Кораксан при инфаркте миокарда

Состав

Количество вспомогательных веществ практически не отличается в разных формах выпуска препарата, то есть дозировка вспомогательных веществ соответствует таблеткам и с 5, и с 7.5 мг ивабрадина:

моногидрат лактозы – 62 мг;
кукурузный крахмал – 20 мг;
мальтодекстрин – 10 мг;
стеарат магния – 0.5 мг;
безводный, коллоидный диоксид кремния – 0.2 мг.

Оболочка каждой таблетки Кораксана состоит из:

гипромеллозы – 1.5 мг;
диоксида титана (Е 171) – 0.26 мг;
макрогола 6000 – 0.09 мг;
стеарата магния – 0.087 мг;
желтого красителя оксида железа (Е 172) – 0.015 мг;
красного красителя оксида железа (Е 172) – 0.00485 мг.

Форма выпуска

Найти препарат можно в двух вариациях:

Овальные, двояковыпуклые таблетки, покрытые оранжево-розовой пленкой с пометками на двух сторонах (на одной «-», а на другой цифра «5»). Дозировка активного вещества – 5 мг.
Треугольные таблетки с оранжево-розовой пленкой и гравировкой по разным сторонам: на одной «–» на другой «7.5», что означает 7.5 мг основного действующего компонента.

Фармакологические действие

Лекарство Кораксан – это антиангинальное средство, то есть фармакологический препарат, который предотвращает развитие стенокардии (заболевание на латыни звучит, как «angina pectoralis», отсюда и наименование фармацевтической группы).

Механизм действия напрямую зависит от биологически активного компонента – ивабрадина. Вещество является специфическим избирательным блокатором If-каналов синоатриального узла (инициирующее возбуждение звено проводящей системы сердца). Таким образом ивабрадин способствует стабилизации спонтанной деполяризации в период диастолы и нормализует частоту сердечных сокращений.

Благодаря клиническим исследованиям было отмечено главное фармакологическое преимущество Кораксана по сравнению с другими антиангинальными препаратами. Уменьшение частоты сердечных сокращений является дозозависимым фактором при консервативной терапии данным лекарственным средством. То есть при постоянном увеличении суточной дозы до 40 мг/день, терапевтическая эффективность принимает вид плато, что в значительной мере уменьшает возможность снижения ритма до 40 ударов в минуту (патологическая брадикардия).

Положительной чертой препарата является отсутствие воздействия на сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект не потенцируется). Также Кораксан не влияет на:

процессы реполяризации желудочков;
внутрисердечную проводимость миокарда;
атриовентрикулярную паузу возбуждения;
скорректированные интервалы QT на электрокардиограмме.

В человеческом организме существует каналы, которые по химической структуре являются подобными If. Данные образования находятся в конъюнктиве глаза и называются Ih-каналы. Они принимают участие в изменении зрительного восприятия сетчатки в ответ на яркие световые стимулы. Находясь в системном кровотоке ивабрадин может добраться до глаз и воздействовать на данные образования. В таком случае, будет наблюдаться феномен фотопсии (транзиторные искажения световосприятия человеческим глазом в ограниченном поле зрения) в ответ на триггерные факторы, например, при быстрой смене яркости окружающего света.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Препарат рекомендуется принимать одновременно с употреблениемпродуктов питания, так как пища увеличивает концентрацию в плазме системного кровотока с 20 до 30 процентов, что проявляется в виде более полного действия лекарственного средства. То есть благодаря более продолжительной абсорбции (пища увеличивает временной промежуток на 1 час), эффективность препарат возрастает в значительной мере.

Попадая в системный кровоток, 70 процентов ивабрадина связывается с белками плазмы, которыми и доставляются до синоартериального узла проводящей системы сердца. Метаболизируется препарат преимущественно в печени и кишечнике под действием цитохромов.

Эвакуируется из организма лекарственное вещество почками. Период полувыведения препарата составляет 2 часа, однако эффективный период полувыведения (временной промежуток, когда эффективность действия биологически активного компонента равна половине первоначального) – 11 часов. Почечный клиренс ивабрадина – 70 мл/мин, при этом общий клиренс сохраняется на уровне 400 мл/мин.

Линейность фармакокинетической активности Кораксана наблюдается в диапазоне концентрации действующего вещества от 0.5 до 24 мг.

