Кормление после инсульта через зонд

Нарушение глотания и прием пищи после инсульта. О пользе загустителей

Нарушение глотания и прием пищи после инсульта

Нарушения глотания (дисфагия) – одна из ключевых проблем в организации естественного питания у пациентов после перенесенного инсульта, травм головы и шеи, при ряде неврологических заболеваний (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и др.).

Акт глотания – сложный физиологический процесс, в который включаются многие группы мышц. Контролируется данный процесс определенными участками головного мозга. При повреждении/заболевании центральной нервной системы, центры головного мозга, управляющие процессом глотания, действуют несогласованно, в результате пациент не может сделать элементарный глоток. Это грозит, с одной стороны, обезвоживанием и истощением, с другой – аспирационной пневмонией.

У всех пациентов разный характер и степень выраженности нарушений глотательных движений. Полная неспособность глотать встречается довольно редко, у многих — просто нарушены глотательные движения и при приеме пищи возникает поперхивание. Чаще проблемы возникают при приеме жидкой пищи или жидкости. Причина в том, что при патологии центральной нервной системы пациент может чувствовать пищу или жидкость только на одной стороне рта, также могут возникать затруднения с пережевыванием, или с выработкой слюны. Нередки такие побочные явления как потеря вкусовых ощущений. В ряде случаев вообще приходиться учиться есть заново.

Обычно способность глотать начинает восстанавливается через 2-3 недели после инсульта, продолжительность периода восстановления индивидуальна. У части пациентов остаточные явления в виде редких поперхиваний остаются на длительное время. Поэтому необходимо придерживаться некоторых правил в кормлении пациентов с данной патологией, а также регулярно выполнять лечебные упражнения, направленные на улучшение и восстановление глотания.

Для начала необходимо оценить возможности пациента и убедиться, что он может поднимать и держать голову прямо. Можно попросить покашлять, сглотнуть слюну. Дать ложку воды. Если нет даже попытки проглотить воду, она свободно выливается изо рта, появился кашель – необходимо остановиться и продолжить кормление через зонд.

Если пациент сделал первый глоток – осторожно пробуем дальше.

Любое введение пищи или лекарственных препаратов (независимо от способа введения: перорально или через зонд) должно проводиться в полусидящем положении больного, а после приёма пищи пациент должен находиться в таком положении в течение 30 минут. Небольшой объем жидкости удобно давать через трубочку или с помощью ложки, повернув при этом голову пациента вбок или вниз. Запрокидывание головы во время питья может привести к еще более сильному поперхиванию и попаданию жидкости в бронхи.

Санация ротовой полости должна проводиться после каждого приёма пищи.

Одномоментно можно давать только небольшое количество пищи. Пациенту с нарушением глотания требуется определенный тип пищи с точки зрения консистенции, объема, выбора продуктов в зависимости от степени нарушений. Пища ни в коем случае не должна быть горячей (жуют пациенты медленно и малыми порциями). Густая и полужесткая пища переносится лучше всего: запеканки, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши. Существуют разные способы приготовить более густую жидкость, но проще и эффективнее использовать специальные загустители для еды.

Для облегчения проглатывания необходимо введение загустителей

Загустители – это вещества, увеличивающие вязкость пищевых продуктов. Они улучшают и сохраняют структуру продуктов, оказывая при этом положительное влияние на вкусовое восприятие.

Загустители по химической природе представляют собой линейные или разветвленные полимерные цепи, которые вступают в физическое воздействие с имеющейся в продукте водой. Молекулы загустителя свернуты в клубки. Попадая в воду или среду, содержащую свободную воду, клубок молекулы загустителя благодаря сольватации раскручивается, подвижность молекул воды ограничивается, а вязкость раствора возрастает.

Механизм использования. Загустители используют в виде водных растворов или вводят в водную фазу пищевого продукта. Водные растворы загустителей готовятся непосредственно перед употреблением.

Загустители бывают:

• натуральные : желатин, крахмал, пектин, ксантановая камедь, альгиновая кислота, агар, карраген;
• полусинтетические : целлюлоза, модифицированные крахмалы.

