Критерии эффективности тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, – 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.

• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:

• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или

• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или

• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).

• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии – «прерванный инфаркт миокарда» – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;

• 2) концентрация КФК к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.

• Прослежена четкая зависимость между временем начала лечения и числом «прерванных ИМ», а также выраженностью изменений ЭКГ и выживаемостью к 30 дню болезни.

• Начало терапии в течение 1 часа болезни позволяет прервать 25% ИМ с элевацией сегмента ST, на 2-3 час болезни – 14%, а терапия на 3^4 часу болезни у 10% пациентов.

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа – 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.

Альтеплаза – фибирин-специфический агент – может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.

Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение – ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза – рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.

Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.

На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков – рассматривается как показатель реканализации) – готовность к дефибрилляции;

• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):

– инсульт в анамнезе;

– недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;

– массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;

– известные нарушения в системе свертывания крови;

– повышенная кровоточивость;

– расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

– предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;

– лечение непрямыми антикоагулянтами;

– беременность;

– пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);

– травматическую реанимацию ;

– рефрактерную артериальную гипертензию – систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;

– недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг – разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.

Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.”

Оглавление темы “Неотложная помощь у беременных.”:

1. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

3. Неотложные состояния у беременных. Лечение эклампсии. Хлоргидропенический синдром.

4. Неотложная помощь при желтухе во время беременности. Острая жировая дегенерация печени при беременности.

5. HELLP- синдром у беременных. Послеродовый коллапс и шок.

6. Неотложная терапия глюкокортикоидами. Неотложная помощь при недостаточности глюкокортикоидов.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
• ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
• Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
• Нарушения свертывающей системы крови;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

• ТИА менее 6 месяцев назад;
• Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
• Беременность, первые 28 дней после родов;
• Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
• Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
• Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
• Печеночная недостаточность;
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
• Инфекционный эндокардит;
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

• Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
• Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
• Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

• Быстрая регрессия болевого синдрома;
• Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
• Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Заболевания системы органов кровообращения занимают лидирующее место в структуре смертности населения Российской Федерации. Одной из основных причин смертности пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) [1]. Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия как метод патогенетического лечения показана всем пациентам с ИМПST в кратчайшие сроки с момента возникновения ангинозного приступа [2]. Существует два основных способа реперфузии миокарда: тромболитическая терапия (ТЛТ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), подразумевающее проведение коронарной ангиопластики и стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии. Согласно данным большого количества международных рандоминизированных клинических исследований (МРКИ), первичное ЧКВ является наиболее эффективным способом реперфузии инфарцированного миокарда (ASSET, ASSENT I-III, EMERAS, TEAHAT, USIM). Однако повсеместное применение данного метода реперфузии ограничивается целым рядом организационных проблем, и в качестве альтернативы сохраняет свою актуальность ТЛТ в максимально ранние сроки ИМПST [3–5]. В сложившейся ситуации комбинированный подход, получивший название фармакоинвазивной стратегии (ФИС), включающий проведение тромболизиса с последующей ЧКВ, представляется оптимальным решением [6–9]. Однако в настоящее время не существует общепринятых методов прогнозирования и оценки эффективности тромболизиса, позволяющих определить дальнейшую маршрутизацию пациентов с ИМПST, а именно: проводить ли немедленно спасительное ЧКВ или перенести коронарную интервенцию на более поздние сроки. В связи с этим необходимость выделения надежных клинико-инструментальных критериев успеха/неуспеха медикаментозной реперфузии миокарда для выработки дальнейшей стратегии лечения пациентов с ИМПST является актуальной.

Целью настоящего исследования было выявление комплекса неинвазивных клинико-инструментальных показателей, характеризующих эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Материалы и методы исследования

Была изучена медицинская документация пациентов, находившихся на лечении в блоке кардиореанимации ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ в период с 2011 по 2014 гг. Для анализа отобрано 150 историй болезни, соответствовавших следующим критериям: установленный диагноз ИМПST; проведение системной ТЛТ; проведение контрольной коронарной ангиографии (КАГ) с оценкой антеградного кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА) и последующим проведением ЧКВ.

