебральным инсультом и у здоровых испытуемых. Материалы IV Международного конгресса «Нейрореабилитация 2012». М. 22-23. [Ivanova GE, Skvortsova VI, Bulatova MA i dr. Biomekhanika dvizhenii verkhnikh i nizhnikh konechnostei u patsientov s tserebral’nym insul’tom i u zdorovykh ispytuemykh. Materialy IV mezhdunarodnogo kongressa «Neiroreabilitatsiya 2012». M. 22-23. (In Russ.)].
Чичановская Л.В, Бахарева О.Н., Веселов С.В., Попов С.В., Вязовченко Е.П. Повышение эффективности лечения в системе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Тверской области. Вестник неврологии и нейрохирургии. 2017;10. [Chichanovskaya LV, Bakhareva ON, Veselov SV, Popov SV, Vyazovchenko EN. Increase of treatment efficiency in the system of medical rehabilitation for cardiovascular patients in Tver region. Vestnik nevrologii i neirokhirurgii. 2017;10. (In Russ.)].

Инсульт – заболевание, имеющее огромную социальную и экономическую значимость. Сосудистые заболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%) и в общей смертности населения (23,4%), а также являются лидирующей причиной инвалидизации населения [2] . В связи с этим проблема эффективной и безопасной терапии инсульта является одной из наиболее актуальных в современной неврологии.

Одним из наиболее сложных и многофакторных направлений в лечении инсульта в остром периоде является нейропротекция. Препарат «Элькар» (лево-карнитин) является одним из препаратов, способных замедлить, а возможно, и предотвратить процесс деградации мозга при инсульте.

Наиболее значимыми относительно терапии острого инсульта являются способность левокарнитина и его производных препятствовать развитию апоптоза [6], а также их антиоксидантная активность [1]. Также была выявлена способность производных левокарни-тина уменьшать уровень лактата в очаге ишемии, вероятнее всего, посредством активации цикла трикарбо-новых кислот и ингибирования анаэробного гликолиза [4,7].

Таким образом, левокарнитин обладает экспериментально доказанными и физиологически обоснованными нейропротективными свойствами, что и определило возможность его применения в неврологической практике.

Цель исследования: изучение эффективности и безопасности применения препарата «Элькар» (левокарнитин) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне.

Дизайн исследования: открытое параллельное проспективное сравнительное контролируемое рандомизированное исследование.

В качестве контроля использовалась группа пациентов, получавших стандартизированную базисную терапию инсульта. Разделение пациентов на группы проводилось методом простой рандомизации.

Материалы и методы

Обследовано 48 больных с инсультом. Из них 8 пациентов были досрочно исключены из исследования после проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в связи с локализацией ишеми-ческого очага в вертебро-базилярной артериальной системе (5 человек), и наличием геморрагического инсульта (3 человека).

Критериями включения в исследование являлись: возраст от 45 лет включительно, первые 24 часа от начала развития инсульта, ишемический инсульт в каротид-ной системе, не более 2 баллов по модифицированной шкале Ренкина до начала развития нынешнего инсульта (анамнестически), ясное сознание или оглушение (по классификации А.Н. Коновалова и соавт.).

Пациенты были разделены на 3 группы:

• группа контроля – 10 человек,
• группа 1 -15 пациентов, получавших Элькар в дозе 1 г/сут,
• группа 2 – 15 пациентов, получавших Элькар в дозе 3 г/сут.

Пациентам 1 группы в течение 10 дней Элькар вводился внутривенно 2 раза в сутки в дозе 500 мг (5 мл 10% раствора). Затем в течение 10 дней больные принимали Элькар перорально по 1 чайной ложке 20%-го раствора 2 раза в сутки.

Пациенты 2 группы в течение 10 дней получали Элькар внутривенно 2 раза в сутки в дозе 1500 мг (15 мл 10% раствора), в течение последующих 10 дней принимали Элькар перорально по 2 чайные ложки 20%-го раствора 2 раза в сутки.

