Контрактура мышц после инсульта

Рука постоянно согнута в локте и остается такой большую часть дня ежедневно. Через некоторое время различные структуры вокруг локтевого сустава, включая кожу, нервы, кровеносные сосуды и другие мягкие ткани, сокращаются. И что наиболее важно, сокращаются мышцы. Однажды сократившись, ткань останется такой навсегда. Выпрямление руки в локте становится невозможным. Разогнуть руку в локте нельзя даже с использованием неповрежденной руки или с помощью другого человека. Эта неспособность разогнуть сустав называется контрактурой. Контрактура лишает сустав всякой возможности восстановить его первоначальную амплитуду движения.

При контрактуре необходима хирургическая операция для удлинения сократившейся мягкой ткани. Другой вид лечения, который иногда приносит успех, — это этапное гипсование (подробно описано далее в этом разделе). Контрактура — серьезное нарушение с серьезными последствиями. Важнейшее из них состоит в том, что если для вас станет доступным самое лучшее лечение, то контрактура исключит любую возможную пользу.

Когда у людей, перенесших инсульт, проходит вялость (слабость), мышцы обычно становятся спастичными (напряженными), что может привести к контрактуре. Во избежание развития этого нарушения следует регулярно и безопасно растягивать мышцы на больной стороне. Постоянное растягивание мышц поможет сохранить их полную длину (как и других мягких тканей) и наибольшую амплитуду движений, что имеет большое значение для дальнейшего восстановления. Поддержание длины мягких тканей обеспечит прекрасную основу для применения различных методов восстановления, когда они станут доступными. Растягивание также важно по следующим причинам.

1. Оно может обеспечить кратковременное уменьшение мышечной спастичности. Терапевты и другие клиницисты полагают, что растягивание кратковременно уменьшает мышечную спастичность. Об этом также свидетельствуют результаты исследований. Но поскольку проблема возникает в мозгу, а не в мышцах, интенсивное растягивание не снизит мышечную спастичность надолго.
2. Оно уменьшает болезненность, иногда связанную с усилиями по восстановлению. Восстановление после инсульта по большей части включает повторяющиеся упражнения, которые могут заставить мышцы работать непривычным образом. Иногда это приводит к так называемому синдрому отсроченной мышечной болезненности, или СОМБ. Этот феномен обычно развивается через один или несколько дней после тренировки. Растягивание может уменьшить или устранить СОМБ.
3. Растягивание полезно. Растягивание полезно для мышц и других мягких тканей, независимо от того, поражены они инсультом или нет. Сохранение гибкости поддерживает молодость тела. Движение сустава по всей амплитуде (обеспечиваемое растягиванием) также помогает сохранить здоровым сам сустав.
4. Растягивание сохраняет суставы и мышцы здоровыми. Одна из проблем после инсульта состоит в том, что конечности не перемещаются по своей нормальной амплитуде движения (АД). АД относится ко всей дуге доступного, безболезненного движения сустава. Например, в локте АД касается движения от полностью согнутого локтя до полностью выпрямленного локтя. У людей, у которых не было инсульта, мышцы и суставы движутся по полной амплитуде много раз в день. Мышцы и суставы предназначены для того, чтобы двигаться. Инсульт обычно удерживает их в неподвижности. Чем больше суставы и мышцы двигаются после инсульта, тем более здоровыми они остаются.
5. Растягивание делает каждое движение легче. Мышцы используют спастичность, чтобы защитить себя от разрыва. Мышечная спастичность ограничивает количество движений, которые может сделать мышца. Напряженное состояние мышц стабилизирует конечность. Хорошая новость состоит в том, что вероятность разрыва мышцы гораздо меньше, так как она стабилизирована. Плохая новость заключается в том, что конечность двигается с трудом. Таким образом, все равно есть вероятность того, что мышца порвется. После инсульта спастичность может отмечаться и в сгибателях (мышцах, сгибающих сустав), и в разгибателях (мышцах, разгибающих сустав). Но мышцы, которые сгибают суставы, обычно больше и сильнее, чем мышцы, разгибающие его. Результат работы всех этих мышц состоит в том, что известно как «гемипаретическое положение».