Ксантановая камедь — природный полисахарид. Производится бактериями Campestris Xanthomonas из сахара и патоки.

Побочные эффекты: при нормальной концентрации не известны, но при высокой концентрации может наблюдаться метеоризм и вздутие живота (так же, как и при переваривании полисахаридов).

(Ресурс Тикен Ап Клиа)

— безопасный, эффективный и легкий в приготовлении загуститель еды и напитков для людей страдающих затруднением глотания.

Состав формулы основан на смеси мальтодекстрина и кс антановой камеди с высокой степенью очистки.

Загуститель Ресурс Тикен Ап Клиа загущает широкий спектр напитков:

· горячие и холодные,

· кислые, сладкие и нейтральные (например, фруктовый сок, коктейли),

· а также богатые белками и жирами напитки (молоко, супы).

Еда и напитки, загущенные при помощи Ресурс Тикен Ап Клиа, не содержат комков. Продукт полностью растворяется в любой жидкой еде или напитках без дополнительных усилий. Смесь без вкуса и запаха, поэтому продукты, загущенные при помощи Ресурс Тикен Ап Клиа, сохраняют свой вкус, цвет и аромат.

Рекомендованные дозы:

Диета для перенесших инсульт

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ

Всем пациентам, поступающим под наблюдение медицинского персонала, проводится скрининговое тестирование функции глотания. В зависимости от результатов тестирования выбирается тип питания для каждого пациента.

Парентеральное питание

Парентеральное питание проводится при отсутствии возможности обеспечить адекватное энтералыгое питание.

Для восполнения внешних потерь жидкости и электролитов следует избегать (из-за высокой стоимости) полного парентерального питания. Для этой цели используется внутривенная инфузия обычных растворов электролитов.

Парентерально при значительном снижении общего белка в плазме (норма от 60 ммоль/л) требуется введение альбумина, нативной одногруппной плазмы или, при сочетании с анемией, одногруппной крови.

Инфузия растворов для парентерального питания осуществляется только в крупные вены (для избежания флебитов).

Полное парентеральное питание противопоказано пациентам с нестабильной гемодинамикой, гиповолемией, кар-диогенным или септическим шоком, при тяжелом отеке легких или при перегрузке жидкостью, анурии, выраженных метаболических и электролитных расстройствах.

Зондовое питание

Энтеральпое питание всегда предпочтительнее парентерального. Энтеральное искусственное зондовое питание (311) более экономично,- безопасно, более Полноценно и сохраняет структуру и функциональную целостность кишечника. Показания к зондовому питанию:

♦ грубые нарушения функции глотания с белково-энер-гетической недостаточностью (неадекватное поступление пищи естественным путем в течение 5 предыдущих дней);

♦ коматозное и сопорозное состояние больного; назога-стральный зонд устанавливают, направляя его через средний (самый широкий) носовой ход;

♦ предпочтительнее использование тонких полимерных зондов (8-10 Fr);

♦ перед началом кормления необходимо проверить правильное расположение зонда (аускультативно с поддуванием воздуха, использование индикаторов рН и т. п.);

♦ при необходимости длительного применения зонда его смена осуществляется каждые 4 недели при регулярном уходе за полостью рта и носовыми ходами.

Предпочтительнее использование полноценных питательных смесей, содержащих сбалансированное количество белков, углеводов, крупномолекулярных жиров и микроэлементов (берламин, пентамен, нутрен, нутризон). При тщательном подборе ингредиентов диетологом возможно использование модульных питательных смесей (детское питание, белковый порошок, жидкие углеводы и т. п.).

♦ перед кормлением через зонд необходимо придать больному возвышенное положение (для профилактики аспирации: угол наклона равен 30°, приподнята не только голова, но и плечи) или, при отсутствии противопоказаний, посадить больного;

♦ энергетические потребности зондового питания определяют индивидуально; в среднем, их рассчитывают следующим образом: для поддержания массы тела 30—35 ккал/кг; для восстановления массы тела 35—40 ккал/кг; потребность в белках 0,8—1,0 г/кг в сутки, для купирования белкового дефицита 1,1—1,5 г/кг белка в сутки;

♦ суточная потребность жидкости: 30 мл/кг веса + 10% при повышении температуры тела на каждый градус (выше 37° С); потребность в жидкости может существенно снижаться при застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности, циррозе печени.

