Ксарелто применение после инфаркта
Осложнения мерцательной аритмии
Данное нарушение ритма сердца может вызывать ряд осложнений:
- Ухудшение качества жизни.
- Прогрессирование других сердечно-сосудистых заболеваний (гипертонической болезни, стенокардии и т. д.).
- Хроническая сердечная недостаточность (если пульс составляет свыше 100 ударов в минуту).
- Кардиоэмболический инсульт.
- Тромбоэмболия любой локализации.
- Фибрилляция желудочков и остановка сердца.
Мерцательная аритмия нарушает реологию (текучесть) крови и способствует формированию тромбов в предсердиях. Оттуда с током крови сгусток может попасть в сосуд любого органа и вызвать тромбообразование. Наиболее подвержены тромбоэмболии люди старше 65 лет.
Отсюда следует вывод о необходимости лечения мерцательной аритмии для профилактики инсульта и ряда других серьезных осложнений.
Профилактика инсульта и тромбоэмболических проявлений
Основной превентивной мерой считается прием препаратов, препятствующих свертыванию крови. У пациентов с фибрилляцией предсердий польза от приема антикоагулянтов превышает пользу от использования аспирина.
Всем ли пациентам с мерцательной аритмией показано лечение антикоагулянтами?
Профилактика осложнений заболевания показана, когда у человека имеется хотя бы один из нижеперечисленных факторов риска инсульта:
- Перенесенный инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, или тромбоэмболия.
- Артериальная гипертензия.
- Возраст 65 лет и старше. Женщины в большей степени подвержены развитию инсульта.
- Сахарный диабет.
- Хроническая сердечная недостаточность.
- Сосудистая патология (атеросклероз, инфаркт и т. д.).
Антикоагулянтная терапия назначается врачом с учетом индивидуальных особенностей пациента и соотношения «польза—риск».
Польза профилактического приема ясна — это предотвращение инсульта и тромбоэмболии. Однако всегда следует учитывать риск — кровотечение на фоне приема лекарственного средства.
Какой препарат выбрать?
К оральным антикоагулянтам относят традиционно применяемый Варфарин и современные антикоагулянты: дабигатран этексилат (Прадакса), ривароксабан (Ксарелто) и апиксабан (Эликвис). Рассмотрим нюансы лечения препаратом Ксарелто.
Преимущество «новых» препаратов заключается в удобстве применения. Прием Ксарелто не сопряжен с необходимостью лабораторного контроля за свертываемостью крови.
Кроме того, масса тела пациента не влияет на концентрацию Ксарелто в плазме крови, поэтому препарат не требует коррекции дозы.
Дозировка Варфарина при этом строго индивидуальна и зависит от МНО — международного нормализованного отношения (показателя свертываемости).
Прием Ксарелто не обязывает пациента к строгой дисциплине в питании. Действие Ксарелто продолжается 5 дней после отмены антикоагулянта. Можно отметить лишь один минус — относительно высокая стоимость препарата.
Ксарелто — средство для профилактики тромбозов
Ксарелто — это антикоагулянт прямого действия, который способен предотвратить формирование тромбов и растворить уже сформировавшиеся тромботические массы.
Действующее вещество ривароксабан селективно ингибирует Ха-фактор, активирующий протромбин.
Лекарственное вещество входит в официальные рекомендации по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.
Препарат предназначен для перорального употребления (через рот) во время или до приема пищи. Ксарелто выпускается в таблетках по 2,5, 10, 15 и 20 мг.
При мерцательной аритмии рекомендуется принимать 15-20 мг 1 раз в сутки ежедневно, в одно и то же время. Благодаря содержанию в составе лактозы увеличивается биодоступность лекарственного вещества.
Кому противопоказан препарат
Абсолютные противопоказания к применению Ксарелто следующие:
- Недавно перенесенные операции, роды, внутричерепные кровоизлияния.
- Декомпенсированный цирроз печени.
- Тяжелая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 15 мл/мин.
- Аневризма сосудов.
- Индивидуальная непереносимость ривароксабана и лактозы.
- Детский возраст до 18 лет, беременность, лактация.
