Криптогенный подтип ишемического инсульта
Криптогенный инсульт – отмирание ткани головного мозга из-за острого нарушения кровообращения в сосудах органа, причину которого не удалось установить после проведенных диагностических мероприятий. Значительный фактор риска в этом случае –незакрытое овальное окно.
Общая характеристика
В 20-35% случаев инсульта специалист не может установить точный фактор развития патологии даже после тщательного обследования. Нередко диагноз «криптогенный инсульт» ставят пациентам молодого возраста, у которых отсутствуют типичные факторы риска развития инсульта.
Инсульт неустановленной этиологии ассоциируют с определенными источниками риска, но вероятные исходы, прогноз и методы вторичной профилактики такого явления остаются недостаточно выясненными вопросами.
Причины развития
Возникновение криптогенного инсульта связывают с такими причинами, как:
- наличие тромбов в сердце (обычно в левом предсердии);
- открытое овальное окно (это клапанное сообщение между предсердиями, задача которого состоит в обеспечении прохождения артериальной крови из правого предсердия в левое в эмбриональный период; обычно это отверстие закрывается после рождения, на первом или втором году жизни, но у некоторых оно остается открытым);
- артерио-артериальная эмболия;
- пароксизмальная фибрилляция предсердий;
- пороки развития и строения сердечной мышцы.
В настоящее время существует концепция, предполагающая, что в большинстве случаев криптогенные инсульты характеризуются эмболической этиологией.
Симптомы
Нарушение кровообращения в сосудах мозга невыясненной этиологии характеризуется такими симптомами, как нарушение зрения и слуха, судорожные приступы, парезы.
Диагностика
Для оценки общего состояния больного и в целях выяснения возможной причины криптогенного инсульта необходимы такие диагностические мероприятия, как:
- КТ или МРТ головного мозга;
- транскраниальная допплерография;
- эхокардиография;
- ангиография сосудов.
Помимо того, необходима дифференциальная диагностика. Криптогенный инсульт отличают от эпилепсии, мигрени, злокачественных новообразований головного мозга, кровоизлияний в мозг, преходящей глобальной амнезии, васкулитов.
Лечение криптогенного инсульта
Терапия предусматривает использование препаратов-антиагрегантов и антикоагулянтов. Если специалист считает такое мероприятие целесообразным, то проводят мероприятия по эндоваскулярному закрытию овального открытого окна.
Из-за недостаточной изученности патологии исчерпывающей специфической методики ведения больных с криптогенными инсультом не было разработано.
В качестве профилактических средств вторичного характера используют антиагреганты.
Прогноз
Вариант исхода для человека, который перенес криптогенный вариант инсульта, более благоприятный, чем при других видах патологии. Несмотря на это, в 20% случаев в течение последующих 2 лет у больных происходит повторное развитие инсульта.
Если причиной развития патологии стало незакрытое овальное окно, риск повторного инсульта составит 1-2% в течение первого года. Если у больного одновременно наблюдается аневризма межпредсердной перегородки, риск повышается до 4%.
Криптогенный инсульт – отмирание клеток мозга вследствие нарушения кровообращения, причина которого осталась неустановленной. Частота таких отклонений составляет в среднем 35%. Из-за недостаточной изученности патологии не было разработано специфического подхода к лечению.
Источник
Инсульт — отмирание мозговой ткани в результате нарушения кровотока в части мозга.
Среди сосудистых проблем, которые могут привести к инсульту: тромбоз кровеносных сосудов в мозге, эмболии (когда кровяной сгусток попадает в мозг и остается там). Локальные проблемы, связанные с кровеносными сосудами в мозге: аневризмы или воспаления.
Когда диагностирован инсульт, врач должен попытаться определить конкретную причину, чтобы назначить наиболее подходящую терапию. При этом в 40% случаев конкретные причины идентифицировать не удается. Инсульт неизвестного происхождения — это криптогенный инсульт. Это означает, что причина является неизвестной или неопределенной.
Когда инсульт является криптогенным
О криптогенном инсульте говорят, когда трудно определить, является ли прерывание кровотока результатом образования тромба, эмболии или других сосудистых проблем.
