Коррекция гемодинамики при инфаркте миокарда

В 1976 г. Swan, Forrester и соавт. измерили сердечный выброс (СВ) с помощью давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) одновременно у большой группы больных ИМ, в результате были выделены 4 основных типа гемодинамики у больных инфарктом миокарда (ИМ):

(1) пациенты с нормальной системной перфузией и без застоя в легких (СВ и ДЗЛА в норме);

(2) пациенты с нормальным перфузионным давлением и с застоем в легких (нормальный СВ и повышенное ДЗЛА);

(3) пациенты со сниженным перфузионным давлением, но без застойных явлений в легких (сниженный СВ и нормальное ДЗЛА);

(4) больные со сниженным перфузионным давлением и наличием застоя по малому кругу кровообращения (низкий СВ и высокое ДЗЛА).

Данная классификация сочетается с предложенной ранее клинической классификацией Killip и Kimball и оказалась полезной, однако следует заметить, что часто пациентов переводят из одной категории в другую после терапии, но иногда улучшение состояния происходит спонтанно.

а) Типы гемодинамики. Как правило, о гемодинамике можно судить по клиническому статусу больного. Снижение перфузии, т.е. паление СИ < 2,2 л/мин/м2, клинически очевидно, тогда как признаки легочного застоя проявляются при ДЗЛА > 20 мм рт. ст.

Тем не менее у 25% больных с СН < 2,2 л/мин/м2 и у 15% больных с повышенным ДЗЛА не наблюдается никаких клинических признаков. Несоответствия при сопоставлении гемодинам и ческой и клинической классификаций больных ИМ↑ST возникают по многим причинам. С развитием застоя в легких или при его разрешении могут наблюдаться «латентные фазы», характерные для хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), когда симптомы могут быть неправильно оценены и восприняты как проявления застоя.

Кроме того, продолжительная дисфункция ЛЖ может маскировать симптомы гипоперфузии, возникающие на фоне компенсаторной вазоконстрикции.

Показатели гемодинамики, представленные в таблицах ниже, позволяют рационально подойти к выбору терапии. Цели коррекции гемодинамики — поддержка работы желудочка, уровня системного АД, а также защита поврежденного миокарда. Определение типа гемодинамики как клинически, так и посредством мониторинга необходимо для выбора дальнейшей тактики ведения больного.

Классификация гемодинамики при инфаркте миокарда (ИМ)

б) Развитие гипотонии на догоспитальном этапе. На догоспитальном этапе инвазивный мониторинг гемодинамики у больных ИМ↑ST является сложной задачей, поэтому назначение терапии должно быть основано на данных клинического осмотра и измерения АД с помощью манжеты. При этом необходимо обращать внимание на признаки вазоконстрикции, на фоне которой измерения АД с помощью манжеты могут быть неправильными. Гипотония, развившаяся на фоне брадикардии, часто отражает выраженную ваготонию.

Относительная или абсолютная гиповолемия часто присутствует на фоне нормального или учащенного сердечного ритма, особенно у больных, получавших диуретики до развития ИМ. Способствовать развитию гиповолемии могут также диафорез, уменьшение потребления жидкости или рвота в начале ИМ↑ST. Даже если объем циркулирующей крови в норме, возможна относительная гиповолемия, т.к. у больных ИМ↑ST податливость ЛЖ снижена, а давление наполнения ЛЖ должно быть > 20 мм рт. ст., чтобы обеспечить оптимальную преднагрузку.

Ведение. В отсутствие хрипов, выслушиваемых более чем над одной третью проекции легких, пациенты должны находиться в положении Тренделенбурга, а пациентам с синусовой брадикардией и гипотонией следует ввести атропин (в дозе от 0,3 до 0,6 мг в/в и повторять с интервалом от 3 до 10 мин до максимальной дозы 2 мг). Если при этом гипотония не поддается коррекции, следует ввести в/в физиологический раствор, начав с болюса 100 мл, а в дальнейшем вводить 50 мл раствора каждые 5 мин. Пациент должен находиться под наблюдением.

Инфузию необходимо прекратить, когда САД достигнет = 100 мм рт. ст. или нарушится дыхание либо появятся и усилятся хрипы в легких. Объем инфузионной терапии необходимо определять на основании показателей системного (или даже центрального) венозного давления, поскольку давление наполнения ЛЖ слабо коррелирует со средним АД.

Применение препаратов с положительным инотропным действием показано на догоспитальном этапе в случаях, когда гипотония сохраняется, несмотря на коррекцию гиповолемии и ваготонии. В отсутствие инвазивного мониторинга гемодинамики можно оценить периферическое сосудистое сопротивление, основываясь на данных клинического осмотра. Если есть признаки периферической вазоконстрикции, показана терапия добутамином, который стимулирует сократимость миокарда без увеличения ЧСС и не повышает сопротивление желудочка кровотоку.

