Критические дни при коме при инсульте

Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.

Механизм развития комы

Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.

Степени тяжести

Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:

• Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
• 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
• 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
• 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
• 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.

Зачем нужна искусственная кома

Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.

Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.

Продолжительность коматозного состояния

Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.

Быстрый выход более вероятен при:

• умеренной площади некроза;
• ишемической природе инсульта;
• частичной сохранности рефлексов;
• молодом возрасте пациента.

Прогноз, восстановление после комы

Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):

• только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
• 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
• 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
• 12% больных остаются глубокими инвалидами;
• 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.

Факторы, влияющие на прогноз:

• Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
• Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
• Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.

Степень комы (по сумме баллов):

• 6-7 – умеренная;
• 4-5 – глубокая;
• 0-3 – смерть мозга.

Лечение, уход за больным

Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.

Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.

Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.

Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).

Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.

Выход из комы

Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.

По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.

Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.

Литература

1. Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
2. David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
3. Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
4. Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015

Последнее обновление: 12 октября, 2019

Особенности у пожилых    

Причины

Кома – это частое осложнение после инсульта. Это случается, когда сильный сбой в работе мозга нарушает работу центральной нервной системы.

По сути, кома – это защитная реакция организма, который пытается самостоятельно справиться с отеками и некрозом мозга.

Состояния организма, которые могут спровоцировать кому:

1. сосудистые аневризмы;
2. внешние повреждения крупных сосудов;
3. неправильное развитие стенки кровеносного сосуда.

Кома после геморрагического инсульта переносится намного тяжелее, чем после ишемического.

Какие степени и симптомы, сколько дней продолжается?

Кома после инсульта может длиться от нескольких часов до 1,5 недели, сколько больной может в ней находиться, как долго может пролежать — это индивидуально и зависит от тяжести состояния. В особо тяжелых случаях человек может не прийти в сознание в течение нескольких лет.

Больной, впавший в кому, слабо или вовсе не реагирует на внешние раздражители. Его зрачки становятся шире, глаза не реагируют даже на яркое освещение. Пациент непроизвольно опорожняет кишечник и ходит под себя.

Различают 4 степени комы, которые характеризуются тяжестью состояния больного – такая классификация облегчает диагностику:

• 1 степень – наблюдаются такие признаки, как заторможенная реакция и непродолжительная потеря сознания. В этом случае рефлексы остаются неизменными. Нервные клетки поражены незначительно, немного повышается мышечный тонус и ослабевают рефлексы кожных покровов.
• 2 степень – больной впадает в глубокий сон, не реагирует на внешние раздражители, также пациент не реагирует на боль. При коме второй степени проявляются мышечные сокращения. Глотательная функция сохраняется, при этом дыхание осложняется.
• 3 степень – развивается из-за обширного кровоизлияния в мозг, последствия ее наиболее тяжелы (о том, каковы последствия инсульта с кровоизлиянием в мозг и есть ли шансы на восстановление после приступа, читайте тут). Отличается полной потерей сознания. У больного отсутствует большая часть рефлексов, в том числе и реакция на свет. В таком состоянии у больного падает температура тела и давление. Кома 3 степени начинается с судорог, которые плавно переходят в полное расслабление мышц; шансы на выживание при третьей степени есть, хотя прогноз и хуже, чем при второй.
• 4 степень. Последняя стадия, которая сопоставляется с жизнью. При этом значительно снижается давление и температура тела. По поводу того, может ли больной выйти из этого состояния, прогнозы неутешительны. Вероятность вернуться к нормальной жизни практически нулевая. В таком состоянии пациент может пробыть несколько лет. Жизнь поддерживается с помощью аппаратов искусственного жизнеобеспечения, так как дышать человек тоже не может.

Что происходит с больным – слышит ли, чувствует?

Многие считают, что больной в мозговой коме способен воспринимать и обрабатывать информацию. Однако это не так. Пациент не слышит и тем более не реагирует на происходящее вокруг по причине не активности мозга. Пациент способен только дышать (даже эта функция при четвертой стадии комы отсутствует).

Введение в искусственное коматозное состояние – зачем это нужно?