Инсульт не следует называть криптогенным до тех пор, пока не сделана полная оценка состояния, не проведены все действия для выявления конкретной причины. Такая оценка должна включать в себя сканирование мозга (КТ или МРТ), визуализацию кровеносных сосудов, снабжающих мозг (транскраниальная допплерография), и в некоторых случаях — ангиографию. Кроме того, проводится полное эхокардиографическое исследование сердца в поисках источников эмбол.
Потенциальные источники:
- сердечные тромбы в сердце (обычно в левом предсердии)
- открытое овальное окно
- аневризма межпредсердной перегородки
- фибрилляция предсердий или пролапс митрального клапана (ПМК).
Если причина не была определена после тщательной оценки, инсульт считается криптогенным.
Фактических причин криптогенных инсультов несколько — люди, пережившие их, представляют собой гетерогенную группу.
С развитием медицины и улучшением диагностических инструментов, идентифицировать причину инсультов у отдельных пациентов становится легче и эффективнее.
Кто страдает от криптогенных инсультов
Профиль пациентов, которые пострадали от криптогенного инсульта, зачастую такой же, как и у пациентов, после инсультов с идентифицируемыми причинами. Чаще всего это — пожилые люди с типичными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Перспективы выживаемости после криптогенного инсульта
В целом, прогноз пациента с криптогенным инсультом несколько лучше, чем для некриптогенных случаев. Тем не менее средний показатель 2-летней частоты рецидивов инсульта равен 15-20%.
Таким образом, лечение для предотвращения повторного инсульта зависит от причины инсульта:
- после инсульта по причине эмболии — антикоагулянты с варфарином
- после тромботического инсульта — антиагреганты с аспирином или клопидогрелем.
Какое лечение является лучшим после криптогенного инсульта? Единого мнения среди экспертов в этом вопросе нет. Однако большинство все же склоняется к использованию антиагрегантов.
Цель статьи — образовательно-информационная.
Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.
Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,
проконсультируйтесь со своим доктором.
Источник
РнаÑÑоÑÑее вÑÐµÐ¼Ñ Ð¾Ð±ÑепÑизнанной клаÑÑиÑикаÑией паÑогенеÑиÑеÑÐºÐ¸Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ñипов иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа ÑвлÑеÑÑÑ ÐºÐ»Ð°ÑÑиÑикаÑÐ¸Ñ TOAST (Adams H. P.et al. 1993). ÐÑделÑÑÑ Ð¿ÑÑÑ Ð¿Ð°ÑогенеÑиÑеÑÐºÐ¸Ñ Ð¿Ð¾Ð´Ñипов иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа: аÑеÑоÑÑомбоÑиÑеÑкий (вÑледÑÑвие аÑеÑоÑклеÑоза кÑÑпнÑÑ Ð°ÑÑеÑий), каÑдиоÑмболиÑеÑкий, лакÑнаÑнÑй (вÑледÑÑвие окклÑзии пеÑÑоÑанÑной аÑÑеÑии), инÑÑлÑÑ Ð´ÑÑгой ÑÑÑановленной ÑÑиологии и инÑÑлÑÑ Ð½ÐµÑÑÑановленной ÑÑиологии. ÐÑиÑеÑии опÑÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°ÑогенеÑиÑеÑкого подÑипа иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа ÑоглаÑно клаÑÑиÑикаÑии TOAST пÑедÑÑÐ°Ð²Ð»ÐµÐ½Ñ Ð² ÑаблиÑе 1.