Показания к применению

Стабильная стенокардия (при непереносимости или абсолютным противопоказаниям к фармакологическим препаратам группы бета-адреноблокаторов);
хроническая сердечная недостаточность (если ритм синусовый, а частота сердечных сокращений сохраняется на уровне 70 ударов в минуту);
симптоматическая терапия стенокардии (санационные меры по уменьшению потребностей сердечной мышцы в кислороде);
ишемическая болезнь сердца (в комплексной терапии и курсах профилактики для нормализации ритма и частоты сокращений миокарда).

Противопоказания

Не рекомендуется использование Кораксана в схеме консервативного лечения ангинальных приступов, если имеется:

индивидуальная повышенная чувствительность или непереносимость действующих компонентов препарата;
брадикардия ниже 60 ударов в минуту;
острый инфаркт миокарда;
кардиогенный шок;
почечная или печеночная недостаточность;
артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт ст, а диастолическое – ниже 50 мм рт ст);
полная блокада синоатриального узла;
искусственный водитель ритма неадаптивного характера (с постоянной импульсацией);
детский возраст до 18 лет (клиницисты не располагают информации о применении препарата в данный временной промежуток индивидуального развития человека).

Также существует ряд ситуаций, когда принимать Кораксан следует в терапевтических отделениях под строгим контролем медицинского персонала, во избежание развития неблагоприятных последствия и неожиданных реакций:

врожденный синдром удлинения QT;
недавно перенесенный ишемический инсульт головного мозга;
пигментная дегенерация сетчатки глаза;
атриовентрикулярная блокада второй степени;
одновременное использование препаратов, которые блокируют медленные калиевые насосы, удлиняющие интервал QT, ингибируют или угнетает действие цитохромов желудочно-кишечного тракта.

Побочные действия

Клинические исследования подтверждают, что нежелательные реакции человеческого организма на фармакологический препарат – это дозозависимое явление. Так при повышенных концентрациях действующего препарата в центральном и периферическом кровотоке могут наблюдаться:

фотопсия – изменение световосприятия в ограниченном поле зрения, которая запускается быстрой сменой яркости освещения;
субъективное ощущение сердцебиения;
атриовентрикулярная блокада І-ІІІ степеней;
синдром приобретенной слабости синусового узла;
фибрилляция предсердий;
сильная головная боль, особенно в первый месяц консервативной терапии препаратом;
аллергические реакции (кожный зуд, эритема, крапивница, отек Квинке);
повышенная утомляемость, недомогание, постоянная сонливость.

Инструкция по применению Кораксана (Способ и дозировка)

Лекарство следует использовать во время приема пищи, так коэффициент эффективности действующего компонента возрастает в несколько раз. Суточную дозу принято разделять на два раза: в утренние часы за завтраком и вечерние – за ужином. Среднее количество препарата составляет по 2 таблетки (с концентрацией ивабрадина – 5 мг) в день, однако в зависимости от терапевтического эффекта дозировка может повышаться. В таком случае, через 3-4 недели консервативного курса лечения схема приема меняется на 2 таблетки с концентрацией биологически активного компонента – 7.5 мг.

Инструкция по применению Кораксана также учитывает побочные эффекты и противопоказания к приему лекарственного вещества. Прежде всего, если после развития признаков брадикардии (постоянная усталость, головокружение, снижение артериального давления до патологических цифр) более низкая дозировка не способствует развитию терапевтического эффекта, курс лечения данным фармацевтическим препаратом немедленно останавливают.

Следует быть крайне осторожным в санации пожилых пациентов. Лечение возрастной категории старше 75 лет проводят особым образом – стартовая дозировка составляет половину таблетки (в пересчете на массовый остаток – около 2.5 мг Ивабрадина) и увеличивает суточное количество препарата до 5 мг лишь при признаках стабильной и доброкачественной консервативной терапии.

Передозировка

В случае передозировки фармакологическим препаратом наблюдается стойкая, не купируемая обычными способами брадикардия. Для устранения состояния повышенной концентрации лекарственного средства в системно кровотоке следует применить эффекторные антагонисты Кораксана – бета-адреномиметики. Используются, прежде всего, селективные препараты, взаимодействующие только с сердечной мышцей, однако в ургентных состояниях можно применить и неселективные вещества. При острой необходимости передозировку можно лечить хирургическим путем – вставить временный искусственный водитель ритма сердечных сокращений.

Взаимодействие

Во время консервативного курса лечения Кораксаном следует избегать включение в схему приема лекарственных средств, которые удлиняют сегмент QT на электрокардиограмме, так как Ивабрадин, основной действующий компонент таблеток, может вызвать дополнительное увеличение сегмента и урежение частоты сердечных сокращений. При абсолютных показателях применения таких препаратов, как Хинидин, Амиодарон, Соталол, Эритромицин, Пимозид, стоит проводить круглосуточное мониторирование показателей электрокардиограммы в специальных терапевтических отделениях.