Существуют относительные противопоказания, когда назначение Ксарелто допустимо при благоприятном соотношении «польза/риск»:
- Сосудистая патология головного мозга.
- Стойкое артериальное давление выше 180/110 мм рт.ст.
- Язвенная болезнь в анамнезе.
- Бронхоэктатическая болезнь.
Побочные действия
При приеме Ксарелто побочные эффекты встречаются в 2% случаев, среди которых можно отметить следующие:
- Кровотечения различной локализации. Требуется срочная госпитализация.
- Общая слабость, сонливость.
- Болевые ощущения в эпигастрии, области сердца.
- Учащение частоты сердечных сокращений.
- Повышение температуры тела.
- Анемия.
Лекарственное взаимодействие
Ввиду повышенного риска кровотечения Ксарелто нельзя принимать с другими антикоагулянтами, Клопидогрелем и иными ингибиторами агрегации тромбоцитов (например, Аспирином).
Амиодарон и нестероидные противовоспалительные средства так же могут вызывать геморрагические осложнения.
Замечена абсолютная несовместимость Ксарелто с Циклоспорином, Итраконазолом, Такролимусом и Дронедароном. Карбамазепин, Рифампицин и препараты зверобоя снижают концентрацию действующего вещества в плазме крови.
Как долго принимать Ксарелто
В ряде случаев препарат принимается всю жизнь. Однако бывают ситуации, когда лечащий доктор отменяет Ксарелто или другие антикоагулянты.
Как правило, это связано с появлением противопоказаний или развитием побочных эффектов.
Необходимо помнить одно — отмена препарата или замена его на альтернативный должна быть согласована с доктором.
Источник
Ксарелто (Xarelto) – антикоагулянт прямого действия. Это значит, что он подавляет активацию тромбоцитов, и поэтому его назначают, когда необходимо лечение и предотвращение тромбозов, тромбоэмболий, инфаркта миокарда. Врач может выписать Ксарелто после диагностики и исключения противопоказаний, список которых внушительный. В 2019 году Ксарелто не включен в список льготных лекарств, утвержденный Министерством здравоохранения РФ.
Рисунок 1 – Препарат Ксарелто
Показания к применению Ксарелто
Итак, таблетки Ксарелто, покрытые пленочной оболочкой, в зависимости от содержащейся в них дозы активного компонента (2,5 мг, 10 мг, 15 мг, 20 мг), показаны для применения в случаях:
2,5 мг
профилактика смертности из-за сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта миокарда у больных после острого коронарного синдрома (ОКС), сопровождавшегося повышением кардиоспецифических биомаркеров;
10 мг
профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов при проведении обширных ортопедических оперативных вмешательств на ногах;
15 мг и 20 мг
- лечение и профилактика рецидивов тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- профилактика системной тромбоэмболии и инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к ривароксабану или другому компоненту препарата;
- активные кровотечения (например, внутричерепное кровоизлияние, желудочно-кишечное кровотечение);
- заболевания печени, протекающие с коагулопатией, в т.ч. цирроз печени и нарушения функции печени класса B и C по классификации Чайлд-Пью;
- почечная недостаточность тяжелой степени при КК <15 мл/мин;
- лечение ОКС при помощи антиагрегантов у пациентов, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку;
- сопутствующая терапия другими антикоагулянтами, кроме случаев перехода с или на ривароксабан или при применении нефракционированного гепарина в дозах, необходимых для обеспечения функционирования центрального венозного или артериального катетера;
- беременность и период лактации;
- детский и подростковый возраст до 18 лет;
- врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, мальабсорбция глюкозы-галактозы.
Дозы и способ применения Ксарелто
“Как долго можно принимать Ксарелто?”, “Какова дозировка и способ применения?” – эти вопросы неизбежно возникают при покупке лекарства. Прием и продолжительность терапии зависят от дозы лекарства, которая выписана специалистом.
Рисунок 2 – Таблетки Ксарелто
2,5 мг
Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 2 раза в сутки вне зависимости от приема пищи. Пациентам после ОКС дополнительно следует принимать по 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК) в день или 75-100 мг АСК в сочетании с 75 мг клопидогрела или со стандартной суточной дозой тиклопидина.