У больных ИМ↑ST с наличием гипотензии, у которых присутствуют клинические признаки вазодилатации по непонятным причинам, предпочтительна терапия фенилэфрина гидрохлоридом. Этот препарат увеличивает коронарный кровоток и периферический тонус сосудов, но его следует применять с осторожностью.

Гемодинамические стандарты клинических состояний

в) Гиповолемическая гипотензия при инфаркте миокарда. У пациентов с ИМ↑ST необходимо проводить диагностику гиповолемии, учитывая ее опасность, а при восполнении объема циркулирующей крови можно достаточно быстро достичь улучшения показателей гемодинамики. Часто гиповолемия себя никак не проявляет, поэтому при отсутствии инвазивного мониторинга гемодинамики ее не диагностируют. Гиповолемия может быть абсолютной в случае низкого давления наполнения ЛЖ (8 мм рт. ст.) или относительной — при нормальном (8-12 мм рт. ст.) или даже несколько повышенном (13-18 мм рт. ст.) давлении наполнения ЛЖ.

Из-за снижения податливости ЛЖ, которое развивается на фоне острой ишемии или ИМ, давление наполнения ЛЖ, равное 13-18 мм рт. ст., хотя и превышает значения нормы, на самом деле может быть недостаточным.

Для исключения гиповолемии как основной причины гипотонии необходимо установить снижение СВ, несмотря на давление наполнения ЛЖ > 18 мм рт. ст. Если у больных с гипотонией ДЗЛА, измеренное обычным способом путем катетеризации и окклюзии ЛА, ниже этого уровня, необходимо восполнять жидкость согласно приведенным ранее рекомендациям. Если у больного регистрируют или подозревают гиповолемию, объем восполнения должен соответствовать объему потери жидкости. Таким образом, когда на фоне И М 1ST наблюдается низкий уровень гематокрита, терапией выбора является инфузия эритроцитарной массы или цельной крови. С другой стороны, когда гематокрит в норме или повышен, необходимо проводить инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов.

Гипотонию, развившуюся на фоне ИМ ПЖ, легко спутать с гиповолемией, поскольку оба состояния ассоциированы с низким, нормальным или минимально повышенным давлением наполнения ЛЖ. Признаки ИМ ПЖ и ведение таких пациентов обсуждены в отдельной статье на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска в боковой колонке меню сайта).

г) Гипердинамическое состояние при инфаркте миокарда. При отсутствии гемодинамических нарушений никакая другая терапия, кроме профилактических мероприятий, не требуется. Однако если наблюдается гипердинамическое состояние, которое характеризуется увеличением синусового ритма, АД, СП, возникающими отдельно или в комплексе, в присутствии нормального или низкого давления наполнения ЛЖ, а также если другие причины тахикардии, например лихорадка, инфекционный процесс и перикардит, исключены, показана терапия бета-АБ. Предположительно увеличение ЧСС и АД является результатом гиперсимпатикотонии, которая развивается вторично на фоне выброса катехоламинов, боли и возбуждения или совокупности всех этих причин.

– Читать “Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда”

Оглавление темы “Инфаркт миокарда.”:

Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов при инфаркте миокарда
Нитраты при инфаркте миокарда
Антагонисты кальция при инфаркте миокарда
Магнезия (магния сульфат) при инфаркте миокарда
Контроль глюкозы крови при инфаркте миокарда
Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК) при инфаркте миокарда
Противовоспалительная терапия при инфаркте миокарда
Оценка гемодинамики при инфаркте миокарда и показания для ее мониторинга
Изменения гемодинамики при инфаркте миокарда
Левожелудочковая недостаточность при инфаркте миокарда

Источник

Инфаркт миокарда – это тяжелое поражение и гибель клеток сердечной мышцы на определенном участке, которое вызвано недостаточностью кровоснабжения. Чаще всего является осложнением ИБС (ишемической болезни сердца) и/или атеросклероза сосудов.

Лечение инфаркта миокарда – это комплексная задача, а эффективность его зависит от того, насколько быстро и точно поставлен диагноз.

Основные механизмы развития инфаркта

Формирование тромба в месте разрыва атеросклеротической бляшки.
Спазм сосудов.

Тактика лечения зависит от

Глубины поражения сердечной мышцы – крупноочаговый (или трансмуральный, то есть проникающий через всю стенку левого желудочка) или мелкоочаговый.
Тяжести течения – с осложнениями или без.
Места поражения – локализация по передней или задней (нижней) стенке левого желудочка, перегородке, или в правом желудочке.