С осторожностью можно применять некалийсберегающие диуретики (группа состоит из тиазидов и «петлевых» мочегонных средств), так как гипокалиемия (результат совместного действия Кораксана и фармакологических препаратов увеличивающих диурез) может привести к тяжелым аритмиям, что в комплексе с брадикардией или синдромом удлиненного QT напрямую грозит нежелательным побочными эффектами лечения пациента и даже летальным исходом. Потому форсировать мочепродукцию или мочевыделение рекомендуется под тщательным присмотром квалифицированного медицинского персонала.

Однозначно противопоказано одновременное употребление Кораксана и следующего списка лекарственных средств:

фармакологические препараты, которые воздействуют на печеночный цитохром;
противогрибковые средства из группы азолов (например, кетоконазол или итраконазол);
антибиотики, относящиеся к макролидам (кларитромицин, эритромицин, телитромицин) или группы рифампицина;
ингибиторы протеазы вируса иммунодефицита человека;
сильные антидепрессанты (особенно нефазодон);
седативные нормотимики (зверобой продырявленный);
некоторые лекарственные средства для наркоза (в частности барбитураты).

Интересной особенностью основного действующего вещества, ивабрадина, является повышение концентрации в системном кровотоке в зависимости от выпитого грейпфрутового сока. Данный природный напиток способен увеличивать относительное количество активного компонента в два раза, что однозначно требует рациональной коррекции рациона во время терапевтического курса приема препарата.

Условия продажи

Кораксан в аптечный киосках отпускается только по рецепторному бланку.

Условия хранения

Сберегать лекарство Кораксан следует в теплом, сухом месте, недоступном для детей младшего возраста.

Срок годности

3 года.

Особые указания

Кораксан применяется для стабилизации синусового ритма и профилактики стенокардии, однако активность фармакологического препарата стремится к нулю, если использовать его на фоне тахикардии, фибрилляции предсердий или трепетании желудочков. В перечисленных ситуациях ивабрадин, как основное биологически активный компонент препарата, не окажет терапевтического эффекта, даже наоборот, вещество может ухудшить состояние пациента при сердечной недостаточности такого генеза.

Включение Кораксана в курс консервативного лечения не рекомендуется, если существует необходимость комплексной фармакологической терапии, так как может корригироваться профиль безопасности (риск побочных эффектов или нежелательных реакций возрастает) вследствие непрямого взаимодействия компонентов. Препарат не стоит применять совместно с блокаторами кальциевых каналов или производными дигидропиридинового ряда, которые урежают частоту сердечных сокращений. В частности, Верапамил, Дилтиазем или Амлодипин изменяют профиль безопасности проводимого лечения в значительной мере, потому следует избегать их одновременного приема с Кораксаном.

Аналоги Кораксана

Аналоги Кораксана представлены лишь действующим веществом в чистом виде, то есть замесить препарат в консервативном лечении можно только Ивабрадином или гидрохлоридом активного компонента. Потому цена аналогов не сильно отличается от рыночной стоимости Кораксана и составляет около 900-1000 рублей на территории Российской Федерации. В Украине распространение Ивабрадина не набрало широкой популярности, потому его не сыскать в аптечных киосках.

При беременности и лактации

В настоящее время имеется существенный недостаток информации о применении лекарственного средства во время беременности и/или лактации, однако на доклинических стадиях исследования было обнаружено эмбриотоксическое и тератогенной действие. Потому ныне препарат является запрещённым для приема в столь критически периоды жизни женщины.

Отзывы о Кораксане

Отзывы о Кораксане преимущественно положительные, ведь препарат нормализует работу сердечной мышцы неясной этиологии, то есть когда причина остается неизвестной для врача. Лекарство также называют «спасательным кругом», так как Кораксан помогает, когда бета-адреноблокаторы не оказали должного терапевтического эффекта и не привели ритм сокращений миокарда к синусовому.

Среди негативных впечатлений после консервативной санации наиболее часто отмечается выраженность побочных эффектов со стороны зрительного аппарата. Многие жалуются на сильную фотопсию, которая значительно ухудшает качество жизни пациентов.

Отзывы врачей преимущественно одобряют применение Кораксана, ведь лекарственное средство остается единственным адекватным препаратом выбора в многочисленных ситуациях, когда прочие фармакологические изделия неспособны помочь пациенту. Нежелательные реакции со стороны организма рекомендуется купировать медикаментозно, так как часто при отмене препарата возвращаются и симптомы основного заболевания.

