Консультация невролога по инсульту

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого сохраняются более одних суток.

Различают три типа инсульта: ишемический инсульт, геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние.

Ишемический инсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий – сосудов, по которым кровь поступает в мозг. Клетки мозга гибнут, не получая необходимые кислород и питательные вещества. Такой тип инсульта называют также инфарктом мозга по аналогии с инфарктом миокарда.

Причины закупорки сосуда могут быть разные. Сосуд может закрыться эмболом – кусочком внутрисердечного тромба, возникающего при некоторых заболеваниях сердца, или кусочком атеросклеротической бляшки, расположенной на стенке крупного сосуда. Причиной закупорки сосуда может явиться тромбоз – образование сгустка крови (наподобие тому, который образуется при порезах кожи с ранением поверхностных сосудов). Тромб обычно образуется на поверхности атеросклеротической бляшки. Тромбозу способствует повышение свертываемости крови и повышенная способность к слипанию (агрегации) кровяных пластинок (тромбоцитов). Спазм мозгового сосуда, приводящий к инфаркту мозга – явление редкое. Спазм мозговых сосудов обычно возникает через несколько дней после субарахноидального кровоизлияния.

Иногда инфаркт развивается и при отсутствии полной закупорки сосуда, когда имеется лишь выраженный стеноз – сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой на 70-90%. При внезапном падении артериального давления крови, поступающей в мозг по суженному сосуду, может не хватить для нормального питания мозга, в результате чего развивается инфаркт.
При частых подъемах артериального давления могут развиваться изменения в стенках мелких сосудов, питающих глубокие структуры головного мозга. Эти изменения приводят к сужению, а часто и к закрытию этих сосудов. Иногда после очередного резкого подъема артериального давления (гипертонического криза) в бассейне кровообращения такого сосуда развивается небольшой инфаркт (называемый в научной литературе “лакунарным” инфарктом).
Ишемический инсульт встречается в 4 раза чаще, чем другой тип инсульта – геморрагический.
Геморрагический инсульт чаще всего развивается при разрыве артерий. Излившаяся кровь пропитывает часть мозга, поэтому такой тип инсульта называют еще кровоизлиянием в мозг. Наиболее часто геморрагический инсульт происходит у лиц, страдающих артериальной гипертонией, и развивается на фоне повышения артериального давления. В какой-то момент сосудистая стенка не выдерживает резкого подъема крови и разрывается. Более редкая причина геморрагического инсульта – разрыв аневризмы. Артериальная аневризма представляет собой, как правило, врожденное мешотчатое выпячивание на стенке сосуда. Стенка такого выпячивания тоньше стенки самого сосуда и для ее разрыва часто достаточно небольшого подъема артериального давления в стрессовых ситуациях или при физическом напряжении.

Разрыв сосуда на поверхности мозга ведет к попаданию крови в пространство, окружающее мозг (субарахноидальное пространство). Такой тип инсульта называют субарахноидальным кровоизлиянием. Самая частая его причина – разрыв аневризмы.

Сама мозговая катастрофа протекает достаточно быстро: от нескольких минут до нескольких часов (реже нескольких дней). Время после инсульта условно разделяют на острый (до 3-х недель), восстановительный (до 1 года) и резидуальный (свыше года) периоды. В острый период происходят и патологические процессы (например, нарастание отека мозга), и процессы, способствующие восстановлению (улучшение кровоснабжения областей, окружающих очаг поражения, уменьшение размеров кровоизлияния, уменьшение сдавливания гематомой окружающего ее мозгового вещества).

Очень редко инсульт протекает бессимптомно. При появлении первых симптомов инсульта нужно срочно обратиться к врачу. Ведь инсульт – это повреждение мозга!

Если симптомы острого нарушения мозгового кровообращения исчезают в течение одних суток, то такие случаи называются транзиторными ишемическими атаками, или преходящими нарушениями мозгового кровообращения. При восстановлении всех поврежденных функций в течение первых трех недель говорят о “малом инсульте”.