Оценивалась тяжесть инсульта по шкале NIHSS (шкала оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США) в 1, 3, 7, 14 и 21-е сутки заболевания, а также индекс Бартелл (индекс повседневной активности пациента) на 21-е сутки.

Всем пациентам в течение первых двух суток проводилась МРТ головного мозга для подтверждения диагноза ишемического инсульта в каротидном бассейне. Всем больным проводилась ультразвуковая допплеро-графия магистральных артерий головы и шеи (УЗДГ МАГ) и ЭКГ – с целью установления патогенетического типа инсульта согласно критериям TOAST [3].

Все пациенты получали максимально унифицированную терапию в соответствии с рекомендациями Европейской организации по проблемам инсульта [5].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы SPSS 8.

Результаты

Средний возраст пациентов в группе контроля составил 66 (±13,2), в группе 1 – 70 (±13,8), в группе 2 -75 (±7,9) лет.

В группу контроля вошли 8 мужчин (80%) и 2женщи-ны (20%), в группу 1 – 3 мужчин (20%) и 12 женщин (80%), в группу 2 – 7 мужчин (47%) и 8 женщин (53%).

В группе контроля атеротромботический (АТ) вариант ишемического инсульта по TOAST имел место у 7 пациентов (70%), кардиоэмболический (КЭ) вариант – у 3 пациентов (30%). В группе 1 число пациентов с АТ вариантом составило 8 (53%), с КЭ – 6 человек (40%), еще у одного больного диагностирован ишемический инсульт неизвестной этиологии (НЭ) (7%). В группе 2 количество пациентов с АТ вариантом составило 8 человек (53%), с КЭ – 4 (26%), у 3 пациентов диагностирован ишемический инсульт НЭ (21%).

Статистически значимых различий по значениям АД, ЧСС, ЧД, SpO2, температуре тела, у пациентов группы контроля и групп, получавших терапию Элькаром, не получено на протяжении всего периода наблюдения (1-21-е сутки заболевания).

Результаты оценки тяжести инсульта (по NIHSS) и степени функционального восстановления (индекс Бартелл) у пациентов исследуемыхгрупп представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты оценки тяжести инсульта (по NIHSS) и степени функционального восстановления (индекс Бартелл)

Показатель	Группы
Показатель	Группа контроля	1 Группа 1 (1 г/сут)	Группа 2 (3 г/сут)
Балл по NIHSS в 1-е сутки	12,3 (±4,9)	1 10,40 (±4,6)	11,1 (±5,3)
Балл по NIHSS на 3-и сутки	11,6 (±5,1)	8,60 (±4,0)	10,0 (±5,0)
Балл по NIHSS на 7-е сутки	11,3 (±4,5)	7,33 (±4,0)	8,2 (±5,7)
Балл по NIHSS на 14-е сутки	11,1 (±4,7)	1 6,73 (±4,0)	7,0 (±5,5)
Балл по NIHSS на 21-е сутки	10,8 (±4,6)	5,80 (±3,8)	6,3 (±5,6)
Индекс Бартелл	45,5 (±33,1)	67,7 (±31,4)	67,0 (±32,4)

Все полученные выборки подчинялись закону нормального распределения (модифицированная статистика Колмогорова-Смирнова для всех выборок была меньше 0,895).

В результате анализа основных характеристик групп исследования выявилась тенденция к включению в группу с большей суточной дозой Элькара более возрастных пациентов (p=0,02), однако достоверных различий в исходной тяжести инсульта, оцененной с помощью NIHSS в 1-е сутки заболевания, между этими группами выявлено не было. Также не было достоверных различий по исходной тяжести инсульта между группой контроля и группами, получавшими Элькар.

Выявлены статистически достоверные различия в выраженности регресса неврологического дефекта у пациентов группы контроля и больных, получавших Элькар. У пациентов 1 группы – начиная с 7-х суток (на 7-е сутки – p=0,03, на 14-е сутки – p=0,02, на 21-е сутки – p<0,01), группы 2 – c 14 суток (на 14-е сутки – p=0,05, на 21-е сутки – p=0,02) (рис. 1). Между группами, получавшими различные суточные дозы Элькара, достоверных различий в динамике тяжести инсульта не выявлено.