ТаблиÑа 1. ÐÑиÑеÑии опÑÐµÐ´ÐµÐ»ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¿Ð°ÑогенеÑиÑеÑкого подÑипа иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа
| ÐÑизнаки | ÐаÑогенеÑиÑеÑкий подÑип | |||
|---|---|---|---|---|
| ÐÑеÑоÑÑомбоÑиÑеÑкий | ÐаÑдио-ÑмболиÑеÑкий | ÐакÑнаÑнÑй | ÐÑÑгой ÑÑÑановленной ÑÑиологии | |
| Ðлиника ÐоÑажение коÑÑ Ð¸Ð»Ð¸ мозжеÑка | + | + | – | +/- |
| Ðлиника ÐакÑнаÑнÑй ÑиндÑом | – | – | + | +/- |
| ÐейÑовизÑализаÑÐ¸Ñ (ÐТ/ÐРТ) ÐоÑÑикалÑнÑй, мозжеÑковÑй или подкоÑковÑй инÑаÑÐºÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ 1,5 Ñм в диамеÑÑе | + | + | – | +/- |
| ÐейÑовизÑализаÑÐ¸Ñ (ÐТ/ÐРТ) ÐодкоÑковÑй инÑаÑÐºÑ Ð¸Ð»Ð¸ инÑаÑÐºÑ ÑÑвола мозга менее 1,5 Ñм в диамеÑÑе | – | – | +/- | +/- |
| ÐбÑледование СÑеноз кÑÑпной ÑеÑебÑалÑной аÑÑеÑии | + | – | – | – |
| ÐбÑледование ÐаÑдиалÑнÑй иÑÑоÑник Ñмболии | – | + | – | – |
| ÐбÑледование ÐÑÑгие пÑиÑÐ¸Ð½Ñ | – | – | – | + |
ÐÑеÑоÑÑомбоÑиÑеÑкий (вÑледÑÑвие аÑеÑоÑклеÑоза кÑÑпнÑÑ Ð°ÑÑеÑий) паÑогенеÑиÑеÑкий подÑип иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа диагноÑÑиÑÑÑÑ Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑов Ñ Ð¸Ð¿ÑилаÑеÑалÑнÑм поÑÐ°Ð¶ÐµÐ½Ð½Ð¾Ð¼Ñ Ð¿Ð¾Ð»ÑÑаÑÐ¸Ñ ÑÑенозом более 50% или окклÑзией одной из магиÑÑÑалÑнÑÑ Ð°ÑÑеÑий головÑ.
ÐÑиÑеÑии:
- ÐлиниÑеÑÐºÐ°Ñ ÐºÐ°ÑÑина ÑооÑвеÑÑÑвÑÐµÑ Ð¿Ð¾ÑÐ°Ð¶ÐµÐ½Ð¸Ñ ÐºÐ¾ÑÑ Ð³Ð¾Ð»Ð¾Ð²Ð½Ð¾Ð³Ð¾ мозга (аÑазиÑ, двигаÑелÑнÑе наÑÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¸ дÑ. ) или мозжеÑка;
- Ранамнезе – ТÐРв аÑÑекÑиÑованном аÑÑеÑиалÑном баÑÑейне, ÑÑм пÑи аÑÑкÑлÑÑаÑии на ÑоннÑÑ Ð°ÑÑеÑиÑÑ , Ñнижение Ð¸Ñ Ð¿ÑлÑÑаÑии;
- ÐалиÑие в анамнезе пеÑемежаÑÑейÑÑ Ñ ÑомоÑÑ;
- Ðо даннÑм ÐТ или ÐРТ – повÑеждение коÑÑ Ð³Ð¾Ð»Ð¾Ð²Ð½Ð¾Ð³Ð¾ мозга, мозжеÑка или ÑÑбкоÑÑикалÑнÑй полÑÑаÑнÑй инÑаÑÐºÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ 1,5 Ñм в диамеÑÑе;
- Ðо даннÑм дÑплекÑного ÑканиÑÐ¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ð¸/или дигиÑалÑной ÑÑбÑÑакÑионной ангиогÑаÑии — ÑÑеноз более 50% или окклÑÐ·Ð¸Ñ Ð¸Ð½ÑÑа — или ÑкÑÑÑакÑаниалÑной аÑÑеÑии ипÑилаÑеÑалÑной поÑÐ°Ð¶ÐµÐ½Ð½Ð¾Ð¼Ñ Ð¿Ð¾Ð»ÑÑаÑиÑ;
- ÐÑклÑÑÐµÐ½Ñ Ð¿Ð¾ÑенÑиалÑнÑе иÑÑоÑники каÑдиогенной Ñмболии;
- Ðиагноз аÑеÑоÑÑомбоÑиÑеÑкого паÑогенеÑиÑеÑкого подÑипа ÐРне Ð¼Ð¾Ð¶ÐµÑ Ð±ÑÑÑ ÑÑÑановлен, еÑли Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ ÑеÑебÑалÑнÑÑ Ð°ÑÑеÑий пÑи дÑплекÑном ÑканиÑовании или дигиÑалÑной ÑÑбÑÑакÑионной ангиогÑаÑии минималÑÐ½Ñ Ð¸Ð»Ð¸ оÑÑÑÑÑÑвÑÑÑ.