Однако чаще всего инсульт приводит к нарушениям функций мозга, которые сохраняются достаточно долго. Они варьируют от пациента к пациенту и изменяются с течением времени. Обычно в сторону улучшения, но иногда бывает и наоборот.
Мозг “управляет” всем организмом человека. Определенные области мозга отвечают за движение рук, ног, речь и т.п. Поэтому какими будут последствия инсульта напрямую зависит от того, в какой части мозга произошла катастрофа. Размер очага или, как говорят врачи, его объем, определяет степень нарушения той или иной функции. Уменьшить влияние острого нарушения мозгового кровообращения поможет быстро и правильно начатое лечение, а также грамотная и успешная последующая реабилитация больного.

Рискометр инсультатм – приложение для мобильного телефона спомощью которого Вы, ответив на 20 вопросов, в течение 5 минут узнаете, как и на сколько вы можете снизить у себя вероятность инсульта.

ФОРМА записи на приём к специалисту…

Источник

Вопросы врачу неврологу

1. Первый вопрос:

Скажите пожалуйста, чем может помочь клиника и реабилитационный центр тем кто перенёс инсульт.

«Во-первых, когда инсульт состоялся, нужно сразу проводить расследование. Откуда? И вот здесь мы будем полезны. Откуда:

тромбоз,
разрыв атеросклеротической бляшки,
подъём артериального давления,
тромб, который прилетел из сердца,
аутоиммунные процессы с повышением свёртываемости,
неврологический инсульт.

Вот наиболее часто, что приходиться видеть под инсультом. Если копнуть глубже, оказывается.

Какие-то хронические воспалительные процессы. Жировая ткань повышает риск тромбозов. То есть инсульт не приходит, вот просто так, потому что он пришёл. Понервничал – инсульт. Нет к этому должны быть предпосылки, которые появляются загодя. И интереснее и правильнее всего загодя посмотреть. А есть риск инсульта? Хотя бы просто с генетики начать.

Мы это делаем. Потом мы по генетике можем посмотреть откуда инсульт, принять превентивные меры. Часто довольно простые и дешёвые, типа приёма витамина В12 и фолиевой кислоты вообще в принципе решают проблему с риском инсульта. Мы этим занимаемся. Но если инсульт уже произошёл, естественно

Вам нужно выяснять причину и работать с причиной. Иначе прилетит второй инсульт, третий инсульт. Такие случаи не единичны. Это сложившаяся практика. Состоялся инсульт – жди второго, если ты ни чего не сделал с причиной.

Второе – восстановление и реабилитация. Но всё что пациент может делать дома сам, естественно мы можем ему лучше показать, помимо медикаментозной терапии. Работа со спастикой, с помощью электронейростимуляции, магнитной стимуляции и ввода препарата Ботулотоксин в спастичные мышцы.

Проводиться локальное введение различных биостимуляторов и нейропротекторов для того чтобы быстрее шел процесс восстановления. Организуется курс внутривенных вливаний, если нужно без стационара в условиях процедурного кабинета. Вот так и строится работа.»

2. Ещё вопрос.

Много ли людей к Вам обращаются для восстановления после инсульта?

«Нельзя сказать что у нас прямо массовое обращение по восстановлению после инсульта. У нас есть такие пациенты. Всегда в ходу несколько таких пациентов есть. Около десяти человек. Приходят и уходят.»

Где, по вашему мнению проходить восстановление после инсульта? В реабилитационном центре или дома?

«Это зависит от тяжести, ну и от настроя конечно тоже. И от риска. Ну представьте себе: пациент с большой степенью ожирения, перенёс инфаркт, перенес инсульт. Давление нестабильное. Присмотр нужен? Нужен. Малейшая нагрузка может привести к скачку артериального давления, к риску? Может. Ну тогда это пациент для реабилитационного стационара.