Л карнитин после инсульта

Также необходимо отметить, что у пациентов группы контроля разница между оценкой по шкале NIHSS в 1-е и 21-е сутки (точки начала и завершения исследования у каждого пациента) была недостоверна (p=0,29) и составляла 1,1 (±3,2) балла, тогда как в группах 1 и 2 данные различия были достоверны (p=0,005 и p<0,0001 соответственно) и составляли 4,6 (±3,0) балла и 4,9 (±1,5) балла соответственно.

При оценке функционального восстановления пациентов к 21-м суткам выявлена отчетливая тенденция к увеличению индекса Бартелл в группах, получавших Элькар, по сравнению с группой контроля. Между группами с различным режимом дозирования Элькара каких-либо различий по значению индекса Бартелл не выявлено (рис. 2).

Л карнитин после инсульта

Статистически значимой корреляции между временем от начала заболевания до начала терапии Элькаром и динамикой регресса неврологической симптоматики по шкале NIHSS на 21-е сутки инсульта ни в одной из групп пациентов, получавших Элькар, выявлено не было (для группы 1 -r=0,64, p=0,82, для группы 2- r=-0,125, p=0,657).

Динамика тяжести инсульта и степень функционального восстановления отличались у пациентов с различными патогенетическими вариантами инсульта (табл. 2).

Таблица 2. Результаты оценки тяжести инсульта (по NIHSS) и степени функционального восстановления (индекс Бартелл) у пациентов с различными патогенетическими вариантами инсульта

Показатель	Группы
	Группа контроля		Группа 1 (1 г/сутки)		Группа 2 (3 г/сутки)
	АТ	КЭ	АТ	КЭ	АТ	КЭ
Балл по NIHSS в 1-е сутки	13,0 (±4,6)	10,7 (±6,4)	12,2 (±4,9)	8,3 (±6,2)	11,3 (±6,0)	10,6 (±3,4)
Балл по NIHSS на 3-и сутки	11,6 (±5,4)	11,7 (±5,7)	10,8 (±4,9)	7,8 (±5,3)	10,4 (±5,6)	8,5 (±6,4)
Балл по NIHSS на 7-е сутки Балл по NIHSS на 14-е сутки	11,4 (±5,1) 10,9 (±5,2)	11,0 (±3,5) 11,7 (±4,2)	9.2 (±5,4) 7.3 (±5,5)	5,5 (±6,6) 5,0 (±5,6)	8.7 (±6,4) 7.8 (±6,1)	6,8 (±3,6) 4,8 (±2,2)
Балл по NIHSS на 21-е сутки	10,6 (±4,6)	11,3 (±3,8)	7,0 (±5,7)	4,3 (±5,4)	7,2 (±6,3)	3,8 (±2,6)
Индекс Бартелл	41,4 (±31,2)	55,0 (±42,7)	59,1 (±33,2)	88,8 (±19,3)	59,0 (±31,6)	85,0 (±25,5)

У пациентов с КЭ вариантом инсульта, принимавших Элькар, отмечалась достоверно более значимая положительная динамика по шкале NIHSS, чем у пациентов с АТ вариантом инсульта на 21-е сутки у пациентов 1 груп-пыина14и 21-е сутки в группе 2 (p=0,05, p=0,034, p=0,03 соответственно) (рис. 3 и 4).

Л карнитин после инсульта

В группе контроля различий между пациентами с КЭ и АТ вариантами ишемического инсульта не выявлено (рис. 5).

Л карнитин после инсульта

В отношении степени функционального восстановления у пациентов с разными патогенетическими вариантами ишемического инсульта статистически значимых различий не получено, однако имеется сходная тенденция – пациенты, получавшие Элькар и имевшие КЭ вариант инсульта, восстанавливались к 21-м суткам лучше, чем пациенты с АТ вариантом, получавшие Элькар (p=0,16 и p=0,12 для группы 1 и 2 соответственно). В группе контроля по данному показателю различия незначительны (рис. 6).