ТЛТ осуществлялась препаратом тенектеплаза (Метализе) однократным болюсом 0,5 мг/кг в течение 5–10 секунд. Контрольная КАГ проводилась всем пациентам после ТЛТ. По данным контрольной КАГ у всех пациентов оценивалось наступление реперфузии, что позволило распределить истории болезни на две группы в зависимости от успешности ТЛТ: 1-я — с успешной реперфузией; 2-я — без реперфузии.

Результаты исследования

Произведена сравнительная оценка среднего значения показателя конечного специфического продукта расщепления фибрина — D-димера (исходно до ТЛТ, через 60 мин, 120 мин после ТЛТ) в 1-й и 2-й группах (табл. 1).

Как видно из табл. 1, исходно в группе 1 среднее значение показателя D-димера более чем в 2,5 раза превышало уровень до начала ТЛТ, чем в группе 2. При анализе 108 историй болезни пациентов 1-й группы нами был отмечен достоверный рост данного показателя более чем в 3 раза, превышающий нормальный уровень через 60 мин и в 4 раза превышающий нормальный уровень D-димера через 120 минут соответственно. Таким образом, можно предполагать, что исходно повышенный уровень D-димера до начала ТЛТ может быть предвестником эффективности тромболизиса. Кроме того, дальнейшее повышение уровня D-димера после ТЛТ более 50% от исходного достоверно чаще встречается в группе с состоявшимся тромболизисом.

Для решения поставленной в исследовании задачи оценить прогностическую ценность ЭКГ-критериев эффективности тромболизиса у пациентов с ИМПST, изучался суммарный подъем сегмента ST во всех отведениях с признаками ИМПST (∑ST) и определение отведения ЭКГ с максимальным подъемом сегмента ST (max ST).

Полученные данные показали, что значения показателя ∑ST до ТЛТ различны в зависимости от локализации ИМПST (табл. 2).

Как видно из табл. 2, до начала ТЛТ средние показатели ∑ST по группам наблюдения не имеют статистически значимых различий.

Через 60 мин после проведения ТЛТ в 1-й группе происходит достоверное снижение ∑ST более чем на 70% в сравнении с исходными величинами. Во 2-й группе имеет место лишь наметившаяся тенденция к снижению ∑ST. Данные изменения приведены в табл. 3.

Для измерения тесноты взаимосвязи (размера эффекта) между состоявшейся реперфузией на фоне применения ТЛТ и изучаемыми показателями был применен метод одномерного анализа с использованием стандартной формулы отношения шансов (ОШ). При этом рассчитывалось ОШ успешного тромболизиса при наличии фактора, способствующего его развитию, к шансам возникновения состоявшейся реперфузии при отсутствии подобного фактора.

Как представлено в табл. 4, шанс развития состоявшейся реперфузии при таком исходном показателе D-димера повышается более чем в 3 раза (ОШ 3,3, ДИ [1,468; 7,458]). Значение ОШ 8,29 при уровне р = 0,001 (точный критерий Фишера) и ДИ [3,73; 18,42] дает основание утверждать, что повышение уровня D-димера более 50% от исход­ного после ТЛТ является маркером состоявшегося тромболизиса.

Результаты однофакторного анализа с применением точного критерия Фишера, представленные в табл. 5, свидетельствуют, что высокий исход­ный уровень D-димера является предиктором эффективности ТЛТ.

Был проведен анализ различия абсолютных частот встречаемости состоявшейся реперфузии в двух независимых группах (с наличием или отсутствием снижения ∑ST ≥ 70% на фоне ТЛТ) с применением точного критерия Фишера и расчетом ОШ с 95% ДИ. Результаты представлены в табл. 6.

Как видно из табл. 6, снижение ∑ST ≥ 70% статистически значимо чаще встречалось в 1-й группе (71,3% и 21,4% соответственно, р = 0,0001). Таким образом, снижение ∑ST ≥ 70% является высокочувствительным предиктором состоявшейся реперфузии у пациентов, получивших ТЛТ.

Среди пациентов, получавших ТЛТ, снижение max ST ≥ 50% через 60 минут достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе (р = 0,0001). Зависимость развития успешного тромболизиса от снижения max ST ≥ 50% по данным ЭКГ-исследования представлена в табл. 7.