Режимы введения:

♦ если пациент не получал энтерального питания несколько дней, то предпочтительно постоянное капельное введение питательных смесей в течение 24 часов через дозатор; питание начинают со скоростью 40 мл/ч, увеличивая на 25 мл/ч каждые 8—12 часов до достижения желательной скорости введения (максимум 120 мл/ч);

♦ болюсное введение смесей приближено к нормальному приему пищи; смесь вводят капельно или шприцем 3— 5 раз в сутки, первоначально не более 100 мл, максимально 250 мл смеси;

♦ большинство смесей с энергетической ценностью 1 ккад/мл содержат примерно 75% необходимой воды, поэтому количество свободной жидкости должно быть не менее 25% от общего объема смесей (например, на 1600 мл 24-часового зондового питания должно приходиться 400 мл воды); дополнительная свободная жидкость должна вводиться в 2—3 приема (используется питьевая вода), этот объем включает в себя воду для промывания зонда от остатков пищи и медикаментов; через зонд вводят измельченные таблетированные формы препаратов.

При затруднении глотания кормление проводят только в положении больного сидя (с опорой иод спину). Осуществляется в раннем периоде:

♦ оценка функции глотания;

♦ подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания (наклон головы вперед, поворот в пораженную сторону в момент проглатывания);

♦ подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое шоре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды); необходимо помнить, что, чем более жидкие пища или питье, тем труднее сделать безопасный (без аспирации)глоток;

♦ исключение из рациона продуктов, часто вызывающих аспирацию: жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), хлеб, печенье, орехи;

♦ при кормлении пищу закладывают в рот небольшими порциями с непораженной стороны;

♦ контроль за необходимостью использования зубных протезов;

♦ тщательная ревизия полости рта после окончания кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);

♦ после кормления пациент остается в вертикальном положении 30 минут; назначение антибиотиков требует профилактики дисбактериоза (бифидок, колибактерин и др.).

Неотложные состояния в хирургии:

Аппендицит

Кишечная непроходимость

Ущемленная грыжа

Панкреонекроз

Гиповолемический шок

Тикен Майнкрафт стайл

Зондовые диеты

Показания: 1) инсульт, ботулизм, черепно-мозговые операции, травмы, опухоли и другие поражения мозга с нарушением нервной регуляции жевания и глотания; 2) бессознательное состояние при черепно-мозговых повреждениях, коме, сепсисе и др. заболеваниях.

Цель назначения: обеспечить питание больных, которые не могут принимать пищу обычным путем из-за нарушения акта жевания и глотания или при непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также бессознательном или резко ослабленном состоянии.

Общая характеристика. Диеты состоят из жидких и полужидких (консистенции сливок) продуктов и блюд, проходящих через зонд непосредственно в желудок или тонкий кишечник. Плотные продукты и блюда растирают и разводят жидкостью с учетом характера смеси (кипяченой водой, чаем, бульоном, овощными отварами молоком, соком плодов и овощей).

Отдельные продукты после размельчения через мясорубку протирают через протирочную машину или густое сито и процеживают через тонкое сито, чтобы исключить попадание трудноизмельчаемых частей (прожилки мяса, волокна клетчатки и др.) Исключают холодные и горячие блюда и напитки. Температура блюд – 45-50 градусов, так как охлаждение делает пищу вязкой и труднопроходящей через зонд.

При отсутствии противопоказаний – диеты, физиологически полноценные по химическому составу и энергоценности с разнообразным набором продуктов. В большинстве случаев зондовая (з) диета строится по типу диеты № 2 (№ 2з) или по типу диеты № 1 (№ 1з).