Продолжительность терапии – 1 год, с возможным продлением в отдельных случаях еще на год.
10 мг
Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день вне зависимости от приема пищи. Для профилактики ВТЭ при больших ортопедических операциях продолжительность терапии составляет:
- тазобедренный сустав – 5 недель;
- коленный сустав – 2 недели.
При пропуске лекарства, в следующий запланированный прием пациент принимает 1 таблетку: 2,5 мг или 10 мг в соответствии с режимом дозирования.
15 мг и 20 мг
Таблетка принимается внутрь из расчета 1 шт. 1 раз в день после еды. Максимальная суточная доза – 20 мг. Лечение Ксарелто в дозировке 15 и 20 мг проводится, пока эффективность терапии превышает риск возможных осложнений.
Если прием дозы препарата пропущен, то следующая принимается немедленно. На следующий день можно продолжить регулярный прием.
При лечении острого ТГВ или ТЭЛА дозировка составляет 15 мг 2 раза в день на протяжении первых 3 недель, далее для профилактики рецидивов и лечения ТГВ и ТЭЛА пациенты принимают по 20 мг препарата 1 раз в день. Максимальная суточная доза: в первые 3 недели терапии – 30 мг; при дальнейшем лечении – 20 мг. Длительность терапии определяется в индивидуальном порядке после оценивания пользы лечения с возможным риском возникновения кровотечения, но не может составлять менее 3 месяцев.
При пропуске приема дозы следует немедленно принять таблетку Ксарелто и продолжить регулярно принимать препарат на следующий день (не удваивать дозу!).
Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?
Рисунок 3 – Что будет если поделить таблетку Ксарелто пополам?
При покупке Ксарелто можно столкнуться с отсутствием нужной дозировки, чаще это касается таблеток 10 мг и 20 мг. Возникает резонный вопрос: “Можно ли делить таблетку Ксарелто пополам?” В инструкции к препарату указан случай невозможности проглотить таблетку, тогда ее можно раскрошить и смешать с водой или жидкой пищей. Также, подобный способ приемлем при введении лекарственного средства через желудочный зонд. Но фармацевты разрешают и деление таблетки в 20 мг по риске на равные дозы по 10 мг.
Ксарелто при беременности
В результате лабораторных исследованиях выявлена интоксикация организма будущей матери и ребенка. Ривароксабан (активный компонент Ксарелто) проникает через плаценту и провоцирует кровотечение. Что касается периода грудного вскармливания, то ривароксабан выделяется с молоком. То есть прием Ксарелто показан только, когда период лактации завершился.
Ксарелто и алкоголь
Рисунок 4 – Можно ли принимать Ксарелто совместно с алкоголем?
Как и большинство лекарственный препаратов, Ксарелто запрещено употреблять совместно со спиртными напитками. Клинические испытания показали, что при связке алкоголь и Ксарелто могут быть спровоцированы не только побочные эффекты, но и кровотечения.
Аналоги
Рисунок 5 – Аналоги препарата Ксарелто
Напоминаем, что прежде чем заменить лекарство, необходимо получить консультацию у врача. Популярными аналогами Ксарелто являются: выпускаемый в виде инъекций Клексан – прямой антикоагулянт, показания к применению у которого идентичны Ксарелто. Также, на рынке реализованы капсулы Прадакса с антикоагулянтным и антитромбическим действием, которые используются при восстановлении после обширных ортопедических операций.
Ксарелто или Кардиомагнил
Иногда разные лекарственные средства дают практически идентичный результат, и естественно возникает вопрос о необходимости замены. Так, Ксарелто и Кардиомагнил популярны и доступны по цене. Но главное, Кардиомагнил может справиться с повышенной вязкостью крови и тромбообразованием.
Но не забывайте, что препараты хоть и оказывают схожее действие на организм, но механизмы и активные вещества у них разные. Поэтому выбирать лекарство нужно на основании рекомендаций врача. Показания для приема Ксарелто даны выше, а вот Кардиомагнил выписывают в следующих случаях:
- профилактика патологий сосудов и сердца (если есть риск тромбоза при сердечной недостаточности);
- после оперативного вмешательства на сосудах;
- профилактика возникновения тромбообразований в сосудах, инфаркта миокарда;
- терапия нестабильной стенокардии.