Л карнитин после инсульта

За весь период проведения исследования не было выявлено ни одного случая развития побочных реакций на Элькар, что позволяет говорить о том, что Элькар (левокарнитин) обладает хорошей переносимостью и не дает каких-либо перекрестных реакций с лекарственными препаратами, направленными на оптимизацию гомеостаза и вторичную профилактику инсульта.

Обсуждение

Таким образом, результаты проведенного исследования показали эффективность и безопасность применения Элькара у пациентов в остром периоде каротидного инсульта – как в отношении тяжести неврологического дефекта, так и в отношении функциональной активности пациентов. Применение Элькара в качестве нейропротектора, начиная с 1-х суток заболевания, позволяет уменьшить сроки восстановления пациентов, а следовательно, способствует более быстрой их активизации и уменьшению количества осложнений, связанных с длительной вынужденной иммобилизацией.

Наиболее выраженный регресс неврологической симптоматики и более полное функциональное восстановление отмечались у пациентов с кардиоэмболиче-ским инсультом. Такое положение вещей, вероятно, связано с тем, что Элькар обладает не только нейропро-тективным, но и выраженным кардиопротективным действием. Улучшая метаболизм миокарда, Элькар способствует поддержанию адекватной системной гемодинамики у пациентов с кардиальной патологией, что, в свою очередь, способствует сохранению жизнеспособности клеток пенумбры. Однако это предположение требует уточнения.

Выбранный способ введения препарата (внутривенное введение в течение первых 10 суток с последующим переходом на прием раствора внутрь) показал достаточную эффективность, однако существенного различия между дозой 1 г/сут и дозой 3 г/сут выявлено не было. Вероятно, это связано с избыточностью дозы 3 г/сут и можно предположить, что 1 г/сут является необходимой и достаточной дозой Элькара (левокарни-тина) для пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Выводы

Элькар обладает хорошей переносимостью и не дает каких-либо перекрестных реакций с лекарственными препаратами, направленными на оптимизацию гомеостаза и вторичную профилактику инсульта.

Применение Элькара (левокарнитина) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта в каротидной системе статистически достоверно уменьшает тяжесть течения инсульта, начиная с 7-х суток заболевания.

Имеется выраженная тенденция к увеличению индекса повседневной активности Бартелл у пациентов, принимавших Элькар, по сравнению с группой контроля.

У пациентов с кардиоэмболическим патогенетическим вариантом инсульта, получавших Элькар, тяжесть заболевания уменьшалась достоверно в большей степени, чем у пациентов с атеротромботическим вариантом. В группе контроля таких различий не выявлено.

Имеется выраженная тенденция к увеличению индекса повседневной активности Бартелл у пациентов с кардиоэмболическим вариантом инсульта, принимавших Элькар, по сравнению с пациентами с атеротром-ботическим патогенетическим вариантом. В группе контроля таких различий не выявлено.

Не получено достоверных различий в отношении тяжести течения инсульта и функционального восстановления у пациентов, получавших 1 или 3 г лекарственного препарата в сутки, что позволяет рекомендовать использование Элькара в дозе 1 г/сут.

Литература
1. Гусев Е.И., Кузин В.М., Колесникова Т.Н. и др. Карнитин – ведущий фактор регенерации нервной ткани.//Мед. информац. вестник – 1999 (февраль): 11-23.
2. Гусев Е.И, Скворцова В.И, Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2007; №4:4-10.
3. Adams H, Bendixen B, Kapelle J et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. // Stroke;24; 1:35-40.
4. Bieber L.L. Carnitine. //Ann. Rev. Biochem. 1988; 57:261-283.
5. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack of ESO //2008.
6. G Konyavko M, Adachi S. Regulation of the activity of caspases by L-carnitine and palmitoylcarni-tine. // FEBS Lett. 2000; 478: 19-25.
7. Rosentha R.E, Williams R, Bogaert YE, et al. Prevention of postischemic canine neurological injury through potentiation of brain energy metabolism by acetyl-L-carnitine. // Stroke 1992; 23: 1312-1317