ÐаÑдиоÑмболиÑеÑкий паÑогенеÑиÑеÑкий подÑип иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа диагноÑÑиÑÑÑÑ Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑов Ñ Ð¾ÐºÐºÐ»Ñзией ÑеÑебÑалÑнÑÑ Ð°ÑÑеÑий вÑледÑÑвие каÑдиогенной Ñмболии.
ÐÑиÑеÑии:
- ÐалиÑие каÑдиалÑного иÑÑоÑника Ñмболии вÑÑокого или ÑÑеднего ÑиÑка (ÑаблиÑа 2);
- Ðо даннÑм ÐТ или ÐРТ – повÑеждение коÑÑ Ð³Ð¾Ð»Ð¾Ð²Ð½Ð¾Ð³Ð¾ мозга, мозжеÑка или ÑÑбкоÑÑикалÑнÑй полÑÑаÑнÑй инÑаÑÐºÑ Ð±Ð¾Ð»ÐµÐµ 1,5 Ñм в диамеÑÑе;
- ÐÑедÑеÑÑвÑÑÑие ТÐРили ÐРв более Ñем одном аÑÑеÑиалÑном баÑÑейне;
- ÐÑклÑÑена поÑенÑиалÑÐ½Ð°Ñ Ð°ÑÑеÑио-аÑÑеÑиалÑÐ½Ð°Ñ ÑмболиÑ;
- ÐÑемиÑеÑкий инÑÑлÑÑ Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑов Ñо ÑÑедним ÑиÑком каÑдиалÑной Ñмболии пÑи оÑÑÑÑÑÑвии дÑÑÐ³Ð¸Ñ Ð¿ÑиÑин ÑаÑÑениваÑÑ ÐºÐ°Ðº каÑдиоÑмболиÑеÑкий паÑогенеÑиÑеÑкий подÑип.
ТаблиÑа 2. ÐаÑдиалÑнÑе иÑÑоÑники Ñмболии вÑÑокого и ÑÑеднего ÑиÑка
| ÐÑÑокого ÑиÑка | СÑеднего ÑиÑка |
|---|---|
|
|
ÐакÑнаÑнÑй (вÑледÑÑвие окклÑзии мелкой пеÑÑоÑанÑной аÑÑеÑии) паÑогенеÑиÑеÑкий подÑип иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа веÑиÑиÑиÑÑÑÑ Ð½Ð° оÑновании ÑледÑÑÑÐ¸Ñ ÐºÑиÑеÑиев:
- ÐалиÑие в клиниÑеÑкой каÑÑине одного из ÑÑадиÑионнÑÑ Ð»Ð°ÐºÑнаÑнÑÑ ÑиндÑомов (ÑиÑÑо двигаÑелÑнÑй инÑÑлÑÑ; ÑиÑÑо ÑÑвÑÑвиÑелÑнÑй инÑÑлÑÑ; ÑенÑомоÑоÑнÑй инÑÑлÑÑ; ÑиндÑом дизаÑÑÑии Ñ Ð½ÐµÐ»Ð¾Ð²ÐºÐ¾ÑÑÑÑ ÑÑки; ÑиндÑом аÑакÑиÑеÑкого гемипаÑеза и Ñ. д. ) и оÑÑÑÑÑÑвие наÑÑÑений коÑковÑÑ ÑÑнкÑий;
- ÐалиÑие в анамнезе гипеÑÑониÑеÑкой болезни или ÑÐ°Ñ Ð°Ñного диабеÑа;
- СÑбкоÑÑикалÑнÑе/ÑÑволовÑе повÑÐµÐ¶Ð´ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð¼ÐµÑÑом менее 1,5 Ñм по даннÑм ÐТ/ÐРТ или нейÑовизÑализаÑионнÑе Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾ÑÑÑÑÑÑвÑÑÑ;
- ÐÑÑÑÑÑÑвие поÑенÑиалÑнÑÑ Ð¸ÑÑоÑников каÑдиогенной Ñмболии или ÑÑеноза ипÑилаÑеÑалÑной мозговой аÑÑеÑии более 50%.