Кардиомагнил нельзя использовать при кровотечениях и склонности к их появлению, бронхиальной астме, при язве и перфорации ЖКТ, при приеме метотрексата, детям до 18 лет. При беременности (1-ый и 3-ий триместры) не применяется, во 2-ом триместре показан, когда риск влияния препарата на плод меньше, чем угроза жизни матери. Отметим, что прием Ксарелто запрещен во время беременности и в период ГВ малыша.
Оба препарата подавляют агрегацию тромбоцитов. То есть принимать Кардиомагнил и Ксарелто вместе нельзя, так как это может спровоцировать кровотечение.
Ксарелто, кроме описанных выше показаний к применению, станет оптимальным вариантом для людей с предрасположенностью к подагре, плюс как терапия венозного тромбоза. Также, Ксарелто применяется при мерцательной аритмии неклапанного генеза.
Кардиомагнил выписывают при терапии ИБС, тромбоза, а также при профилактике патологий, связанных с поражением сердца или же сосудов.
Но препарат, который подойдет в той или иной ситуации, должен назначать лечащий врач!
Не застаивайтесь на одном месте и берегите себя!
Видео: Ксарелто – Принцип действия препарата
Источник
7998 просмотров
8 декабря 2019
Добрый день!
Мне 38 лет. В конце сентября меня госпитализировали с транзиторной ишимической атакой. Обследования в больнице не выявили никаких патологий и меня выписали, но через неделю тиа повторилась. По результатам обследования при повторной госпитализации невролог предположила, что проблема со свертываемостью крови и рекомендовала обратиться за консультацией к гематологу, а также при выписке назначила Ксарелто 20 мг 2 месяца, далее 15 мг.
Гематолог направил меня на молекулярно-генетическое тестирование, а также коагулограмму. В результате этих анализов у меня были выявлены маркеры наследственной тромбофилии обусловленной склонностью к гипергомоцистеинемии, повышенной агрегации тромбоцитов и снижению фибринолитической активности, а в коагулограмме повышение активности фактора Виллебранда (210%).
В итоге гематолог назначил мне Ксарелто 2,5 мг 2 раза в день (вместо 20 мг) плюс Кардиомагнил 1 т. на ночь. И как я понимаю, это пожизненно.
Прошу ответить на следующие вопросы:
1. Достаточная ли дозировка Ксарелто 5мг в день при моем диагнозе?
2. Какие обезболивающие можно принимать с Ксарелто, учитывая что прием НПВС может вызвать побочные эффекты?
3. Насколько я знаю, при приеме Ксарелто не рекомендуется употреблять алкоголь. Я человек очень мало пьющий, но перспектива в 38 лет полностью отказаться от алкоголя совсем мрачная). Существуют ли какие-то безопасные дозы алкоголя, которые не вызовут побочных эффектов Ксарелто? Ну например 100 мл. коньяка, 0,33 пива, 200 сухого вина.
4. И последний вопрос не связан с Ксарелто. Врач не рекомендовал мне заниматься спортом (кроме утренней гимнастики и плавания), так как физическая нагрузка, если я правильно понял, увеличивает количество тромбоцитов в крови. Действительно ли это так? Могу я например ходить в тренажёрный зал?
Хронические болезни: Принимаю антикоагулянт Эликвис 2,5 мг 2 раза в день по назначению гематолога. Осенью прошлого года была транзиторная ишемическая атака, и в результате генетического обследования обнаружили маркеры хронической тромбофилии.
На сервисе СпросиВрача Вы можете задать вопрос гематологу по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Уролог
Здравствуйте! Прикрепите к вопросу результаты сданных Вами анализов.
Педиатр
Здравствуйте!