Цена Кораксана

Цена Кораксана 5 мг на территории Украины составляет 240 гривен, что значительно выделяет лекарственное средство среди других анти ангинальных препаратов на аптечной полке. В Российской Федерации стоимость Корасана 5 мг еще выше – она составляет около 1000 рублей. Потому заказывать данное лекарство лучше в интернет-аптеках, даже с услугами доставки получается значительно дешевле.

Интернет-аптеки РоссииРоссия
Интернет-аптеки УкраиныУкраина
Интернет-аптеки КазахстанаКазахстан

ЗдравСити

Кораксан таблетки п.п.о. 5мг 56 шт.ООО Сервье Рус
Кораксан таблетки п.п.о. 7,5мг 56 шт.ООО Сервье Рус

Аптека Диалог

Кораксан таблетки 7,5мг №56Сердикс ООО
Кораксан таблетки 7,5мг №56Servier/Сердикс
Кораксан таблетки 5мг №56Servier/Сердикс
Кораксан таблетки 7,5мг №56Servier

Еврофарм* скидка 4% по промокоду medside11

Кораксан 5 мг 56 таблСердикс, ООО
Кораксан 7,5 мг 56 таблСердикс, ООО

Аптека24

Кораксан 5 мг N56 таблетки Лаб.Серв е Індастрі, Франція/Серв є Індастріс Лтд, Ірландія
Кораксан 7.5 мг N56 таблетки Лабораторії Серв’є Індастрі/Серв’є (Ірландія) Індастріс Лтд,Франція/Ірландія

ПаниАптека

Кораксан таблетки Кораксан табл. п/о 5мг №56 Франция , Servier Industrie
Кораксан таблетки Кораксан табл. п/о 7.5мг №56 Франция , Servier Industrie

БИОСФЕРА

Кораксан 7,5 мг №56 табл.п.о.Servier (Франция)
Кораксан 5 мг №56 табл.п.о.Servier (Франция)

Источник

Опыт применения ивабрадина при остром коронарном синдроме

с различными
исходами

Г.П. ИШМУРЗИН

ГБОУ
ВПО Казанский государственный медицинский университет, 420012 Казань, ул.
Бутлерова, 49

Experience of application of
Ivabradinе in acute coronary syndrome with different outcomes

G.P. ISHMURZIN

Kazan State Medical University, ul.
Butlerova 49, 420012 Kazan, Russia

Цель
исследования состояла в оценке влияния терапии β-адреноблокаторами и
ингибиторами If-каналов в сочетании со стандартной терапией на клинические
проявления острого коронарного синдрома (ОКС) с различными исходами,
вариабельность ритма сердца (ВРС) и электрическую стабильность миокарда для
обоснования адекватной терапии пациентов. В исследование включены 54 пациента
(средний возраст 64,0±6,0 года) с ОКС, среди которых 24 больных получали
стандартную терапию ОКС, включая β-адреноблокаторы. В данной группе исход
ОКС в стенокардию напряжения (СН) различных функциональных классов (ФК) – 16 (67%);
8 (33%) – в инфаркт миокарда (ИМ). Основную
группу (n=30) составили пациенты
с ОКС, среди которых с исходом в стабильную стенокардию различных
функциональных классов 17 (58,3%) и 13
(41,7%) — с острым ИМ, которым β-адреноблокаторы не назначались ввиду
наличия противопоказаний. Однако эти больные нуждались в снижении частоты
сердечных сокращений (ЧСС), и им был назначен ивабрадин в среднесуточной дозе
10 мг. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. Методом
математического анализа ВРС оценивали среднюю длительность интервалов RR (М, с), показатель активности процессов
регуляции (усл. ед.), общую мощность (S, мс2).
Исходно в основной группе больных длительность интервалов RR составляла 0,74±0,04 с, в то время как в
контрольной группе — 0,85±0,02 с (р<0,01),
что мы объясняем назначением β-адреноблокаторов пациентам
контрольной группы на догоспитальном этапе. Различия были выявлены и по ЧСС,
которая в основной группе составляла 92,4±2,7 уд/мин, тогда как в контрольной
группе — 74±1,8 уд/мин (р<0,05).
Спектральный анализ также показал влияние кораксана на общую мощность, которая
достоверно увеличивалась с 7-х суток приема препарата. Повышалась и плотность
высоких частот, отражающих снижение влияния симпатической части вегетативной
нервной системы на синусовый узел. Клинические эффекты ивабрадина (уменьшение частоты
приступов стенокардии) проявлялись также через неделю от начала приема
препарата. Побочные проявления данного препарата в виде фотопсии выявлены у
одного пациента, что потребовало его отмены.