Химический состав и энергоценность (для диет № 2з и № 1з): белки-100-110 г (65% животные), жиры – 100-110 г (25-30% растительные), углеводы – 400-450 г; натрия хлорид -10-12 г (№ 1з) или 15 г (№ 2з), свободная жидкость – до 2,5 л. Энергетическая ценность – 12,1-13 МДж (2900-3100 ккал). Масса плотной части на 1 прием – не более 250-350 г.

Режим питания: 5-6 раз в день.



Рекомендуемые продукты и блюда диет № 2з и № 1з:

• хлеб – 150 г сухарей из пшеничного хлеба (или сливочных), 50 г – из ржаного хлеба; на диету № 1з – только пшеничные или сливочные. После тщательного измельчения добавляют в жидкую пищу;
• супы – на нежирном мясном, рыбном бульонах, овощном отваре с тщательно протертыми и хорошо разваренными разрешенными овощами и крупой или крупяной мукой; супы-пюре из мяса и рыбы; молочные супы с протертыми овощами и крупой; из протертых плодов и манной крупы. Супы заправляют сливочным или растительным маслом, сливками, сметаной. На диету № 1з мясные и рыбные бульоны не используют;
• мясо, птица, рыба – нежирные виды и сорта из наиболее мягких частей говяжьей туши, кролика, птицы. Печень. Освобождают от жира, фасций, сухожилий, кожи (птица), кожи и костей (рыба). Вареное мясо и рыбу дважды пропускают через мясорубку с мелкой решеткой и протирают через густое сито. Мясные и рыбные пюре (суфле) смешивают с протертым гарниром и доводят до нужной консистенции добавлением бульона (диета № 2з), овощного или крупяного (диета № 1з) отвара. Таким образом, мясные и рыбные блюда подают в смеси с гарниром. На день в среднем 150 г мяса и 50 г рыбы;
• молочные продукты: в среднем на день 600 мл молока, 200 мл кефира или других кисломолочных продуктов, 100-150 г творога, 40-50 мл сметаны и сливок. При непереносимости молока – замена на кисломолочные и другие продукты. Творог протертый, в виде крема, суфле; сырки творожные. Протирают с молоком, кефиром, сахаром до консистенции сметаны;
• яйца – 1-2 штуки в день, всмятку; для паровых белковых омлетов – 3 белка.
• крупы: 120-150 г манной, овсяной, геркулеса, толокна, риса, гречневой. Мука крупяная. Каши протертые, жидкие, на молоке или бульоне (диета № 2з). Отварная протертая вермишель.
• овощи: 300-350 г в день. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, ограничено – зеленый горошек. Тщательно протертые и хорошо разваренные (пюре, суфле). Белокачанную капусту и др. овощи не используют;
• закуски не используют.
• плоды, сладкие блюда, сладости: спелые фрукты и ягоды – 150-200 г в день. В виде протертых пюре и компотов (как правило, пропускают через мясорубку и протирают через сито), желе, муссов, киселей, отваров, соков. Отвары сухофруктов. Сахар – 30-50 г, мед (при переносимости) – 20 г в день.
• соусы не используют;
• напитки: чай, чай с молоком, сливками; кофе и какао с молоком, соки фруктов, ягод, овощей; отвары шиповника и пшеничных отрубей;
• жиры – масло сливочное – 30 г, растительное – 30 мл в день.

Примерное меню диеты № 2з. 1-й завтрак: яйцо всмятку, жидкая молочная манная каша – 250 мл, молоко – 180 мл. 2-й завтрак: пюре яблочное -100 г, отвар шиповника – 180 мл. Обед: суп овсяный с овощами на мясном бульоне протертый – 400 мл, мясное пюре с картофельным полужидким молочным пюре – 100/250 г, компот – 180 мл. Полдник: творог, протертый с молоком – 100 г, кисель – 180 мл. Ужин: суп рисовый на бульоне протертый -250 мл, суфле из отварной рыбы – 100 г, пюре морковное – 200 г. На ночь: кефир – 180 мл.

Дополнения. В зондовых диетах можно применять пищевые концентраты и консервы, кроме закусочных (сухое и сгущенное молоко и сливки, сухое обезжиренное молоко; натуральные овощные консервы без добавок; концентраты третьих блюд – кисели, кремы и т.д.).