Проверила бы ещё уровень фолатов крови
1. Достаточная доза
2.возможно с аспирином 100 мг сут,ибупрофен 200 мг. Но лучше ,конечно,избегать , находить иные способы обезболивания( наружные гели,мази, обильное питье чистой воды без газа 30 мл на кг веса в сутки стабильно но не менее 10 12 ст в день, пластыри с нпвс, рефлексотерапия, физиотерапия отдельные методики
3.алкоголь должен быть исключен( проверьте- невелика потеря, особенно в сравнении с рисками)
4.после физнагрзки тромбоциты в крови повышаются .
Я бы оставила только гимнастику , ЛФК , но не тяжести
Юрий, 8 декабря 2019
Клиент
Маргуба Азметдиновна, большое спасибо за ответ.
Вы написали, что физиотерапия отдельные методики. У меня как раз проблема после больницы. Там была очень неудобная кровать и появились ноющие боли внизу левой ягодицы. Невролог диагностировала защемление седалищного нерва и отправила к физиотерапевту. А физиотерапевт узнав про Ксарелто сказала, что без разрешения гематолога не может назначить мне физиотерапию. Но гематолог сказал, что противопоказаний для физиотерапии нет. Вы как считаете?
Диетолог, Терапевт, Гастроэнтеролог
Здравствуйте. Доза достаточная, обезболивающие можно, но не часто. Алкоголь не совместим поэтому исключить. Физ нагрузки только по типу ЛФК без фанатизма
Гематолог, Терапевт
Здравствуйте,пришлите на почту заключение невролога и коагулограмму.
Юрий, 8 декабря 2019
Клиент
Анастасия, отправил Вам на почту
Педиатр, Терапевт, Массажист
Доза адекватная . для обезболивания аспирин, препараты группы парацетамола и спазмолитики- но- шпа. Алкоголь – 50 мл. Крепкого коньяк, или бокал вина. Не чаще 2 раз в месяц. Физическая нагрузка- без отягощений, лёгкая атлетика, велосипед, плавание. Тренажерный зал- кардио.
Педиатр
Здравствуйте доза адекватная для обезболивания можно принимать спазмолитики Парацетамол заниматься спортом можно лёгкой атлетикой не более алкоголь не более 100 мл в месяц крепкого и не более 200 мл вина
Терапевт
Добрый день! Ксарело вам показан и доза достаточная. Но должны были провести ангиография сосудов головного мозга или МРТ с сосудистым усилением, чтобы исключить Мальформацию мозговых артерийи и прочие Неприятности, которые могли быть основной причиной повторяющихся ТИА в таком молодом возрасте. Мутации в генах свёртывания встречаются часто, только вот ТИА практически не вызывают. Дообследуйтесь, и только потом делать резюме о допустимых физнагрузках, алкоголе и прочем.
Юрий, 8 декабря 2019
Клиент
Лариса, большое спасибо за ответ.
Мне делали МРТ с контрастным усилением при повторной госпитализировали. Никаких патологических изменений не выявлено.
Вообще, мне за 2 госпитализации сделали 2 раза МСКТ, 1 раз МРТ, 1 раз МРТ с усилением, 2 раза УЗГД БЦА и вен нижних конечностей, 2 раза Эхо сердца, 1 раз УЗИ органов брюшной полости и 1 раз рентген ОГК. Везде без патологий. Только выявили S-образную извитость сонных артерий и на рентгене ОГК признаки умеренно выраженного венозного застоя
Гематолог
Здравствуйте, Юрий!
1) Доза Ксарелто достаточна.
2) НПВС не рекомендую к приему, вероятность кровотечения возрастает. По какой причине принимаете обезболивающие?
3) Незначительная доза алкоголя до 50 мл (в пересчете на этиловый спирт) допустима.
4) В тренажерный зал не рекомендую ходить – тренировки с “железом” при приеме антикоагулянтов могут стать причиной тяжелых осложнений начиная от геморрагического инсульта, гемартроза и заканчивая тромбозом.
Так же в результатах ваших исследований я обратил внимание на снижение гемоглобина ниже 130 г/л, снижение MCH – это может начало железо-дефицитной анемии. Анемия это дополнительный фактор риска кровотечений при приеме антикоагулянтов или быть побочным эффектом приема данного препарата. Рекомендую определить уровень ферритина.