Если пациент достаточно не плохо себя обслуживает и ходит. Может приезжать, уезжать в клинику или дома может делать это всё сам. Понятно, в клинике сколько полежишь? Неделю, месяц, ну полтора месяца полежишь на реабилитации. Шесть недель. Парезы за шесть недель конечно уменьшаться, но вряд ли они уйдут полностью.

Всё равно надо самому заниматься. Ну разве можно год в стационаре лежать? Не возможно.

Уже надоест. Даже если есть такая возможность платить за стационар и лежать, это же вздёрнуться в больнице лежать столько. Хочется же быть дома с любимыми людьми. И людям любим хочется что бы ты был с ними. Поэтому все таки заниматься дома.»

У каких врачей в обязательном порядке нужно проходить обследование после инсульта? Кто очень важен?

«Невролог после инсульта: Это зависит от того откуда прилетел «подарок» в виде инсульта. Какова была причина. Для начала невролог с терапевтом и кардиологом разбираются в причинах. Затем если все таки речь идет об аномалии свёртывания крови. Часто это процесс выпадает из внимания докторов. Это всё таки гематолог или терапевт, который знает как это все вести или кардиолог, который знает, как вести различные нарушения свёртываемости.

Тромбофилии так называемые. Гемофилия, которой царь страдал. Когда кровоточивость, которая легко возникает. А тромбофилия это обратное состояние, когда тромбы легко образуются. Эту тромбофилию надо знать и уметь вести. Если не терапевт, то гематолог. Или кардиолог со знаниями гематологии.»

Если всё таки:

избыточный вес,
инсулинорезистентность,
диабет,
щитовидная железа,
снижение функций щитовидной железы.

Это эндокринолог. Если всё таки прилетело из сердца:

Нарушение ритма, мерцательная аритмия или атеросклероз, то это кардиолог или терапевт. Невролог обязательно. Если речь идёт о восстановлении высших корковых функций, таких как когнитивные функции:

Способность узнавать, обрабатывать информацию, речь это нейропсихолог, клинический психолог. Специалист который умеет заниматься восстановлением этих функций. Или логопед, который тоже умеет давать нужные задания. Но логопед будет приходить один — два раза в неделю. Семь дней в неделю сам садишься и занимаешься. Это не только с инсультом так. С любой болячкой. Травмы, суставы.

Врачам нужно помогать, вернее наоборот, врачи будут помогать, а делать нужно самому.

Я люблю когда отношения с пациентом складываются партнёрские. Я ему доверяю и он мне доверяет. Тогда хорошо. Я знаю, что он любит делать. Я на его стороне, а он на моей. И вот это идеальные отношения с доктором. Возник какой-то косяк, какая-то трудность. Позвонил, написал — получил ответ. Доктор забеспокоился – позвонил. Такая совместная работа. Люди должны быть в одной команде.»

Пассивный человек не сможет себе помочь?

» Позиция : «Я больной. Доктора лечите меня», не очень хорошо кончается.»

Много людей после инсульта волнуют сроки восстановления. От чего они зависят и как это можно ускорить? Что тормозит?

«Мозг создан из клеток, которые не являются вечными. Они гибнут и на их место приходят новые. Без всякого инсульта это всё время происходит. Скорость нейрогенеза разная:

От генетики зависит.
Высыпаешься, не высыпаешься тоже зависит.
От кровоснабжения зависит.
От того на сколько большой был объём инсульта.

Если на МРТ видим, что часть мозга превратилась в жидкость и заместилась кистой, мы там новую ткань не вырастим. Мы можем говорить только о восстановлении той ткани, которая тоже пострадала, но не так сильно. Не рассыпалась в пух и прах и не заместилась жидкостью. Если кисты жидкостной нет. Просто есть очаг в котором не видим замещения вещества мозга жидкостью, то прогноз более положительный.