Ключевые слова: ОКС, инфаркт миокарда,
β-адреноблокаторы, ивабрадин.

The purpose of the study was to
assess the effects of β – adreblockers and If -channel
inhibitors in combination with standard therapy on the clinical manifestations
of acute coronary syndrome (ACS) with different outcomes, heart rate variability
(HRV) and electrical stability of myocardium to substantiate adequate therapy
patients. The study included 54 patients (mean age ± 6.0 64.0 years) with ACS,
among which 24 patients received standard therapy for, ACS including β-
adreblockers. In this group the outcome of ACS in angina pectoris of different
functional classes (FC) – 16 (67%); 8 (33%) – in myocardial infarction (MI)
core group (n = 30) were patients with ACS, with the outcome in a stable angina
pectoris different functional classes
(58.3%) 17 and 13 (41.7%), with acute
IM are β- adreblockers not be
appointed because of contraindications. However, these patients needed to
decreasing the heart rate (HR), and he was appointed ivabradine (average dose 10 mg/day). The groups had comparable
sex
and age. For determination
of HRV we used a system consisting of pulse detector and personal IBM computer
with software package for fulfillment variational pulsemetry and spectral
analysis. Using method of mathematical analysis of HRV we assessed mean
duration of RR intervals (M, s), index of activity of processes of regulation
(conventional units), total power (S, ms2). We also registered
clinical effects of drugs (subjective and objective data, analysis of ECG). At
baseline RR duration was 0.74±0.04 s and 0.85±0.02 s in main and control
groups, respectively (р<0,01). We explained that by administration of
β-adrenoblockers at prehospital stage in patients of control group. There
were differences between groups in HR: it was significantly higher in main
group (92.4±2.7 bpm) than in control group 74±1.8 bpm (р<0,05). Spectral analysis demonstrated also effect
of ivabradine on total power. This effect rose with time and became
significant on day 7. High frequency density reflecting reduction of influence
of sympathetic part of autonomic nervous system was also elevated. Clinical
effects of ivabradine (decrease of frequency of angina attacks)
became evident after 1 week initiation of treatment. Side effect of ivabradine
such as (photopsy requiring drug withdrawal) was revealed in one patient.

Key words: ACS, myocardial infarction; β-adreblockers;
ivabradine.

Ишемическая
болезнь сердца (ИБС) — ведущая причина инвалидности и смертности
трудоспособного населения. Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных в
остром периоде инфаркта миокарда (ИМ), по смертности наша страна находится на
одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость поиска врачами
современных и эффективных методов лечения и профилактики таких заболеваний. По
данным многих исследователей, одна из неблагоприятных причин — сохраняющаяся
высокая частота сердечных сокращений (ЧСС).

В
работе M. Moser и соавт. [1] представлены результаты изучения прогностического
значения ЧСС у 1807 пациентов с перенесенным ИМ. Установлено, что ЧСС
увеличивает потребность миокарда в кислороде и является прогностически неблагоприятным
фактором. При этом зарегистрированы следующие уровни летальности в течение
года: в случае ЧСС при поступлении 50—60 уд/мин —15%, более 90 уд/мин — 41% и
выше 100 уд/мин — 48%. В современных рекомендациях международных экспертов по
лечению ИБС целевой считается ЧСС 50—60 уд/мин [2—5] .

Несомненно,
β-адреноблокаторы — препараты первого ряда для лечения пациентов в остром
периоде ИМ с целью снижения ЧСС. Безусловным их преимуществом является
способность снижать смертность и частоту развития повторного ИМ [6—10]. В то же
время они имеют множество противопоказаний и побочных эффектов (бронхоспазм,
артериальная гипотония, атриовентрикулярные блокады, нарушение периферического
кровообращения и т.д.). Устранение тахикардии у пациентов с бронхообструктивными
заболеваниями представляет одну из наиболее актуальных и одновременно трудно
решаемых клинических проблем при ИМ [2, 11, 12]. Улучшить качество жизни
пациентов с ИБС, перенесших ИМ, уменьшить побочное влияние лекарственной
терапии, предотвратить развитие сердечно-сосудистых катастроф и продлить период
их активной жизнедеятельности — в этом направлении ведется поиск новой
эффективной лекарственной терапии.