Искусственная кома – эта крайняя мера при инсульте. Процедуру проводят для того, чтобы замедлить процессы в мозге, в том числе и метаболизм, благодаря чему происходит уменьшение отечности и компрессионного воздействия.

В особо критические дни для пациента искусственная кома становится заменой наркозу. После этого основная задача медицинского персонала – помочь пациенту выйти из этого состояния без негативных последствий для больного.

Опасность искусственной комы:

1. замедление кровотока, осложнения в работе сердечно-сосудистой системы, недостаточное кислородное обогащение организма;
2. нарушения неврологического характера.

Уход за пациентом в коме

В таком состоянии больному необходима квалифицированный уход медицинского персонала, а также поддержка жизнеобеспечения специальными аппаратами.

Люди в коме не могут говорить, двигаться, выполнять свои физиологические потребности, поэтому нуждаются в постоянном уходе.

Чтобы после выхода из коматозного состояния пациент восстановился максимально, каждый день нужно выполнять комплекс упражнений, направленный на передачу потерянных функций другим участкам головного мозга.

• Питание. В коматозном состоянии питание происходит парентерально либо с помощью зонда. Для этого существуют специальные питательные комплексы, в состав которых входят аминокислоты, жиры и иные пищевые компоненты. В половине случаев в рацион включают фруктовые и овощные пюре (обычно для этого используют детское питание).
• Гигиена. В этом деле самое главное – не допустить образование пролежней и трофических язв. Эти негативные процессы происходят из-за длительного обездвиживания пациента.

  Каждый день кожные покровы больного обрабатывают слабым мыльным раствором, а его ротовую полость – влажными салфетками, которые специально для этого предназначены. Не реже одного раза в неделю нужно вымывать те части тела, на которых присутствуют волосы.

  В качестве профилактики пролежней пациенту меняют положение тела – для этого больного поворачивают в разные стороны 3-4 раза за сутки. Также можно использовать специальный противопролежневый матрас, а также надевать больному взрослые подгузники.

Выход

Восстановление после коматозного состояния происходит поэтапно. Процесс займет много времени, он состоит из следующих этапов:

1. глотательная функция приходит в норму одна из первых;
2. восстанавливается реакция кожных покровов, из-за чего человек может резко дергать головой, а также руками и ногами;
3. восстановление речи и зрения;
4. сознание приходит в норму, однако в редких случаях проявляется спонтанный бред;
5. дольше всего восстанавливается двигательная активность, больной после коматозного состояния заново учится сидеть, вставать и передвигаться.

После того, как больной вышел из комы, ему необходимо провести МРТ, это позволит определить степень поражения клеток головного мозга.

Какой прогноз и шансы на выживание?

Все зависит от стадии коматозного состояния. Также опасность повышается в том случае, если поражаются не клетки головного мозга, а стволовые структуры. В этом случае нужно корректировать не метаболизм мозга, а восстанавливать его после перенесенной травмы или опухоли.

• При первой стадии комы человек приходит в себя за короткое время в 99% случаев. При этом организм также быстро восстанавливается.
• При 2 и 3 стадии – вероятность выйти из комы и умереть в таком состоянии примерно одинакова. Выходят ли больные из такого состояния и сколько лежат в нём — зависит от ухода, лечения и здоровья пациента до комы.
• Коматозное состояние 4 степени практически в 100% случаев заканчивается летальным исходом.

Особенности у пожилых

Что касается комы пожилых людей, то здесь стоит озвучить следующие данные: обычно пожилой пациент приходит в сознание на 7-9 дней глубокого сна. При этом особо затруднение вызывает дыхание – оно тяжелое, с хрипами. Есть особенности и в том, как долго длится кома у пожилых людей: в среднем это 24 дня. После этого срока глубокой комы шансы выжить и восстановиться для больного уменьшаются с каждым днем, то есть прогноз неблагоприятный (больше о том, какими бывают последствия инсульта для пожилых людей, можно узнать здесь).

Врачи рекомендуют своим пациентами проходить реабилитацию после комы в специальных санаторных учреждениях. Там соблюдаются все рекомендации доктора: умеренные физические нагрузки, правильное питание, а также регулярный полноценный отдых. Родным и близким больного нужно набраться терпения для того, чтобы помочь ему вернуться к прежней жизни.