Ðдной из наиболее ÑаÑÑÑÑ Ð¿ÑиÑин лакÑнаÑного инÑÑлÑÑа ÑвлÑеÑÑÑ Ð»Ð¸Ð¿Ð¾Ð³Ð¸Ð°Ð»Ð¸Ð½Ð¾Ð· пеÑÑоÑанÑнÑÑ Ð°ÑÑеÑий.
ÐÑиÑеÑиÑми поÑÑановки диагноза инÑÑлÑÑа дÑÑгой ÑÑÑановленной ÑÑиологии ÑвлÑÑÑÑÑ:
- ÐаÑиенÑÑ Ñ Ñедкими пÑиÑинами иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа (гипеÑгомоÑиÑÑениемиÑ, ÑÑомбоÑилии, диÑÑекÑÐ¸Ñ ÑеÑебÑалÑнÑÑ Ð°ÑÑеÑий, CADASIL, Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ·Ð½Ñ Ð¤Ð°Ð±Ñи и дÑ. ). Редкие пÑиÑÐ¸Ð½Ñ Ð¸ÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа подÑобно Ð¸Ð·Ð»Ð¾Ð¶ÐµÐ½Ñ Ð² главе XII «ÐÑоÑиÑÐ½Ð°Ñ Ð¿ÑоÑилакÑика».
- Ðо даннÑм ÐТ/ÐРТ головного мозга вÑÑвлÑеÑÑÑ Ð¸Ð½ÑаÑÐºÑ Ð¼Ð¾Ð·Ð³Ð° лÑбого ÑазмеÑа и лÑбой локализаÑии;
- ÐÑи диагноÑÑиÑеÑÐºÐ¸Ñ Ð¸ÑÑледованиÑÑ – должна бÑÑÑ Ð²ÑÑвлена одна из ÑÐµÐ´ÐºÐ¸Ñ Ð¿ÑиÑин инÑаÑкÑа мозга;
- ÐÑклÑÑÐµÐ½Ñ ÐºÐ°ÑдиалÑнÑе иÑÑоÑники Ñмболии и аÑеÑоÑклеÑоÑиÑеÑкое поÑажение ÑеÑебÑалÑнÑÑ Ð°ÑÑеÑий.
ÐнÑÑлÑÑ Ð½ÐµÑÑÑановленной ÑÑиологии конÑÑаÑиÑÑÑÑ Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑов Ñ Ð½ÐµÑÑÑановленной пÑиÑиной иÑемиÑеÑкого инÑÑлÑÑа, а Ñакже Ñ Ð¿Ð°ÑиенÑов Ñ Ð´Ð²ÑÐ¼Ñ Ð¸ более поÑенÑиалÑнÑми пÑиÑинами инÑÑлÑÑа (напÑимеÑ, паÑÐ¸ÐµÐ½Ñ Ñ ÑибÑиллÑÑией пÑедÑеÑдий и ипÑилаÑеÑалÑнÑм ÑÑенозом Ñонной аÑÑеÑии >50%).
Источник
Новые практические рекомендации Американской неврологической академии (AAN) предостерегают против того, чтобы пациентам с криптогенным ишемическим инсультом на рутинной основе предлагали выполнение чрезкожного закрытия открытого овального окна (ООО).