В
2005 г. зарегистрирован и поступил на российский фармацевтический рынок новый
препарат для лечения больных ИБС — ивабрадин (кораксан, Сервье, Франция),
который, ингибируя If-каналы клеток синусного узла (СУ), замедляет
спонтанную диастолическую деполяризацию, избирательно уменьшает ЧСС, снижает
потребность миокарда в кислороде и тем самым оказывает выраженный
антиангинальный эффект. Согласно результатам международного исследования с
участием 3500 пациентов со стабильной стенокардией, ивабрадин оказывает сильный
антиишемический и антиангинальный эффект, не уступающий эффекту атенолола. Ивабрадин
не вызывает бронхоспазма, обладает хорошей фармакологической переносимостью, не
дает синдром отмены, не нарушает периферическое кровообращение, не снижает
сократительную способность миокарда, артериальное давление (АД) и не ухудшает
предсердно-желудочковую проводимость [13—15].

Актуальным
является изучение сравнительного влияния ивабрадина и β-адреноблокаторов в
сочетании со стандартной терапией у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ
на динамику вариабельности ритма сердца (ВРС). Это предоставит ценную информацию
о состоянии электрической стабильности миокарда и позволит выработать новую
тактику лечения пациентов, перенесших ИМ.

Цель
исследования: сравнительная оценка эффективности влияния ивабрадина и
β-адреноблокаторов в сочетании со стандартной терапией на клинические
проявления ОКС, особенно при ИМ, ВРС и электрическую стабильность миокарда для
обоснования адекватной терапии у пациентов в остром периоде ИМ и нестабильной
стенокардии.

Материал и методы

В исследование включены 54 пациента (средний
возраст 64,0±6,0 года) с ОКС, среди которых 24 больных получали стандартную
терапию ОКС, включая β-адреноблокаторы. В данной группе исход ОКС в
стенокардию напряжения (СН) различных функциональных классов (ФК) – 16 (67%); 8
(33%) – в инфаркт миокарда (ИМ).
Основную группу (n=30) составили пациенты
с ОКС, среди которых с исходом в стабильную стенокардию различных
функциональных классов 17 (58,3%) и 13
(41,7%) — с острым ИМ, которым β-адреноблокаторы не назначались ввиду
наличия противопоказаний. Однако эти больные нуждались в снижении частоты
сердечных сокращений (ЧСС), и им был назначен ивабрадин в среднесуточной дозе
10 мг. Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту. Для
определения ВРС использовали систему, состоящую из датчика пульса,
персонального компьютера фирмы IBM с пакетом
прикладных программ. Программа предусматривала выполнение вариационной
пульсометрии и спектрального анализа. Регистрировали не менее 300 интервалов RR на 1, 3, 7 и 11-й дни болезни, за исключением
эктопических.
Методика анализа ВРС соответствовала требованиям измерения, разработанным
рабочей группой Европейского общества и Североамериканского общества стимуляции
и электрофизиологии. При анализе ВРС рассчитывали показатели спектрального
анализа: HF (мс2) — мощность колебаний в диапазоне высоких
частот (0,15—0,4 Гц); LF (мс2) —
мощность колебаний в диапазоне низких частот (0,04—0,15 Гц); VLF
(мс2) — мощность колебаний в диапазоне очень низких частот
(0,003—0,04 Гц); LF/HF — отношение мощности в
диапазоне низких частот к мощности колебаний в диапазоне высоких частот для
сравнения степени симпатических и парасимпатических влияний. Влияние
парасимпатической части вегетативной нервной системы (ВНС) определялось значениями HF,
а активность симпатической части — показателями LF.

Методом математического анализа ВРС
оценивали среднюю длительность интервалов RR (М, с), показатель активности процессов регуляции (усл. ед.),
общую мощность (S, мс2).
Оценивали также клинические эффекты влияния препаратов – субъективные и
объективные данные, анализ электрокардиограммы (ЭКГ), влияние на липидный
состав крови и общеклинические лабораторные показатели.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов программ Microsoft
Excel. Различия средних значений между
группами определяли с помощью независимого t-теста.
Сравнение динамики показателей в группе на этапах лечения проводили с помощью
парного двухвыборочного t-теста. Выявление
различий между группами по показателям
с непараметрическим распределением проводили с помощью критерия Манна—Уитни.
Различия считали статистически значимыми при p<0.05.