Наиболее целесообразно использовать продукты детского и диетического питания со сбалансированным и стандартным химическим составом, что облегчает составление необходимых рационов. Эти продукты изготовлены в виде пюре, гомогенизированы или находятся в порошкообразном состоянии, удобном для разведения жидкостями: энпиты, консервы из мяса, рыбы, овощей, плодов, сухие молочные и ацидофильные смеси «Малютка» и «Малыш», сухие молочно-крупяные смеси, молочные кисели и др.

Суточный набор продуктов, рекомендуемых Институтом питания РАМН для зондовых диет: молоко сухое цельное – 150 г, яйца 2 шт, сухая молочная смесь «Малыш» с гречневой крупой – 400 г, пюре из мяса цыплят «Крошка» (консервы» – 400 г, консервы: пюре из моркови – 200 г, из зеленого горошка – 100 г, соки: яблочный 400 мл, виноградный 200 мл, масло растительное 30 мл, сахар -100 г, жидкость до 2,5 л. В наборе около 135 г белка, 125 г жира, 365 г углеводов; энергетическая ценность – 13 МДж (3100 ккал).

Для зондовых диет можно на короткий срок использовать упрощенную питательную смесь следующего состава (на сутки) молоко- 1,5 л, масло сливочное – 40 г, масло растительное – 10 мл, сахар – 150 г, яйца – 4 штуки. В смеси 67 г животного белка, 110 г легкоперевариваемых жиров, 220 г простых углеводов; энергетическая ценность – 8,8 МДж (2100 ккал). Смесь распределяют на 5 приемов. В нее вводят 100 мг аскорбиновой кислоты.

Методы введения пищи через зонд: а) с помощью обычного или градуированного поильника; б) через воронку; в) шприцем Жане; г) аппаратом Б.К. Костур для зондового кормления.

Особое значение имеют разработанные Институтом питания РАМН энпиты – порошкообразные концентраты для питания тяжелобольных, в частности, при поражении ЦНС. Энпиты можно применять для питания через зонд. Они имеют высокую питательную и биологическую ценность, легко перевариваются, не требуют жевания. Разработаны различные виды энпитов: белковые, жировые, обезжиренные, безлактозные (при непереносимости лактозы молочных продуктов), противоанемичные, молочно-крупяные белковые, жировые, обезжиренные, молочно-крахмальные.

В 100 г белкового энпита – 44 г белка, 14 г жира, 31 г легкоусвояемых углеводов, значительное количество хорошо сбалансированных минеральных веществ и витаминов, в частности 750 мг кальция; 15 мг железа; 1,1 мг, 2,4 мг, 9 мг, и 44 мг витаминов В6, В2,РР, и С соответственно; его энергетическая ценность составляет 1,7 МДж (417 ккал).

В 100 г жирового энпита – 22 г белка, 41 г жира, 29 г легкоусвояемых углеводов; 2,4 МДж (564 ккал).

В 100 г различных противоанемичных энпитов содержится 26-44 мг хорошо усвояемого железа. В 100 г различных молочно-крупяных белковых энпитов – 17-20 г белка, 5-7 г жира, 63 г углеводов – крахмала и простых сахаров; м1,5 МДж (370 ккал).

Для приготовления энпитов сухой порошок тщательно размешивают в теплой кипяченой воде, доливают горячей воды и смесь доводят до кипения, после чего энпит готов к употреблению. На 50 г сухого энпита (1 порция) требуется 200-250 мл воды. Более концентрированные растворы иногда плохо переносятся больными, вызывают поносы. Можно начинать с 50-100 мл напитка, вводить энпиты в каши, пюре, соки.

Показатели качества консервов. Доброкачественные: банки без нарушений герметичности, не вздутые, без следов подтеков от содержимого, внутри без участков обнаженной жести с пятнами ржавчины на стенках, при вскрытии без выхода газов с неприятным запахом и т.д. Наличие отмеченных дефектов, особенно вздутие днищ банок (бомбаж) указывает на недоброкачественность консервов.

А.П. Григоренко, Ж.Ю. Чефранова

Опубликовал Константин Моканов