Диагноз инфаркт миокарда (ИМ) устанавливают по клиническим проявлениям, данным электрокардиографии и лабораторным анализам.

К основным клиническим признакам ИМ относятся:

Сильные боли в груди, которые могут быть давящими, жгучими, пекущими, отдавать в руки, плечи, челюсть. Если до этого были приступы стенокардии, то болевые ощущения при ИМ намного интенсивнее, не снимаются привычными способами (в том числе, нитроглицерином) и длятся 20 минут и больше.
Бледность, резкая слабость, “холодный” пот и чувство страха, одышка, возможна потеря сознания.

При наличии таких симптомов нужно как можно быстрее вызывать скорую помощь. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов на восстановление после инфаркта.

Первые 1,5-2 часа – самые важные с точки зрения прогноза и угрозы для жизни больного. До приезда скорой можно дать нитроглицерин под язык (есть формы и в виде спрея). Чтобы предупредить тромбообразование, при отсутствии противопоказаний применяют ацетилсалициловую кислоту в таблетках (150-300 мг), которые нужно разжевать.

Основные задачи лечения ИМ

Устранить болевой синдром.
Восстановить кровоснабжение миокарда.
Уменьшить нагрузку на сердечную мышцу и снизить ее потребность в кислороде.
Ограничить глубину и размеры поражения.
Принять меры по профилактике осложнений.

1. Обезболивание

Одна из самых важных задач на любой стадии ИМ – снять боль, так как она приводит к чрезмерной стимуляции нервной системы. Увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление, повышается сосудистое сопротивление. Результатом становится возрастающая нагрузка на сердечную мышцу, а с ней резко увеличивается и потребность в кислороде.

Основная группа препаратов – наркотические анальгетики, вводятся внутривенно.

Если наблюдаются выраженные проявления дыхательной или сердечной недостаточности, дополнительно подается кислород через маску или назальный зонд.

2. Восстановление кровотока в миокарде: чрескожное коронарное вмешательство, системная тромболитическая терапия (тромболизис), аорто-коронарное шунтирование

Тромболизис – один из методов восстановления проходимости венечных (коронарных) сосудов, питающих сердечную мышцу. Проводится с помощью лекарственных препаратов, которые вводятся внутривенно. Эффективность тем выше, чем раньше началась терапия. Применяется в том случае, если нет противопоказаний.

Чрескожное коронарное вмешательство – подразумевает либо баллонную ангиопластику (введение проводника и расширение пораженного сосуда с помощью баллона), либо установку стента в просвет сосуда. Целью данного вмешательства является восстановление проходимости сосуда и нормализация кровотока.

Аорто-коронарное шунтирование (АКШ)– один из вариантов хирургического вмешательства по восстановлению и улучшению коронарного кровотока. При этом создаются новые обходные сосудистые пути, чтобы наладить кровоснабжение в тех участках миокарда, которые пострадали от атеросклероза артерий. Возможна экстренная или плановая операция.

Остальные задачи по лечению ИМ решаются с помощью лекарственной терапии.

3. Уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде

Применяются такие группы препаратов:

Нитраты. Уменьшают боль, размер некроза, снижают смертность от ИМ, предупреждают развитие сердечной недостаточности (СН) и нормализуют артериальное давление. Введение – внутривенное капельное, далее прием таблетированных средств.
Бета-адреноблокаторы. Помогают снять боль, предотвратить нарушения ритма, тахикардию, повышение АД, снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск механических осложнений (например, разрыв стенки желудочка).

4. Профилактика и лечение осложнений инфаркта миокарда

Развитие ранних или поздних осложнений ИМ (сердечная недостаточность, отек легких, кадиогенный шок, аритмии и нарушение проводимости, повторяющиеся боли или новые приступы стенокардии) требует индивидуальной коррекции терапии. Назначается физический и психический покой.

На каждом этапе ведения пациентов с ИМ существуют определенные протоколы и схемы терапии, которые помогают соблюдать принцип последовательной и долгосрочной реабилитации.

В дополнение к вышеперечисленным группам лекарственных средств на стационарном этапе лечения дополнительно, как правило, могут быть назначены:

Антиагреганты. Снижают агрегацию тромбоцитов, препятствуют образованию тромбов. Как правило, пациент получает двойную антитромбоцитарную терапию ДАТ (препараты двух классов) одновременно и при отсутствии противопоказаний получают ДАТ в течение 12 месяцев.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Наряду с бета-блокатарами помогаю контролировать артериальное давление, особенно при хронической сердечной недостаточности, а также препятствуют изменению формы сердца (ремоделированию).
Статины — холестеринснижающие препараты. Доказано, что их применение с первых суток ИМ благоприятно влияет на прогноз заболевания. Назначаются для нормализации липидного обмена, снижения уровня липопротеидов низкой плотности и холестерина, потенциально опасных для прогрессирования атеросклероза.
Антикоагулянтные препараты.