Результаты

Исходно в основной группе больных
длительность интервалов RR составляла
0,74±0,04 с, в то время как в контрольной группе — 0,85±0,02 с (р<0,01), что мы объясняем назначением
β-адреноблокаторов
пациентам контрольной группы на догоспитальном этапе.
Различия были выявлены и по ЧСС, которая оказалась достоверно выше в основной
группе — 92,4±2,7 уд/мин, тогда как в контрольной группе составляла 74±1,8
уд/мин (р<0,05).

В обеих группах при поступлении в
стационар у 34,6 и 38,7% пациентов были зарегистрированы с помощью ЭКГ и
регистрации вариационной пульсометрии нарушения ритма в виде наджелудочковых и
желудочковых экстрасистол. В последующие сутки при назначении как β-адреноблокаторов, так и ивабрадина достоверно снизилось количество
наджелудочковых экстрасистол (на 23%; p<0,05). В то же время в группе
ивабрадина сохранялись желудочковые экстрасистолы.

Аналогичные изменения выявлены и по показателю
активности процессов регуляции (ПАПР усл.ед.), отражающему процессы напряжения
в центральном контуре управления ритмом сердца: в основной группе – 75,4±5,3
усл. ед., в контрольной — 38,3±2,8 усл. ед. Ивабрадин назначался с момента
госпитализации в дозе 10 мг/сут (в 2 приема) и на 3-й день лечения изученные
показатели (длительность интервалов RR, ЧСС и
показатель активности процессов регуляции) еще сохранялись более высокими, чем
в контрольной группе (p<0,05).
Эффект ивабрадина (сравнимый с β-адреноблокаторами)
проявлялся к 7-м суткам лечения, сохраняясь и в последующие дни, вплоть до
выписки больного из стационара.

Спектральный анализ также показал
влияние ивабрадина на общую мощность, которая увеличивалась соответственно
продолжительности приема препарата, но достоверно — с 7-х суток: Sl=44,7±5,6 мc2; S3=60,7±9,0 мc2; S7=87,8±5,7 мc2; S11=99,8±3,9 мc2. В контрольной группе: Sl=46,4±4,2 мc2; S3=68,3±5,1 мc2; S7=88,3±4,4 мc2; S11=99,9±2,6 мc2.

Рис. 1. Общая мощность по
дням приема ивабрадина и бета-блокаторов

Повышалась и плотность высоких
частот (Sb, мc2), отражающих снижение влияния симпатической части ВНС на СУ и
повышением активности парасимпатического отдела ВНС: Sbl=25,6±0,08 мc2; Sb3=27,6±0,23 мc2; Sb7=29,8 ±0,03 мc2; Sb11=32,4±0,17 мc2 (p<0,05). В
контрольной группе: Sbl=28,4±0,16 мc2; Sb3=31,9±0,26 мc2; Sb7=39,7 ±0,22
мc2; Sb11=48,3 ±0,16
мc2 (p<0,05).

Рис.2. Плотность высоких
частот по дням приема ивабрадина и бета-блокаторов в контрольной и основной
группах

Клинические эффекты ивабрадина
(уменьшение частоты приступов стенокардии) проявлялись также через неделю от
начала приема препарата. При сравнении лабораторных показателей достоверные
различия между группами в ходе исследования не выявлены.

Побочные проявления ивабрадина в
виде фотопсии отмечались у одного пациента, что потребовало отмены препарата.

Обсуждение

Следует
отметить, что в аннотации по применению препарата ивабрадин противопоказан в
остром периоде ИМ. Ввиду такого положения подобные исследования в России и в
мире не проводились, но в настоящее время ведутся международные
рандомизированные клинические исследования препарата в острой стадии ИМ.

Как
уже отмечалось, снижение ЧСС уменьшает потребность миокарда в кислороде и
является прогностически благоприятным. Учитывая наличие противопоказаний к
назначению β-адреноблокаторов, а также необходимость в достаточном
снижении ЧСС и улучшении прогноза при ИМ, мы были вынуждены включить в схему
стандартной терапии ИМ ивабрадин. Данное исследование показало, что разработка
новых подходов к лечению пациентов с ИБС в остром и постинфарктном периоде с
применением ингибитора If-каналов. Назначение ивабрадина
улучшила течение и прогноз при ИМ. В группе пациентов, которые получали ивабрадин,
снижение ЧСС было эффективным и стабильным в течение всего периода наблюдения
и было сопоставимо с таковым при приеме
β-адреноблокаторов. Выявлены эквивалентные с β-адреноблокаторами
положительные антиангинальные и антиишемические эффекты ивабрадина в сочетании
со стандартной терапией.