По мнению экспертов AAN, такая практика приемлема только в условиях клинических исследований, а также в тех очень редких ситуациях, когда у пациента несмотря на адекватную медикаментозную терапию возникают повторные инсульты, и не удается обнаружить никаких других возможных причин. В этих случаях пациенту действительно можно предложить закрытие ООО с помощью устройства Amplatzer PFO Occluder (производитель St. Jude Medical Inc), если оно будет доступным. Новый документ был опубликован онлайн 27 июля 2016г. в журнале Neurology.
Согласно комментариям авторов документа, практикующие врачи могут сталкиваться с пациентами, которые сами обдумывают, не нужно ли им вмешательство по чрезкожному закрытию ООО. Им надо объяснять, что ООО – это очень частая вещь, присутствующая примерно у каждого четвертого жителя Земли, и что точно понять, связаны ли с ООО инсульт и/или транзиторная ишемическая атака (ТИА) у них лично, невозможно, а эффективность процедуры по закрытию ООО с точки зрения воздействия на риск инсульта остается неясной. При этом данное вмешательство ассоциируется с потенциально серьезными, хотя и нечастыми осложнениями.
Эксперты AAN считают, что предоставление пациентам информации о том, что мы знаем о закрытии ООО и риске повторного инсульта очень важно. Они должны знать, что ООО очень распространенно в популяции, а риск повторных инсультов низок.
В отношении одного из разработанных устройств для чрезкожного закрытия ООО – вышеупомянутого окклюдера Amplatzer – действительно существуют некоторые данные о том, что он может снижать риск повторного инсульта. Однако уровень доказательности этого остается очень невысоким, так что AAN не рекомендует рутинное проведение закрытия ООО по этому показанию. Кроме того, следует иметь в виду, что устройство Amplatzer в настоящее время не зарегистрировано в США для применения по данному показанию: Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) пока еще только проводит анализ доступных по нему данных.
Что касается профилактического медикаментозного лечения, позиция AAN заключается в том, что имеющейся на данный момент доказательной базы пока недостаточно, чтобы сделать вывод о более высокой эффективности антикоагулянтов с точки зрения профилактики повторного инсульта по сравнению с антиагрегантами. Поэтому, при отсутствии других показаний к антикоагуляции, пациентам с криптогенным инсультом и ООО рекомендуется рутинно назначать антиагреганты.
Новый документ представляет собой обновление предшествующих рекомендаций AAN по ведению пациентов с инсультом и ООО от 2004г. Старая версия рекомендаций заканчивалась выводом о том, что оптимальная терапия для вторичной профилактики инсульта в данной популяции остается неизвестной. С этого времени появились новые исследования, которые сделали необходимым выпуск обновления.
В частности, при выполнении систематического обзора литературы в ходе подготовки новой версии авторы идентифицировали три важных исследования по закрытию ООО.
Первое из них, исследование CLOSURE I, было многоцентровым рандомизированным открытым исследованием, в котором чрезкожное закрытие ООО с помощью устройства STARFlex (производитель NMT Medical) сравнивалось с только медикаментозной терапией у пациентов с ООО и криптогенным инсультом или ТИА. Результаты показали сходную частоту повторных инсультов в двух группах, при этом применение устройства STARFlex было связано с более высокой частотой развития фибрилляции предсердий (ФП) и серьезных сосудистых осложнений вмешательства. Авторы рекомендаций AAN делают вывод о том, что окклюдер STARFlex, видимо, не приносит значительной пользы в отношении профилактики инсульта по сравнению с медикаментозной терапией, но при этом возможно увеличивает риск заболеваемости ФП и, вероятно, ассоциируется с риском серьезных осложнений процедуры.
Окклюдер для закрытия ООО Amplatzer изучался в двух рандомизированных исследованиях, где он сравнивался с медикаментозной терапией. Исследование PC Trial продемонстрировало частоту повторных инсультов 0,5% в группе чрезкожного закрытия ООО и 2,4% в группе медикаментозного лечения (P =0,14). Частота новых случаев ФП составила при этом в группе вмешательства 2,9%, а в группе консервативной терапии 1,0%. Геморрагические осложнения имели место у 3,9% участников в группе закрытия ООО и у 5,7% в группе медикаментозной терапии.
Во втором исследовании, RESPECT, при проведении анализа всех рандомизированных пациентов (intention-to-treat), была показана частота повторных инсультов 1,8% в группе вмешательства и 3,3% в группе медикаментозного лечения (P = 0,08). При проведении запланированного заранее анализа популяции пациентов, которые действительно получили лечение в соответствии с протоколом, также было показано статистически достоверное преимущество закрытия ООО. Частота развития клинически манифестной ФП между группами не различалась, однако в группе вмешательства было шесть случаев тромбоэмболии легочной артерии по сравнению с только одним таким случаем в группе медикаментозного лечения.
Авторы руководства выполнили объединенный мета-анализ двух исследований с использованием окклюдера Amplatzer, результаты которого позволили предположить статистически значимое снижение частоты повторных инсультов при закрытии ООО, при этом для предотвращения одного инсульта в течение тех 3-4 лет, которые длилось наблюдение в исследованиях, требовалось прооперировать 56 пациентов.
Как комментируют авторы рекомендаций, несмотря на то, что этот результат является достоверным с точки зрения статистики, магнитуду эффекта скорее следует считать незначительной. При этом в мета-анализе было показано, что серьезные осложнения, связанные с самим устройством или процедурой его имплантации, возникали у 3,4% прооперированных пациентов, а также было подтверждено повышение риска ФП в группе вмешательства.
Итак, эксперты AAN сделали вывод о том, что закрытие ООО с помощью устройства Amplatzer, возможно, снижает риск рецидива инсульта, однако, возможно, увеличивает риск заболеваемости ФП и с очень большой степенью вероятности ассоциируется с риском осложнений вмешательства. Учитывая ограниченность доказательной базы в отношении эффективности и потенциальную возможность серьезных нежелательных явлений, позиция AAN заключается в том, что соотношение риск-польза для закрытия ООО с помощью устройств STARFlex или Amplatzer PFO Occluder остается неясным.
Что касается вопроса о возможном преимуществе антикоагуляции над антиагрегантной терапией при криптогенном инсульте у пациентов с ООО, в версии рекомендаций от 2004г. было идентифицировано одно такое исследование. В исследовании PICSS не было обнаружено достоверных различий частоты повторных инсультов или смертности в течение 2 лет у пациентов, которые получали варфарин или аспирин, хотя в группе варфарина таких событий было меньше в численном выражении. Авторы работы отметили, что результаты были аналогичны тем, которые обычно наблюдаются у пациентов без ООО, и предположили, что все эффекты были вообще не связаны с наличием или отсутствием у пациентов этого варианта строения сердца.
При проведении последнего обзора литературы было обнаружено еще одно рандомизированное исследование, в котором аспирин и варфарин сравнивались в контексте вторичной профилактики у пациентов с криптогенным инсультом и ООО. Результаты этого исследования не показали значимых различий в отношении частоты ишемических инсультов или ТИА между двумя группами лечения (с легкой тенденцией в сторону преимущества аспирина).
Объединение результатов двух этих исследований с использованием методологии мета-анализа, основанного на модели случайных эффектов, показало отсутствие достоверных различий между двумя вариантами лечения. При этом суммарная оценка эффекта, которой была разница между рисками, составила 2% в пользу антиагрегантной терапии (95% доверительный интервал от –21% до 25%).
Эксперты AAN делают вывод о том, что существующей на данный момент информации недостаточно, чтобы оценить эффективность антикоагуляции по сравнению с антиагрегантной терапией с точки зрения профилактики повторного инсульта.
Что касается возможных изменений ситуации в будущем, авторы рекомендаций говорят о том, что в настоящее время продолжается не менее трех крупных рандомизированных исследований, сравнивающих закрытие ООО сравнивается с медикаментозной терапией, и не исключено, что в дальнейшем понадобятся и дополнительные исследования. Кроме того, они считают перспективным проведение у пациентов с ООО и инсультом исследований с новыми оральными антикоагулянтами (ингибиторами фактора Xa и прямыми ингибиторами тромбина), которые сопряжены с меньшим риском кровотечений и более удобны в применении по сравнению с варфарином.
Источник