Обсуждение результатов

Как известно, повышение концентрации D-димера указывает на наличие в кровотоке нерастворимых фрагментов фибрина, который является основным компонентом формирующегося тромба [10]. Концентрация D-димера прямо пропорциональна активности фибринолиза и массе лизируемого тромба. Следовательно, высокие показатели D-димера у изучаемого контингента пациентов указывают на наличие коронаротромбоза и активизацию собственной фибринолитической активности организма. Исходно высокие показатели D-димера перед проведением ТЛТ представляют значительный практический интерес, поскольку в доступной нам литературе не встречались публикации, посвященные изучению этого показателя в острейшую фазу ИМПST. Очевидно, что своевременное назначение ТЛТ существенно увеличивает шансы на окончательный лизис окклюзирующего ИСКА тромба и при этом следует ожидать дальнейшего роста концентрации D-димера. В анализируемой ситуации рост D-димера будет положительным событием, имеющим высокую предсказательную ценность в плане успешности ТЛТ. Таким образом, согласно полученным результатам, D-димер является и предиктором, и маркером успеха фармакологической реперфузии миокарда.

Общеизвестно, что степень повреждения миокарда при ИМПST прямо коррелирует с элевацией ST-сегмента [11]. Однако в доступной нам литературе не встречались работы с доказательной базой в виде проведения одномерного анализа с использованием стандартной формулы ОШ. Применение этого метода позволяет утверждать, что ∑ST ≥ 70% и max ST ≥ 50% являются маркерами состоявшейся реперфузии миокарда после ТЛТ.

Выводы

Выделенная совокупность предикторов и маркеров реперфузии миокарда позволяет быстро и точно, у постели больного и без использования дополнительных средств и технологий ответить на один из ключевых вопросов неотложной кардиологии: состоялся или нет медикаментозный тромболизис.

Предлагаемая методология оценки эффективности тромболитической терапии является объективной поддержкой процесса принятия оптимального врачебного решения по каждому конкретному пациенту в плане сроков проведения окончательной реваскуляризации.

Литература

1. Ежегодный Государственный Доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2013 г. // Здравоохранение Российской Федерации. 2014. № 1. С. 3–8.
2. Руда М. Я. Острый коронарный синдром: система организации лечения // Кардиология. 2009. № 3. С. 4–9.
3. Марков В. А., Вышлов Е. В., Севастьянова Д. С. Сравнительная эффективность фармакоинвазивной стратегии реперфузии миокарда и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Кардиология. 2013. № 10. С. 18–22.
4. Остроумова Л. А., Шалаева С. В., Ярков И. В. и др. Роль современных стратегий в снижении риска смерти от острых коронарных синдромов // Уральский медицинский журнал. 2013. № 1. С. 78–83.
5. Шпектор А. В., Васильева Е. Ю. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ // Креативная кардиология. 2007. № 1–2. С. 204–213.
6. Гиляров М. Ю., Константинова Е. В. Преимущества фармакоинвазивного подхода с использованием тенектеплазы в лечении больных с острым коронарным синдромом // Трудный пациент. 2015. № 4. С. 25–28.
7. Затейщиков Д. А. Тромболитическая терапия тенектеплазой при остром коронарном синдроме в условиях реализации сосудистой программы // Трудный пациент. 2014. № 10. С. 5–11.
8. Попонина Т. М., Попонина Ю. С., Васильев А. Г. и др. Риск и выгода реперфузионных стратегий в лечении больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST // Российский кардиологический журнал. 2010. № 2. С. 556–578.
9. Capodanno D., Dangas G. Facilitated/Pharmaco-invasive Approaches in STEMI // Curr Cardol Rev. 2012. Aug. P. 177–180.
10. Peterson M. C., Syndergaard T., Bowler J. A systematic review of factors predicting door to balloon time in ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous intervention // Int J Cardiol. 2012. May 17; 157 (1): 8–23.
11. Politi L., Sgura F., Rossi R. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up // Heart. 2010. May; 96 (9): 662–667.

Е. М. Подгорная
Л. И. Маркова1, доктор медицинских наук, профессор
К. И. Теблоев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: markova-li@mail.ru