Дальше всё зависит от того на сколько хорошо мозг питается. Будет инсулинорезистентность, диабет, нехватка кровотока – пойдёт медленней. Если всё с этим будет хорошо пойдёт быстрее. Зависит от упрямства врача и упрямства пациента. Зависит от лекарств.»

Какие лекарства нужно принимать?

«Помимо того что мы улучшаем кровоснабжение мозга, есть препараты нейропротекторы, которые заставляют расти нервную ткань. Например одни влияют на выработку факторов роста нервов. Это сигнальные вещества, как гормоны или медиаторы процессов, которые заставляют регенерировать.

Мы можем стимулировать их выработку. Есть прямые ноотропы, которые непосредственно влияют на питание клеток и на их регенерацию. Самое быстрое, что мы видим, когда человек перенес маленький по объёму инсульт. Его пролечили 10-20 дней, он выписывается из больницы.

Да бывают такие чудеса. Я начинал молодым специалистом в неврологии, в инсультном отделении. Встречались люди, которые выходят из больницы и не имеют ни каких парезов. Всё отлично. Везуха.

Бывает 2-3 месяца и пациент пошёл. Бывает что это затягивается на дольше. И в первые год-два мы должны воевать и воевать. То что мы отвоевали за первый и второй год оно с нами останется. То что мы за один-два года не отвоевали, будет регенерировать с большим трудом или не регенерировать вообще. Поэтому первый год очень критичный. Второй год с меньшей отдачей, но тоже. Начиная с третьего года интенсивность восстановительных процедур начинает снижаться в геометрической прогрессии.» Консультация невролога по инсульту

Как Вы относитесь к тому, что после двух лет, восстановление останавливается? Стоит ли пробовать дальше?

«Я видел случаи, когда пациенты через пять лет улучшали свои функции. Но правда давалось это большим трудом. Например возьмём спастику. Фиброз в мышцах может быть есть, выросла ткань которая не даёт разгибаться, то введение препаратов Ботулотоксина с последующей разработкой антагонистов спастичных мышц, без этого ни как, что-то может тоже дать.

Есть Лонгидаза, которую можно вводить в спастичные мышцы и они становятся эластичней. Это позволяет тренировать антагонистов спастичных мышц. Чуть-чуть управляемость конечности увеличиться.

Но всё равно получается, что бросать восстановление после двух лет нельзя? Глупо?

» Да. Мы еще получим и дегенерацию, в отместку за то что бросили.»

10.

Бывает ли откат назад?

» Да можем получить откат. Даже если не было ни какого инсульта в 50 или 60 лет возможности будут отличаться. А если еще и был инсульт. Если ты ни чего не делаешь, то конечно получишь откат.»

11.

Есть ли такие люди, которым Вы не будите помогать? Не захотите почему-то. Могут быть такие?

» Не каждый врач подходит каждому пациенту. И не каждый пациент подходит каждому врачу личностно. Я не отказываюсь от тяжелых пациентов. Вопрос в том, что отношения должны строиться честно. Здесь я помогу, а здесь нет, ну с поправкой на индивидуальные биологические особенности. Я люблю когда пациент со мной партнёрствует и я с ним. Когда партнёрство не складывается это не хорошо. Если доктор и пациент не очень друг другу приятны, то докторов много зачем мучиться.

Это период, когда можно пройти вместе, делая сложную и нудную работу. Мне это напоминает альпинизм, которым я занимаюсь. На восхождении в гору идёшь, устал, а тебе ещё месить и месить склон, утопать в снегу. И ты просто делаешь шаг, потом поднимаешь руку и берешься за следующий элемент рельефа. Просто это делаешь сейчас. И когда с тобой команда с которой тебе хорошо, то это делаешь легко. Когда внутри команды отношения натянуты, то это кончиться какой-то гадостью. И в горы лучше не лезть в этой компании.

То же самое с лечением. Когда пациент с тобой в команде и вам комфортно – отлично. Если не комфортно, то нужно поменять специалиста. И всем будет хорошо.