Лечебно-охранительный режим и питание

Дополнением к медикаментозной терапии являются общие лечебные мероприятия. К ним относятся лечебно-охранительный режим, питание и постепенное восстановление физической активности.

Режим

В первые сутки назначается строгий постельный. Если нет осложнений, то через 12-24 часа больному разрешают двигаться в постели, а на вторые сутки – в пределах палаты. Рекомендована дыхательная гимнастика, которая предупреждает застойные явления в легких.

Питание

Суточный рацион ограничивают по калорийности – до 1000-1500 ккал. Уменьшается содержание жира, соли. Питание расширяется за счет клетчатки, продуктов, содержащих калий. Жидкость также нужно ограничить до 1500 мл в сутки.

Лечение в восстановительном периоде и реабилитация

Большое значение имеет реабилитация пациентов после выписки из стационара. Она включает мероприятия, которые прорабатывают все аспекты качественной жизни: физический, психологический, социальный и профессиональный. Продолжается и медикаментозная терапия.

Это достаточно длительный процесс, который начинается еще в стационаре и продолжается в течение недель и месяцев.

Задачи реабилитации

Пожизненная вторичная профилактика ишемической болезни сердца и повторного инфаркта миокарда.
Предупреждение поздних и отдаленных последствий ИМ.

Один из основных принципов успешной реабилитации – это изменение образа жизни.

Отказ от курения, активного и пассивного

Это снизит риск прогрессирования атеросклероза, возможное повышение уровня липопротеидов низкой плотности, повышения свертываемости крови и тромбообразования, сопутствующего спазма сосудов и повышения АД.

Отказ от алкоголя

Или снижение его употребления до минимума.

Коррекция питания

Диета после стационара постепенно расширяется, но остается ограничение по жирам, соли. Предпочтение отдается овощам, фруктам, углеводам, которые длительно усваиваются (различные крупы, зерновой хлеб, паста из твердых сортов пшеницы), морской рыбе, содержащей полезные полиненасыщенные жирные кислоты.

Необходимо исключить копчености, колбасные изделия. Такой рацион способствует не только замедлению развития атеросклероза, но и нормализует вес, что положительно сказывается на работе сердца.

Физическая активность

Особое внимание в реабилитации уделяется контролируемому восстановлению физической активности.

Регулярные адекватные нагрузки после ИМ:

Улучшают обмен веществ, в том числе в миокарде.
Нормализуют артериальное давление.

В результате работа сердца становится более экономной, улучшается сократительная способность, уменьшается риск отдаленных последствий ИМ, внезапной смерти, повышается качество жизни в целом.

Тренировки разрабатываются и проходят под наблюдением специалиста по лечебной физкультуре, а в дальнейшем – самостоятельно.

Оптимальные виды нагрузки – ходьба, комплексы ЛФК низкой и умеренной интенсивности. Достаточно 30-40 минут в день.

Медикаментозное лечение как профилактика повторного инфаркта миокарда

В зависимости от состояния и течения болезни, пациенты продолжают принимать средства, которые были назначены на предыдущем этапе.

После перенесенного инфаркта миокарда обязательно наблюдение у кардиолога. До выписки на работу должны посещать врача один раз в неделю. В дальнейшем – два раза в месяц в первые полгода, затем ежемесячно.

Во второй год – достаточно одного посещения в 3 месяца. Проводится осмотр, электрокардиография, пробы с физической нагрузкой.

Поэтапное лечение, реабилитация и наблюдение больных инфарктом миокарда дает возможность провести оптимальную терапию, предупредить ранние и поздние осложнения и вернуться к привычной жизни с сохранением ее качества.

Использованная литература

Якушин С.С. Инфаркт миокарда: руководство. – Москва, ГЭОТАР-Медиа. – 2010. – 224 с.
Городецкий В.В. Инфаркт миокарда.// Consilium Medicum. – 2000. – 09. – С. 356-362.
Острый коронарный синдром / под ред. И.С.Явелова, С.М.Хохлунова, Д.В.Дуплякова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 384с.
Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» https://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii, дата доступа: 01.09.2018.
Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» https://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii, дата доступа: 01.09.2018.

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/metody-lecheniya/

Источник