Установлено,
что ивабрадин не способствует устранению желудочковых нарушений ритма сердца, в
то же время он уменьшает число наджелудочковых экстрасистол (на 23%).
Исследование не выявило аритмогенных свойств
ивабрадина ни у одного пациента.

Использование
современных ЭКГ методов исследования позволило оценить электрическое состояние
миокарда в постинфарктном периоде, выявить положительную динамику показателей
ВРС с увеличением на 40—55%, что
возможно способствовало снижению риска внезапной сердечной смерти от
желудочковой тахикардии и (или) фибрилляции желудочков.

Выводы

1.
Ивабрадин (кораксан) оказывает антиангинальный эффект у пациентов в остром
периоде инфаркта миокарда, не уступающий аналогичному действию
β-адреноблокаторов. Этот препарат снижает частоту приступов стенокардии.

2.
Применение ивабрадина в сочетании со стандартной терапией в остром периоде
инфаркта миокарда у пациентов с частотой сердечных сокращений более 70 уд/мин
статистически значимо уменьшает ее; этот эффект также сопоставим с аналогичным
эффектом β-адреноблокаторов через 7 дней терапии.

3.
У пациентов с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда на фоне лечения ивабрадином
увеличивается вариабельность ритма сердца на 45% вследствие активности его
ранее утраченной парасимпатической защиты.

4.
Ивабрадин не оказывает влияния на биохимические показатели крови (глюкоза,
липиды, креатинин). Лечение им безопасно и переносится хорошо. Нежелательные
эффекты проявлялись зрительными симптомами (фотопсиями) умеренной степени у
4,2% пациентов.

5.
Для повышения электрической стабильности миокарда у пациентов с синусовой
тахикардией в постинфарктном периоде предпочтительно назначать ивабрадин в дозе
10—15 мг/сут в сочетании со стандартной терапией, особенно при наличии
противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов (артериальная гипотония,
хроническая обструктивная болезнь легких, атриовентрикулярные блокады,
эректильная дисфункция, липидные нарушения, перемежающаяся хромота).

ЛИТЕРАТУРА

1. Moser M., Lehofer M., Sedminek A. Heart rate variability as a
prognostic tool in cardiology. A contribution to the problem from a theoretical
point of view. Circulation1994;90:1078—1082.
2. Карпов Ю.А. Новые возможности в лечении
стабильной стенокардии: рекомендации Европейского общества кардиологов 2006 г.
Кардиология 2006;8:9—16.

3.
Карпов Ю.А. Программа
АЛЬТЕРНАТИВА – исследование
АнтиангинаЛЬной эффективности и пЕРеносимости ИвабрадиНА (кораксана) и оценка
качесТва жИзни пациентов со стАбильной стенокардией. Сердце 2007;9:102—104.

4.
Карпов Ю.А. Лечение больных
стабильной стенокардией: к выходу новых рекомендаций ВНОК. Рус мед журн 2008;10:1379—1384.

5.
Шальнова C.B., Деев А.Д., Оганов Р.Г.
и др. Частота пульса и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у
российских мужчин и женщин. Результаты эпидемиологического исследования.
Кардиология 2005;10:45—50.

6.
Белоусов Ю.Б., Ерофеева С.Б., Манешина
O.A. Ивабрадин – первый If ингибитор избирательного и специфического
действия, новый препарат для лечения стабильной стенокардии. Кардиология 2006;6:45—49.

7.
Болдуева С.А., Шабров A.B., Бурак Т.Я.
и др. Основные факторы, прогнозирующие риск внезапной смерти у больных,
перенесших острый инфаркт миокарда. Кардиоваск тер и проф 2007;6:66—70.

8.
Жигарева И.П., Толпыгина С.Н., Марцевич
С.Ю. Роль бисопролола в лечении стабильной стенокардии. Бол сердца и сосуд
2008;4:55—69.

9.
Карпов Ю.А. β-Адреноблокаторы:
дополнительные, помимо β-блокады, механизмы действия увеличивают
возможности лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Бол
сердца
и
сосуд
2007;1:18—21.

10. Cucherat M. Relationship between heart rate lowering and benefits
oncardiac and sudden death observed with beta-blockers in post MI patients. A
metaregression of randomized clinical trials. Eur Heart J 2006;27:590.

11. ВасюкЮ.А. Новые возможности лечения больных
ишемической
болезнью
сердца
и
бронхиальной
астмой. Кардиология 2007;3:110—111.

12. ACC/AHA Guidelines for the
Management of Patient With ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the
American College of Cardiology/Amer