12.

Что мешает восстановлению? Такая капитальная помеха.

Невролог после инсульта:

«Первое. Если мы ни чего не сделали с причиной инсульта. Мозг продолжает страдать.
Второе. Если мы не предъявляем мозгу требование на восстановление какой-либо функции, он её не восстанавливает.
Третье. Не правильно разобрались и я ошибаюсь в причинах того, что произошло. Бывает, что не уловили причины инсульта. Особенно когда сложный замес из разных патологий.
Четвертое. Постинсультная депрессия. Когда возникают не просто психологические проблемы. А потому что мозг, как орган пострадал, в нём химия нарушилась. Серотонин, Дофамин, Мелатонин. Расстраивается сон, расстраивается настроение и возникает апатия и человек уверен, что всё закончилось. Всё плохо, сил не на что нет.

Это не от вредности характера. Это действительно химические нарушения в мозгу. Как только с ними справляешься, иногда доходит дело до антидепрессантов. Антидепрессанты во многих случаях после инсульта не очень может быть приятно принимать, но это единственно верное решение для того что бы эту химию быстро починить. Иначе мы теряем время восстановления. Человек выходит из депрессии и начинает сотрудничать с докторами и сам что-то делать.»

13.

Сколько Вы лет в профессии?

» Двадцать.»

14.

За двадцать лет какой самый трудный случай восстановления с которым пришлось столкнуться?

«Был молодым доктором. И обращается ко мне очень симпатичная семья. До сих пор общаемся, дружим. Их мама, женщина около пятидесяти лет, перенесла инсульт. Безо всякой гипертонии. Лежит в стационаре. Выписывается на Варфарине. Это мощный коагулянт. Потому что инсульт был тромботический. Начинаем лечить. Уже восстановление идёт. Получает на Варфарине с низкой сворачиваемостью крови второй инсульт.

Кладут в стационар. Там она получает третий. Переезжает в следующий стационар и получает там четвертый инсульт. В стационере во время внутривенного лечения оказывается. Уже после выписки начинаю разбираться. Ни кто ни чего не понимает. Тогда только входила в практику генетика, патология свертываемости крови.

Оказался хитрый вариант тромбофилии, на который не действует Варфарин. Не действует Плавикс. Действует совершенно другое. И только так удалось остановить этот процесс. Не смотря на сильнейшие последствия, со временем удалось восстановить ходьбу. Речь не много нарушена. Для четырёх инсультов ситуация сейчас терпимая. Сейчас у неё внуки, хозяйство. И подобных пациентов, менее тяжелых было несколько.»

15.

Расскажите пожалуйста про самый успешный случай восстановления. Те что у Вас на памяти есть.

«Опять таки когда был молодым доктором в инсультном отделении подарили мне пациенты электростимулятор. И лежал у нас дедушка с инсультом. Симпатичный. Сухонький. Ему было восстанавливаться и восстанавливаться. Вес не большой, а парапарез сильный. Ставлю его – падает. Что делать? Притащил из дома электростимулятор. Начали стимулировать мышцы. Нажимать на всякие точки. Я как раз мануальную терапию начал изучать. Мне всё это было в новинку, всё хотелось пробовать. Правда и сейчас хочется))).

И мы его стимулировали. Внутривенная терапия идёт неделю-полторы, пока он в больнице лежал. Вижу что силы у него восстанавливаются. Человек сухой. Но дедушка когда встаёт, нога все равно подгибается. Загвоздка. Он лёгонький. Я его выношу в коридор больничный, ставлю его возле стенки на свой страх и риск и чуть-чуть отхожу, ну что бы поймать его если что. Он делает шаг мне на встречу. Я ещё отхожу. Он еще шаг. И так мы с ним дошли до палаты. Дедушка лёг в кровать и опять говорит: «Не могу ходить. Ножки не ходят» Я его опять в коридор. Вот так мы научились с ним ходить.»

Источник