Так же обратил внимание на то, что у Вас низкий уровень ЛПВП – желательно чтобы он был более 1.5. Так же обращает на себя внимание концентрация холестерина – она в пределах нормы, принимаете ли вы статины, например Аторвастатин?
Юрий, 8 декабря 2019
Клиент
Владимир, большое спасибо за ответ.
Про обезболивающее я спросил, потому что после крайне неудобной кровати в больнице у меня начались ноющие боли в нижней части левой ягодицы. Невролог диагностировала защемление седалищного нерва и отправила к физиотерапевту. А физиотерапевт узнав про Ксарелто сказала, что без разрешения гематолога не может назначить мне физиотерапию. Но гематолог сказал, что противопоказаний для физиотерапии нет. Вы как считаете?
Что касается ЛПВП мне назначили Роксеру на 3 мес. и потом сделать новую липидограмму. Роксера это же статин?
Про тренажёрный зал я понял. А какие виды спорта посоветуете? На любительском уровне конечно. Плавание, велоспорт? Может единоборства какие-то без ударов, типа айкидо?
Гематолог, Врач КДЛ
Добрый день! Повышение уровня фактора Виллебранда наблюдается при тромбофилии связано с активацией эндотелия.
1. Доза назначается очно, и не может обсуждаться заочно. Так как ксарелто могут сказать пить всю жизнь, рекомендую в дальнейшем уточнить у гематолога можно ли перейти на препарат «Эликвис», подешевле чем «Ксарелто» и вытесняет этот препарат с рынка.
2. Используете НПВС и Ксарелто в разное время, желательно через 8 часов после приема, ибупрофен 200 мг лучше использовать или парацетамол.
3. Алкоголь лучше заменить другим способом отдыха.
4 .Компьютерные игры (долгое сидение за компьютером) могут приводить к тромбозу “геймера”, поэтому лучше находится в движении, умеренные занятия спортом без лишней нагрузки например любительский настольный теннис вполне допустим. Тренажерный зал может привести к рецидиву. Мыщцы можно поддерживать в лучшей форме и без интенсивных физических нагрузок.
Гематолог, Врач КДЛ
Рекомендую сдать анализ на гомоцистеин.
Юрий, 8 декабря 2019
Клиент
Евгений, большое спасибо за ответ.
Анализ на гомоцестеин я уже сдал, на следующий неделе будет результат. Гематолог сказал, что если повышен нужно будет принимать Ангиовит.
А кроме настольного тенниса, что еще можете посоветовать? Как насчет плавания или велоспорта? На любительском уровне, конечно. Или единоборства без ударов, типа айкидо?
И подскажите еще пожалуйста, могу ли я принимать препараты типа Терафлю, если заболею ОРВИ или гриппом, чтобы сбивать температуру?
Терапевт
Извитость сонных не опасно, если не вызывает стеноза. Это врожденная особенность. Принимайте ксарелто. Если понадобится принять обезболивающее, то разовый приём любого современного НПВС вам никак не повредит. Тоже самое касается и алкоголя.
Гематолог, Врач КДЛ
Из единоборств возможно можно попробывать разновидность ушу – тайцзицюань. Плавание и велоспорт тоже можно, но только умеренно. Терафлю не рекомендую, там смесь препаратов. Лучше просто парацетамол 500 мг или ибупрофен 200 мг, но с дозой ксарелто тогда уменьшить на 30-40%, либо как я говорил через 8-12 часов принимать после приема НПВС.
Гематолог, Врач КДЛ
Айкидо это ведь контактный вид спорта, требует большого напряжения, поэтому только если ката, но в целом ксарелто или эликвикс весьма хорошо поддерживают гемостаз свертывания на нужном уровне, поэтому главное восстановится от последнего случая.
Педиатр
Магнито, лазеропунктура , фонофорез- на здоровье!
Стоматолог, Детский стоматолог
Здравствуйте доза адекватная для обезболивания можно ибупрофен, алкоголь исключить
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовало 14 человек,
средняя оценка 4.2
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ – получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально – задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник