Ковальчук реабилитация инсульт книги

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, ГУЗ “Городская больница № 38 им. Н. А. Семашко”, Санкт-Петербург

Инсульты остаются важной проблемой общества, являясь одной из основных причин инвалидизации населения [3, 5, 9, 18]. Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие данных заболеваний, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии [5, 13, 18].
Отсутствие своевременного и адекватного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В то же время уровень развития реабилитации постинсультных пациентов еще далек от совершенства и требует качественного улучшения и реорганизации [2, 18]. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. В России частота инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25—30% [1, 5, 15, 16]. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращается не более 10—12%, а 25— 30% остаются до конца жизни тяжелыми инвалидами [2].

Прежде всего необходимо остановиться на основных понятиях, употребляемых в данной статье.
Под термином “реабилитация” понимают комплекс мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма в результате заболеваний, повреждений или функциональных расстройств. Необходимо сказать, что медицинская реабилитация — это не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет проявившегося вследствие повреждения нарушения навыков, а также оценка угрозы ограничения или даже исключения участия человека в профессиональной деятельности и общественной жизни [5].

Понятие “восстановительное лечение” подразумевает предотвращение формирования дефекта и профилактику инвалидизации [4].
Соответственно этим определениям реабилитационные мероприятия включают в себя все известные методы реабилитации и восстановительного лечения.
Целью реабилитационного лечения является возвращение пострадавшего к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

При проведении реабилитации постинсультных больных необходимо стремиться к восстановлению тех или иных функций пациентов. Данный уровень реабилитации представляется наиболее высоким и заключается в том, что нарушенные функции полностью восстанавливаются или максимально приближаются к исходному состоянию [4, 5].
Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых ситуациях не менее важными становятся психологические, познавательные и социальные проблемы [18]. В связи с этим лечение, целью которого является уменьшение патологического воздействия инсульта на пациента, должно быть комплексным и направленным на решение всех перечисленных проблем.

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, и, если позволяет состояние, ведение пациента с первых часов заболевания должно проходить под девизом: “Ни минуты покоя”. Это позволяет как можно раньше и в более полном объеме реабилитировать пациента. Кроме того, данная стратегия направлена на предупреждение падений больных и переломов, а также развития возможных осложнений, таких, как пролежни, контрактуры, боли, аспирационные пневмонии, нарушение функции тазовых органов. В идеальном случае должна проводиться ранняя реабилитация, когда пациент совместно со специалистами принимает непосредственное участие в реабилитационном процессе.
В случае невозможности активного участия пациента в реабилитационных мероприятиях (при нарушенном сознании) на ранних сроках заболевания проводятся мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение развития таких осложнений, как пневмонии, пролежни, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, боли [11].
К ним относятся:
• обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или трахеостомы;
• санация ротовой полости и верхних дыхательных путей;
• частая смена положения пациента и его правильное позиционирование;
• ежедневные гигиенические мероприятия всей поверхности тела;
• применение противопролежневых матрасов;
• использование компрессионного трикотажа;
• применение пассивных движений в паретичных конечностях в пределах физиологической амплитуды движений.

Рассмотрим ведущие методы реабилитации постинсультных пациентов и их основные цели, задачи, принципы и особенности.
Одними из основных направлений реабилитационного лечения пациентов, перенесших инсульт, являются лечебная физическая культура (ЛФК) и эрготерапия.

Наиболее широкое распространение получили две методики ЛФК: облегчающая/ингибирующая и функциональная.
Облегчающая методика основана на влиянии чувствительных стимулов на основные рефлексы, которые изменяются на фоне структурного повреждения головного мозга [18].
Основными принципами данной методики являются следующие:
• учет взаимоотношения между чувствительностью и движением;
• учет базисной рефлекторной активности;
• использование различных поз для облегчения рефлекторной активности и соответственно движений;
• двигательное обучение, которое основано на повторении движений и частой стимуляции;
• лечение организма как единого целого;
• тесный контакт между методистом и пациентом.
Функциональная методика, с одной стороны, приводит к более раннему достижению самостоятельности, но, с другой стороны, при использовании данной методики не исключено появление движений неправильного характера, что в свою очередь может вызвать образование контрактур и ухудшение двигательной активности.

Основной целью эрготерапии, которая объединяет знания медицины, специальной педагогики, психологии, социологии, биомеханики, эргономики и других специальностей, является возвращение пострадавшего к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества и достижение им максимального уровня функциональной активности во всех аспектах повседневной жизнедеятельности [7, 18].
Основными проблемами, которые решаются с помощью эрготерапии, являются следующие: статодинамические функции, восприятие и ощущения, когнитивные функции, психоэмоциональное состояние, коммуникативность, самообслуживание, продуктивная деятельность и досуг.
Немаловажную роль в комплексном восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, играют такие методики физического и рефлекторного воздействия, как остеопатия и физиотерапия.
В данном случае под термином “остеопатия” подразумевается одно из направлений мануальной терапии, основным принципом которого является постулат о том, что структура управляет функцией, а функция влияет на структуру [8].

При реабилитации пациентов, перенесших инсульт, используются такие методики остеопатии, как мягкотканные, артикуляторные, мышечно- энергетические, фасциальные и краниосакральные техники, а также методика стрейн-контрстрейна [8, 12, 14, 17].

Перечислим основные задачи этих методик при реабилитации постинсультных больных.
Задачи мягкотканных техник: восстановление нормального мышечного тонуса, создание оптимального давления во влагалищах сосудисто-нерв- ных пучков и придание эластичности фасциям.
Задачи суставных техник: релаксация мышечной ткани, уменьшение напряжения связок, венозный и лимфатический дренаж, стимуляция кровообращения.
Задачи мышечно-энергетических техник: мышечная релаксация, улучшение трофики мышц и подвижности суставов.
Задачи фасциальных техник: улучшение подвижности пораженной области и восстановление ее нормального функционирования.
Задача стрейн-контрстрейна: уменьшение боли.
Задачи краниосакральных техник: снятие активной рестрикции тканей, улучшение подвижности фасций и нормализация краниосакрального ритма.

Основными целями физиотерапевтического лечения при реабилитации постинсультных больных являются следующие:
• формирование общих адаптивных реакций организма человека;
• улучшение мозговой гемодинамики;
• восстановление движений в паретичных конечностях;
• уменьшение выраженности или предупреждение развития мышечных контрактур и спастичности;
• уменьшение вегетативно-трофических расстройств;
• восстановление чувствительности;
• противоболевое действие;
• улучшение психоэмоционального состояния.

При инсультах нашли применение такие виды физиотерапевтического лечения, как электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез, дарсонвализация, дециметроволновая терапия, светолечение, озокеритолечение, парафинолечение.

Одно из ведущих мест в комплексном реабилитационном лечении пациентов, перенесших инсульт, занимает нейропсихологическая реабилитация, т. е. восстановление нарушенных высших мозговых функций, основными из которых являются речь, гнозис, праксис.

В связи с тем что восстановление речи крайне редко происходит спонтанно, необходимо интенсивное и продолжительное коррекционное воздействие, которое направлено на внутри- и межсистемную перестройку измененных высших мозговых функций. Принцип внутрисистемной перестройки заключается в замене первично нарушенного звена речевой системы на то, которое при формировании высших мозговых функций в онтогенезе находилось в резерве. Межсистемная перестройка основывается как на замене пострадавшего звена, так и на создании новых речевых стереотипов.

Основными целями восстановительного лечения больных с афазией являются следующие: выработка самоконтроля и способности к самокоррекции речи и восстановление коммуникативной функции.
Целью восстановительной терапии больных с агнозией является выработка способности восприятия пораженной стороны.
Основными целями реабилитационного воздействия на пациентов, страдающих апраксией, являются следующие: восстановление возможности выполнять последовательные комплексы движений и нормализация способности совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Немаловажным методом комплексной реабилитации постинсультных пациентов является психотерапия. Известно, что депрессивные состояния, астеноневротические синдромы, часто сопутствующие инсульту, препятствуют адекватному восстановительному лечению больных, активизации их социально-бытовой роли и тем самым наносят вред как самому пациенту, так и окружающим его людям.
Основными видами психотерапии, которые успешно используются при инсульте, являются убеждение, или рациональная психотерапия, внушение, самовнушение и каузальная, или аналитическая, психотерапия.

Обязательным условием успешной реабилитации является деятельность мультидисциплинарных бригад (МДБ). Работа данных бригад позволяет обеспечить совместное ведение больных различными специалистами, усилия которых направлены на проведение реабилитационных мероприятий, правильный уход и предупреждение возможных осложнений.
В состав МДБ, осуществляющей реабилитацию постинсультных пациентов, входили такие специалисты, как врачи-неврологи, специализированные медицинские сестры, логопеды, методисты ЛФК, эрготерапевты, психологи, помощники среднего медицинского персонала, социальные работники.

Основные принципы деятельности МДБ [6, 10, 11]:
• совместные осмотр и оценка состояния пациента и степени нарушения функций;
• Совместное составление списка проблем больного;
• совместная постановка целей реабилитации;
• совместное составление плана ведения пациента;
• совместное обсуждение особенностей ведения больного не реже 1 раза в неделю;
• координация повышенной активности другими членами бригады, прежде всего неврологом, медицинских сестер и инструкторов ЛФК, на которых ложится основная нагрузка при ведении пациента в течение дня; координация проводится на совместных обсуждениях и заключается в оптимальном и адекватном распределении работы и разделении усилий (кормление, туалет, гигиенические мероприятия, перемещение и позиционирование и т. д.) между различными специалистами;
• осуществление мониторирования состояния больного и контроль всех изменений, которые могут указывать на развитие осложнений;
• планирование выписки.
Необходимо остановиться на распределении обязанностей между основными членами бригады, поскольку знание и выполнение их являются залогом эффективного восстановления утраченных или нарушенных функций пациентов, перенесших инсульт [18].

Рассмотрим основные функции ведущих специалистов МДБ, осуществляющих реабилитацию постинсультных больных в стационарах, поликлиниках и на дому.

Функции врача:
1. Определение основных проблем пациента и целей реабилитационных мероприятий.
2. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний.
3. Внедрение различных современных методик реабилитации в деятельность бригады.
4. Координация работы бригады.

Функции медицинской сестры:
1. Ежедневная оценка проблем больного, как существующих, так и новых, а также его возможностей. На основании этой оценки составление плана ухода, соответствующего потребностям больного. Щ
2. Обеспечение всех основных нужд зависимых пациентов: питание, умывание, туалет, переворачивание, перемещение.
3. Обеспечение качественного ухода для предупреждения возможных осложнений.
4. Поддержка больного и семьи, заключающаяся в ободрении, психологическом участии, информировании, советах.

Функции методиста ЛФК:
1. Детальная оценка статодинамических и сенсорных функций пациента для прогноза.
2. Оценка состояния органов грудной клетки.
3. Советы медицинским сестрам и другим ухаживающим лицам по созданию оптимального положения пациентов для предупреждения нарушения мышечного тонуса.
4. Обучение ухаживающих за больным лиц практике ухода (правильное перемещение, поднимание, перевод в положение стоя, ходьба), что помогает избежать болевых ощущений как самому пациенту, так и ухаживающим за ним.
5. Обеспечение лечения для облегчения жалоб, связанных с плечелопаточным периартритом и отеком конечностей.
6. Обеспечение лечения для улучшения подвижности больного и функций руки.
7. Советы по использованию вспомогательных приспособлений, что позволяет улучшить функциональные возможности больного.

Функции эрготерапевта:
1. Приведение в соответствие физических, психологических и социальных возможностей пациента с окружающей его средой.
2. Ранняя оценка пациента с целью выявления, как то или иное нарушение повлияет на его функциональные возможности, в том числе оценка того, что больной мог делать до инсульта и каковы бытовые обстоятельства в его доме.
3. Оценка зрительно-пространственных функций.
4. Занятия с больным для поддержания ежедневной активности, несмотря на имеющиеся выпадения функций, для достижения максимального уровня функционирования и независимости во всех аспектах жизни.
5. Использование вспомогательных приспособлений для улучшения функциональных возможностей больного.

При кажущемся сходстве функций инструктора ЛФК и эрготерапевта их роли в процессе восстановительного лечения тем не менее отличаются. Так, роль инструктора ЛФК — научить пациента движениям, необходимым при повседневной деятельности, а роль эрготерапевта — научить использовать имеющиеся движения и навыки с целью оптимизации взаимодействия человека и окружающей среды при решении бытовых, социальных и профессиональных задач.

Функции логопеда:
1. Оценка проблем общения пациента.
2. Посредническая функция между больным и его родственниками.
3. Обучение пациентов, его родственников методикам, позволяющим пациентам общаться, используя речь, жесты и различные приспособления.
4. Повседневная работа с пациентом для выработки у него самоконтроля, способности к самокоррекции речи и восстановления коммуникативной функции речи.
5. Оценка безопасности глотания.
6. Разъяснение пациенту и ухаживающим за ним лицам особенностей приема пищи и кормления (подготовка и позиционирование больного, выбор пищи, механизм нормального глотания).
Кроме того, все члены бригады должны осуществлять мониторирование состояния больного и обращать внимание на изменения, которые могут указывать на развитие осложнений.

Деятельность социального работника направлена на оказание практической помощи больному и его семье на всех стадиях заболевания. Основными обязанностями социального работника являются планирование выписки пациента и тех изменений, которые надо произвести у него дома, выяснение желаний и нужд больного и его семьи и удовлетворение их, выявление необходимых изменений в поддержке больного после выписки. Кроме того, в функции социального работника должны входить помощь в решении финансовых проблем пациента и его семьи и решение задач трудоустройства соответственно функциональным возможностям больного.

Одним из важных моментов восстановительного лечения является участие в реабилитационном процессе ближайших родственников пациента, их отношение к нему и его болезни.
Членам МДБ необходимо оценить физические и психические возможности родственников в предоставлении необходимой помощи. Весьма полезно, чтобы родственники приходили помогать медицинским сестрам, методистам ЛФК, трудотерапевтам. В свою очередь данные специалисты должны обучать родственников правильному уходу за больным.

Таким образом, реабилитация постинсультных больных является актуальной медико-социальной проблемой современного общества, организация которой требует дальнейшего изучения и совершенствования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Белоярцев Д. Ф. // Лечение нерв. бол. — 2005. — Т. 6, № 2 (6). – С. 9-12.
2. Виленский Б. С. Инсульт. – СПБ., 1995.
3. Гусев Е. И., Скворцова В. И., Киликовский В. В. и др. // Качество жизни. Медицина. — 2006. — № 2 (13). — С. 10— 14.
4. Демиденко Т. Д., Ермакова Н. Г. Основы реабилитации неврологических больных. — СПб., 2004.
5. Иванова Г. Е., Шкловский В. М., Петрова Е. А. и др. // Качество жизни. Медицина. — 2006. — № 2 (13). — С. 62— 70.
6. Камаева О. В., Монро П. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: Метод, пособие / Под ред. А. А. Скоромца. — СПб., 2003.
7. Львова Р. И. // Сборник науч. трудов Республиканского центра реабилитации неврологических больных на базе Ленинградского НИИ им. В. М. Бехтерева “Оптимизация реабилитационного процесса при церебральном инсульте” / Под общ. ред. М. М. Кабанова. — Л., 1990. — Т. 126. — С. 50-58.
8. Новосельцев С. В. Введение в остеопатию. Мягкотканые и суставные техники. — СПб., 2005.
9. Скворцова В. И., Евзельман М. А. Ишемический инсульт.
– Орел, 2006.
10