• При типичном гемипаретическом положении верхней конечности рука прижата к груди, а локоть, запястье и пальцы согнуты. Эта поза — результат того, что сгибающие мышцы всякий раз просто «одерживают победу» над разгибающими мышцами. Спастическое напряжение в мышцах, которые сгибают суставы, относительно больше, чем в мышцах, выпрямляющих суставы.

Это положение является защитным механизмом для руки и кисти. Рассмотрим другой случай. Если бы рука была вялой, то она болталась бы сбоку, постоянно подвергая вас опасности порвать мышцу, повредить суставы и удариться о находящиеся рядом объекты. Основную защиту обеспечивают некоторые из спастических мышц, прижимающих руку к телу.

То же самое верно для ноги. Мышцы голени имеют большой размер и фактически состоят из двух частей, которые поднимают весь вес тела при ходьбе. Эти мышцы идут вниз к лодыжке. Мышца, находящаяся в состоянии «спастической войны» с огромными мышцами голени, имеет намного меньший размер и должна только поднимать ногу. Если обе мышцы находятся в спастической борьбе, угадайте, какая мышца побеждает? Но «победившая» мышца проигрывает, оставаясь в сокращенном положении. Мышцы, остающиеся в сокращенном положении в течение долгого времени, сокращаются навсегда. Это является одной из причин, по которым так трудно поднимать ногу после инсульта, для чего часто назначается ортопедический аппарат «лодыжка-стопа» (OAЛC).

Как это делается?

Чтобы уменьшить риск развития контрактур, самостоятельно выполняйте упражнения на амплитуду движения или попросите помочь вам в тренировке опекуна, имеющего соответствующие навыки. Сустав должен несколько раз разгибаться по полной амплитуде движения, не причиняющей боль. В целом, люди, перенесшие инсульт, могут самостоятельно делать упражнения на амплитуду движения.

Лучшие советы по растягиванию содержатся в плане, составленном для вас трудотерапевтом и физиотерапевтом. Как правило, трудотерапевт разрабатывает программу растягивания для руки, а физиотерапевт — для ноги. Попросите врачей посоветовать вам упражнения по растягиванию, которые, оставаясь безопасными, максимально сложны и могут выполняться дома. Изучите подраздел «Какие меры предосторожности следует соблюдать?» перед выполнением любого растягивания. Вот некоторые общие советы по растягиванию мышц, которые больше всего подвержены риску развития контрактуры. Сосредоточьте усилия по растягиванию на следующих группах мышц (всегда необходимо растягивать не одну мышцу, а группу совместно работающих мышц).

Мышцы руки и кисти, больше всего нуждающиеся в растягивании, включают:

• сгибатели пальца (мышцы, которые сжимают руку в кулак);
• сгибатели запястья (мышцы, которые сгибают запястье к руке);
• сгибатели локтя (мышцы, которые сгибают локоть);
• приводящие мышцы плеча (мышцы, которые прижимают плечо к телу);
• внутренние вращающие мышцы плеча (мышцы, которые прижимают предплечье к груди).

Мышцы ноги и ступни, больше всего нуждающиеся в растягивании, — это:

• приводящие мышцы бедра (мышцы, которые прижимают одну ногу к другой в бедре);
• сгибатели бедра (мышцы, которые сгибают бедро к груди);
• сгибатели колена (мышцы, которые сгибают колено);
• подошвенные сгибатели стопы (мышцы, которые толкают ступню вниз, позволяя стоять «на носках»);
• сгибатели пальцев ноги (мышцы, которые сгибают пальцы ноги).

Помните, что растягивать эти мышцы нужно в направлении, противоположном описанным выше движениям. Например, если вы хотите растянуть сгибатели локтя, то вы должны делать это, двигая руку в локте в противоположном направлении: разгибая его. Прочтите подраздел «Какие меры предосторожности следует соблюдать?», прежде чем начать выполнять любые упражнения на растягивание.

Примечание о растягивании запястья и пальцев: если вы будете растягивать пальцы руки, не растягивая при этом запястье, то будут растягиваться лишь некоторые из мышц. Это происходит потому, что те мышцы, которые сгибают запястье, также сгибают все суставы в пальцах. Эффективное растягивание включает разгибание запястья одновременно с растягиванием пальцев (положение рук для молитвы). И наоборот, если растягивается запястье, то пальцы должны быть разогнуты. Пальцы и запястье следует растягивать одновременно, потому что одни и те же мышцы сгибают суставы и пальцев, и запястья.

Это лишь один из многих примеров того, как растягивание может оказаться немного более сложным, чем вы могли себе представить. Врачи помогут вам заниматься растягиванием не на основе догадок. Если будет разработана высококачественная программа растягивания, то она будет полезна вам на протяжении всей жизни. Врачи составят для вас программу растягивания за одно-три посещения.

Люди, перенесшие инсульт, как правило, спрашивают: «Как часто я должен растягиваться?» В идеале вам следует растягивать мышцы с больной стороны столько же, сколько естественно растягиваются здоровые мышцы. Рассмотрим мышцы, которые сгибают локоть. Сколько раз в день выпрямляется ваш здоровый локоть? Это дает нам представление о том, что требуется для мышц, чтобы оставаться здоровыми. Из-за временных ограничений обеспечить то же количество растягиваний, что и со здоровой стороны, может быть нереально. Однако мы знаем, что эффективная программа для самостоятельного растягивания требует напряженных усилий.

Еще один вид эффективного лечения для стимулирования удлинения мышц при развитии контрактуры состоит в медленном растягивании в течение длительного периода времени. Единственный метод лечения, который позволяет достаточно долго .растягивать мышцу для удлинения, называется этапным гипсованием. Этапное гипсование:

• включает гипсование сустава в разогнутом положении, что помогает мышце постоянно удлиняться;
• растягивает мягкую ткань с помощью последовательности гипсований в течение долгого времени; каждая гипсовая повязка немного больше растягивает мягкую ткань;
•  обычно проводится специально подготовленными физиотерапевтами или трудотерапевтами.

Этапное гипсование применяется в случаях, когда мышечная спастичность очень высока и обычные программы растягивания неэффективны.

Какие меры предосторожности следует соблюдать?

Иногда мышечная спастичность настолько сильна, что растягивание группы мышц невозможно из-за их напряженности. Это приводит к некоторой контрактуре. Если вы не способны разогнуть какой-либо сустав на всю амплитуду движения даже с помощью конечности непораженной стороны или с помощью другого человека, проконсультируйтесь с физиотерапевтом или невропатологом. Имеется множество лекарств, которые могут уменьшить мышечную спастичность, приводящую к контрактуре. Есть два способа приема лекарств от мышечной спастичности: перорально и путем инъекции прямо в мышцу. Пероральный прием лекарств от мышечной спастичности часто вызывает у пациентов усталость, потому что это миорелаксанты, которые оказывают влияние на все мышцы тела, а не только на спастические. Новые методы приема лекарств от мышечной спастичности позволяют врачам воздействовать лишь на спастические группы мышц.

Растягивая мышцы, тщательно следуйте инструкциям медработника, который обучал вас этим упражнениям. Боль всегда означает: «Прекратите растягивание!» Даже такое простое упражнение, как увеличение амплитуды пассивных движений (движения в суставе без использования мышц, его окружающих), выполняемое самостоятельно или с помощью другого человека, бывает опасным. Мышцы, связки и суставы способны порваться, а вены, артерии и нервы могут быть повреждены.

Недавно были опубликованы два систематических обзора, в которых эффективность растягивания для уменьшения мышечной спастичности подвергается сомнению. Кроме того, в этих обзорах ставится под вопрос влияние растягивания на подвижность суставов, боль, качество жизни, а также на лечение и профилактику контрактур. Но это может зависеть от «дозировки». То есть проблема может заключаться в том, насколько интенсивно проводилось растягивание. У здоровых людей мышцы часто растягиваются (из-за того, как мы стоим, ходим, сидим и т. д.) много часов в день. Когда проводятся исследования эффективности растягивания, количество времени, в течение которого участники проходят лечение (занимаются растягиванием), значительно меньше, чем «много часов в день». Таким образом, после того как терапевт и врач разработают для вас безопасную программу растягивания, прежде всего избегайте недостаточного растягивания!

Пятница, 02 Июля 2010 г. 08:49

+ в цитатник